Дисфункциональные маточные кровотечения гинекология

Дисфункциональные маточные кровотечения — это разновидность нарушения менструального цикла, что связаны со сбоем гормональной функции яичников. Они могут возникать в любом возрасте из-за доброкачественных, злокачественных опухолей или эндометриоза. Данный вид кровотечения имеет функциональный характер. Это значит, что после устранения причины происходит восстановление работы яичников и гормонального фона.

Виды дисфункциональных маточных кровотечений

Есть определенные отличия в механизме кровотечения в зависимости от цикла и периода жизни. Поэтому в медицинской практике выделяют такую классификацию дисфункциональных маточных кровотечений.

В зависимости от того, наступила овуляция или нет:

• Овуляторные кровотечения — когда присутствует выход яйцеклетки из фолликула, то есть овуляция.
• Ановуляторные кровотечения — овуляция отсутствует.

За временем появления делят на:

• Циклические — те, что возникают в срок следующей менструации, но отличаются объемом потерянной крови и длительностью кровотечения.
• Ациклические — появляются в любом периоде менструального цикла и могут длиться на протяжении всего цикла, то появляясь на несколько дней, останавливаясь, потом снова начинаются выделения.

За возрастом пациентки:

• Ювенильные — кровотечения появляются до начала менструаций в подростковом периоде. В зависимости от количества эстрогена может протекать за 3 типами: с низкой, нормальной и высокой концентрацией гормона.
• Репродуктивного возраста — кровотечения в том периоде, когда женщина способна родить ребенка.
• Климактерические — перед и во время наступления климакса.

Что происходит при дисфункциональных маточных кровотечениях

В основе механизма развития данного состояния в любом возрасте — нарушение контроля и синтеза гонадотропных гормонов в гипоталамусе. Эти гормоны уменьшают или увеличивают продукцию половых гормонов. Гипоталамус — структура в головном мозге, отвечающая за множество функций, в том числе — регуляцию работы гипофиза. Последний является главной железой, что контролирует деятельность всех других желез организма, включая яичники. В результате нарушается их функция, что проявляется повышенным уровнем эстрогена.

В первой фазе менструального цикла данный гормон увеличивает размер слизистой оболочки матки для подготовки к имплантации яйцеклетки. Так как эстрогена много, эндометрий чрезмерно увеличивается за счет длительного его воздействия. В итоге сосудистая система не может обеспечить достаточным количеством крови эти разросшиеся ткани. Как следствие, ткани не получают необходимое количество веществ для жизнедеятельности и происходит отмирание участков матки с возникновением кровотечения. Интенсивность кровоизлияния также определяется свертывающей функцией крови, сократительной способностью матки и количеством сосудосуживающих веществ в эндометрии.

Что является причиной дисфункциональных маточных кровотечений

Такие маточные кровотечения чаще бывают в начале или в конце детородного периода, так как женский организм наиболее чувствителен к неблагоприятным факторам во время возрастных перестроек. Возникновение того или иного вида маточного кровотечения могут спровоцировать такие факторы:

• Хронические стрессы, физическое или умственное переутомление.
• Гормональный стресс в случае прерывания беременности.
• Интоксикация токсичными продуктами бактерий или вирусов в случае инфекции.
• Нерациональное питание (чрезмерное употребление жирной, острой, жареной пищи, алкоголя, кофе, гиповитаминоз и недоедание).
• Острые и хронические воспалительные процессы половых органов (сальпингит, оофорит, цервицит).
• Заболевание печени, почек и эндокринных желез (гепатиты, нефриты, гипотиреоз).

Так как в управлении менструального цикла берет участие головной мозг, яичники и матка, то сбой на любом из этих уровней может послужить причиной изменения в регуляции половых гормонов, что приведет к нарушению гормонального фона и изменению уровня женских половых гормонов.

Состояния крови, при которых снижена ее свертывающая функция, на фоне гормонального сбоя могут усиливать и провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения. К таким патологиям относятся заболевания печени, почек, низкое количество тромбоцитов, витамина К, фибриногена, то есть всех органов и веществ, участвующих в этой функции.

Состояния, где ослаблена функция сокращения матки и нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, например, при недоразвитии матки, послеоперационных рубцах, эндометрите — также способствуют развитию кровотечения. Это объясняется тем, что неспособность матки к сокращению не позволяет сузить сосуды и остановить ток крови. На фоне хронического воспаления матки наблюдается дистрофия мышечных волокон органа, что может послужить толчком к возникновению маточного кровотечения.

Ановуляторные кровотечения возникают по причине нарушения регуляции на уровне гипоталамуса, гипофиза или яичников. Овуляторные — в результате сбоя в работе матки в виде ухудшения кровообращения, метаболизма и свертываемости крови. Ювенильные маточные кровотечения (те, что появляются до 18 лет) возникают из-за возрастной незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цепи регуляции и матки. Это снижает чувствительность к воздействию гормонов и способности адекватно их контролировать головным мозгом. Как следствие, нарушается циклический ритм выделения в кровь гонадотропных гормонов гипоталамуса.

