Малярия патогенез схема

Малярия – это паразитарная инвазия, вызванная малярийным плазмодием, которые поражают эритроциты и ретикулоэндотелиальную систему. Широкое распространение болезнь имеет в теплых странах. Ежегодно в мире регистрируют более 400 миллионов случаев заболеваний, более четырех миллионов человек погибают именно от малярии. В связи с высокой смертностью рассмотрим клинические проявления малярии, как быстро диагностировать патологию и приступить к лечению. Также стоит вспомнить о профилактике, которая поможет пациенту снизить риск возможного заражения и спасти жизнь.

История

Первые приступы малярии зарегистрированы в Африке, именно с этого материка заболевание получило широкое распространение по земному шару. Уже в начале XX века более 600 миллионов случаев заболевания в год зарегистрировали медики. И каждый сотый больной умирал. Медицина не стоит на месте и уже в двадцать первом веке заболеваемость снизилась на 400 млн случаев в год, а смертность сократилась до трех с половиной миллионов человек. Первые сведения о малярии описаны в 1696 году, но лечения еще не изобрели.

Уже в 1717 году Ланчини выявил этиологию малярии: он определил, что переносчиками являются комары. В 1942 году появилась сильный инсектицидный препарат, который использовался в эпидемиогических зонах. В середине 20 века удалось снизить заболеваемость до 150 млн случаев за 12 месяцев. Однако в последнее время приступы инфекции возобновились.

Смертность от малярии достаточно высокая, поэтому при посещении тропических стран, людям требуется посетить врача для консультации и соблюдения правил профилактики. Это поможет снизить риск заражения и спасет жизнь человеку.

Классификация

Медики выделяют четыре основных типа патогенных микроорганизмов, которые вызывают у человека малярию. Рассмотрим их кратко. Классические симптомы болезни вызывают следующие возбудители:

1. Плазмодиум вивакс или плазмодий трехдневной малярии.
2. Плазмодиум маляриэ или возбудитель четырехдневной малярии.
3. Плазмодиум фалкипарум или микроб, вызывающий тропическое течение болезни.
4. Плазмодиум овале или патогенный организм, вызывающий овалемалярию.

Патогенез

Жизненный цикл развития возбудителя малярии или патогенез проходит в несколько этапов.

Спорогония

После укуса москита человека, который является переносчиком, в желудок насекомого попадают клетки возбудителя. В пищеварительном тракте сливаются мужские и женские гаметы.В последующем этапе развития, яйцеклетки передвигаются внутрь слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, где созревают и развивается плазмодий. Разрушая слизистую и механически ее травмируя, плазмодии направляются в кровь и лимфу. В этот период москит является инвазионным и готов к заражению. Укусив здорового человека, паразиты внедряется в организм людей. Человека является в этот момент промежуточным хозяином патогенного микроорганизма. Цикл развития в теле комара продолжается от 60 до 80 дней.

Шизогония

Шизогонию можно подразделить на несколько этапов развития:

1. Тканевой этап. Спороциты попадают в клетке печени, где происходит их метаморфоза. Этот период длится от 1 недели до трех, в зависимости от вида возбудителя. Шизогония протекает сразу после попадания в организм, иногда протекает бессимптомно и первый цикл развития начинается спустя несколько месяцев, что приводит к возвратам приступов заболевания.
2. Эритроцитарный период. Мерозоиты внедряются в эритроциты, перерождаются в другие виды. Затем наступает период овуляции. Инвазионный мерозоит выходит из поврежденного эритроцита и начинает заражать близлежайшие здоровые эритроциты. В зависимости от того, какой представитель возбудителей вызвал заражение, развитие может длится от 2 суток до трех. Часть мерозоитов перевоплощается в половые клетки, которыми и заражаются кровососущие насекомые.

Медики отмечают, что у одного пациента может протекать сразу несколько форм болезни. И это действительно так. Если инвазия произошла не от кровососущих насекомых, а при переливании здоровому человеку заражённой, то у нового хозяина протекает малярия только в эритроцитарной форме.

Причины

Основной источник заражения – москиты. Также медики отмечают, что заразиться малярией можно при переливании зараженной крови. Встречаются и случаи внутриутробной инвазии. В группе риска находятся маленькие дети, так как иммунитет еще не может работать на должном уровне и оберегать малыша.

У некоторых людей имеется устойчивость к болезни, это касается людей, которые несколько раз перенесли болезнь. Но стойкий иммунитет на всю жизнь не вырабатывается.

Заболевание носит сезонный характер и массовые приступы возникают в летние месяцы. Что касается тропического климата и теплых стран, то приступы инфекции возникают круглый год.

Симптомы

Проявление инвазии зависят от типа возбудителя, который вызвал инфекционные болезни. Рассмотрим каждый вид заболевания в отдельности.

Трёхдневная малярия

Наиболее распространенным видом болезни считается трёхдневная малярия. Инкубационный период составляет одну-две недели, после этого появляются первые клинические проявления:

В первые дни заболевания лихорадка инициальная. Приступ заболевании назначается резко, протекает остро, имеет три стадии:

1. Озноб. преимущественно в утренние часы у больного возникает температура в 40-41 градус, человек жалуется на боль в области поясницы, мигрень, кожа становится бледной, нижние и верхние конечности холодные. Лихорадка при малярии длится несколько часов, температура поднимается до 41 градусов и держится в течение 70 часов.
2. Жар. Затем появляется гиперемия, инъекции склер, слизистые оболочки становятся сухими, язык белый, тахикардия. Спустя 10-12 часов и температура снижается до нормальной, появляется потоотделение, и общее самочувствие пациента стабилизируется.
3. Беспокоит увеличенное потоотделение.

Повторный приступ возникает на третий день. Уже после первых клинических проявлений увеличивается печень и селезенка, они становятся плотными при пальпации. Повторное заражение может быть спустя 30-60 дней после полного излечения. Признаки интоксикации мнения выражены. Инвазию можно определить по увеличении селезенки и печени. Повторный приступ, которая начинается спустя 12 месяцев характеризуется доброкачественным течением. И продолжительность заболевания может составлять до нескольких лет.

Тропический вид

Инкубационный период составляет от 9 до 17 дней. У пациента менее выражены озноб и потливость, но беспокоит длительная лихорадка, которая может держаться сутки. Состояние больного тяжелое, появляется сильная мигрень, рвота. Пациент жалуется на диарею, боли в области брюшины.

Печень и селезенка становятся огромными. Если иммунная система не работает на должном уровне, то смертельный исход наступает практически в 99% случаях. При крепком иммунитете и защитных силах организма, болезнь приобретает доброкачественное течение. И такая форма заболевания длится около года.

Четырехдневная малярия

Инициальная лихорадка бывает в редких случаях, но приступы повторяются с периодичностью на 2 и на четвёртый день. Прогноз сомнительный, лечение дает положительные эффекты. Однако возможны рецидивы спустя десятилетия после первого заражения.

Овале-малярия

Приступы начинаются преимущественно в ночное время, лихорадки практически нет. На третий день приступ повторяется. Течение болезни легкое, у пациента возможно мгновенное выздоровление спустя 5 приступов. Ранние и поздние приступы имеют благоприятное развитие. Но заболевание длится несколько лет.

Малярия у детей протекает в тяжелой степени, начинается с анемии с синюшным оттенком кожных покровов, а конечности холодные. Возможны судороги, рвота, высокая температура, которая переходит в субфебрильную. Умеренно потеет шея и голова. Появляется диарея, боли в области брюшины. При пальпации болезненность печени и селезенки.

Беременность

В период вынашивания плода инвазия протекает остро. При отсутствии помощи, развивается плод гибнет. Летальность возрастает в пару раз.
Через плацентарный барьер плазмодий проникает к плоду и вызвает выкидыш. При заражении в третьем триместре, малыш не погибает, но при дети рождаются раньше срока, с гипотрофией, анемией или желтухой. Приступы заболевания протекают без лихорадочного состояния. При этом выделяют следующие признаки:

1. Синюшность кожных покровов.
2. Судороги.
3. Диарея.
4. Возбудимость.

Если заражение произошло во время родов, патология протекает с инкубационным периодом, как и у детей младшего возраста.

Осложнения

У пациентов, которые не получили медикаментозную помощь или у людей, которых иммунная система не работает на должном уровне возможно развитие осложнений, которые угрожают не только здоровью, но и могут привести к летальному исходу.

Отдельно требуется выделить гемоглобинурийную лихорадку. Она возникает из-за множественного размножения плазмодий, при лечение аптечными средствами, за счёт разрушения эритроцитов. В случае гемоглобинурией лихорадки добавляется низкое образование мочи, развивается дисфункция почек, как следствие: летальный исход.

Так как малярия протекает тяжелой стадией, требуется начинать схему терапии незамедлительно.

Диагноз

Для подтверждения или исключения диагноза медики в первую очередь опрашивают пациента. Оценивают эпидемиологическую обстановку. Рассматривают клинические проявления. Прибегают к лабораторным методам диагностики. К таким анализам можно отнести:

1. Анализ крови. При развитии плазмодия в крови лаборант заметит низкое содержание гемоглобина, снижение эритроцитов. Объем эритроцитов также снижается.
2. Моча. У больного в моче появляется гемоглобин и эритроциты.
3. Биохимия. В биохимии лечащий врач отмечает активность АЛТ и АСТ, увеличение билирубина и рост альбумины.

Также пациента направляют на дополнительные методы исследования крови методами мазка и толстой капли. Анализ помогает выявить вид возбудителя, степень инвазии, стадию заболевания.

Инвазивность рассматривается по нескольким степеням. Рассмотрим по таблице инвазивности к малярии.

СТЕПЕНЬ
Количество плазмодиев на 100 полей
4
До 20
3
20-100
2
Не больше 10
1
Больше 10

После постановки диагноза врач приступает к методам коррекции. Только так можно спасти жизнь человеку.

Терапия

Медицина и сфера фармакологии не стоит на месте, и в настоящее время существует достаточное количество эффективных препаратов от малярии. Подбор аптечных средств подбирается в зависимости от степени инвазии и стадии заболевания. Причём своевременный рынок фармакологии предоставляет много противомалярийных препаратов, которая помогают справиться с болезнью даже при запущенном течении. Рассмотрим подробнее схему терапии. Однако стоит уточнить, что после постановки и подтверждения диагноза лечения человека происходит только в инфекционном отделении клиники. Рассмотрим цели медикаментозного лечения:

1. Уничтожение плазмодия в организме человека.
2. Лечение осложнений, которые вызваны заболеванием.
3. Смягчение клинических проявлений.
4. Укрепление иммунитета.

Важно! Стоит отметить, что больной человек требует особого ухода. Помимо медикаментозного лечения, придется придерживаться специального диетического питания. Певзнер разработал специальный стол номер 15, который подойдет в период ремиссии. А во время лихорадки подойдёт питание Певзнера по столу номер 13. Пациент должен полностью исключить жареное, жирное блюдо, которое усугубляет ситуацию. Основой ежедневного меню должны стать овощи и фрукты.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на уничтожение москитов, предупреждение возможной инвазии. Для этого в эпидемиологических очагах инфекций людям рекомендуется прибегать к помощи москитных сеток, специальным инсектицидным средствам, которыми обрабатывают скопление москитов.

В домашних условиях больному рекомендуется использовать репелленты, мази и крема, которые отпугивают москитов или вызывает их смерть. Если больной подозревает об инвазии, требуется принимать препараты в дозах, которые назначил врач. Дозировка и курс терапии соблюдается строго. Больной должен помнить, что при малярии высокий процент смертности, не стоит рисковать своим здоровьем.

В настоящее время вакцины, которая спасет пациента от малярии не существует. Стоит об этом помнить, при посещении экзотических стран. Если человек находится в эпидемиологическом очаге, где появились вспышки малярии, то при первых признаках, указывающих на инвазию, требуется отправиться в клинику для лабораторного исследования. Чем раньше диагностирована патология и начата схема терапия, тем эффективнее будут результаты.

Если за границу едут дети, они должны профилактически обрабатываться Фансидаром. Профилактика проводится за несколько дней до выезда за границу и продолжается в течение всего периода отдыха.

По приезду с экзотических стран больным людям требуется в профилактических целях сдать анализы для исключения возможного заражения. Причём наблюдаться придется на протяжении нескольких лет.

Малярия – это серьезное инфекционное заболевания, которое переносят москиты. Основные меры профилактики направленных на уничтожение насекомых, защиту жилища от их внедрения. Простые правила профилактики позволяют сохранить здоровье и жизнь человеку.

Данное видео рассказывает о диагностике, лечении малярии:

Малярия – антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интермиттирующей лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, анемией, склонностью к рецидивам.

Этиология: простейшие рода Plasmodium (P. vivax – возбудитель трехдневной малярии или vivax-малярии, P. falciparum – тропической малярии или falciparum-малярии; P. ovale – овале – малярии; P. malariae – четырехдневной малярии)

Эпидемиология: основной хозяин малярийного плазмодия – комары рода Anopheles, промежуточный хозяин – человек, механизмы передачи инфекции – трансмиссивный (при укусах самок комаров), гемотрансфузионный (чаще при в/в введении наркотиков) и трансплацентарный.

Цикл развития малярийного плазмодия: кровососание больного человека –> попадание крови, содержащей половые формы плазмодия (гаметоциты) в организм комара –> слияние мужских и женских гаметоцит с формированием зиготы –> внедрение зиготы в стенку пищеварительного тракта комара с образованием ооцисты –> многократное деление ооцисты с образованием множества веретенообразных спорозоитов, накапливающихся в слюнной железе комара –> проникновение спорозоитов в кровь человека при укусе его комаром –> попадание в гепатоциты –> рост плазмодиев и их деление (тканевая шизогония) с образованием мерозоитов –> выход большого количества мерозоитов в кровь и их внедрение в эритроциты –> деление мерозоитов в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) с их лизисом –> разрушение эритроцитов, выход мерозоитов в кровь и повторная инвазия в другие эритроциты и т. д.; один цикл развития паразита занимает 72 часа для P. malaria и 48 часов для остальных видов возбудителя; для P. vivax и P. ovale характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоитов), обуславливающих впоследствии отдаленные рецидивы малярии.

Клинико-лабораторные особенности малярии:

NB! Учитывая многогранность проявлений малярии, она Должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с соответствующим эпидемиологическим анамнезом; Наибольшему риску подвержены следующие группы населения: иммигранты и беженцы; путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне всего несколько часов; военные, которые служат или служили в эндемичных зонах; реципиенты крови (парентеральная передача); дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача); парентеральные наркоманы; люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появления нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.

Общие для всех видов малярии кардинальные признаки: 1) малярийный приступ 2) спленогепатомегалия 3) анемия.

А. Тропическая малярия – наиболее тяжелая форма малярии, для которой характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при отсутствии своевременного адекватного лечения (причины – особенности возбудителя: 1) способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые и P. malariae, поражающего старые формы); 2) продукция экзогенных АГ, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию; 3) большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта – до 40 – 60 тыс.; 4) эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непораженными клетками красной крови, адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул и др.

– инкубационный период 8-16 дней, после чего у иммунных лиц отмечаются продромальные явления (астения, головная боль, миалгии, артралгии), а у неиммунных лиц возникает острый подъем температуры с ознобом

– в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности, начавшись обычно утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом; иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией температуры

– трехдневный характер заболевание приобретает на 2 неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия

– жалобы и клиника тропической малярии крайне полиморфна, но характерными признаками считаются: тахикардия соответственно температуре, тенденция к гипотензии, гепатомегалия с первых дней заболевания, спленомегалия со 2-ой недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ

– осложнения тропической малярии: церебральная малярия вплоть до малярийной комы, ОПН, острый гемолиз, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка, гипогликемия и др.

Б. Трехдневная малярия:

– инкубационный период от 10 – 20 дней до 10–14 месяцев

– инициальная лихорадка, сменяющаяся в начале 2-ой недели болезни правильными трехдневными циклами; пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1-3 часов, затем наступает период жара, тяжело переносящийся больным и тянущийся до 4-6 часов, после этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений

– характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление (обусловлено поражением только юных эритроцитов, и, соответственно, малой степенью паразитемии – не более 2% от общего числа эритроцитов)

– в сроки до 5 лет возможны рецидивы заболевания, обусловленные пребыванием гипнозоитов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.

В. Четырехдневная малярия:

– инкубационный период от 3 до 6 недель

– начало острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов – через 2 дня на 3-й

– пароксизмы начинаются обычно в полдень, характеризуются наиболее длительными ознобами по сравнению с другими формами малярии (общая длительность пароксизма около13 часов)

– анемия, сплено – и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания

– клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 – 14 приступов, после коротких ремиссий обычно бывает 1-3 рецидива, однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы (опасность передачи инфекции через кровь!)

Лабораторная диагностика малярии:

1) исследование толстой капли крови – эритроциты в таком препарате лизируются; лейкоциты и малярийные плазмодии несколько меняют свою форму, что затрудняет их дифференцировку, используется для определения наличия малярии и подсчета числа паразитов.

2) исследование тонкого мазка крови – эритроциты в таком препарате остаются интактными, плазмодии практически не деформируются и определяются в эритроцитах

Мазки должны быть приготовлены сразу при малейшем подозрении на малярию, повторно, если первые негативны, с частотой один мазок в час; кровь для исследования может быть капиллярная или венозная; окраска препаратов производится по Романовскому-Гимзе. Необходимо проводить исследования крови через 4 – 6 часов в первые 2 – 3 дня терапии, затем один раз в сутки до отрицательного ответа. Морфология четырех видов малярийных паразитов человека специфична, поэтому их можно идентифицировать в мазках крови, и при исследовании мазков крови должны быть указаны данные: обнаружен ли малярийный плазмодий, вид плазмодия, стадия возбудителя, процент пораженных эритроцитов, постадийная интенсивность паразитемии.

3) серологические реакции (РИФ, ИФА), ПЦР – для постановки диагноза используются редко

Дифференциальная диагностика – см. вопрос 188.

Предупреждение развития малярии у неиммунных лиц, посещающих эндемичные районы, имеет три направления: 1) химиопрофилактика; 2) защита от укусов насекомых-переносчиков (путем использования реппелентов и импрегнированных перметрином защитных пологов); 3) вакцинация (практически пока малодоступна).

Для химиопрофилактики применяются ЛС, препятствующие Не заражению человека, а размножению паразитов в эритроцитах после завершения цикла развития плазмодиев в гепатоцитах. Прием антималярийных препаратов начинают за 1–2 недели до отъезда, продолжают в течение всего времени пребывания в эндемичном районе и в течение 4 недель после возвращения оттуда. Если путешественники были много раз укушены комарами или длительно находились в эндемичной зоне, имеется большая вероятность сохранения гипнозоитов в печени, поэтому после возвращения им может быть проведен курс радикальной профилактики с применением примахина фосфата на заключительном этапе обычной схемы для уничтожения печеночных форм паразита.

Основные препараты для химиопрофилактики малярии у взрослых: хлорохина фосфат 250 и 500 мг, по 500 мг 1 раз в неделю, гидроксихлорохина сульфат 200 мг, по 400 мг 1 раз в неделю, мефлохин 250 мг, по 250 мг 1 раз в неделю, доксициклин 100 мг, по 100 мг 1 раз в день, примахина фосфат 26,3 мг, по 26,3 мг 1 раз в день 14 дней, прогуанил + хлорохина сульфат, пириметамин + дапсон

1. Этиотропная терапия – в зависимости от действия на различные стадии развития малярийного плазмодия выделяют 4 группы ЛС:

1) кровяные шизонтоциды – уничтожают плазмодии в эритроцитах, предупреждая или обрывая клинику: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины

2) тканевые шизонтоциды – уничтожают экзоэриитроцитарные формы плазмодиев в печени: примахин, прогуанил, приметамин

3) гаметоциды – уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах (примахин)

4) гипнозоитоциды – уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах (примахин)

Основной способ введения противомалярийных препаратов – Пероральный, парентерально ЛС вводятся лишь при наличии рвоты и лечении тяжелой малярии. Первая доза противомалярийных ЛС дается сразу после постановки диагноза с последующим наблюдением в течение 1 ч; если рвота у пациента появляется в течение 30 мин наблюдения, повторяется прием полной начальной дозы (после применения метоклопрамида 10 мг внутрь, в/м или в/в), при возникновении рвоты в течение 30-60 мин наблюдения повторно вводится половина начальной дозы. С парентеральной терапии необходимо переходить на пероральную, когда пациент сможет глотать.

А) хлорохинчувствительная малярия: хлорохина фосфат 1000 мг соли – начальная доза, далее по 500 мг соли через 6, 24 и 48 часов, курсовая доза 2,5 г

Б) хлорохинрезистентная, пириметамин-сульфадоксин – чувствительная: пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг (Fansidar) – прием 3-х таблеток однократно

В) мультирезистентная, мефлохинчувствительная: мефлохин 15 мг/кг однократно или в два приема 2 таблетки мефлохина 250 мг, далее 2 таблетки через 8-12 ч

Г) мультирезистентная, высокорезистентная к мефхлохину: хининa сульфат 10 мг соли/кг 3 раза/сут + тетрациклин 4 мг/кг 4 раза/сут в течение 7 дней

2. Лечение осложнений: церебральной малярии (адекватный уход, аспирация желудочного содержимого, мониторинг жизненно важных функций, купирование судорог), анемии (переливание эритроцитарной массы), почечной недостаточности, гипогликемии (в/в струйные инфузии 50% р-ра глюкозы с переходом на в/в капельное вливание 5-10% р-ров), отека легких, циркуляторного коллапса и др.

Малярия (В50-В54) — длительно протекающая инфекционная болезнь с периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией. По МКБ-10 различают:

B50 — малярия, вызванная Plasmodium falciparum;

В50.0 — малярия, вызванная Plasmodium falciparum, с церебральными осложнениями (церебральная малярия);

B50.8 — другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum (тяжелая или осложненная малярия, вызванная Plasmodium falciparum);

B50.9 — малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная;

B51 — малярия, вызванная Plasmodium vivax;

В51.0 — малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки;

В51.8 — малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями;

В51.9 — малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений;

B52 — малярия, вызванная Plasmodium malariae;

В52.0 — малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией;

B52.8 — малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями;

B52.9 — малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений;

B53 — другие виды паразитологически подтвержденной малярии;

B53.0 — малярия, вызванная Plasmodium ovale;

B53.1 — малярия, вызванная плазмодиями обезьян;

В53.8 — другие паразитологически подтвержденные малярии, не классифицированные в других рубриках;

B54 — малярия неуточненная.

Этиология. Возбудитель — малярийный плазмодий — относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.

У возбудителя малярии сложный цикл развития. Он обязательно включает бесполое развитие в организме человека (промежуточный хозяин) и половое развитие в организме самок комаров рода Anopheles (главный хозяин). Заражение человека происходит при укусе комара, со слюной которого в кровь человека попадает одна из промежуточных стадий развития плазмодиев — так называемые спорозоиты. Первоначально они с током крови проникают в клетки печени (гепатоциты) и, возможно, в тканевые макрофаги, где и происходит бесполое развитие паразита с образованием так называемых мерозоитов (экзоэритроцитарная шизогония, или тканевая фаза развития). При трехдневной малярии она продолжается около 8 сут, при тропической — 6 сут, при четырехдневной — 15 сут. После завершения цикла тканевого развития мерозоиты выходят в кровь и попадают в эритроциты, начинается эритроцитарный цикл развития возбудителя — эритроцитарная шизогония. Он завершается разрывом эритроцитов, в результате чего высвобождаются подвижные паразиты (овальной или удлиненной формы, длиной 1,5 мкм и шириной 1 мкм), которые из плазмы крови вновь внедряются в другие эритроциты, и такой цикл может повторяться несколько раз. Продолжительность одного эритроцитарного цикла при трехдневной и тропической малярии около 2 сут, а при четырехдневной — 3 сут. После 3-4 эритроцитарных циклов в крови человека появляются женские и мужские половые клетки (гаметоциты), дальнейшее развитие которых возможно только в желудке комара, куда они попадают с кровью больного и где происходят их оплодотворение и образование из гаметоцитов гамет (половой цикл). Конечной формой полового цикла являются спорозоиты, которые проникают в гемолимфу комара, а затем в его слюнные железы. С этого момента комар становится заразным для человека.

Эпидемиология. Источником инфекции при малярии является человек, в крови которого имеются половые формы малярийных плазмодиев. В очагах инфекции имеет значение и паразитоносительство, особенно широко распространенное среди детей.

Передача инфекции от человека человеку осуществляется исключительно самками комара рода Anopheles. При заболевании малярией беременной инфекция может передаваться от матери плоду трансплацентарно. В редких случаях возможна парентеральная передача при переливании крови от донора-паразитоносителя. Восприимчивость к малярии всеобщая, но в эндемических очагах болеют преимущественно дети, так как практически все взрослое население имеет иммунитет к циркулирующему штамму возбудителя. Восприимчивость новорожденных зависит исключительно от наличия иммунитета у матери. Если мать не болела малярией, новорожденные восприимчивы сразу после рождения. Пассивный трансплацентарный иммунитет сохраняется не более 5-8 мес, после чего ребенок становится восприимчивым к малярии. Кроме того, относительной устойчивостью к малярии обладают дети с генетически обусловленной недостаточностью некоторых ферментов эритроцитов (глюкозо-6-дегидрогеназа), а также коренные жители природных очагов малярии (Западная Африка) из-за отсутствия у них эритроцитарных изоантигенов, выполняющих функцию рецепторов по отношению к возбудителю трехдневной малярии.

Заболеваемость малярией имеет выраженную летне-осеннюю сезонность, что определяется периодом активности комаров. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и началом зимовки комаров.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в развивающихся странах с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирают около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи малярии, преимущественно завозной.

Патогенез. Приступы заболевания обусловлены эритроцитарной фазой развития малярийных плазмодиев. Начало приступа можно связать с распадом инфицированных эритроцитов и выходом в кровоток мерозоитов, свободного гемоглобина, продуктов обмена паразита, обломков эритроцитов с пирогенными субстанциями и др. Как чужеродные для организма, они, влияя на центр терморегуляции, вызывают пирогенную реакцию, а также действуют общетоксически. В ответ на циркуляцию в крови патогенных субстанций возникают гиперплазия ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов печени и селезенки, а также явления сенсибилизации с возможными реакциями гиперергического типа. Повторные приступы с распадом эритроцитов в конечном итоге приводят к анемии и тромбоцитопении, нарушению капиллярного кровообращения и развитию внутрисосудистой коагуляции.

Патоморфология. При малярии откладывается коричневый пигмент во многих органах, но особенно в печени, селезенке, костном мозге, что обусловливает соответствующую окраску внутренних органов. Печень и селезенка резко увеличены, на разрезе имеют бурый или шоколадный цвет. При длительном течении малярии в паренхиматозных органах обнаруживаются участки склероза, перемежающиеся с очагами анемических инфарктов. Внутренние органы полнокровны, с повсеместной гиперплазией ретикулоэндотелиоцитов и тромбированием капилляров эритроцитами, переполненными паразитами. У умерших от тропической малярии, кроме изменений в паренхиматозных органах, с большим постоянством обнаруживаются указанные изменения в ЦНС (увеличение объема мозга, сглаженность борозд, изменение цвета, множественные кровоизлияния и др.).

Клиническая картина. Инкубационный период зависит от вида возбудителя и иммунореактивности ребенка. При трехдневной малярии продолжительность инкубационного периода — 1-3 нед, при четырехдневной — 2-5 нед, а при тропической — не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий — 7-20 дней, а в северных — продолжительный, до 6 мес и более.

Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет те же симптомы заболевания, что и у взрослых.

Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь («гусиная кожа»), особенно холодеют конечности, появляются легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Через несколько минут или через 1-2 ч озноб сменяется чувством жара, что совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41 °С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает резкая слабость, которая быстро проходит, и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота и последовательность приступов зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем моложе ребенок, тем чаще отмечается ацикличность приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы нередко происходят ежедневно, а затем повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, но потом они повторяются строго с определенной периодичностью.

При длительном течении болезни развивается анемия гемолитического типа, печень и селезенка могут достигать очень больших размеров. Среди других симптомов часто встречаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, возможно появление субиктеричности кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.

В крови в начале заболевания отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Течение. При своевременном лечении болезнь обрывается после 1- 2 приступов. Без лечения приступы обычно повторяются до 10 раз и более и могут спонтанно прекращаться, но на этом болезнь не заканчивается. Период видимого благополучия (латентный период) продолжается от нескольких недель до года и более (четырехдневная малярия). Ранние рецидивы возникают в первые 2-3 мес латентного периода. Клинически они практически не отличаются от острого проявления болезни. Их возникновение объясняют усиленным размножением эритроцитарных форм паразита. Однако возможны и так называемые паразитарные рецидивы, во время которых в крови вновь обнаруживаются паразиты при полном отсутствии клинических симптомов болезни.

Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

Без лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии — около 2 лет, при тропической — около 1 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Наступает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид — редкое осложнение тропической малярии. Возникает коллаптоидное состояние. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются; имеют место поносы и явления дегидратации.

Острая почечная недостаточность возникает в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов, выраженной гемоглобинурией и нарушением почечной микроциркуляции.

Психические расстройства включает в себя двигательное возбуждение, помрачение сознания, галлюцинации и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.

Отек мозга (или так называемая злокачественная, молниеносная форма малярии) в прошлые годы возникал при трехдневной малярии в средней полосе СССР. Он встречался весной у детей дошкольного возраста и у подростков. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.

Малярия у детей 1-го года жизни. Типичные приступы болезни у детей 1-го года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни температура тела повышается до высоких значений, а в дальнейшем кривая температуры бывает неправильной формы, нередко субфебрильной. Поты не типичны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей 1-го года жизни отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. При частых повторных приступах селезенка может занимать почти всю брюшную полость. При пальпации селезенка обычно болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт селезенки. Течение малярии нередко тяжелое, с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется икота. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает, но всегда наблюдаются увеличение печени и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия. Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в 1-й половине беременности возможен самопроизвольный выкидыш. При заражении во 2-й половине беременности дети часто рождаются недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, лихорадка часто отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей 1-го года жизни.

Диагностика. Диагностика малярии при периодически повторяющихся приступах (озноб, жар, поты) с увеличением печени и селезенки, появлением субиктеричности кожных покровов и склер, признаков гипохромной анемии не представляет затруднений. Трудности возникают при диагностике малярии у грудных детей. В этих случаях особое значение имеет пребывание больного в эндемическом очаге малярии. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований — обнаружения паразитов в периферической крови. В практической работе обычно исследуют толстую каплю, окрашенную по Романовскому-Гимзе. Реже для этих целей используют мазки периферической крови. Кровь для исследования лучше брать во время приступа, но можно и во внеприступном периоде. При микроскопии мазка в эритроцитах находят плазмодии.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие много шизонтов. Положительная реакция (в титре 1: 16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й нед эритроцитарной шизогонии.

Малярию необходимо дифференцировать с бруцеллезом, возвратным тифом, висцеральным лейшманиозом, гемолитической желтухой, лейкозом, сепсисом, туберкулезом, циррозом печени и др. Малярийную кому дифференцируют с коматозными состояниями, возникающими при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже при гнойном менингите.

Лечение. Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).

Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин).

При тропической малярии курс лечения хингамином по показаниям удлиняют до 5 дней. Одновременно в течение этого срока назначают примахин или хиноцид. Такая схема обеспечивает радикальное излечение большинства больных с тропической малярией. При трехдневной и четырехдневной малярии после 3-дневного курса лечения хингамином дают в течение 10 дней примахин или хиноцид для подавления тканевых форм паразитов.

Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозе для приема в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).

У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).

Профилактика. Мероприятия по профилактике включают в себя: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование индивидуальной химиопрофилактики по строгим показаниям.

За переболевшими малярией и паразитоносителями устанавливается наблюдение при трехдневной малярии — в течение 2,5 лет, при тропической — до 1,5 лет. В течение этого времени периодически исследуют кровь на малярийные плазмодии.

В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеют тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны получать индивидуальную химиопрофилактику хлорохином или фансидаром. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Детям назначают 1 возрастную суточную дозу 1 раз в неделю.

Для активной профилактики предложен ряд вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев.