Клещевой вирусный энцефалит

Зона распространения: Россия (Дальний Восток, Сибирь), Восточная Азия (Монголия, Китай), возможны вспышки заболевания в лесных районах Восточной Европы и в странах Скандинавского полуострова.

Клещевой энцефалит или весенне-летний (таёжный) клещевой менингоэнцефалит является вирусным заболеванием и относится к трансмиссивным инфекциям . Передается человеку через укус иксодового клеща (клещ отряда Ixodida) и характеризуется поражением спинного и головного мозга.

Вирус клещевого энцефалита

Возбудитель этого заболевания – вирус рода флавивирусов . Его размер настолько мал (в 3-4 раза меньше, чем вирус кори и в два раза меньше, чем вирус гриппа), что позволяет ему легко преодолевать все защитные преграды иммунной системы.

Вирус клещевого энцефалита имеет следующие особенности. Он неустойчив к ультрафиолетовому излучению, а также к действию дезинфицирующих средств и высоких температур. При кипячении погибает спустя две минуты и жаркая солнечная погода для него также смертельна. А вот низкие температуры, наоборот, поддерживают его жизнеспособность. Например, находясь в молочных продуктах, флавирус сохраняет свои свойства в течение двух месяцев.

Вирус клещевого энцефалита обитает в организме иксодового клеща. Он может поражать как человека, так и домашних животных, включая коз и коров. Заражение происходит напрямую – через укус или при неудачном извлечении (если случайно раздавить клеща) или при употреблении молочных продуктов и молока, полученных от зараженных животных и не прошедших термическую обработку.

Клещевой энцефалит может наблюдаться в трех формах, в зависимости от признаков заболевания, выраженных ярче всего:

• очаговой (в процесс вовлекается вещество мозга и развивается очаговые неврологические симптомы ), выявляется у 20% пострадавших;
• менингеальной (поражается оболочка спинного и головного мозга), встречается у 30% больных;
• лихорадочной (преобладает лихорадка), встречается у 50% заболевших.

Симптомы клещевого энцефалита

Скрытый (инкубационный) период клещевого энцефалита длится около одной-двух недель, но, может быть, как молниеносным, так и затяжным. От момента инфицирования до первого признака заболевания в первом случае проходит 24 часа, а во втором – до одного месяца.

В течение скрытого периода частицы вируса интенсивно размножаются в ране на месте укуса, а уже затем с кровью разносятся по организму пострадавшего. В этот момент у него начинают проявляться первые симптомы. Второй интенсивный период размножения протекает во внутренних органах (почках, печени, лимфатических узлах, ЦНС).

Начальные признаки всех форм клещевого энцефалита (очаговая, менингеальная, лихорадочная) одинаковы и состояние зараженного ухудшается внезапно.

Первые симптомы похожи на проявление гриппа: ломота в мышцах, артралгия , озноб, слабость, вялость, головная боль. Свойственно покраснение кожи в области лица и шеи (до ключиц), а также расширение кровеносных сосудов в белках глаз. У детей могут наблюдаться рвота и судороги при резком росте температуры тела.

А далее заболевание будет протекать в зависимости от его формы.

Очаговая форма

Очаговая считается самой тяжелой и наиболее неблагоприятной по прогнозу формой клещевого энцефалита. Возбудитель проникает в вещество спинного и головного мозга.

Характерны судороги, рвота, озноб, вялость, сонливое состояние, внезапное повышение температуры тела до 40°C и выше.

Если произошло поражение спинного мозга, то наблюдаются вялые (с понижением мышечного тонуса) парезы , параличи в мышцах плеч и шеи, в верхней части груди и в надлопаточной области.

Вирус, проникший в корешки спинного мозга вызывают радикулит. У пострадавшего отмечается невралгия , нарушаются произвольные движения и функции внутренних органов, появляются расстройства кожной чувствительности тех участков, за которые пораженный корешок отвечает.

У заболевшего отмечаются симптомы пораженного вещества головного мозга с появлением бреда, расстройства сознания, галлюцинаций и нарушением восприятия пространства и времени.

Если в процесс вовлечен ствол мозга, где расположены центры, ответственные за обеспечение человека жизненно важными функциями, то может наблюдаться нарушение сердечной деятельности и дыхания.

Если вирус попал в ткань мозжечка, то у больного нарушается чувство равновесия, а в ногах и руках появляется дрожь.

Клещевой энцефалит в очаговой форме может иметь двухволновой характер. Первый приступ заболевания напоминает обычную лихорадочную форму, но спустя несколько дней, когда температура тела нормализовалась, резко появляются симптомы повреждения вещества спинного или головного мозга.

Менингеальная форма

У больного менингеальной формой клещевого энцефалита на 3-4 день появляются признаки поражения оболочек головного или спинного мозга (менингита). Это заболевание проявляется в следующих симптомах:

• сильнейшая головная боль, которая не облегчается при использовании обезболивающего средства;
• рвота;
• повышенная чувствительность кожных покровов (болевые ощущения возникают даже от прикосновения к телу одежды);
• сильное напряжение ( ригидность ) затылочных мышц, в результате чего происходит непроизвольное запрокидывание головы назад;
• верхний и нижний симптом Брудзинского (верхний симптом – при пассивном сгибании головы ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу; нижний – ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах при давлении на лобок);
• симптом Кернига (пациент ложится на спину, сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе под 90 градусов и пытается ее разогнуть – при заболевании это сделать невозможно).

Вышеперечисленные проявления заболевания объединяются под понятием менингеального синдрома. Это означает, что вирус энцефалита достиг оболочек головного или спинного мозга.

Менингеальный синдром с предшествующей ему лихорадкой длится почти две недели. Однако, даже когда температура тела больного приходит в норму, еще длительное время (до двух месяцев) может сохраняться астения (вялость, слабость), подавленное настроение, плохая переносимость громких звуков и яркого света.

Лихорадочная форма

В лихорадочной форме клещевого энцефалита преобладает лихорадочное состояние. Оно длится от двух до десяти дней и, как правило, носит волновой характер. Первый подъем температуры, стихание клинических проявлений и опять болезнь возвращается на несколько дней с новым приступом лихорадки. Приблизительно через десять дней общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется. Тем не менее еще в течение месяца после лабораторного выздоровления (согласно результатам анализа и спинномозговой жидкости и крови) могут наблюдаться отсутствие аппетита, слабость, потливость, приступы сердцебиения.

Прогредиентная форма

Эта форма заболевания может развиться по окончанию любой другой формы клещевого энцефалита. Она определяется развитием нарушений функций спинного и головного мозга уже после нескольких месяцев острого периода болезни, или даже лет.

Диагностика клещевого энцефалита

Чтобы установить точный диагноз, следует принять во внимание:

• эпидемиологические данные;
• клинические проявления;
• лабораторные исследования.

К эпидемиологическим данным относятся сведения о пациенте: место его проживания, профессиональная деятельность, пища, которую он употребляет, время года, когда заболевание возникло, когда был обнаружен укус клеща и попытки извлечь его из кожи самостоятельно. Все это должно помочь сузить круг возможных заболеваний.

Характеристики заболевания, которые определяет врач-невролог, исследуя пациента, относятся к клиническим проявлениям. Это жалобы пострадавшего, в которых содержатся особенности возникновения заболевания и последовательность появления симптомов, а также осмотр врача, при котором выявляются признаки поражения отдельных органов и систем жизнеобеспечения.

С помощью лабораторных исследований подтверждаются причины болезни. Для этого с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) обнаруживают при наличии частицы вируса клещевого энцефалита в спинномозговой жидкости и крови. Также, с интервалом в две недели, используют серологические методы исследования для определения титра антител в парных сыворотках пострадавшего. В этом случае учитывается как уровень титра антител в одной пробе, так и его рост или уменьшение, обусловленные временем, прошедшим с начала заболевания.

Как лечить клещевой энцефалит, прогнозы выздоровления

Лечат клещевой энцефалит исключительно в стационаре. Так как пострадавший человек – тупиковое звено в распространении флавируса, то он совершенно незаразен и для окружающих опасности не представляет, поэтому лечебные мероприятия осуществляются в неврологии, а не в инфекционном отделении.

Лечение состоит из специфической (направлена на возбудителя), патогенетической (блокирует механизмы развития энцефалита) и симптоматической терапии. Пациенту положен строгий постельный режим.

Необходимость специфического лечения определяется количеством времени, которое прошло с момента возникновения первых симптомов.

В первую неделю, в начале заболевания, для больных высокоэффективно назначение противоклещевого иммуноглобулина, который вводят на протяжении трех дней. При ранней диагностике хороший результат наблюдается при применении противовирусных препаратов: рибавирина, интерферона, рибонуклеазы, экстракта побегов картофеля.

На поздних стадиях энцефалита, когда центральная нервная система уже поражена вирусом, все вышеперечисленные препараты неэффективны. Теперь лечение должно направляться на патологические механизмы, которые угрожают жизни пациента, а не на борьбу с возбудителем заболевания. Для этих целей применяют подачу кислорода через маску, искусственное дыхание (ИВЛ) при его нарушении, употребление нейролептиков , мочегонных средств, чтобы снизить внутричерепное давление и препараты, которые увеличивают устойчивость мозга к кислородному голоданию.

Прогноз выздоровления при клещевом энцефалите обусловлен степенью поражения ЦНС больного.

При лихорадочной форме заболевания, все пострадавшие, как правило, выздоравливают полностью. Менингеальная форма также имеет благоприятные прогнозы, но возможны случаи осложнений со стороны центральной нервной системы, которые сопровождаются хроническими головными болями и развитием мигрени.

Самые неблагоприятные прогнозы у очаговой формы клещевого энцефалита. На 100 заболевших смертность достигает 30 человек. Кроме того, форма имеет осложнения, такие как возникновение судорожного синдрома или стойкого паралича, снижение умственных способностей.

Профилактика клещевого энцефалита

Профилактика клещевого энцефалита возможна в двух направлениях.

Организационные мероприятия

Организационные мероприятия включают в себя соблюдение правил посещения мест отдыха на природе и лесных зон в периоды активности клещей населением, проживающим в местах распространения заболевания (эндемичных регионах).

• Одевать одежду со штанинами и длинными рукавами, закрывающую большую часть тела, а также головные уборы (кепки, панамы).
• Периодически проводить тщательный осмотр тела и одежды с целью выявления живых клещей.
• В случае обнаружения уже присосавшегося насекомого незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
• По возможности не удалять самостоятельно с кожи прицепившегося клеща.
• Перед прогулкой наносить на одежду репелленты .
• Покупать молочные продукты только у официальных производителей, обязательно кипятить молоко

Вакцинация

Вакцинация может быть пассивной и активной.

• При пассивной иммунизация иммуноглобулин вводят в случае укуса тем пациентам, которые не прививались ранее от клещевого энцефалита.
• Активная иммунизация подразумевает проведение прививок населению района, где распространяется это заболевание, за месяц до начала сезона активности клещей.

Клещевой энцефалит
Клещ — переносчик энцефалита. Ixodes_persulcatus, самец.
МКБ-10	A 84 84.
МКБ-10-КМ	A84.1 , A84.9 , A84.8 и A84.0
МКБ-9	063 063
МКБ-9-КМ	063.2 [1] [2]
МКБ-О	23456789
DiseasesDB	29274
MeSH	D004675

Клещевой энцефалит (весенне-летний клещевой менингоэнцефалит) — природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). Заболевание может привести к стойким неврологическим и психиатрическим осложнениям и даже к смерти больного.

Носителями вируса по статистике являются шесть клещей из ста (при этом заболеть от заражённой особи могут от 2 до 6 % укушенных людей) и зависит от региона [3] .

Содержание

Историческая справка [ править | править код ]

Первое клиническое описание дал советский исследователь А. Г. Панов в 1935 году.

В 1937—1938 гг. комплексными экспедициями Л. А. Зильбера, Е. Н. Павловского, А. Смородинцева и других учёных были подробно изучены эпидемиология, клиническая картина и профилактика данного заболевания. В ходе экспедиции установили, что на Дальнем Востоке вспышки энцефалита возникают ранней весной, когда ещё не летают кровососущие насекомые, но из зимних убежищ уже выползают лесные клещи. Участники экспедиции сажали голодных клещей на мышей, у которых проявился позже признак энцефалита — паралич [4] .

Вирус клещевого энцефалита впервые выделен в 1937 году Львом Зильбером с сотрудниками из мозга умерших, крови и ликвора больных, а также от иксодовых клещей и диких позвоночных животных Дальнего Востока.

Этиология и эпидемиология [ править | править код ]

Вирус клещевого энцефалита — нейротропный, РНК-содержащий. Относится к роду Flavivirus, входит в семейство Flavivir >[5] , Поволжье. Естественным резервуаром вируса и его источником являются более 130 видов различных теплокровных диких и домашних животных и птиц, в частности, дикие копытные [6] [7] . Клещи заражаются от животных-носителей вируса и передают вирус человеку, возможно заражение от козьего молока носителей [6] .

Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания, соответствующая активности клещей.

Пути передачи: трансмиссивный (присасывание клеща), редко — алиментарный (употребление в пищу сырого молока коз и коров) [8] [9] .

Патогенез [ править | править код ]

Человек заражается при укусе инфицированными клещами. Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах, на этих клетках происходит адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз, «раздевание» РНК. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируется зрелый вирион. Путём почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы собираются в везикулы, которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезёнки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки. [10]

Заражение также возможно при попадании биологических жидкостей заражённого клеща в рану или слизистые оболочки (при расчёсах, раздавлении клеща руками и т.д.), а также при употреблении молока восприимчивых животных, в частности заражённых коз после их укуса заражённым клещом.

Патоморфология [ править | править код ]

При микроскопии обнаруживается гиперемия и отёк вещества мозга и оболочек, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции.

Воспалительно-дегенеративные изменения локализуются в передних рогах шейной части спинного мозга. Характерны деструктивные васкулиты, некротические очажки и точечные геморрагии. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Профилактика [ править | править код ]

В качестве специфической профилактики применяют вакцинацию, которая является самой надежной превентивной мерой. Лица, проживающие в эндемичных районах или въезжающие в них, имеют право на бесплатную вакцинацию [11] . Население эндемичных по клещевому энцефалиту районов составляет примерно половину всего населения России [12] . В России вакцинация проводится зарубежными (ФСМЕ, Энцепур) или отечественными вакцинами по основной и экстренной схемам. Основная схема (0, 1-3, 9-12 месяцев) проводится с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой. Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней) применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица иммунизируются только на один сезон (иммунитет развивается через 2-3 недели), через 9-12 месяцев им ставится 3-й укол.

В РФ дополнительно при присасывании клещей невакцинированным людям вводят внутримышечно иммуноглобулин от 1,5 до 3 мл. в зависимости от возраста. Спустя 10 дней препарат вводится повторно в количестве 6 мл [13] . Эффективность экстренной профилактики специфическим иммуноглобулином нуждается в подтверждении в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.

• Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в апреле-июле. Энцефалитные клещи нападают, цепляясь за проходящих мимо теплокровных животных и людей, как репейник. Местом для поджидания жертвы они избирают запачканые потовыми следами теплокровных травинки и веточки в тенистых травянистых местах. С учётом этого в походах следует держаться подальше от троп животных, и домашнего скота. На дорожках и широких тропах держаться середины троп, избегая контакта со свешивающейся на тропу растительностью.
• Применять репелленты, содержащие ДЭТА или перметрин.
• Следует надевать одежду с капюшоном, длинными рукавами и штанинами без дыр и отверстий, штанины обязательно заправлять в длинные носки, а рубашку в брюки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду.
• Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду и контролировать открытые участки кожи (шею, запястья рук). При соблюдении правил носки одежды, указанной пунктом выше, клещи, не снятые с одежды, неизбежно попадают на шею, где их легко обнаружить.
• По возвращении из леса производить осмотр одежды и тела. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к посторонней помощи для осмотра спины и волосистой части головы.
• Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется простирать в горячей воде.
• При обнаружении присосавшегося клеща его следует немедленно удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, накинув петлю из отрезка нити таким образом, чтобы все конечности оказались снаружи, затянуть. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. Избегайте раздавливания клеща! Ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.).

Привитым людям дополнительное введение иммуноглобулина не требуется.

Клиническая картина [ править | править код ]

Инкубационный период при трансмиссивном пути передачи длится 7—14 дней, при алиментарном — 4—7 дней.

Для клинической картины клещевого энцефалита европейского подтипа характерна бифазная лихорадка. Первая фаза длится 2—4 дня, она соответствует виремической фазе. Этот этап сопровождается неспецифической симптоматикой, включая лихорадку, недомогание, дистрофию, боли в мышцах, головную боль, тошноту и/или рвоту. Затем наступает восьмидневная ремиссия, после которой у 20—30 % больных следует вторая фаза, сопровождающаяся поражением центральной нервной системы, включая менингит (лихорадка, сильная головная боль, ригидность мышц шеи) и/или энцефалит (различные нарушения сознания, расстройства чувствительности, моторные нарушения вплоть до паралича) [14] .

Для дальневосточного подтипа клещевого энцефалита характерно более бурное течение с более высокой летальностью. Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 38—39 °C, начинаются сильные головные боли, нарушения сна, тошнота. Через 3—5 дней развивается поражение нервной системы.

В первую фазу лабораторно выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Возможно умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) в биохимическом анализе крови. Во вторую фазу обычно наблюдается выраженный лейкоцитоз в крови и спинномозговой жидкости. Вирус клещевого энцефалита может быть обнаружен в крови, начиная с первой фазы заболевания. На практике диагноз подтверждается обнаружением специфических острофазных антител IgM в крови или спинномозговой жидкости, которые выявляются во второй фазе.

Диагностика [ править | править код ]

Серологический метод. Материалом являются парные сыворотки больного. Определение диагностического нарастания титра антител в реакциях РТГА (реакция торможения гемагглютинации) и ИФА (иммуноферментный анализ).

Молекулярно-биологический метод. Материалом является клещ. Клеща исследуют на наличие антигена вируса клещевого энцефалита, реже с помощью ПЦР (полимеразно-цепная реакция) выявляют вирусную РНК (клеща). Для исследований на наличие антигена используют живой материал, ПЦР диагностика возможна по фрагментам клеща.

Вирусологический метод. Выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости путём введения материала в мозг новорождённым белым мышам.

Дифференциальная диагностика [ править | править код ]

Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Болезнь Лайма [ править | править код ]

Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко встречается системный клещевой боррелиоз (Болезнь Лайма), дифференцировать КЭ приходится с этой болезнью. Следует также учитывать, что возможно и сочетанное заражение как клещевым энцефалитом, так и клещевым бореллиозом в случае заражённости клеща возбудителями обеих инфекций, либо при укусе нескольких клещей [15] .

Симптомы, характерные как для клещевого энцефалита, так и для клещевого боррелиоза:

• в анамнезе — наличие факта укуса клеща

• температурная реакция
• недомогание
• головная боль
• миалгии
• артралгии
• признаки поражения нервной системы (до парезов конечностей и атрофии мышц).

Появление данных симптомов для энцефалита характерно с самого начала заболевания, тогда как для лайм-боррелиоза — через 3-6 недель.

Однако для болезни Лайма (боррелиоза) характерно следующее. На месте присасывания клеща появляется эритема, которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово-красного кольца с более бледным центром.

Наличие трёх основных синдромов поражения нервной системы:

1. радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы)
2. парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон
3. синдром серозного менингита.

При лабораторной диагностике: серологические реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны, тогда как на боррелиоз положительны.

Полиомиелит [ править | править код ]

Дифференциальную диагностику КЭ необходимо проводить также с полиомиелитом. Клещевой энцефалит и полиомиелит объединяет наличие как общеинфекционной, так и неврологической симптоматики. Проведём их сравнение.

Существует две основные формы полиомиелита:

Непаралитическая форма («малая болезнь») это:

• кратковременная (3-5 дней) лихорадка
• насморк
• небольшой кашель
• иногда диспептические явления
• возможно наличие легко протекающего серозного менингита.

При клещевом энцефалите не наблюдается насморка, кашля и диспептических явлений.

Паралитический полиомиелит включает 4 стадии:

• препаралитическую
• паралитическую
• восстановительную
• стадию остаточных явлений.

В отличие от клещевого энцефалита продромальный период при паралитической форме полиомиелита характеризуется:

• насморком
• кашлем
• явлениями фарингита
• запором или поносом
• повышением температуры тела в пределах 37,2-37,5 град. С.

Тогда как при клещевом энцефалите на фоне недомогания и общей слабости:

• периодически возникают подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера,
• внезапно развивается слабость в какой-либо конечности и появляется чувство онемения, слабости в ней. Болевой синдром при этом не характерен.
• Головная боль при малейшем подергивании головы.

Для полиомиелита очень характерно появление внезапных параличей, которыe чаще развиваются в течение нескольких часов (поражаются передние рога нижнегрудных и поясничного отделов спинного мозга), вовлекаются преимущественно проксимальные отделы мышц, чаще всего нижних конечностей, также отмечаются расстройства тазовых органов. Для клещевого энцефалита типична локализация поражений в передних рогах шейно-поясничного отдела спинного мозга.

Нарастание двигательных нарушений при полиомиелите происходит максимально в течение первых двух суток от начала развития параличей, в то время как при КЭ эти явления продолжаются до 7-12 дней.

Необходимо отметить, что для КЭ патогномотичные признаки:

• эпидемиологический анамнез
• лабораторная диагностика.

Проведённая дифференциальная диагностика позволяет исключить полиомиелит.

Грипп [ править | править код ]

Клещевой энцефалит в начальной фазе схож с гриппом.

Клещевой энцефалит и грипп объединяют:

• слабость
• высокая лихорадка
• жар
• озноб
• ноющие боли в мышцах и костях
• тошнота
• рвота
• светобоязнь.

Однако, для гриппа, в отличие от клещевого энцефалита, характерно:

• локализация головной боли в лобной и височной областях и в области надбровных дуг
• боль при движении глазных яблок
• сухость и першение в горле
• сухой и болезненный кашель, сухость
• заложенность в носу с явлениями затруднённого носового дыхания
• гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твёрдого нёба
• возможно наличие трахеита с болями по ходу грудины
• лабораторно: лейкопения с эозинопенией и нейтропенией, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз.

Необходимо учитывать, что для гриппа характерно наличие факта переохлаждения, предшествующего заболеванию гриппом.

Тогда как для подтверждения диагноза клещевого энцефалита необходимо учесть наличие:

• эпидемиологических данных (наличие контакта с клещами)
• положительных серологических реакций.

Менингит [ править | править код ]

Дифференциальный диагноз проводится с эпидемическим церебральным и туберкулёзным менингитами.

Эпидемический церебральный менингит, в отличие от менингеальной формы клещевого энцефалита, характеризуется:

• острым началом
• быстрым развитием менингеального синдрома
• сезонностью
• отсутствием указаний на укус клеща
• гнойным ликвором.

Туберкулезный менингит — это заболевание, протекающее:

Проведение лабораторных серологических исследований у больных также помогают дифференцировать клещевой энцефалит от различных серозных менингитов.

Лечение [ править | править код ]

Способов специфического лечения клещевого энцефалита не существует [16] [17] . При возникновении симптомов, свидетельствующих о поражении центральной нервной системы (менингит, энцефалит), больного следует незамедлительно госпитализировать для оказания поддерживающей [16] терапии. В качестве симптоматического лечения часто прибегают к кортикостероидным средствам. В тяжёлых случаях возникает необходимость в интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких.

В Западной Европе инъекции иммуноглобулинов, содержащие высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не оказали положительного эффекта при использовании для постконтактной профилактики. Этот подход больше не рекомендуется. Недавний обзор российского опыта с иммуноглобулинами указывает на то, что был некоторый защитный эффект раннего постконтактного введения с использованием российских иммуноглобулиновых препаратов [18] .

В течение многих лет постконтактная профилактика (ПКП) проводилась путём применения специфических иммуноглобулинов против TBEV [19] [20] . Тем не менее, в контролируемых клинических испытаниях никогда не было [21] доказано, что этот метод эффективен; нет достаточных клинических данных, подтверждающих использование этого метода. Кроме того, было высказано предположение, что применение иммуноглобулинов может ухудшить клиническую картину. Однако доказательства этой гипотезы слабы [22] [23] . Препараты иммуноглобулина для ПКП против ТБЭ были изъяты с Европейского рынка в конце 1990-х годов. Напротив, такие продукты до сих пор используются в России [24] . Недавний российский обзор пришёл к выводу, что своевременное однократное введение одной дозы (0,05 мл/кг массы тела) иммуноглобулина TBE с титром 1:80 обеспечивает защиту в среднем в 79 % случаев (Пеньевская и Рудаков, 2010). Увеличение дозы до 0,1 мл/кг или повторное введение иммуноглогулина не обеспечивало дополнительной защиты. Противоречивый опыт относительно воздействия постэкспозиционной иммуноглобулиновой профилактики требует дальнейшего анализа [21] .

В России экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится с помощью препаратов иммуноглобулинов, в частности, гомологичного гамма-глобулина, получаемых из плазмы крови доноров. Иммуноглобулины имеют выраженный терапевтический эффект: снижение температуры тела пациента, ослабевание головных болей и менингеальных явлений. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее введение препарата [17] [25] .

В России действуют стандарты медицинской помощи пациентам с клещевым энцефалитом, отдельные для детей [26] и взрослых [27] .

Прогноз [ править | править код ]

Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10—20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1—2 % для европейского подтипа и 20—25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5—7 дней после возникновения неврологических симптомов.

Кроме летальных исходов при клещевом энцефалите высок риск развития отдалённых последствий в виде функциональных психоневрологических расстройств, различной степени выраженности парезов, синдромов очаговых нарушений ЦНС, в том числе органические расстройства личности, эпилептические и эпилептоформные приступы, гиперкинезы, амиотрофические расстройства, контрактуры [28] [29] [30] . Полное выздоровление наступает только у 25-51 % заболевших людей.

Клещевой энцефалит имеет широкое распространение с наличием природных очагов. Существуют наиболее эндемичные территории по клещевому энцефалиту (высокий процент зараженных данным вирусом клещей). По результатам 2012 года к ним относятся – Кировская область, Пермский край, Нижегородская область, Удмуртия, Башкортостан, МариЭл, Татарстан, Самарская область, Свердловская область, Тюменская область, Челябинская область, Новгородская область, Псковская область, Ленинградская область, практически весь Сибирский Федеральный округ, Дальневосточный Федеральный округ, часть районов Ярославской, Тверской областей. Заболевание встречается редко в Центральном Федеральном округе и не встречается совсем в Южном Федеральном округе.

Симптомы болезни разнообразны, что затрудняет ее распознавание, однако все они связаны с поражением нервной системы. Определенные опасения вызывает формирование хронических форм заболевания с развитием инвалидности.

Возбудитель клещевого энцефалита – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Vlaviviridae. Выделяют 3 разновидности вируса: 1) Дальневосточный – наиболее вирулентный (может вызывать тяжелые формы болезни), 2) Сибирский – менее вирулентен, 3) Западный — возбудитель 2хволнового энцефалита – вызывает нетяжелые формы заболевания.

Вирус клещевого энцефалита

Особенности возбудителя:
а) тропность (излюбленное поражение) к нервной ткани, в основном поражаются двигательные структуры мозга; б) возможность персистенции (длительного присутствия) в организме человека, что обуславливает вирусоносительство (вирус находится внутри клеток и не распознается иммунной системой).

Свойства вируса: способность сохранять жизнестойкость при низких температурах, однако высокие температуры (например, кипячение в течение 2х минут) действуют на него губительно.

Причины возникновения клещевого энцефалита

Резервуаром и переносчиком инфекции являются иксодовые клещи, которых выделяют более 15 видов, однако эпидемиологическое значение имеют два вида – Ixodes perculcatus (таежный) и Ixodes Ricinus (европейский). Иксодовый клещ за 5-6 метров чувствует теплокровное животное и человека. Клещ присасывается к коже и впрыскивает в кровь вирус клещевого энцефалита. Почему же человек не чувствует укуса? Это связано с наличием у клещей анальгезирующего вещества, сосудорасширяющего и гемолизирующего веществ. Результат – обезболивание, хорошая кровенаполняемость места укуса и снижение свертывания крови. Клещ «наедается» тогда, когда увеличится в 120 раз. В очагах клещевого энцефалита после укуса клеща может выработаться иммунитет, болезни не будет – это называется проэпидемичевание – то есть некоторые местные жители уже защищены от данной болезни. Существуют два сезона активности клещей и опасности инфицирования человека: весна (май-июнь) и конец лета (август-сентяюрь).

Пути передачи инфекции:

— трансмиссивный (при укусе клеща), причем нужно помнить, что клещ ползает по одежде в поиске открытого места, и по телу в поиске места укуса, поэтому после посещения лесных мест укус может произойти только через час;
— алиментарный (употребление молока больных животных – коз, коров, в крови которых есть вирус);
— возможно инфицирование при раздавливании клещей, что делать категорически не рекомендуется;
— трансплацентарный (в случае укуса беременной передача вируса от матери плоду).

Сам больной клещевым энцефалитом для окружающих НЕ заразен.
Восприимчивость к инфекции высокая, поражаются все возрастные группы, однако чаще заболевают мужчины (до 75%). Нередко встречается профессиональная составляющая заболевания, группы риска при котором – лесники, лесорубы, геологи.

Симптомы клещевого энцефалита

Вирус проникает через кожу человека при укусе клеща. Выделяют: 1 фазу – латентную – вирус накапливается в организме человека (симптомов нет, это инкубационный период, который длится в среднем 7-12 дней, но может варьировать от 1 до 30 дней); далее наступает 2 фаза – вирус проникает в кровь – виремия — и заносится в центральную нервную систему (у больного инфекционно-токсический синдром); 3 фаза – невральная (у больного все симптомы поражения нервной системы); 4 фаза – формирование иммунитета (больной выздоравливает). Иногда вирус не покидает организм человека, а встраивается в геном клеток головного мозга и формируется проградиентное течение (выздоровление не наступает, болезнь то стихает, то вновь активируется).

Выделяют острую и хроническую форму клещевого энцефалита. Острая форма болезни характеризуется 2мя синдромами:

1. Инфекционно-токсический синдром (ИТС) – пациенты жалуются на высокую температуру до 38-40° в течение 4-6х дней, выраженную головную боль, которая нарастает по мере повышения температуры, головокружение, рвота в течение 1-2х суток, нарушение сна в виде бессонницы, мышечные боли в области шеи, надплечий, верхних конечностей, реже в поясничной области, нижних конечностях, слабость и утомляемость, чувство онемения в верхних конечностях, мышечные подергивания, повышенная чувствительность кожных покровов (гиперестезии).
Особенности у детей: может быть потеря сознания, появления бреда, возбуждения, судорожного синдрома.
Этот синдром встречается при всех формах клещевого энцефалита.

2. Кранио-цервикальный синдром – у большинства больных покраснение лица, шеи, верхних конечностей и конъюктивит.
Дальнейшие симптомы зависят от формы болезни.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита (преобладает, регистрируется у 50-60% больных). Только ИТС и нерезко выраженное покраснение кожи. Течение благоприятное.

Менингеальная форма. Встречается у трети пациентов. К двум синдромам на 3-4 день болезни присоединяется: менингеальный синдром (сильная упорная непроходящая головная боль, рвота) и менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) – проверяет только врач. Менингеальные знаки сохраняются весь лихорадочный период, затем могут сохраняться на фоне нормальной температуры еще 6-8 недель. При спинномозговой пункции: увеличение количества клеток до нескольких сот в 1 мкл, преобладают лимфоциты, жидкость прозрачная и вытекает под давлением.

Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита. Ее диагностируют у 10-20% больных. Протекает тяжело, поскольку формируется очаговое или диффузное поражение головного мозга. Пациенты, помимо 2х синдромов, описанных выше, описывают жалобы, характерные для общемозгового синдрома: нарушение сознания от состояний оглушенности до сопора (продолжительный сон), возможно развитие комы разной степени, судорожный синдром, могут быть спастические гемипарезы (резкая и выраженная слабость в верхних и нижних конечностях с одной или другой стороны). Смертельный исход может наступить на 2-4 сутки болезни у 20-30% больных. У 20 % больных формируется проградиентное течение с эпилептическими припадками, снижением памяти.

Полиомиелитоподобная форма. Характеризуется появлением вялых парезов и параличей преимущественно верхних конечностей, шейно-плечевой мускулатуры. На 1-4 день от появления температуры появляется симптом «свисающей головы», симптом «падающей руки», сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Формируется атрофия мышц (на 2-3й неделе болезни). Могут быть мышечные подергивания, чувство онемения в конечностях. У 50% больных происходит улучшение состояния и восстановление, а у 50% наблюдается проградиентное течение и инвалидизация.

Полирадикулоневритическая форма. Поражаются периферические нервы: пациенты жалуются на боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство бегания мурашек в конечностях), симптомы натяжения нервов – Лассега, Вассермана, нисходящий паралич Ландри (определяет доктор). В 70% случаев сохраняются остаточные явления, парезы, параличи.

Двухволновая форма болезни. У пациентов первая волна лихорадки в течение недели без поражения головного мозга, затем период нормальной температуры в течение 7-14 дней, а затем вторая волна и развернутая картина поражения головного мозга.

Хроническая форма клещевого энцефалита может быть: первично-проградиентной (симптомы болезни усиливаются и не проходят уже в остром периоде заболевания, несмотря на проводимое лечение) либо вторично-проградиентной (симтомы болезни возобновляются вновь после периода полного или частичного восстановления нарушенных функций).
Иммунитет после перенесенной инфекции вырабатывается типоспецифический, продолжительный: антитела к вирусу сохраняются всю жизнь. Повторные заболевания практически не встречаются.

Осложнения клещевого энцефалита

Осложнением может быть развитие эпилепсии после менингеальной формы, отек головного мозга с летальным исходом после менингоэнцефалитической формы, поражение черепно-мозговых нервов с развитием косоглазия, гнусавости голоса, затруднений глотания, речи, параличи мышц шеи, туловища и конечностей после полиомиелитоподобной формы, обездвиженность и атрофия мышц после полирадикулоневритической формы энцефалита и другие серьезные последствия.

Диагностика клещевого энцефалита

Предположить клещевой энцефалит может врач после анализа жалоб, тщательного осмотра и сбора эпидемиологического анамнеза (посещение лесной, полевой территории, особенно в период активности клещей, укус клеща).

Что делать при укусе клеща? Ни в коем случае не расчесывать место укуса и не раздавливать самого клеща, не пытаться сразу вытащить его пинцетом или еще чем-то. Желательно для удаления обратиться к хирургу, но если такой возможности нет, то завязать нитку в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем осторожно раскачивать и немного приподнимать, пока не извлечется. Удалять осторожно, так как внутри может остаться головка, которую потом удалить очень сложно.

Место укуса обработать йодом. Самого клеща не выбрасывать, поместить в стеклянную тару с влажной ваткой, поместить в холодильник. Как можно раньше отнести клеща на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию. Клеща для исследования желательно доставить живым. Результат анализа для Вас чрезвычайно важен, поскольку на его основании будут проводиться последующие мероприятия в отношении Вас, как укушенного.
Лаборатории могут быть при инфекционных больницах, лечебно-диагностических центрах, Центрах гигиены, травмпунктах.

Окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований:
1) Обнаружение Е антиена вируса клещевого энцефалита с помощью реакции ИФА в клещах (результат обычно готов в течение суток), спинномозговой жидкости больного, при исследовании молока больного животного; или ПЦР диагностика клеща.
2) ПЦР-диагностика РНК-вируса клещевого энцефалита в крови больного – проводится не ранее чем через 10 дней после укуса клеща;
3) ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgM не ранее, чем через 2 недели после укуса;
4) ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgG не ранее чем через 3 недели после укуса.

Лечение больных клещевым энцефалитом

1) Организационно-режимные мероприятия: госпитализация в инфекционный стационар всех больных, постельный режим на весь период лихорадки и 7 дней нормальной температуры.
2) Этиотропное лечение (направленное на вирус) включает в себя введение специфического противоклещевого иммуноглобулина. Иммуноглобулин вводится в лихорадочный период, при возникновении второй волны вводится повторно в той же дозе. Можно назначать йодантипирин, препараты интерферона (роферон, интрон А, реаферон и другие), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир).
3) Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, дегидратацию, посиндромальную терапию (жаропонижающие, противовоспалительные, препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие).

В домашних условиях пытаться лечить клещевой энцефалит нельзя. Можно дождаться осложнений, перевести болезнь в хроническую форму, получить инвалидизацию.

Выписка пациентов проводится на 14-21 день нормальной температуры. Диспансерное наблюдение оказывается инфекционистом и невропатологом в течение 1 года после лихорадочной формы с осмотром 1 раз в 6 месяцев. После других форм болезни – 3 года с ежеквартальным осмотром.

Профилактика клещевого энцефалита

1) Специфическая профилактика включает в себя вакцинацию от клещевого энцефалита. Существуют насколько вакцин: культуральная инактивированная (Россия), Энцевир (Россия), Энцепур взрослый и детский (Германия), ФСМЕ-иммун-инжект (Австрия). Это плановая профилактика, прививаться нужно с осени (сентябрь-октябрь). Курс состоит из 3х доз, первые две с интервалом в 1 мес, третья – через год после второй. Иммунитет сохраняется 3 года, затем нужно сделать 1 ревакцинацию на последующие 3 года.

2) Пассивная профилактика – введение специфического противоклещевого иммуноглобулина лицам, подвергшимся нападению клещей. Проводится и эффективна в первые 3 дня после укуса.

3) Профилактика йодантипирином. Известны несколько схем – после укуса в течение 9 дней (лечебный курс); — перед посещением мест с возможным нападением клещей.

4) Неспецифическая профилактика – использование репеллентов, акарицидов, ношение специальной защитной одежды (или как минимум штаны заправить в носки плюс длинный рукав с плотной резинкой на конце), самоосмотр во время и после посещения лесов, употребление в пищу кипяченого молока.