Клиническая картина дисфункциональных маточных кровотечений

Симптоматика, что характерна для дисфункциональных маточных кровотечений во все возрастные периоды следующая: задержка менструаций на 1.5 месяцев и более (до 6 месяцев) с дальнейшим развитием кровяных выделений, которое длится более 10 дней. Выраженность симптомов определяется степенью анемии (малокровии), что возникает из-за кровопотери.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют:

• Гиперменорею — кровяные выделения продолжаются более 7 дней, объемом более 80 мл крови на фоне сохраненного менструального ритма. Часто возникает железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести, что проявляется бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, слабостью и одышкой.
• Пройоменорея — это маточные кровотечения, что появляются при регулярном, но сокращенном менструальном цикле (менее 21 дня).
• Метроррагия — здесь кровяные выделения ациклические, часто возникают после задержки месячных и иногда наблюдается усиление кровотечения после незначительных менструаций.

Ювенильные кровотечения

Особенностью считается образование сгустков крови и развитие анемии, которая проявляется снижением гемоглобина в крови. Данные кровотечения бывают резкими, интенсивными и длительными (до нескольких месяцев). Как говорилось в классификации, такие кровотечения зависят от гормонального фона и могут протекать при низкой, нормальной и высокой концентрации эстрогена.

Гипоэстрогенный тип (с пониженным эстрогеном) чаще наблюдается у подростков. При этом фолликул (место, где развивается яйцеклетка) является незрелым, что делает невозможным выход яйцеклетки. Как следствие, гипоталамус постоянно стимулирует яичники гонадотропными гормонами, но незначительными дозами. И этого недостаточного для созревания яйцеклетки. Но как мы знаем, эстроген увеличивает толщину эндометрия, что и приводит к чрезмерному его разрастанию, а в дальнейшем и возникновению кровотечения. Обычно пациентки при этом имеют хрупкое телосложение, отстают в половом созревании, матка не отвечает размерам возрастной нормы, а яичники немного увеличены в объеме.

Внешне девушки с гиперэстрогенным типом (повышенным эстрогеном) кровотечения выглядят физически развитыми, но отстают на психологическом плане в виде несоответствия поступков и суждений возрасту подростка. Матка в размере значительно больше нормы, а яичники ассиметрично увеличены. Наибольшая вероятность возникновения кровотечения в 11-12 и 17-18 лет.

Нормоэстрогенный тип проявляется гармоничным развитием внешних признаков (рост, вес), но матка имеет меньшие возрастной норме размеры. Этот тип чаще всего наблюдается от 13 до 16 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

В норме перед овуляцией уровень эстрогена должен снизиться. А так как произошел гормональный сбой, фолликул (место, где созревает яйцеклетка) постоянно стимулируется гипоталамусом, что и приводит к разрастанию эндометрия, его последующему отслоению и кровотечению. Такие фолликулы сохраняются в течение 7-8 дней и через 8-16 дней настает их обратное развитие, вследствие чего уровень эстрогена падает, эндометрий отслаивается и начинается кровотечение. Но в отличие от ювенильных кровотечений, здесь они более интенсивные из-за выраженной гипертрофии слизистой оболочки матки. Самой частой жалобой и основной причиной обращения к врачу является бесплодность.

Кровотечения в климактерический период

В возрасте 40-55 лет данное заболевание является самой частой причиной госпитализации. По причине возрастных изменений в гипоталамусе и гипофизе выделения гормонов обретают хаотичный характер. Это проявляется повышением эстрогена, отсутствием овуляции, нарушением выделения менструаций в виде сокращения цикла, обильными, междуменструальными и длительными кровотечениями. Все это служит основой возникновения анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения «отмены» или «прорыва» эстрогена и прогестерона

В случае «отмены» эстрогена, что наблюдается при двустороннем удалении яичников, повреждении зрелого фолликула (травма живота, влияние излучения при лучевой терапии) или резкой отмене эстрогенных препаратов, возникают скудные, как правило, мажущие кровотечения в середине менструального цикла.

При «прорыве» уровень эстрогена чрезмерно повышается, что является причиной обильных и длительных кровотечений.

При «отмене» прогестерона наблюдаются такие же изменения в матке, как и в конце менструального цикла. Кровяные выделения появляются при условии, что произошло увеличение эндометрия и при снижении прогестерона начинается его отслоение и кровотечение.

В случае «прорыва» прогестерона (при приеме противозачаточных), наблюдается увеличение как прогестерона, так и эстрогена. Это приводит к ослаблению межклеточных контактов в эндометрии, нарушению кровообращения и регуляции тонуса сосудов, вследствие чего возникают кровяные выделения во второй половине цикла.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Как упоминалось ранее, дисфункциональные маточные кровотечения возникают без каких-либо органических патологий, а на фоне гормонального сбоя. Поэтому постановка диагноза основывается на исключении всех заболеваний, которые могут быть причиной кровотечения. Это называется дифференциальная диагностика, что проводится с такими состояниями:

• Внематочная беременность (шеечная, трубная, яичниковая) и выкидыш.
• Заболевания крови (рак крови, апластические анемии, врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови), что могут привести к кровотечениям в любом месте, в том числе и в матке.
• Полипы шейки и тела матки, эндометрия.
• Доброкачественные новообразования (миома матки, эндометриоз).
• Злокачественные онкологические заболевания (рак шейки матки, аденокарцинома эндометрия).
• Воспаления органов малого таза (цистит, сальпингит, эндометрит).
• Опухоли яичников, что продуцируют эстроген.
• Системные заболевания (болезни печени, щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность).

Далее для диагностики используют:

• Общий анализ крови, в котором можно увидеть признаки воспаления и анемии.
• Ультразвуковую диагностику органов малого таза, где можно визуализировать полипы, воспалительные процессы, опухоли относительно небольших размеров, оценить толщину эндометрия.
• Гинекологический осмотр с использованием вагинальных зеркал, на которых также можно оценить состояние половых органов, выявить разрастания слизистой оболочки матки и доброкачественные новообразования (миому, полипы).
• Определение половых и гонадотропных гормонов с помощью анализа крови или специальных тестов. Для исключения заболеваний щитовидной железы оценивают концентрацию ее гормонов.

Для выявления нарушений свертываемости крови применяется биохимический анализ в виде коагулограммы, на которой можно определить, где находится дефект в свертывающей системе крови.

При подозрении на эндометриоз используют биопсию патологически измененного участка эндометрия, а при подозрении на рак шейки матки — цитологическое исследования мазка из шеечного канала.

У многих девочек с ювенильными маточными кровотечениями выявляют кисты в молочной железе (фиброзно-кистозная мастопатия), поэтому осмотр груди у таких пациенток является обязательным.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Выбор тактики лечения дисфункциональных маточных кровотечений проводится после того, как будет обнаружена причина заболевания. Далее выбирают консервативное или хирургическое лечение в зависимости от показаний.

Но перед этим, в случае обильного кровотечения, сначала необходимо его остановить, то есть провести гемостаз. Он выполняется путем введения аминокапроновой кислоты для повышения свертываемости крови и противовоспалительных препаратов для уменьшения объема кровопотери из матки.

В случае неэффективности предыдущих препаратов, развития и прогрессирования анемии или возникновения повторного маточного кровотечения после лечения используется гормональный гемостаз. Для этого назначаются противозачаточные препараты, которые содержат женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Они эффективно останавливают кровотечение и стабилизируют клетки слизистой оболочки матки. Однако через 3-4 дня всегда после последнего приема прогестерона появляются менструации, что связано с механизмом менструального цикла.

Консервативное лечение дисфункционального маточного кровотечения

Первое, что делается при отсутствии сильного кровотечения — это обеспечивается покой, устраняются раздражающие факторы, не допускается физичеcкое или умственное переутомления, используется витамино- и психотерапия. Все это способствует разгрузке центральной нервной системы, что в результате нормализует работу гипоталамуса и циклическое выделение гонадотропных гормонов.

Далее для остановки кровотечения используются вышеупомянутые препараты (аминокапроновая кислота, окситоцин) и фитопрепараты (экстракт крапивы, калины, водяного перца). Окситоцин применяется во время кровяных выделений и на протяжении 3 дней после их остановки — для сокращения мышц эндометрия, что в итоге сужает сосуды и прекращает кровотечение. Для укрепления сосудов и лучшей свертываемости крови назначают препараты кальция.

В случае развития анемии назначают препараты железа в виде таблеток, витамины группы В, С, а при сильном малокровии — переливают свежезамороженную плазму крови или эритроцитарную массу, в которых имеется гемоглобин.

Гормональная терапия

Гормональные методы используются для остановки обильного кровотечения, регуляции и нормализации менструального цикла, профилактики развития повторного кровяного выделения и стимуляции овуляции.

• Эстрогены используют тогда, когда возникла анемия и она прогрессирует или нужно быстро остановить кровотечение на любом сроке цикла в подростковом или репродуктивном периоде кровотечений. Однако здесь используются большие дозы гормона, что может остановить овуляцию и в случае резкой отмены препарата вызвать повторное кровотечение (дисфункциональное маточное кровотечение «отмены» эстрогена).
• Прогестерон применяется в случае кратковременного кровотечения, отсутствии анемии и необходимости быстро остановить кровь. После использования препарата кровотечение прекращается на 3-5 дней и потом развивается снова на протяжении 8-9 дней. Это обусловлено механизмом менструального цикла — вначале эндометрий увеличивается (кровь останавливается), а потом отслаивается, что сопровождается выделением крови. Недостатком является медленный эффект, как следствие, нельзя использовать при анемии и сильном кровотечении.
• Также могут назначать мужские половые гормоны (андрогены), которые способны снижать в крови эстроген, сужать сосуды матки и повышать ее сокращение, что дает возможность остановить кровяные выделения. Они показаны при маточных кровотечениях на фоне повышенного эстрогена, что возникли перед или во время климакса, или при наличии противопоказаний к препаратам эстрогена (заболевания молочных желез, онкологические патологии, фибромиома матки).

Недостатком данного метода является возможность использования андрогенов только у женщин старше 45 лет, риск возникновения мужских половых признаков (увеличенный рост волос на лице, животе, груди, огрубение голоса, появление жировой ткани преимущественно на животе).

• При ановуляторных кровотечениях используют комбинированные препараты половых гормонов (эстрогены, прогестероны, андрогены).
• После прекращения кровотечения необходимо нормализовать менструальный цикл путем приема препаратов женских половых гормонов в определенные дни цикла, в которые назначит врач. Но это делается в том случае, если это подросток или женщина, которая еще планирует рожать. У женщин, которые не собираются рожать или при возрасте более 45 лет показана стимуляция наступления климакса, где эндометрий будет в стабильном состоянии.

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Данный метод основывается на использовании лечебного выскабливания чрезмерно разросшейся слизистой оболочки тела и шейки матки. У девочек такое лечение проводится редко, только в случае, если:

• Обильное кровотечение с тяжелой степенью анемии, что угрожает жизни (гемоглобин ниже 70 при норме 120-140 гл).
• В случае неэффективности гормонального гемостаза.
• При гинекологическом осмотре и на ультразвуковом исследовании были выявлены полипы эндометрия и шеечного канала матки.

Чтобы избежать разрыва девичьей плевы, проводят ее обкалывание специальным раствором. Соскоб после процедуры обязательно передают на гистологическое исследование для обнаружения эндометриоза, субмукозной миомы или предраковых заболеваний тела и шейки матки.

При дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин детородного возраста выскабливание проводят под контролем гистероскопа. Это инструмент, оснащенный оптической системой, что дает возможность не только полностью удалить гипертрофированный эндометрий, но и выявить сопутствующие заболевания (полипы, миомы, эндометриоз).

Самый крайний метод хирургического лечения, особенно в репродуктивном возрасте, — гистерэктомия, то есть удаление матки. Его проводят только в случае противопоказаний к использованию гормонов и одновременном наличии обширного эндометриоза или миомы матки.

В случае климактерического кровотечения, кровь останавливают только путем выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. После необходимо вызвать меностаз, то есть климакс для угнетения функции яичников, чтобы стабилизировать слизистую оболочку матки. Для этого применяется препараты прогестерона в течение 6 месяцев.

Профилактика и прогноз дисфункциональных маточных кровотечений

Чтобы предупредить развитие или прогрессирование дисфункциональных маточных кровотечений, прежде всего, необходимо тщательно присматривать за своим здоровьем, а именно:

• Следить за менструальным циклом, его ритмичностью, объемом кровяных выделений и другими симптомами, сопровождающими менструации (чрезмерная боль, тошнота, раздражительность и снижение трудоспособности).
• В случае обнаружения патологических отклонений рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу.
• Необходимо пытаться устранять стрессовые факторы, чрезмерное умственное и физическое перенапряжение, есть много овощей и фруктов, пить около 1.5-2 л воды в сутки, ограничивать употребление сладостей, жирной, жаренной и острой пищи, что будет положительно влиять на гормональный фон.

Если вы заметили какие-либо симптомы дисфункциональных маточных кровотечений или другие отклонения в менструальном цикле, то не занимайтесь самолечением. Только врач с помощью осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также на основании своего опыта может поставить правильный диагноз. Прогноз при адекватном и своевременном лечении обычно благоприятный.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — патологическое состояние, которое характеризуется появлением кровотечений из матки вне менструации. Основной причиной патологии является нарушение продукции половых гормонов эндокринными органами. Эта гормональная патология не имеет четкой связи с менструацией и может приводить к возникновению предраковых состояний и злокачественных новообразований эндометриального слоя.

В норме длительность цикла менструации находится в пределах 21–35 суток. Продолжительность кровянистых выделений при менструации варьируется от трех до семи дней, а общая кровопотеря при критических днях составляет 40–80 мл. Таким образом, диагноз ДМК ставится в тех случаях, когда происходит нарушение цикличности, увеличение продолжительности менструации (более недели) и суммарной кровопотери от маточных выделений (больше 80 мл). По наблюдениям многих гинекологов, у каждой пятой женщины наблюдается превышение объема общей кровопотери и колебания длительности менструального цикла.

В целом это патологическое состояние характеризуется увеличением объема выделяемой менструальной крови или увеличением длительности менструальных выделений. Данная патология может проявляться также метроррагией (внеменструальными выделениями крови). При заболевании может наблюдаться чередование периодов аменореи (отсутствие менструаций от полутора месяцев до двух месяцев и больше) и периодов длительных обильных маточных кровотечений, что приводит к развитию анемического синдрома.

По статистическим данным, ДМК являются одним из наиболее часто встречаемых клинических проявлений гормонального дисбаланса. Чаще данная патология возникает в репродуктивном периоде. Это заболевание не связано с системными болезнями организма, анатомическими особенностями или органическими патологическими изменениями в репродуктивной системе и может наблюдаться у любой женщины. ДМК опасно тем, что может стать причиной проведения выскабливания маточной полости с терапевтической и диагностической целью. Это может негативно сказаться на репродуктивном здоровье молодых женщин.

Классификация

Данное заболевание делится по возрастным периодам женщины на следующие формы:

• ювенильное дисфункциональное маточное кровотечение. Возникает в период до репродуктивного созревания (до 18 лет);
• ДМК репродуктивного периода (19–44 года);
• дисфункциональные кровотечения из матки в климактерическом периоде перед менопаузой (45–55 лет);
• дисфункциональные кровотечения из матки в постменопаузальном возрасте (период наступления менопаузы).

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения являются распространенной патологией пубертатного возраста. Причинами возникновения такой патологии являются физические и эмоциональные травмы, низкий социально-экономический уровень, повышенное переутомление, авитаминозы, гипофункция коры надпочечников или щитовидной железы. Спровоцировать кровотечения могут также другие факторы: различные инфекционные заболевания, характерные для детского возраста (ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш, эпидемический паротит), острые респираторные инфекции, хронический тонзиллит, тяжелое течение беременности и родов у матери.

По наличию овуляции дисфункциональные маточные кровотечения делятся на:

• овуляторные;
• ановуляторные.

1. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения могут иметь место у женщин в репродуктивном возрасте и развиваются в середине менструального цикла (в период овуляции). Данная патология возникает вследствие существенного снижения концентрации эстрогенов в крови женщины. При этом патологические выделения длятся около двух-трех суток и характеризуются небольшой интенсивностью. Причиной развития овуляторных маточных кровотечений может быть также продолжительное сохранение желтого тела в яичниках, что проявляется повышенной выработкой прогестерона. Поэтому возникает задержка менструальных выделений до 6–8 недель, которая завершается умеренными кровянистыми выделениями.
2. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения развиваются при полном отсутствии овуляции. Основной причиной этого патологического состояния является нарушение секреции гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Эта форма дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется обильными кровянистыми выделениями, которые не имеют определенной длительности и могут развиваться через разные интервалы времени. Часто такие нарушения характеризуются задержкой менструаций больше чем на шесть недель, а затем появляются обильные кровянистые выделения, которые продолжаются более недели. Такие патологические состояния могут приводить к существенному ухудшению общего самочувствия, и поэтому они требуют срочной специализированной медицинской помощи. Исключением могут быть только кровотечения, которые происходят в период становления репродуктивной зрелости, в период грудного вскармливания, а также в период менопаузы (в случае отсутствия большой кровопотери).

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений зависит от характера патологических изменений:

• меноррагии. Это патологическое состояние характеризуется обильными кровянистыми выделениями в период менструации (общий объем кровопотери больше 80 мл) или продолжительными менструациями, которые длятся больше 7 дней, но при этом сохраняется цикличность менструальной функции с нормальной длительностью цикла;
• метроррагии — патология менструальной функции.Проявляется клинической симптоматикой в виде нерегулярных выделений кровянистого характера из полости матки между периодами менструации (часто данное состояние характеризуется обильными кровотечениями);
• менометроррагии — появление нерегулярных и достаточно продолжительных маточных кровянистых выделений.
• полименорея — частые менструальные выделения, для которых характерен промежуток между менструациями меньше 21 дня.

Причины

Основной причиной развития этого недуга является нарушение цикличности в выработке гормонов.

Ключевые причины, приводящие к возникновению дисфункциональных кровотечений из матки:

• нарушение выработки гормонов гонадотропного ряда в передней гипофизарной доле (именно эти гормоны регулируют гормонопродуцирующую функцию яичников);
• неполноценное развитие гонадотропной функции у девочек подросткового возраста;
• возрастные изменения репродуктивной системы у женщин, которые находятся в периоде менопаузы;
• воспалительные заболевания репродуктивных органов;
• инфекции, которые передаются половым путем;
• частые гинекологические внутриматочные манипуляции (аборты, выскабливания, гистероскопии, установка и удаление внутриматочных спиралей);
• заболевания эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз);
• лабильная психика, нервно-психические отклонения, прием психотропных лекарственных средств;
• частые и продолжительные эмоциональные и физические перегрузки;
• повышенная масса тела;
• патологическая недостаточность витаминов и нарушение режима питания;
• различные хромосомные аберрации;
• хронические очаги инфекции;
• негативно влияющие на организм профессии;
• механическая травматизация или врожденные аномалии развития внутренних репродуктивных органов;
• возрастные изменения в гормональном фоне;
• нарушения функции кроветворения;
• прием гормональных контрацептивов;
• нарушение функционирования печени;
• резкая смена климатических поясов (переезд из жаркого климата в холодный или наоборот).

Симптомы

Основные клинические проявления:

• задержка менструации, иногда развитие аменореи;
• обильные, скудные или длительные маточные кровянистые выделения, которые могут иметь сгустки;
• анемический синдром, проявляющийся тахикардией, бледностью кожных покровов, повышенной слабостью, головокружением, обморочными состояниями, патологической сонливостью.

Диагностика

Основные диагностические методы исследования, на основании которых можно поставить диагноз и определить объем лечебных мероприятий:

• тщательный сбор жалоб и анамнестических данных;
• полный гинекологический осмотр;
• полное клинико-биохимическое исследование крови;
• цитологическое исследование содержимого маточной полости;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• ультразвуковое обследование эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников);
• фолликулометрия;
• исследование венозной крови на содержание гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона, пролактина);
• определение концентрации гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона;
• гистероскопия — обследование маточной полости посредством гинекологического прибора (гистероскопа);
• выскабливание полости и шейки матки с лечебной и диагностической целью;
• гистологический анализ соскоба, полученного из шейки и полости матки;
• инструментальное обследование зоны гипофиза при помощи стандартной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Лечение

Основные цели лечения заболевания:

• остановка кровянистых маточных выделений;
• профилактика гемодинамических нарушений;
• лечение гиперпластических процессов эндометрия гормональными препаратами;
• предупреждения маточных осложнений.

Схема лечения дисфункциональных маточных кровотечений зависит от вида патологического состояния, возраста женщины и сопутствующих гинекологических заболеваний. Лечение может быть медикаментозным и оперативным.

Для лечения овуляторных дисфункциональных маточных кровотечений специалистами назначается консервативная терапия. Для лечения ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений применяется лекарственная терапия и оперативные вмешательства. При этом при терапии ановуляторных кровотечений в ювенильном возрасте хирургические манипуляции используют только в самых тяжелых случаях. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений успешно проводится в сети наших медицинских центров.

Основные группы препаратов, которые входят в схему медикаментозного лечения:

• гормональные лекарственные средства, применяемые для остановки кровотечения, восстановления нормального менструального цикла, восстановления репродуктивной функции и профилактики дисфункциональных маточных кровотечений в последующем;
• гемостатическая терапия назначается с целью остановки кровотечения и лечения анемического синдрома. Существует несколько методов кровоостанавливающей терапии, выбор которых зависит от возраста женщины и объема кровопотери. При наличии анемии средней степени тяжести (гемоглобин больше 100 г/л) назначаются симптоматическая терапия кровоостанавливающими препаратами и терапия, сокращающая матку.

При отсутствии эффекта от использования негормональных кровоостанавливающих средств применяют препараты прогестерона. При этом кровянистые выделения часто прекращаются через неделю после окончания курса приема данных лекарственных средств.

В случаях, когда наблюдается обильное и продолжительное дисфункциональное маточное кровотечение, которое поводит к неуклонно прогрессирующему изменению общего состояния в худшую сторону (тяжелая степень анемии с низкими показателями гемоглобина, общая слабость и пресинкопальные состояния), необходимо срочное проведение гистероскопии с полноценным выскабливанием и исследованием соскоба тканей. Основным противопоказанием к выполнению лечебно-диагностического выскабливания полости матки является патология свертывающей системы.

Одновременно с кровоостанавливающими лекарственными средствами применяют антианемическую терапию (препараты, содержащие железо), фолиевую кислоту, витамин В 12, витамин С, витамин В 6, витамин Р, трансфузию компонентов крови.

Для профилактики дальнейшего развития маточных кровотечений назначаются препараты, содержащие гестагены.

Медикаментозное лечение дисфункциональных маточных кровотечений в период менопаузы предусматривает угнетение гормональной и менструальной функций. При этом остановка кровянистых маточных выделений в климактерическом периоде проводится только оперативным методом (лечебно-диагностическое выскабливание и гистероскопия). Редко проводится криодеструкция эндометрия или радикальное удаление матки (гистерэктомия) оперативным путем.

Прогноз и профилактика

Прогноз для здоровья и жизни при своевременном лечении благоприятный.

Основные профилактические мероприятия, которые направлены на предупреждение развития дисфункциональных маточных кровотечений:

• профилактические посещения гинеколога два раза в год;
• ультразвуковое исследование органов малого таза раз в год;
• прием комбинированных оральных контрацептивов;
• полное исключение абортов;
• регулярное ведение сексуальной жизни;
• полезны занятия вумбилдингом;
• ведение активного образа жизни с регулярными занятиями спортом;
• борьба с лишним весом;
• коррекция серьезных эндокринологических заболеваний;
• санация очагов хронической инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)— это ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и не связанные с явными анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями беременности.

Этиология

1. Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания (органические или функциональные).
2. Нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение.
3. Профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации).
4. Инфекционные и септические заболевания.
5. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кро-ветворной систем, печени.
6. Перенесенные гинекологические заболевания.
7. Травмы мочеполовых органов.
8. Хромосомные аномалии.
9. Врожденное недоразвитие половых органов.
10. Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Патогенез

В основе развития ДМК лежат патологические изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, контролирующей нейротрансмиттерные механизмы, с последующим дисхроно-зом гормональной функции яичников. Эндометрий почти не имеет стромы, поэтому при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролифе-ративно-секреторных процессов. Избыточная и продолжительная стимуляция эстрогенами за счет увеличения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндометрия с развитием его гипоксии (из-за спазма артериол) и повышением сократительной активности матки, что обусловливает непрерывное повреждение одного участка эндометрия за другим с неодновременным его отторжением и сопровождается продолжительными и обильными маточными кровотечениями[85].

Классификация ДМК (Ю.А.Гуркин, 1994)

I. По характеру нарушений МЦ и морфофункциональным
изменениям:

1. Ановуляторные ДМК (однофазные):
• кратковременная ритмическая персистенция фолликула;
• длительная персистенция фолликула;
• атрезия множества фолликулов.

2. Овуляторные ДМК (двухфазные):
• гипофункция желтого тела;
• гиперфункция желтого тела;
• гипофункция зреющего фолликула;
• гиперфункция зреющего фолликула.

II. По возрасту:
• подросткового возраста (ювенильные маточные кровотечения);
• репродуктивного возраста;
• климактерического периода;
• постменопаузального периода.

Клинико-патофизиологическая характеристика ДМК

ДМК при ановуляторных менструальных циклах

Ановуляторные ДМК носят ациклический характер и называются метропатиями. Основой ановуляторных ДМК является отсутствие овуляции и второй фазы цикла. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением в период становления половой зрелости (до 1-2 лет после менархе), при лактации и сразу после ее окончания и в предменопаузальном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это является патологическим состоянием.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула наблюдается в любом возрасте, чаще в детородном.

Патогенез: несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ приводит к нарушению созревания фолликулов и их гормональной функции. Овуляции не происходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 20—40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролифериру-ющего эндометрия.

Клиника: менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов между ними.

— гормональные исследования: выявление отсутствия второй фазы цикла (сохранение высокого уровня эстрогенов, отсутствие повышения уровня прогестерона в сыворотке крови, снижение экскреции прегнандиола с мочой во II фазе цикла). Повышенный уровень гонадотропинов;
— УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелко-кистозная дегенерация яичников;
— гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, диспластические изменения.

Длительная персистенция фолликула

Встречается у женщин в предменопаузальном периоде в 45—55 лет. Характерны инволютивные изменения регуляции репродуктивной функции.

Патогенез: фолликул продолжительно персистирует, а потом подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия, эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительными обильными кровотечениями. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе.

Клиника: обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия.

— гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотро-пинов и нарушение их соотношения (преобладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.
— УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их дегенерацией.
— гистероскопия и гистологическое исследование эндо-метрия: различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, аденоматозная, атипичная).
— кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цер-вицит и эндоцервицит, лейкоплакии, дисплазии).

Атрезия множества фолликулов

Встречается чаще в подростковом периоде.

Патогенез: поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим выделением гонадотропних гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона. Продолжительное стимулирующее влияние эстрогенов приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия.

Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия.

Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без каких-то определенных интервалов через 10—15 дней, затем следуют 1—2-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.

ДМК при овуляторных менструальных циклах

Возникают вследствии неполноценности зреющего фолликула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела, нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.

Гипофункция желтого тела

Гипофункция желтого тела связана с коротким сроком функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровянистых выделений в течение 4—5 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяется недостаточно прогестерона.

Диагностика:
— гистологическое исследование эндометрия: преждевременное его отторжение или неполноценность децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием II фазы;
— тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 2—3 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.

Гиперфункция желтого тела

В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением.

Диагностика. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторжения эндометрия. При персистировании желтого тела начинается созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.

Гипофункция зреющего фолликула. Снижение уровня эстрогенов в середине цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности — от мажущих до обильных. Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущиеся в последующем до 6—7 дней), что обусловлено замедлением регенерации и пролиферации эндометрия.
Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрезмерной менструальной кровопотерей, чаще без нарушения регулярности цикла. Возникает на фоне гиперэстрогенемии.

Нарушение продукции ФСГ и ЛГ или их соотношения

Такие ДМК наблюдаются в пубертатном периоде, когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. При снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы продолжительные и заканчиваются обильными кровотечениями. При повышении уровня ФСГ менструальные циклы укорачиваются.

Общие принципы обследования больных с ДМК

1. Изучение общего и гинекологического анамнеза.
2. Общее объективное обследование.
3. Гинекологическое обследование.

4. Лабораторная диагностика:
а) общий анализ крови (для определения степени ане-
мизации женщины) и мочи;
б) анализ крови на группу и резус-фактор;
в) анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;
г) коагулограмма;
д) биохимический анализ крови с определением уров
ня сывороточного железа.

5. Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.

6. Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндо-
метрия (проводят при отсутствии кровотечения): УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия позволяет выявить миоматоз и очаги аденоматоза, визуализировать яичники с оценкой их размеров и структуры), метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 5—6 дней после выскабливания), гистероскопия (для выявления внутриматоч-ной патологии).

7. Тесты функциональной диагностики (проводят при отсутствии кровотечения или после его остановки):
а) измерение базальной температуры;
б) гормональная кольпоцитология;
в) исследование феномена арборизации слизи, симп
тома «зрачка»;
е) определение уровня половых гормонов в крови и моче.

8. Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.

9. Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием;

10. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).

Общие принципы лечения больных с ДМК

I. Гемостаз.
Симптоматическая гемостатическая терапия:
а) средства, сокращающие мускулатуру матки:
• окситоцин 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физраствора в/в капел ьно;
• метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора в/м 1-2 раз/сут.;
• эрготамин 1 мл 0,05 % р-ра в/м 3 раз/сут. или 1 драже 0,001г 3 раз/сут.;
• настойка водяного перца по 25 капель 3 раз/сут.;
• экстракт пастушьей сумки по 25 капель 3 раз/сут.;
б) антигеморрагические и гемостатические средства:
• аминокапроновая кислота по 2—3 г в порошках 3 раз/сут. (сут. доза 10-15 г);
• препараты кальция: кальция хлорид 10 мл 10 % р-ра в/в медленно, глюконат кальция 10 мл 10 % р-ра в/в или в/м или по 0,5 г 3 раз/сут. внутрь;
• дицинон (этамзилат) по 2—4 мл 12,5 % раствора в/м или в/в с последующим приемом по 1—2 табл. 3—4 раз/сут.;
• витамин К(викасол) по 0,015г 3 раз/сут.;
• аскорбиновая кислота по 300 мг 3 раз/сут.
в) гормональная гемостатическая терапия (Раздел ДМК репродуктивного возраста.).

П. Регуляция менструальной функции и профилактика реци-дивов (раздел ДМК репродуктивного возраста.).

III. Восстановление репродуктивной функции (раздел ДМК репродуктивного возраста.).

IV. Общеукрепляющая терапия:

1. Диета с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.

• витамин В6 1 мл 5 % раствора и В1 1 мл 6 % раствора в/м через день;
• аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;
• рутин по 0,02 г 3 раз/сут.;
• витамин Е 100 мг 2 раз/сут.

3. Адаптогены — курс лечения 15—20 дней:
• пантокрин по 30—40 капель за 30 минут до еды 2-3 раз/сут. или в/м по 1-2 мл в день;
• экстракт элеутерококка по 20—30 капель 2-3 раз/сут. (вечером не принимать);
• экстракт эхинацеи пурпурной по 15—20 капель 3 раз/сут.

4. Антианемическая терапия:
• витамин В12 по 200мкг в сутки;
• фолиевая кислота по 0,001 г 2—3 раз/сут.; Препараты железа:
• ферроплекс по 2 драже 3 раз/сут.;
• «Феррум-Лек» по 5 мл через день в/м;
• тотема 1—5 ампул ежедневно внутрь перед едой;
• ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл; с 3-го дня по 5 мл еже-дневно. Длительность лечения зависит от степени анемизации женщины.

V. Физиотерапия:
— электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во второй фазе цикла;
— шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с вит. В1,
— эндоназальный электрофорез с новокаином.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.