Кольпосуспензия по берчу

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к операции

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Слинговая операция при недержании мочи у женщин (TVT)

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Инфекции мочевых путей.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Стоимость операции

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Под квоты попадают:

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Отзывы

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

7 ошибок, из-за которых тонометр завышает показатели давления

Подвешивание уретры с использованием стенок влагалища (кольпосуспензия) производят чаще, чем цистоуретропексию. Это обусловлено несколькими причинами: при кольпосуспензии остеит лобковых костей не развивается; гребешковая связка прочнее, чем надкостница лобковых костей; операция не сопровождается денервацией уретры. Хотя первоначально влагалищная игольная суспензия считалась столь же эффективной, как и открытая колыюсуспензия (соответственно 85 и 92%), недавно проведенные исследования показали более высокую эффективность последней (72 и 91%).

Перед операцией выполняют цистографию в боковой проекции при натуживании и без него, чтобы подтвердить смещение дна мочевого пузыря вниз. Проводят тест Маршалла-Марчетти-Крантца, при котором выясняют, прекращается ли подтекание мочи при натуживании в вертикальном положении больной, если сместить уретру кпереди и кверху, надавливая на стенку влагалища в области свода. Выясняют, достаточно ли подвижны боковые своды влагалища для реконструктивной операции. Назначают антибиотики для подавления микрофлоры.

Инструменты . Для кольпосуспензии необходимы такие же инструменты, как для цистоуретропексии. Положение больной — как для камнесечения с отведенными в стороны ногами. Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором, в мочевой пузырь вводят катетер 22-24F с баллоном емкостью 5 мл, конец катетера располагают в стерильной зоне.

Разрез . Производят нижний поперечный или нижний срединный разрез на передней брюшной стенке. Входят в предпузырное пространство, придерживаясь лобковой кости. Осторожно отводят жировую клетчатку и вены вверх и латерально (эта зона обильно васкуляризирована). Обнажают стенку влагалища по обеим сторонам от уретры. Не следует рассекать ткани над самой уретрой (ее легко определить благодаря уретральному катетеру).

Пальпируя баллон катетера, устанавливают расположение пузырно-уретрального сегмента. Чтобы лучше ориентироваться, в мочевой пузырь вводят немного стерильного раствора — тогда можно легко определить округлый нижний край мочевого пузыря. В этой зоне не следует рассекать ткани, необходимо сохранять волокна детрузора, вплетающиеся в стенку уретры.

А. Мобилизацию начинают латеральнее нижнего края провисающего мочевого пузыря, отделяя его по направлению кверху от передней стенки влагалища. Во влагалище вводят 2 пальца, чтобы определить, достаточно ли мобилизован мочевой пузырь для подтягивания его в нормальное положение. Мочевой пузырь и его шейка должны быть вьщелены. При повторных операциях плотные сращения между мочевым пузырем и задней поверхностью лобкового симфиза рассекают с большой осторожностью, но на достаточном протяжении, чтобы обеспечить подвижность мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента. Не следует разрывать мышечный слой мочевого пузыря и особенно уретры. Если невозможно обнажить нижние отделы мочевого пузыря, следует вскрыть его в зоне верхушки, ввести в него палец и продолжить мобилизацию.

Б. Отсепаровывают жировую ткань от боковых стенок малого таза, обнажая с каждой стороны гребешковую связку — соединительнотканный пучок, включающий надкостницу верхней ветви лобковой кости и расположенный по ходу гребешковой линии.

Синтетической рассасывающейся нитью 1-0 на круглой игле накладывают 1-й, самый дистальный, шов в бессосудистой зоне влагалища. Иглу проводят сбоку от уретры, максимально глубоко захватывая ткани, но не слизистую оболочку (это достигается под контролем пальца, введенного во влагалище). Шов должен располагаться на границе передней и боковой стенок влагалища посредине уретры.

Концы нити берут зажимом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Второй шов накладывают таким же образом с другой стороны. Необходимо помнить, что эта область имеет обильное кровоснабжение, поэтому возможно сильное кровотечение, которое потребует наложения гемостатических матрацных или 8-образных швов; небольшое кровотечение обычно останавливается по окончании фиксации.

Третий и четвертый швы (ключевые) накладывают на уровне пузырно-уретрального сегмента, немного латеральнее его.

Обнажают гребешковую связку на лобковой кости. Оба конца каждой нити на изогнутой игле проводят сквозь толщу связки. Первые 2 шва накладывают в медиальной части связки, так что при завязывании они подтягивают влагалище вверх и не сдавливают уретру. Остальные швы накладывают в латеральной части связки.

А. Ассистент последовательно завязывает сначала нижние, затем верхние швы, в то время как хирург приподнимает влагалище введенными в него пальцами.

Б. Следует избегать натяжения тканей. Между влагалищем и гребешковыми связками может оставаться некоторое пространство, которое закрывается за счет внутрибрюшного давления. При этом достигаются прилегание тканей к лобковой кости и формирование сращений. В швы не следует захватывать переднюю стенку мочевого пузыря. В рану устанавливают 1 или 2 резиновых дренажа. Вместо катетера Фолея в мочевой пузырь проводят силиконовый катетер 16F, который оставляют на 5 дней; на это время назначают постельный режим. В дальнейшем при затрудненном мочеиспускании прибегают к периодической катетеризации мочевого пузыря.

ПЛАСТИКА ПРИ ЭНТЕРОЦЕЛЕ

А. Энтероцеле располагается между влагалищем и прямой кишкой. Б и В . Рассекают брюшину и подтягивают кверху переднюю стенку прямой кишки. Накладывают кисетный шов нерассасывающей-ся нитью 1-0 вокруг прямокишечно-маточного углубления, захватывая крестцово-маточные связки и переднюю стенку прямой кишки. Шов должен располагаться медиальнее места прохождения мочеточников.

Затрудненное мочеиспускание после открытой кольпосуспензии (операции Берча) возникает реже, чем при подвешивании с помощью фасциального лоскута или игольной кольпосуспензии. Однако инфра-везикальная обструкция может осложнить любую операцию, выполненную для коррекции недержания мочи. При задержке мочи просвет уретры увеличивают с помощью бужа Кольмана, при этом буж осторожно отводят от лобка, чтобы ослабить фиксацию уретры. Бужирование можно повторять через несколько дней в зависимости от результатов; допускается применение бужей размером до 36F. При неэффективности этой процедуры производят чрезвлагалищный уретролизис, отсекая уретру от лобковой кости и заново фиксируя мочевой пузырь снизу (операция Раца).

Пузырно-влагшищный свищ и обструкция мочеточников возникают в результате неправильного наложения швов. Подтягивание мочевого пузыря вверх может привести к ослаблению задней стенки влагалища и образованию энтероцеле. Если во время операции выявляется высокая вероятность возникновения энтероцеле, то на тазовую брюшину прямокишечно-маточного углубления накладывают кисетный шов, как описано выше.

Комментарий П. Абрамса (P. Abrams)

Моя концепция кольпосуспензии отличается от изложенной выше. Для выявления истинного недержания мочи при напряжении я прибегаю к уродинамическим исследованиям, оцениваю расположение дна мочевого пузыря с помощью видеоцистометрии, определяю профиль уретрального давления. Эти исследования позволяют оценить подвижность влагалища, выявить степень опущения его передней стенки и определить возможность кольпосуспензии.

Сместив жировую клетчатку, как описано выше, я ввожу палец во влагалище, определяю положение тазовой фасции, затем протыкаю ее, отводя концом пальца периуретральные вены. После мобилизации хорошо видна белесая фасция. С использованием такой техники риск повреждения мочевого пузыря становится минимальным. В сложных случаях мочевой пузырь можно наполнить слабым раствором метиле-нового синего — это помогает при мобилизации и позволяет выявить даже минимальные повреждения мочевого пузыря. После мобилизации влагалища я накладываю швы нерассасывающейся нитью 3-0 на стенку влагалища вдоль оси уретры, в противоположность швам, идущим перпендикулярно оси уретры. Кровотечение, которое при этом возникает, останавливаю тампонированием и продолжаю выделять стенку влагалища на противоположной стороне. После затягивания швов кровотечение почти всегда останавливается.

Следующий этап — определение оптимального уровня для подшивания влагалища к задней поверхности лобкового симфиза. Я считаю, что все преимущества кольпосуспензии проявляются лишь в том случае, если удается добиться тесного соприкосновения влагалища с задней поверхностью лобкового симфиза. Я считаю неприемлемыми избыточное натяжение тканей, жесткую фиксацию влагалища без определения оптимального уровня наложения швов. У большинства женщин среднего возраста на задней поверхности лобкового симфиза на 1,5-3 см от срединной линии обычно имеется достаточно тканей для фиксации. Если пригодность этих тканей для фиксации сомнительна, для большей прочности я подшиваю переднюю стенку влагалища к подвздошно-гребешковой связке.

Наложив швы между влагалищем и задней поверхностью лобкового симфиза с обеих сторон и убедившись в тесном соприкосновении тканей, я завязываю нити одну за другой. Необходимо приподнять влагалище с помощью диссектора или узкого ретрактора Дивера, чтобы завязывать нити без натяжения. Образовавшееся в результате пространство между задней частью лобковой дуги и подшитой передней стенкой влагалища должно пропускать лишь конец пальца.

При такой методике наложения швов риск нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде сводится к минимуму. При избыточной мобилизации влагалища и фиксации его к подвздошно-гребешковой связке возникает выраженная деформация шейки мочевого пузыря. Некоторые исследователи считают, что данная деформация и избыточное натяжение мочепузырного треугольника играют ведущую роль в развитии послеоперационной гиперрефлексии мочевого пузыря.

Мой принцип хирургического лечения недержания мочи при напряжении — предотвратить опущение.

Я дренирую мочевой пузырь цистостомическим катетером Фолея 16F, а позадилобковое пространство — силиконовой трубкой 20F.

В послеоперационном периоде, как только состояние больной позволит ей дойти до туалета, цистостомический дренаж пережимают. Его можно удалить, если количество остаточной мочи не превышает 100 мл, или 30% емкости мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании больную можно отпустить домой с цистостомическим дренажем и рекомендовать периодическое пережатие дренажа до тех пор, пока мочеиспускание не улучшится. Можно также удалить дренаж, если обучить больную катетеризации мочевого пузыря, которая периодически необходима до улучшения самостоятельного мочеиспускания.

Затрудненное мочеиспускание — основное послеоперационное осложнение. При открытой кольпосуспензии это осложнение встречается реже, чем при подвешивании с помощью фасциального лоскута, но чаще, чем при влагалищной игольной суспензии по Стейми.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.

Иногда лекарственная терапия не улучшает ваше состояние. Если вы страдаете от стрессового недержания мочи, врач может рекомендовать хирургическое лечение.
Общие варианты хирургического лечения при стрессовом недержании мочи:

• Слинг имплантация
• Кольпосуспензия — операция Берча
• Искусственные компрессионные аппараты
• Искусственный мочевой сфинктер
• Наполнители

Цель всех операций — вылечить ваше недержание.

Вместе с врачом вы можете решить, какой из способов вам подходит, исходя из:

• вашего возраста;
• тяжести вашего недержания мочи;
• тяжести симптомов симптомы;
• вашего общего состояния здоровья.

Слинг имплантация

Слинг имплантация — стандартное хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин. Слинг обеспечивает поддержку мышц тазового дна и помогает уретре противостоять давлению из полного мочевого пузыря. Слинг помещают под уретру, чтобы поддержать ее.

Существуют различные типы, в зависимости от:

• Материала. Слинги могут быть синтетическими или изготовлеными из ткани человека или животного
• Их форма. Слинги могут различаться по длине и ширине
• Способ, которым они прикрепляются к ткани. Какой тип крепления рекомендуется для вас, зависит от вашей индивидуальной ситуации и потребностей. Это также зависит от наличия различных типов слингов в вашей больнице и опыта хирурга работы с ними.

Когда я должен рассмотреть слинг?

Имплантация слинга является наиболее часто рекомендуемым вариантом лечения стрессового недержания мочи. Слинг приносит результат при стрессовом недержании мочи в 85-90% случаев. Если операция успешна, эффект, как правило, длительный. Врач может также рекомендовать эту операцию, если у вас смешанное недержание мочи. Поскольку операция направлена на лечение только симптомов стрессового недержания мочи, она может быть менее эффективной.

Как имплантируются слинги?

Операция обычно проводится под местной или спинальной анестезией, но в некоторых случаях может быть рекомендован общий наркоз. Сначала врач вставляет уретральный катетер, чтобы убедиться, что мочевой пузырь полностью пуст во время операции. Затем выполняется разрез в передней части стенки влагалища, чтобы вставить сетчатый протез. Два конца слинга поставлены с обеих сторон уретры, образуя стропу как гамак. Наконец, концы слинга прикрепляются к ткани. В задних слингах концы прикреплены чуть выше лонной кости. В передних слингах концы прикреплены к ткани вокруг паха (рис.1a и 1б).

Рис. 1а внутренний слинг Рис. 1б наружный слинг

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализ мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, врач назначит антибактериальную терапию до, во время и после операции. Врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужен общий наркоз, нельзя есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер в течение 24 часов после операции и контролирует ваше состояние. Обычно вы можете покинуть стационар на следующий день после операции. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания, может потребоваться больше времени пребывания в стационаре. После любой операции вашему организму требуется время для полного выздоровления. Рана может заживать в течение месяца.

В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. У вас также могут быть выделения из влагалища. Врач может назначить лечение для устранения этих симптомов.

Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

• Пейте 1-2 литра жидкости каждый день
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм
• Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
• Принимайте душ вместо ванны.
• Избегайте горячих ванн или сауны
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в стационар, если:

• Развилась лихорадка
• Не можете помочиться
• У вас тяжелое кровотечение или боль
• Рана начинает кровоточить или из нее начались выделения

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Долгосрочное решение
• Минимально-инвазивная процедура
• Быстрое восстановление

Недостатки

• Риск травмирования или перфорации мочевого пузыря
• Риск травмирования или перфорации мочеиспускательного канала
• Риск травмы кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Риск временной задержки мочи после операции
• Риск присоединения инфекции мочевых путей
• Риск появления боли во время секса
• Риск тромбоэмболии сосудов нижних конечностей

Кольпосуспензия – операция Берча

Эта операция используется для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Цель состоит в том, чтобы переставить шейку мочевого пузыря так, чтобы она могла лучше противостоять давлению из полного мочевого пузыря. Врач может рекомендовать эту операцию, если вы страдаете от смешанного недержания мочи. Поскольку операция предназначена для лечения только симптомов стрессового недержания мочи, она может быть менее эффективной в этих случаях. Когда следует рассмотреть кольпосуспензию — альтернативное лечение имплантации слинга, если у вас слабое или умеренное недержание мочи. Поскольку слинги являются наиболее распространенным вариантом лечения для стрессового недержания мочи, кольпосуспензия обычно рекомендуется только в том случае, если они не являются лучшим вариантом лечения в вашей ситуации.

Как выполняется кольпосуспензия Берча?

Для кольпосуспензии Берча еобходим общий наркоз. Сначала хирург вставляет уретральный катетер в мочевой пузырь, чтобы убедиться, что он полностью пуст. Затем верхняя часть влагалища прикрепляется к связке за вашей лобковой костью поддерживающими швами. Это поднимет шейку мочевого пузыря. (Рис.2). Кольпосуспензии Берча может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом. Во время открытой операции хирург делает разрез в нижнем отделе живота для прямого доступа к области таза. При лапароскопической операции хирург вставляет порты (маленькие пластиковые трубки) в брюшную полость. Через эти порты хирург может вставить инструменты, необходимые для выполнения операции. Один порт используется для вставки камеры, которая позволяет выводить изображение на монитор (рис.3).

Рис. 2 кольпосуспензии Берча

Рис. 3 Лапароскопическая хирургия. Использование портов для введения инструментов.

Лапароскопическая и открытая хирургия одинаково эффективны для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Пребывание в стационаре меньше при лапароскопическом способе.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализ мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, врач назначит антибактериальную терапию до, во время и после операции. Врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужен общий наркоз, нельзя есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер сразу после операции и контролирует ваше состояние. Обычно вы можете покинуть стационар через несколько дней после операции. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания, может потребоваться больше времени пребывания в стационаре. Полное выздоровление после операции Берча может занять до 6 недель. В течение этого времени вы можете испытывать эпизодическую боль в области таза, боль или ощущение жжения при мочеиспускании.

Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

• Пейте 1-2 литра жидкости каждый день
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм
• Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
• Принимайте душ вместо ванны.
• Избегайте горячих ванн или сауны
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в стационар, если:

• Развилась лихорадка
• Не можете помочиться
• У вас тяжелое кровотечение или боль
• Рана начинает кровоточить или из нее начались выделения

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи за счет изменения положения шейки мочевого пузыря
• Длительный эффект

Недостатки

• Риск травмирования или перфорации мочевого пузыря
• Риск травмирования или перфорации мочеиспускательного канала
• Риск временной задержки мочи после операции
• Риск присоединения инфекции мочевых путей
• Риск появления боли во время секса

Устройства искусственного сжатия (установка баллоннов)

Искусственные компрессионные устройства, также известные как боаллоны, являются методом второй линии для лечения недержания мочи средней и тяжелой степени. Они сжимают уретру чуть ниже шейки мочевого пузыря, чтобы лучше противостоять давлению полного мочевого пузыря. Целью баллонов является уменьшение утечки мочи во время таких действий, как чихание, кашель, смех или бег. Устройство искусственного сжатия состоит из баллона, который может содержать жидкость, небольшой титановый порт и трубку, соединяющую порт с баллоном (рис.4). Порт позволяет врачу регулировать количество жидкости в баллонах. Два баллона вставляются по обе стороны уретры во время минимально-инвазивной процедуры.

Рис. 4 устройства искусственного сжатия (баллоны) сдавливают уретру

Когда следует рассматривать установку баллонов?
Установка баллонов рекомендуется после предыдущего хирургического лечения, чтобы вылечить стрессовое недержание мочи. Врач может также рекомендовать этот метод в тех случаях, когда другие варианты лечения менее эффективны.

Как устанавливаются баллоны?

Для операции обычно используется общий наркоз, но в некоторых случаях может быть рекомендована спинальная анестезия. Сначала хирург вставляет уретральный катетер в мочевой пузырь, чтобы убедиться, что он полностью пуст. Затем вполняется разрез в половых губах. Используя рентген для ориентировки, врач помещает первый баллон на одну сторону уретры, прямо под шейкой мочевого пузыря. Затем это повторяется со вторым баллоном на другой стороне уретры. Наконец, врач располагает титановые порты в половых губах и соединяет их с баллонами. Это делается для того, чтобы объем баллонов можно было легко регулировать после операции.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализ мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, врач назначит антибактериальную терапию до, во время и после операции. Врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужен общий наркоз, нельзя есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер сразу после операции и контролирует ваше состояние. Обычно вы можете покинуть стационар через несколько дней после операции. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания, может потребоваться больше времени пребывания в стационаре. После любой операции организму требуется время для полного выздоровления. Полное выздоровление после операции может занять до 6 недель. В течение этого времени вы можете испытывать эпизодическую боль в области таза, боль или ощущение жжения при мочеиспускании.

Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

• Пейте 1-2 литра жидкости каждый день
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм
• Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
• Принимайте душ вместо ванны.
• Избегайте горячих ванн или сауны
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в стационар, если:

• Развилась лихорадка
• Не можете помочиться
• У вас тяжелое кровотечение или боль

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Объем баллонов можно регулировать
• Не оказывает негативного влияния на возможное будущее хирургическое лечение

Недостатки

• Риск травмирования влагалища, мочеиспускательного канала или мочевого пузыря во время операции
• Риск травмы кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Риск временной задержки мочи после операции
• Риск эрозии устройства, приводящего к инфицированию мочевого пузыря, влагалища или уретры
• Опасность повторной операции на случай, если устройство не работает.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря (AUS)

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря представляет собой лечение второй линии при недержании мочи средней и тяжелой степени . С помощью ручного насоса, имплантированный искусственный сфинктер позволяет вам контролировать мочеиспускание, сжимая и разжимая манжету вокруг уретры (Рис.5).

Рис. 5 искусственный сфинктер имплантирован в нижние мочевые пути женщины.

Цель AUS — уменьшить подтекание мочи во время таких действий, как чихание, кашель, смех или бег. AUS состоит из надувной манжеты, которая расположена вокруг уретры, резервуара для хранения жидкости и насоса для управления манжетой.

Когда следует рассматривать имплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря?
Обычно AUS используется в сложных случаях, после предыдущего хирургического лечения, при котором вылечить или улучшить стрессовое недержание мочи не удалось. Врач может порекомендовать его, когда другие варианты лечения имеют низкие шансы на успех. Необходимо выполнить уродинамический тест, чтобы убедиться, что нет противопоказаний для данной операции. Перед операцией, врач объяснит вам, как работает устройство.

Как имплантируется AUS?

Для операции обычно используется общий наркоз, но в некоторых случаях может быть рекомендована спинальная анестезия. Сначала хирург вставляет уретральный катетер в мочевой пузырь, чтобы убедиться, что он полностью пуст. Выполняется разрез в нижней части живота, чтобы расположить манжету вокруг уретры. Затем врач помещает резервуар. Наконец, насос помещается в половые губы и соединяется с другими двумя элементами устройства (рис.5). Манжет остается открытым до тех пор, пока врач не активирует его несколько недель спустя.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализ мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, врач назначит антибактериальную терапию до, во время и после операции. Врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужен общий наркоз, нельзя есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет уретральный катетер на следующий день после операции и контролирует ваше состояние. Возможно, вам придется принимать антибиотики для предотвращения инфицирования. Если вы можете без проблем помочиться, а в мочевом пузыре не остается много мочи, через несколько дней вас выпишут из стационара. После того, как вы уйдете из стационара, понадобится время, чтобы полностью восстановиться после операции. Из-за этого, AUS не будет активировать, пока ваши нижние мочевые пути полностью не заживут. Это означает, что через несколько недель после операции у вас будет продолжаться подтекание мочи. В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. Врач может назначить лечение для устранения этих симптомов. Врач назначит прием для активации устройства через 4-6 недель после операции.

Во время периода восстановления врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра жидкости каждый день
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм
• Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
• Принимайте душ вместо ванны.
• Избегайте горячих ванн или сауны
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в стационар, если:

• Развилась лихорадка
• Не можете помочиться
• У вас тяжелое кровотечение или боль
• Примесь крови в моче
• Рана начинает кровоточить или из нее начались выделения

Преимущества

• Хороший вариант в случае, если предыдущее хирургическое лечение потерпело неудачу
• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Высокие шансы вернуться к нормальному мочеиспусканию, даже если вы страдаете тяжелым недержанием

Недостатки

• Риск травмирования влагалища, мочеиспускательного канала или мочевого пузыря во время операции
• Риск травмы кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Риск эрозии устройства в уретре или шейке мочевого пузыря
• Риск механического отказа устройства
• Требуется возможность управления устройством вручную
• Вы останетесь с недержанием до тех пор, пока устройство не будет активировано через 4-6 недель после операции

Инъекции с наполнителями

Если вы страдаете от стрессового недержания мочи, врач может рекомендовать лечение с помощью наполнителей. Они вводятся в стенку уретры, так что уретра сжимается и может лучше сопротивляться давлению полного мочевого пузыря. Наполнители вводятся в виде жидкости, которая затем затвердевает в губчатый материал для укрепления стенки уретры. Наполнители могут состоять из синтетических материалов или бычьего коллагена. Эффект от операции со временем стирается.

Когда можно рассматривать инъекцию наполнителя?

Инъекция с наполнителями рекомендуется, если вы не подходите для других операций или предпочитаете отложить более инвазивную хирургию.

Как вводить наполнители?

Для операции обычно используется местная анестезия. Сначала хирург вставляет уретральный катетер в мочевой пузырь, чтобы убедиться, что он полностью пуст. Затем использует эндоскоп для направления иглы в стенку уретры. Врач вводит наполнители с обеих сторон уретры (рис.6).

Рис. 6 наполнитель введен в стенку уретры

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализ мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, врач назначит антибактериальную терапию до, во время и после операции.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер вскоре после операции. Если вы в состоянии мочиться без каких-либо проблем, и в мочевом пузыре нет остаточной мочи, вас выпишут из стационара.

В течение 3-4 недель врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра жидкости каждый день
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм
• Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
• Принимайте душ вместо ванны.
• Избегайте горячих ванн или сауны
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор
• Избегайте половой жизни в течение 1 месяца.

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в стационар, если:

Развилась лихорадка

Не можете помочиться

У вас тяжелое кровотечение или боль