Гипертиреоз при беременности

Гипертиреоз – это состояние, при котором повышается выработка гормонов щитовидной железы и развивается тиреотоксикоз. Возникший во время беременности гипертиреоз существенно повышает риск самопроизвольного выкидыша, задержки развития плода и других серьезных осложнений.

Причины

Гипертиреоз – не диагноз, а лишь синдром, обусловленный повышенной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом состоянии в крови увеличивается концентрация Т3 (тироксина) и Т4 (трийодтиронина). В ответ на избыток тиреоидных гормонов в клетках и тканях организма развивается тиреотоксикоз – особая реакция, сопровождающаяся ускорением всех обменных процессов. Гипертиреоз диагностируется преимущественно у женщин детородного возраста.

Заболевания, при которых выявляется гипертиреоз:

• диффузный токсический зоб (Базедова болезнь);
• аутоиммунный тиреоидит;
• подострый тиреоидит;
• рак щитовидной железы;
• опухоли гипофиза;
• новообразования яичника.

До 90% всех случаев тиреотоксикоза во время беременности связаны с Базедовой болезнью. Другие причины гипертиреоза у будущих мам встречаются крайне редко.

Симптомы

В основе развития тиреотоксикоза лежит ускорение всех обменных процессов в организме. При увеличении выработки тиреоидных гормонов возникают следующие симптомы:

• низкая прибавка веса во время беременности;
• повышенная потливость;
• подъем температуры тела;
• теплая и влажная кожа;
• мышечная слабость;
• быстрая утомляемость;
• экзофтальм (пучеглазие);
• увеличение щитовидной железы (зоб).

Симптомы гипертиреоза развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Нередко первые проявления болезни обнаруживаются задолго до зачатия ребенка. Возможно развитие гипертиреоза непосредственно во время беременности.

Избыточная выработка гормонов щитовидной железы мешает нормальному функционированию сердечно-сосудистой системы. На фоне гипертиреоза возникают такие симптомы:

• тахикардия (увеличение ЧСС более 120 ударов в минуту);
• повышение артериального давления;
• ощущение сердцебиения (в области груди, шеи, головы, живота);
• нарушения сердечного ритма.

При длительном течении гипертиреоз может привести к развитию сердечной недостаточности. Вероятность тяжелых осложнений возрастает во второй половине беременности (28-30 недель) в период максимальной нагрузки на сердце и сосуды. В редких случаях развивается тиреотоксический криз – состояние, угрожающее жизни женщины и плода.

Тиреотоксикоз оказывает влияние и на состояние пищеварительного тракта. На фоне избыточного синтеза гормонов щитовидной железы возникают такие симптомы:

• тошнота и рвота;
• повышенный аппетит;
• боли в околопупочной области;
• диарея;
• увеличение печени;
• желтуха.

Гипертиреоз влияет и на деятельность нервной системы. Избыток тиреоидных гормонов делает беременную женщину раздражительной, капризной, беспокойной. Возможны легкие нарушения памяти и внимания. Характерен тремор рук. При выраженном гипертиреозе симптомы болезни напоминают признаки типичного тревожного расстройства или маниакального состояния.

Эндокринная офтальмопатия развивается только у 60% всех женщин. Изменения со стороны глазного яблока включают в себя не только экзофтальм, но и другие симптомы. Весьма характерно уменьшение подвижности глазных яблок, гиперемия (покраснение) склер и конъюнктивы, редкое мигание.

Все проявления гипертиреоза наиболее заметны в первой половине беременности. После 24-28 недель выраженность тиреотоксикоза уменьшается. Возможна ремиссия заболевания и исчезновение всех симптомов в связи с физиологическим снижением уровня гормонов.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Функционирование щитовидной железы меняется с наступлением беременности. Вскоре после зачатия ребенка происходит увеличение выработки тиреоидных гормонов – Т3 и Т4. В первой половине беременности щитовидная железа плода не функционирует, и ее роль берет на себя железа материнского организма. Только так малыш может получить тиреоидные гормоны, необходимые для его нормального роста и развития.

Увеличение синтеза тиреоидных гормонов происходит под влиянием ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Этот гормон по своей структуре схож с ТТГ (тиреотропным гормоном), поэтому может стимулировать активность щитовидной железы. Под влиянием ХГЧ в первой половине беременности концентрация Т3 и Т4 возрастает почти в два раза. Такое состояние носит название транзиторный гипертиреоз и является абсолютно нормальным явлением во время беременности.

У части женщин концентрация тиреодиных гормонов (Т3и Т4) превышает установленную для беременности норму. Одновременно с этим происходит снижение уровня ТТГ. Развивается гестационный транзиторный тиреотоксикоз, сопровождающийся появлением всех неприятных симптомов этой патологии (возбуждение ЦНС, изменения со стороны сердца и сосудов). Проявления транзиторного тиреотоксикоза обычно слабо выражены. У части женщин симптомы заболевания могут отсутствовать.

Отличительной особенностью транзиторного тиреотоксикоза является неукротимая рвота. Рвота при тиреотоксикозе приводит к потере массы тела, авитаминозу и анемии. Такое состояние сохраняется до 14-16 недель и проходит самостоятельно без какой-либо терапии.

Осложнения беременности

На фоне гипертиреоза увеличивается вероятность развития таких состояний:

• самопроизвольный выкидыш;
• плацентарная недостаточность;
• задержка развития плода;
• гестоз;
• анемия;
• отслойка плаценты;
• преждевременные роды;
• внутриутробная гибель плода.

Избыточная выработка тиреоидных гормонов прежде всего влияет на сердечно-сосудистую систему матери. Повышается артериальное давление, увеличивается ЧСС, возникают различные нарушения ритма. Все это приводит к нарушению кровотока в крупных и мелких сосудах, в том числе малого таза и плаценты. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором плацента не способна выполнять свои функции (в том числе обеспечивать малыша необходимыми питательными веществами и кислородом). Плацентарная недостаточность приводит к задержке роста и развития плода, что неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка после его рождения.

Транзиторный тиреотоксикоз, возникающий в первой половине беременности, также опасен для женщины и плода. Неукротимая рвота приводит к быстрому снижению веса и значительному ухудшению состояния будущей мамы. Поступающая пища не усваивается, развивается авитаминоз. Нехватка питательных веществ может стать причиной самопроизвольного выкидыша в срок до 12 недель.

Последствия для плода

Материнские гормоны (ТТГ, Т3 и Т4) практически не проникают через плаценту и не влияют на состояние плода. В то же время TSI (антитела к рецепторам ТТГ) легко проходят сквозь гематоэнцефалический барьер и проникают в плодовый кровоток. Такое явление возникает при Базедовой болезни – аутоиммунном поражении щитовидной железы. Диффузный токсический зоб у матери может стать причиной развития внутриутробного гипертиреоза. Не исключено возникновение подобной патологии и сразу после рождения ребенка.

Симптомы гипертиреоза плода:

• зоб (увеличение щитовидной железы);
• отеки;
• сердечная недостаточность;
• замедление роста.

Чем выше уровень TSI, тем выше вероятность развития осложнений. При врожденном гипертиреозе повышается вероятность внутриутробной гибели плода и мертворождения. Для детей, родившихся в срок, прогноз достаточно благоприятный. У большинства новорожденных гипертиреоз проходит самостоятельно в течение 12 недель.

Диагностика

Для определения гипертиреоза необходимо сдать кровь на определение уровня тиреоидных гормонов. Кровь берется из вены. Время суток значения не имеет.

• повышение Т3 и Т4;
• снижение ТТГ;
• появление TSI (при аутоиммунном поражении щитовидной железы).

Для уточнения диагноза проводится УЗИ щитовидной железы. Состояние плода оценивается в ходе ультразвукового исследования с допплерометрией, а также с помощью КТГ.

Лечение

Лечением гипертиреоза занимается врач-эндокринолог. Вне беременности приоритет отдается медикаментозному лечению с применением радиоактивных препаратов йода. В акушерской практике такие лекарственные средства не используются. Применение радиоизотопов йода может нарушить течение беременности и помешать нормальному развитию плода.

Для лечения беременных женщин используются антитиреоидные средства (не радиоизотопные). Эти препараты тормозят выработку гормонов щитовидной железы и устраняют симптомы тиреотоксикоза. Антитиреоидные средства назначаются в I триместре сразу после постановки диагноза. Во II триместре дозировка лекарства пересматривается. При нормализации уровня гормонов возможна полная отмена препарата.

Хирургическое лечение при гипертиреозе показано в следующих ситуациях:

• тяжелое течение тиреотоксикоза;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• зоб большого размера со сдавлением соседних органов;
• подозрение на рак щитовидной железы;
• непереносимость антитиреоидных препаратов.

Операция проводится во II триместре, когда риск спонтанного выкидыша сводится к минимуму. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести заболевания. В большинстве случаев выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия (иссечение большей части щитовидной железы).

Не поддающийся терапии гипертиреоз – показание для прерывания беременности. Аборт возможен на сроке до 22 недель. Оптимальным временем для искусственного аборта считается период до 12 недель беременности.

Планирование беременности

Беременность на фоне гипертиреоза должна быть запланированной. Перед зачатием ребенка женщине следует пройти обследование у эндокринолога. По показаниям корригируется доза принимаемых препаратов, назначается симптоматическая терапия. Планировать зачатие ребенка можно в состоянии эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы). Рекомендуется выждать 3 месяца после отмены лекарственных препаратов.

Гипертиреоз при беременности — это повышение содержания тиреоидных гормонов, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Проявляется слабостью, утомляемостью, потливостью, тошнотой, рвотой, усилением аппетита, учащением дефекации, раздражительностью, бессонницей, тремором рук, ощущением сердцебиения, у части пациенток — увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, инфильтративной дерматопатией нижних конечностей. Диагностируется на основании данных анализов о содержании Т3, Т4, ТТГ. Для лечения применяют тиреостатики, β-блокаторы, при резистентном течении выполняют двухстороннюю субтотальную резекцию щитовидной железы.

МКБ-10

Общие сведения

По данным исследований в сфере эндокринологии, распространенность гипертиреоза достигает 1%, более чем в половине случаев расстройство протекает субклинически. Частота тиреотоксикоза при гестации составляет 0,05-0,4%. В 85-90% расстройство возникает до начала беременности и обусловлено базедовой болезнью. Однако у некоторых женщин гипертиреоз является гестационным, формируется либо в первом триместре в результате компенсаторной гормональной перестройки организма, либо после родов из-за развития аутоиммунных процессов. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высоким риском осложнений при тяжелом течении тиреотоксикоза.

Причины

Существует несколько групп патологических состояний, которые проявляются усиленным синтезом и выделением гормонов щитовидной железы у беременных. Лишь у 8-10% пациенток гипертиреоз связан с физиологическими процессами, происходящими при гестации и после родов. В остальных случаях уровень тироксина и трийодтиронина повышается вследствие заболеваний, возникших до беременности. Основными этиологическими факторами являются:

• Гиперстимуляция рецепторов тиреотропина. Щитовидная железа производит избыточное количество гормонов при тиреотропиномах — аденомах гипофиза, секретирующих ТТГ, стимулирующем воздействии аутоиммунных комплексов при базедовой болезни, повышении чувствительности тиреотропных рецепторов вследствие мутаций при токсическом многоузловом зобе или солитарном узле. На 8-14 неделях беременности синтез гормонов потенцирует хорионический гонадотропин, сходный по строению с тиреотропином.
• Деструкция щитовидной железы. При подостром гранулематозном тиреоидите, тиреоидите Хашимото, послеродовом аутоиммунном тиреоидите, возникающем у части женщин в первые месяцы после родов, тиреоидная ткань разрушается, а содержащиеся в ней гормоны попадают в кровь. На начальных стадиях воспаления развивается гипертиреоз, который в последующем может смениться гипотиреозом. Аналогичные процессы возможны при назначении α-интерферона, амиодарона, в некоторых случаях — препаратов лития.
• Высокий уровень йода в крови. Иногда гипертиреоз наблюдается на фоне усиления активности функционально автономных участков щитовидной железы, использующих избыток йода для производства гормонов. Обычно состояние является транзиторным и нормализуется после выведения микроэлемента из организма. Его причинами могут стать прием йодистых препаратов (кордарона, отхаркивающих средств), лучевые исследования с йодсодержащим контрастом, реже — употребление богатым йодом продуктов.

Крайне редко гипертиреоз во время беременности провоцируется легочными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы и яичниковыми тератомами, содержащими в достаточном количестве тиреоидную ткань. Возникновение транзиторного медикаментозного тиреотоксикоза возможно после случайного или намеренного приема тиреоидных гормонов в повышенной дозировке.

Патогенез

Ключевым моментом в развитии гипертиреоза является усиление секретирующей функции ТТГ-чувствительных или функционально автономных клеток щитовидной железы либо выход гормонов из разрушенной тиреоидной ткани. Возникновению или усилению этих процессов способствуют изменения, происходящие при гестации. В начале беременности активность железы физиологически повышается, что связано с важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования желтого тела, сохраняющего беременность на ранних сроках. Эстрогены, уровень которых постепенно нарастает, потенцируют выработку в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Компенсаторное усиление синтеза тиреотропина способствует поддержанию нормального уровня биологически активных свободных фракций тиреоидных гормонов при увеличении их общего содержания. Поскольку щитовидная железа плода начинает секретировать гормоны только с 12-й недели беременности, в 1-м триместре потребности ребенка в трийодтиронине и тироксине удовлетворяются за счет их временной гиперпродукции в организме беременной под действием ХГЧ. Иммунная перестройка после родов может сопровождаться образованием антител к тиреоидной ткани и развитием транзиторного воспаления с признаками гипертиреоза, который впоследствии часто сменяется снижением функции щитовидной железы.

Классификация

Гипертиреоз при беременности систематизируется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода, — этиологического фактора и выраженности клинических проявлений. По причинам различают первичный тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой, вторичный, возникший на фоне гипофизарных нарушений, и третичный, спровоцированный гипоталамической дисфункцией. Отдельно выделяют варианты расстройства, которые вызваны секреторной активностью тиреоидной ткани вне щитовидной железы, связаны с ее деструкцией или передозировкой гормональных препаратов. В зависимости от выраженности выделяют следующие варианты гипертиреоза:

• Субклинический. Протекает бессимптомно. При несколько сниженном уровне тиреотропина отмечается нормальное содержание тироксина. Риск акушерских и экстрагенитальных осложнений минимальный.
• Манифестный. Наблюдается характерная клиническая картина. Выявляется значительное снижение концентрации тиреотропного гормона и повышение уровня тироксина. Возрастает вероятность осложнений беременности.
• Осложненный. Тиреоидные гормоны токсически воздействуют на организм. Развивается мерцательная аритмия, дистрофия паренхиматозных органов, надпочечниковая, сердечная недостаточность, другие опасные для жизни расстройства.

Симптомы гипертиреоза при беременности

Клиническая симптоматика тиреотоксикоза обычно не зависит вызвавших его причин. При латентном течении гипертиреоза могут определяться симптомы, свидетельствующие об ускорении обмена веществ, — недостаточная прибавка в весе, теплая кожа, усиленное потоотделение, быстрая утомляемость, мышечная слабость. При манифестном течении беременные жалуются на непереносимость тепла, тошноту, рвоту, усиление аппетита, учащение позывов к дефекации, бессонницу, дрожание пальцев рук, ощущение сердцебиения в прекардиальной области, шее, голове, брюшной полости. У некоторых пациенток наблюдается субфебрилитет.

Женщина выглядит суетливой, обидчивой, раздражительной, плаксивой. При диффузной гиперплазии тиреоидной ткани становится заметным утолщение нижней части шеи. Иногда в области щитовидной железы определяются узловатые образования. Характерными признаками гипертиреоза при болезни Грейвса являются инфильтративная офтальмопатия и дерматопатия. У 60% беременных с токсическим зобом возникают боли в глазницах, слезотечение, покраснение конъюнктивы, склер, светобоязнь, пучеглазие (экзофтальм), двоение при рассматривании предметов. Тиреоидная дерматопатия проявляется зудом, покраснением передней поверхности голеней, образованием узлов, обширных невоспалительных инфильтратов. Реже поражается кожа пальцев ног.

Осложнения

При транзиторном гипертиреозе, возникающем в I триместре, чаще выявляется ранний токсикоз с неукротимой рвотой беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, осложненное течение гестации обычно обнаруживается у пациенток, которые страдают токсическим зобом. Значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов влияет на процессы имплантации и нарушает эмбриогенез, что приводит к спонтанному выкидышу. При тиреотоксикозе возрастает риск преждевременных родов, мертворождения, гестозов с выраженным гипертензивным синдромом, отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений. Течение заболевания может осложниться тиреотоксическим кризом, сердечной недостаточностью.

На фоне характерных для гипертиреоза нарушений сердечно-сосудистой деятельности чаще формируется фетоплацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода. Токсическое воздействие тиреоидных гормонов повышает вероятность анатомических аномалий развития, в том числе несовместимых с жизнью. У 2-3% беременных с гипертиреозом трансплацентарный переход аутоантител к тиреотропным рецепторам способствует возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза с гипотрофией плода, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, нарушениями психомоторного развития новорожденного.

Диагностика

При наличии анамнестических сведений о заболеваниях щитовидной железы с повышением ее секреторной активности постановка диагноза не представляет затруднений. При подозрении на развитие или манифестацию тиреотоксикоза в период гестации назначают анализы для выявления гормонального дисбаланса. Лабораторными маркерами гипертиреоза при беременности являются:

• Содержание тиреоидных гормонов. У пациенток с субклиническим течением показатель может оставаться нормальным. При манифестации заболевания концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), особенно свободных форм, повышается.
• Уровень тиреотропина. Содержание ТТГ снижается как при субклиническом, так и при манифестном первичном гипертиреозе. Такое нарушение связано с супрессивным действием тиреоидных гормонов, которые циркулируют в крови беременной.
• Определение АТ рТТГ. Специфические иммуноглобулины вступают во взаимодействие с рецепторами тиреоидной ткани, стимулируя ее секреторную функцию. Выявление антител служит маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Для уточнения причин тиреотоксикоза дополнительно оценивают уровень тироксинсвязывающего глобулина, выполняют тест погашенных тиреоидных гормонов, проводят УЗИ и допплерографию щитовидной железы. Радиационные методы исследований при беременности не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Важной задачей обследования является дифференциальная диагностика между транзиторным гестационным гипертиреозом и повышением уровня тиреоидных гормонов вследствие повреждения тканей щитовидной железы или других причин. Кроме акушера-гинеколога и эндокринолога пациентку по показаниям консультируют нейрохирург, онколог, иммунолог, токсиколог, кардиолог, офтальмолог, дерматолог.

Лечение гипертиреоза при беременности

Женщинам с транзиторным субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется динамический мониторинг с регулярным лабораторным контролем. Назначение активных методов лечения оправдано при манифестном и осложненном течении заболевания. При терапевтически резистентном гипертиреозе осуществляют искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке до 12 недель. Выбор препаратов для лечения тиреотоксикоза определяется причинами, вызвавшими расстройство. Основной сложностью терапии является невозможность применения средств, содержащих радиоактивный йод, в период беременности. При диффузном токсическом зобе, который чаще всего выявляется при повышенном содержании Т3 и Т4 у беременных, назначают:

• Антитиреоидные препараты. За счет блокировки тиреоидной пероксидазы тиреостатики предотвращают органификацию йодидов и конденсацию йодтирозинов, угнетают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. Позволяют быстро улучшить состояние у 20-50% пациенток.
• β-блокаторы. Показаны для устранения эффектов адренергической стимуляции, возникшей на фоне гипертиреоза. Эффективно уменьшают тремор рук, тахикардию, нарушения ритма, эмоциональные расстройства, непереносимость тепла, послабление стула, проксимальную миопатию.
• Препараты йода. При беременности применяются редко из-за возможных токсических эффектов (конъюнктивита, сыпи, воспаления слюнных желез). Дают возможность быстро ингибировать выделение тиреоидных гормонов и органификацию йода. Рекомендуются при тиреотоксических кризах и для предоперационной подготовки.

Обычно медикаментозная терапия проводится в 1 триместре, когда течение базедовой болезни усугубляется физиологическими изменениями при беременности. Пациенткам с тяжелым гипертиреозом, непереносимостью тиреостатиков, неэффективностью консервативного лечения, сдавливанием зобом соседних органов, подозрением на рак щитовидной железы требуется операция. Вмешательство производится во 2 триместре, когда риск самопроизвольного аборта минимален. Объем резекции определяется тяжестью расстройства. Как правило, выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия.

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды на фоне эутиреоза с адекватной аналгезией, мониторингом состояния плода и гемодинамических показателей. Обычно родовой процесс протекает быстро, его длительность у первородящих не превышает 10 часов. Кесарево сечение осуществляется при наличии акушерских показаний (неправильного положения плода, узкого таза, обвития пуповиной, предлежания плаценты и др.). При обострении гипертиреоза в послеродовом периоде рекомендуется подавление лактации и назначение тиреостатических препаратов.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика гипертиреоза и подбор адекватной схемы лечения позволяет большинству пациенток нормально выносить беременность. С 24-28 недели выраженность расстройства снижается, возможно наступление спонтанной ремиссии заболевания щитовидной железы. Беременность у женщин с патологиями, сопровождающимися тиреотоксикозом, должна планироваться с учетом рекомендаций эндокринолога. Оптимальным временем зачатия является период стойкой ремиссии с эутиреозом через 3 и более месяца после окончания медикаментозного лечения. С профилактической целью показана ранняя постановка на учет в женской консультации.

Гипертиреоз при беременности — это повышение содержания тиреоидных гормонов, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Проявляется слабостью, утомляемостью, потливостью, тошнотой, рвотой, усилением аппетита, учащением дефекации, раздражительностью, бессонницей, тремором рук, ощущением сердцебиения, у части пациенток — увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, инфильтративной дерматопатией нижних конечностей. Диагностируется на основании данных анализов о содержании Т3, Т4, ТТГ. Для лечения применяют тиреостатики, β-блокаторы, при резистентном течении выполняют двухстороннюю субтотальную резекцию щитовидной железы.

МКБ-10

Общие сведения

По данным исследований в сфере эндокринологии, распространенность гипертиреоза достигает 1%, более чем в половине случаев расстройство протекает субклинически. Частота тиреотоксикоза при гестации составляет 0,05-0,4%. В 85-90% расстройство возникает до начала беременности и обусловлено базедовой болезнью. Однако у некоторых женщин гипертиреоз является гестационным, формируется либо в первом триместре в результате компенсаторной гормональной перестройки организма, либо после родов из-за развития аутоиммунных процессов. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высоким риском осложнений при тяжелом течении тиреотоксикоза.

Причины

Существует несколько групп патологических состояний, которые проявляются усиленным синтезом и выделением гормонов щитовидной железы у беременных. Лишь у 8-10% пациенток гипертиреоз связан с физиологическими процессами, происходящими при гестации и после родов. В остальных случаях уровень тироксина и трийодтиронина повышается вследствие заболеваний, возникших до беременности. Основными этиологическими факторами являются:

• Гиперстимуляция рецепторов тиреотропина. Щитовидная железа производит избыточное количество гормонов при тиреотропиномах — аденомах гипофиза, секретирующих ТТГ, стимулирующем воздействии аутоиммунных комплексов при базедовой болезни, повышении чувствительности тиреотропных рецепторов вследствие мутаций при токсическом многоузловом зобе или солитарном узле. На 8-14 неделях беременности синтез гормонов потенцирует хорионический гонадотропин, сходный по строению с тиреотропином.
• Деструкция щитовидной железы. При подостром гранулематозном тиреоидите, тиреоидите Хашимото, послеродовом аутоиммунном тиреоидите, возникающем у части женщин в первые месяцы после родов, тиреоидная ткань разрушается, а содержащиеся в ней гормоны попадают в кровь. На начальных стадиях воспаления развивается гипертиреоз, который в последующем может смениться гипотиреозом. Аналогичные процессы возможны при назначении α-интерферона, амиодарона, в некоторых случаях — препаратов лития.
• Высокий уровень йода в крови. Иногда гипертиреоз наблюдается на фоне усиления активности функционально автономных участков щитовидной железы, использующих избыток йода для производства гормонов. Обычно состояние является транзиторным и нормализуется после выведения микроэлемента из организма. Его причинами могут стать прием йодистых препаратов (кордарона, отхаркивающих средств), лучевые исследования с йодсодержащим контрастом, реже — употребление богатым йодом продуктов.

Крайне редко гипертиреоз во время беременности провоцируется легочными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы и яичниковыми тератомами, содержащими в достаточном количестве тиреоидную ткань. Возникновение транзиторного медикаментозного тиреотоксикоза возможно после случайного или намеренного приема тиреоидных гормонов в повышенной дозировке.

Патогенез

Ключевым моментом в развитии гипертиреоза является усиление секретирующей функции ТТГ-чувствительных или функционально автономных клеток щитовидной железы либо выход гормонов из разрушенной тиреоидной ткани. Возникновению или усилению этих процессов способствуют изменения, происходящие при гестации. В начале беременности активность железы физиологически повышается, что связано с важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования желтого тела, сохраняющего беременность на ранних сроках. Эстрогены, уровень которых постепенно нарастает, потенцируют выработку в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Компенсаторное усиление синтеза тиреотропина способствует поддержанию нормального уровня биологически активных свободных фракций тиреоидных гормонов при увеличении их общего содержания. Поскольку щитовидная железа плода начинает секретировать гормоны только с 12-й недели беременности, в 1-м триместре потребности ребенка в трийодтиронине и тироксине удовлетворяются за счет их временной гиперпродукции в организме беременной под действием ХГЧ. Иммунная перестройка после родов может сопровождаться образованием антител к тиреоидной ткани и развитием транзиторного воспаления с признаками гипертиреоза, который впоследствии часто сменяется снижением функции щитовидной железы.

Классификация

Гипертиреоз при беременности систематизируется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода, — этиологического фактора и выраженности клинических проявлений. По причинам различают первичный тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой, вторичный, возникший на фоне гипофизарных нарушений, и третичный, спровоцированный гипоталамической дисфункцией. Отдельно выделяют варианты расстройства, которые вызваны секреторной активностью тиреоидной ткани вне щитовидной железы, связаны с ее деструкцией или передозировкой гормональных препаратов. В зависимости от выраженности выделяют следующие варианты гипертиреоза:

• Субклинический. Протекает бессимптомно. При несколько сниженном уровне тиреотропина отмечается нормальное содержание тироксина. Риск акушерских и экстрагенитальных осложнений минимальный.
• Манифестный. Наблюдается характерная клиническая картина. Выявляется значительное снижение концентрации тиреотропного гормона и повышение уровня тироксина. Возрастает вероятность осложнений беременности.
• Осложненный. Тиреоидные гормоны токсически воздействуют на организм. Развивается мерцательная аритмия, дистрофия паренхиматозных органов, надпочечниковая, сердечная недостаточность, другие опасные для жизни расстройства.

Симптомы гипертиреоза при беременности

Клиническая симптоматика тиреотоксикоза обычно не зависит вызвавших его причин. При латентном течении гипертиреоза могут определяться симптомы, свидетельствующие об ускорении обмена веществ, — недостаточная прибавка в весе, теплая кожа, усиленное потоотделение, быстрая утомляемость, мышечная слабость. При манифестном течении беременные жалуются на непереносимость тепла, тошноту, рвоту, усиление аппетита, учащение позывов к дефекации, бессонницу, дрожание пальцев рук, ощущение сердцебиения в прекардиальной области, шее, голове, брюшной полости. У некоторых пациенток наблюдается субфебрилитет.

Женщина выглядит суетливой, обидчивой, раздражительной, плаксивой. При диффузной гиперплазии тиреоидной ткани становится заметным утолщение нижней части шеи. Иногда в области щитовидной железы определяются узловатые образования. Характерными признаками гипертиреоза при болезни Грейвса являются инфильтративная офтальмопатия и дерматопатия. У 60% беременных с токсическим зобом возникают боли в глазницах, слезотечение, покраснение конъюнктивы, склер, светобоязнь, пучеглазие (экзофтальм), двоение при рассматривании предметов. Тиреоидная дерматопатия проявляется зудом, покраснением передней поверхности голеней, образованием узлов, обширных невоспалительных инфильтратов. Реже поражается кожа пальцев ног.

Осложнения

При транзиторном гипертиреозе, возникающем в I триместре, чаще выявляется ранний токсикоз с неукротимой рвотой беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, осложненное течение гестации обычно обнаруживается у пациенток, которые страдают токсическим зобом. Значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов влияет на процессы имплантации и нарушает эмбриогенез, что приводит к спонтанному выкидышу. При тиреотоксикозе возрастает риск преждевременных родов, мертворождения, гестозов с выраженным гипертензивным синдромом, отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений. Течение заболевания может осложниться тиреотоксическим кризом, сердечной недостаточностью.

На фоне характерных для гипертиреоза нарушений сердечно-сосудистой деятельности чаще формируется фетоплацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода. Токсическое воздействие тиреоидных гормонов повышает вероятность анатомических аномалий развития, в том числе несовместимых с жизнью. У 2-3% беременных с гипертиреозом трансплацентарный переход аутоантител к тиреотропным рецепторам способствует возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза с гипотрофией плода, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, нарушениями психомоторного развития новорожденного.

Диагностика

При наличии анамнестических сведений о заболеваниях щитовидной железы с повышением ее секреторной активности постановка диагноза не представляет затруднений. При подозрении на развитие или манифестацию тиреотоксикоза в период гестации назначают анализы для выявления гормонального дисбаланса. Лабораторными маркерами гипертиреоза при беременности являются:

• Содержание тиреоидных гормонов. У пациенток с субклиническим течением показатель может оставаться нормальным. При манифестации заболевания концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), особенно свободных форм, повышается.
• Уровень тиреотропина. Содержание ТТГ снижается как при субклиническом, так и при манифестном первичном гипертиреозе. Такое нарушение связано с супрессивным действием тиреоидных гормонов, которые циркулируют в крови беременной.
• Определение АТ рТТГ. Специфические иммуноглобулины вступают во взаимодействие с рецепторами тиреоидной ткани, стимулируя ее секреторную функцию. Выявление антител служит маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Для уточнения причин тиреотоксикоза дополнительно оценивают уровень тироксинсвязывающего глобулина, выполняют тест погашенных тиреоидных гормонов, проводят УЗИ и допплерографию щитовидной железы. Радиационные методы исследований при беременности не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Важной задачей обследования является дифференциальная диагностика между транзиторным гестационным гипертиреозом и повышением уровня тиреоидных гормонов вследствие повреждения тканей щитовидной железы или других причин. Кроме акушера-гинеколога и эндокринолога пациентку по показаниям консультируют нейрохирург, онколог, иммунолог, токсиколог, кардиолог, офтальмолог, дерматолог.

Лечение гипертиреоза при беременности

Женщинам с транзиторным субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется динамический мониторинг с регулярным лабораторным контролем. Назначение активных методов лечения оправдано при манифестном и осложненном течении заболевания. При терапевтически резистентном гипертиреозе осуществляют искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке до 12 недель. Выбор препаратов для лечения тиреотоксикоза определяется причинами, вызвавшими расстройство. Основной сложностью терапии является невозможность применения средств, содержащих радиоактивный йод, в период беременности. При диффузном токсическом зобе, который чаще всего выявляется при повышенном содержании Т3 и Т4 у беременных, назначают:

• Антитиреоидные препараты. За счет блокировки тиреоидной пероксидазы тиреостатики предотвращают органификацию йодидов и конденсацию йодтирозинов, угнетают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. Позволяют быстро улучшить состояние у 20-50% пациенток.
• β-блокаторы. Показаны для устранения эффектов адренергической стимуляции, возникшей на фоне гипертиреоза. Эффективно уменьшают тремор рук, тахикардию, нарушения ритма, эмоциональные расстройства, непереносимость тепла, послабление стула, проксимальную миопатию.
• Препараты йода. При беременности применяются редко из-за возможных токсических эффектов (конъюнктивита, сыпи, воспаления слюнных желез). Дают возможность быстро ингибировать выделение тиреоидных гормонов и органификацию йода. Рекомендуются при тиреотоксических кризах и для предоперационной подготовки.

Обычно медикаментозная терапия проводится в 1 триместре, когда течение базедовой болезни усугубляется физиологическими изменениями при беременности. Пациенткам с тяжелым гипертиреозом, непереносимостью тиреостатиков, неэффективностью консервативного лечения, сдавливанием зобом соседних органов, подозрением на рак щитовидной железы требуется операция. Вмешательство производится во 2 триместре, когда риск самопроизвольного аборта минимален. Объем резекции определяется тяжестью расстройства. Как правило, выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия.

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды на фоне эутиреоза с адекватной аналгезией, мониторингом состояния плода и гемодинамических показателей. Обычно родовой процесс протекает быстро, его длительность у первородящих не превышает 10 часов. Кесарево сечение осуществляется при наличии акушерских показаний (неправильного положения плода, узкого таза, обвития пуповиной, предлежания плаценты и др.). При обострении гипертиреоза в послеродовом периоде рекомендуется подавление лактации и назначение тиреостатических препаратов.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика гипертиреоза и подбор адекватной схемы лечения позволяет большинству пациенток нормально выносить беременность. С 24-28 недели выраженность расстройства снижается, возможно наступление спонтанной ремиссии заболевания щитовидной железы. Беременность у женщин с патологиями, сопровождающимися тиреотоксикозом, должна планироваться с учетом рекомендаций эндокринолога. Оптимальным временем зачатия является период стойкой ремиссии с эутиреозом через 3 и более месяца после окончания медикаментозного лечения. С профилактической целью показана ранняя постановка на учет в женской консультации.