Клинический узкий таз акушерство

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены — росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

• I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
• II степень – от 8,9 до 7,5 см
• III степень – от 7,4 до 6,5 см
• IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

• distantia spinarum (норма – 25-26 см)
• distantia cristarum (норма – 28-29 см)
• distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямой размер — conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.

Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Анатомически узкий таз встречается в 1–7% случаев.

Классификация.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. В отечественном акушерстве принята следующая классификация.

Часто встречающиеся формы:

1. Поперечносуженный таз.

• простой плоский таз;

• таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.

3. Общеравномерносуженный таз.

Редко встречающиеся формы:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты:

1. I степень – истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

2. II степень – истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;

3. III степень – истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;

4. IV степень – истинная конъюгата меньше 5 см.

Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносу‑ женного таза невозможно.

Этиология.

Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены – рост скелета и таза в длину.

Диагностика.

Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований.

Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).

Обследование женщины начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую – у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.

С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращают на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры пояснично‑крестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.

С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномаг‑ ниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании рентгено‑ или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить попе‑ речносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично‑крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.

Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинк‑ литизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum – 25 см; distantia cristarum – 28 см; dis‑ tantia trochanterica – 31 см; conjugata externa – 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово‑поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.

Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из‑за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum – 26 см; distantia cristarum – 27 см; distantia trochanterica – 30 см; conjugata externa – 17,5 см). Пояснично‑крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково‑крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum – 23 см; distantia cristarum – 25 см; distantia trochanterica – 27 см; con‑ jugata externa – 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное уменьшение емкости малого таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

Течение родов.

У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1. сужение таза III‑IV степени;

2. наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3. наличие оперированных мочеполовых и кишечно‑ половых свищей;

4. сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно приотносительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.

Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признакиабсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения.

К таким признакам относятся:

1. отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;

2. задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3. появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;

4. появление потуг при высоко стоящей головке;

5. положительный признак Вастена.

Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух‑трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка – благополучным.

Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена – «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.

Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение.В настоящее время врач‑акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, номожет и должен предупредить осложнения родов при узком тазе иобеспечить матери здорового ребенка, а ребенку – здоровую мать.

Задача №1.

Первобеременная 30 лет, в анамнезе первичное бесплодие в течение 7 лет. Беременность сроком 42 недели. По данным мониторного наблюдения за плодом выявлены признаки хронической гипоксии.

2. Каков план родоразрешения?

3. Признак клинически узкого таза?

4. Признаки перезрелости плода?

5. Определение переношенной беременности?

Эталон ответа:

1. Беременность 42 недели. Хроническая гипоксия плода. Возрастная первородящая. Отягощенный анамнез бесплодием.

2. Учитывая диагноз, показано родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке в интересах плода.

3. Признак Вастена

4. Плотные кости черепа, узкие швы и родничок, дряблость и мацерация кожи, отсутствие сыровидной смазки.

5. Беременность превышающая физиологическую (290-294 дней) на 10-14 дней с признаками перезрелого плода.

Задача №2.

Первородящая 32 лет. Беременность 5-я, роды первые, в срок. Размеры таза 23-25-28-18. Головка плода прижата к входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается. В родах 14 часов. Вагинально: открытие маточного зева полное, головка прижата к входу в малый таз, малый родничок слева спереди, большой справа сзади, плодного пузыря нет, диагональная конъюгата 11 см. Продолжительность второго периода родов 1 час. Потуги через 1 – 2 минуты, по 50-60 сек, хорошей силы. Роженица крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на 2 поперечных пальца ниже пупка, расположено косо. Нижний сегмент матки болезненный при пальпации.

2. Допущена ли ошибка врачом женской консультации при ведении беременной?

3. Дальнейшая тактика ведения родов?

4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Мероприятия третичной профилактики (реабилитации) согласно положениям национального проекта «Здоровье»?

Эталон ответа.

1. Срочные роды I. Второй период родов. Общеравномерносуженный таз I ст. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Интранатальная гибель плода. ОАА.

2. Показана дородовая госпитализация для решения вопроса о способе родоразрешения.

3. Наркоз. Лапаротомия. Кесарево сечение.

4. Разрыв матки, геморрагический шок, материнская смерть.

5.При сохраненной матке – контрацепция, санаторно-курортное лечение.

Задача №3.

Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

1. Оцените состояние роженицы? Чем осложнилось течение родов?

2. Какова форма таза и степень ее сужения?

3. Какова истинная конъюгата?

5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?

Эталон ответа

1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.

2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)

4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.

5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.

Задача №4

Роженица, 25 лет, роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Сейчас схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура 36,7, пульс 84. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы 148 см. Размеры таза 23-25-27-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

1. Какой период родов?

2. Возможны ли самопроизвольные роды?

3. Какова форма таза? Степень сужения?

5. правильно ли велись вторые роды? Что было не учтено?

Эталон ответа

1. Второй период родов

2. Роды через естественные родовые пути невозможны по причине клинически узкого таза (III степень несоответствия размеров головки размерам таза).

3. Общеравномерносуженный таз II ст.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Вторые роды велись неправильно. Не было учтено наличие сугубо отягощенного акушерского анамнеза у пациентки: гибель первого ребенка, на узком тазе при поперечном положении плода был произведен поворот плода на ножку и травматичная для плода операция – экстракция плода, что повлекло за собой гибель плода в родах. Необходимо было родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

Задача №5

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на третьем месяце беременности. Вторая беременность закончилась родами, роды были длительными – 36 часов. Плод весом 2500 г. умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Женскую консультацию посетила 8 раз. Размеры таза: 25-27-30-17. Схватки короткие, по 25-30 сек через 6-8 мин. Воды отошли 26 часов тому назад. Головка плода прижата к входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, края ее отечны. Головка плода прижата к входу в малый таз. На головке – большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Какова форма и степень сужения таза, период родов и о чем свидетельствует признак Вастена?

2. Оцените состояние плода?

3. Правильным ли было ведение беременной врачом женской консультации?

5. Первичной профилактикой, каких осложнений будет являться правильно выбранный метод родоразрешения?

Эталон ответа

1. Второй период родов. Простой плоский таз IIст. Клинически узкий таз III ст.

2. Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.

3. Нет. Беременная входит в группу риска по перинатальной потере плода – наличие сугубо отягощенного акушерского анамнезе — предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.

Задача № 6.

Повторнобеременной 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) предстоят третьи роды. Размеры таза 25-28-31-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3минуты по 40 секунд, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Вагинально: раскрытие маточного зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок кзади лоб кпереди. Мыс не достижим.

2. Как оценить данную ситуацию?

3. Тактика врача в сложившейся ситуации?

4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Критерии клинического несоответствия таза?

Эталон ответа

1. Срочные роды III. Второй период родов. Клинический узкий таз. Задний вид лицевого предлежания. Угрожающий разрыв матки. ОАА.

2. Задний вид лицевого предлежания – причина клинического несоответствия.

3. Наркоз. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. В случае не оказанной помощи – разрыв матки, гибель плода и роженицы.

5. .Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

Задача №7.

Роженица 26 лет поступила в род. дом в 1 периоде родов. Роды 2. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Индекс Соловьева 15 см., схватки сильные, через 2 минуты по 40-45 сек. Размер Цангемейстера 17 см. Сердечные тоны плода 150 уд/в мин. При влагалищном исследо­вании найдено: открытие шейки матки на 8 см., плодный пузырь сохра­нен. Головка прижата ко входу в м. таз. Диагональная конъюгата 10,5 см.

2. Тактика ведения родов.

3. Чем Вы руководствуетесь при выборе тактики ведения родов?

4. Какие осложнения встречаются в раннем послеоперационном периоде. после операции кесарева сечения?

5. На которые сутки после операции кесарева сечения родильница вы­писывается домой при нормальном течении послеоперационного периода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды II. Конец 1 периода родов. Плоскорахитический таз II ст. сужения. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. С учетом размеров таза и акушерского анамнеза (мертворожденный при первых родах). Гипотоническое кровотечение.

4. Перитонит (несостоятельность швов). Эндометрит. Метротромбофлебит. Тромбофлебит глубоких вен бедра. Нагноение швов передней брюшной стенки.

5. на 10-11 сутки.

Задача № 8.

Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний — криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25 — 26 — 30 — 17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Ва­гинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во вхо­де в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+. симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет посту­пательного движения головки в течение 3-х часов.

2. Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?

3. Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?

4. Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?

5. Критерии клинического несоответствия таза?

Эталон ответа

1. Срочные роды I. Второй период родов. Плоскорахитический таз IIст. Клинический узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Да. Беременная с узким тазом II ст. должна быть госпитализирована за 2 недели до родов для подготовки к родоразрешению операцией кесарево сечение в плановом порядке.

3. При наличии анатомического узкого таза II ст., при доношенной беременности допустимо только оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Снять родовую деятельность интубационным наркозом. Родоразрешить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

5. .Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

Задача №9.

Первородящая 22 года. Поступила в родильный дом во 2-ом периоде родов. размеры таза 25-29-31-17 см. Предполагаемая масса плода 3900 гр. Роды в чисто ягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопатки. Рождение плечиков затруднено.ю приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается, исчезла пульсация пуповины.

3. Какие были допущены ошибки?

4. Причины гибели плода?

5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?

Эталон ответа:

1. Срочные роды I. Второй период родов. Простой плоский таз II степени. Клинически узкий таз. Чистоягодичное предлежание. Крупный плод. Интранатальная гибель плода. Пособие по Цовьянову. Классическое ручное пособие.

2. Плодоразрушающая операция — перфорация последующей головки.

3. Необходима была дородовая госпитализация. Кроме того, II степень сужения + тазовое предлежание плода – это показание к родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

4. Длительное прижатие пуповины между головкой плода и костями таза матери.

5. Формирование свищей.

Задача №10

Повторнобеременная первородящая 26 лет. Срок беременности 38-39 недель. Поступила с излитием околоплодных вод около часа назад, отмечала тянущие боли внизу живота в течение 3 часов. Объективно состояние удовлетворительное, ад 120/80 мм.рт.ст, пульс 84 в минуту. Размеры таза 23-26-29-19см. Окружность живота 99см, высота стояния дна матки 40 см. Вагинально: раскрытие маточного зева 7 см, головка прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Мыс достижим. Подтекают светлые околоплодные воды.

2. Тактика ведения?

3. Какие могут развиться осложнения?

4. Как изменится тактика при отсутствии продвижения головки при полном раскрытии маточного зева?

5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, 1 период родов. Поперечносуженный таз I ст. Крупный плод?

2. Продолжать вести консервативно, следить за характером родовой деятельности и биомеханизмом родов, сердечными тонами плода, провести функциональную оценку таза.

3. Клинически узкий таз

4. Необходимо родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

5. .Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы