Маточная артерия подходит к матке на уровне

Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круг­лых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).

Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12—16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5—2 мм у нерожавших и 2,5—3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5—1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8—10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1—2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подхо­дит к матке в составе круглой маточной связки.

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1—2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.

Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:

1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — наруж­ная подвздошная артерия; 5 — внутренняя подвздошная артерия; 6 — верхняя ягодичная артерия; 7 — нижняя ягодичная артерия; 8 — маточная артерия; 9 — пупочная артерия; 10 — пузырные арте­рии; 11 — влагалищная артерия; 12 — нижняя половая артерия; 13 — промежностная артерия; 14 — нижняя прямокишечная артерия; 15 — артерия клитора; 16 — средняя прямокишечная арте­рия; 17 — маточная артерия; 18 — трубная ветвь

маточной артерии; 19 — яичниковая ветвь маточ­ной артерии; 20 — яичниковая артерия; 21 — поясничная артерия

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой по­ясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.

Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.

Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):

1 — маточная артерия; 2 — нисходящий отдел маточной артерии; 3 — восходящий отдел маточной артерии; 4 — ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 — ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 — трубная ветвь маточной артерии; 7 — порядковые яичниковые ветви маточной ар­терии; 8 — трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 — яичниковая артерия; 10, 12 — анасто­мозы между маточной и яичниковой артериями; 11 — артерия круглой маточной связки

Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть — из а. vesicalis inferior, нижняя треть — из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.

Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение — plexus uterinus (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Вены тазовых органов:

1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — левая яичниковая вена; 4 — нижняя брыжеечная вена; 5 — верхняя прямокишечная вена; 6 — общая подвздошная вена; 7 — наружная подвздошная вена; 8 — внутренняя подвздошная вена; 9 — верхняя ягодичная вена; 10 — нижняя яго­дичная вена; 11 — маточные вены; 12 — вены мочепузырные; 13 — мочепузырное венозное сплете­ние; 14 — нижняя половая вена; 15 — влагалищное венозное сплетение; 16 — вены ножек клитора; 17 — нижняя прямокишечная вена; 18 — луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 — вена клитора; 20 — влагалищные вены; 21 — маточное венозное сплетение; 22 — венозное (пампиниформное) сплетение; 23 — прямокишечное венозное сплетение; 24 — срединное крестцо­вое сплетение; 25 — правая яичниковая вена

Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из ниж­ней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение — рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.

При выборе мест разреза на матке необходимо учитывать структуру и особенности всех составляющих ее тканей и систем: миометрия, нервной, лимфатической и, конечно, кровеносной системы. Вместе с тем известно, что архитектоника мышц матки, а также распределение нервных волокон и лимфатических сосудов в ней находятся в тесной связи с особенностями расположения кровеносных сосудов. Поэтому практически при выборе рациональных разрезов на матке следует учитывать прежде всего именно направление’ кровеносных сосудов: при выполнении разреза, параллельно сосудам, минимально повреждается анатомическая структура органа и, следовательно, в наименьшей степени нарушается его функция (С. Н. Давыдов, 1953).

Артериальная система матки

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение матки, являются парные маточные артерии (аа. uterinae). Обычно каждая из них отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, реже она отходит от верхней пузырной, а иногда и от основного ствола внутренней подвздошной артерии.

В редких случаях маточная артерия может отходить от запирательной артерии, нижней пузырной, внутренней срамной, средней или верхней прямокишечной, пупочной, верхней или нижней ягодичной артерий и др.

Начало маточной артерии обычно проецируется на боковой край таза, на уровне 12—16 см ниже безымянной линии. Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над покрытой фасцией мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Эти ветви участвуют в кровоснабжении не только соответствующих отделов стенки мочевого пузыря, но и области пузырно-маточной клетчатки. Пузырные ветви маточной артерии анастомозируют с ветвями верхней и нижней пузырных артерий (аа. vesicales superior et inferior), а артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки — с ветвями влагалищной артерии и ветвями, проходящими в клетчатке параметрия (Б. В. Огнев и В. X. Фраучи, 1960). Далее маточная артерия пересекает мочеточник, располагаясь над ним и отдавая ему маленькую веточку, а затем подходит вплотную к боковой стенке матки, чаще на уровне перешейка. Здесь a. uterina отдает нисходящую, или влагалищную (одну или несколько), артерию (a. vaginalis).

Существует четыре варианта подхода маточных артерий к матке: правая и левая маточные артерии могут подходить к боковым краям матки на разных уровнях (асимметричный подход), например одна из них (правая или левая) подходит к матке ближе к верхнему концу шейки, в то время как другая — ближе к нижнему концу, или на уровне середины шейки матки (вариант встречается в 26% случаев); обе маточные артерии подходят к матке на уровне середины шейки (29%); обе маточные артерии подходят к матке ближе к нижнему концу шейки (24%); обе маточные артерии подходят к матке ближе к верхнему концу шейки — этот вариант встречается в 21% случаев (А. А. Смирнова, 1957).

Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5—2 мм у нерожавших и 2,5—3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается у нерожавших почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5—1 см, а в области рогов матки иногда и до 2 см); у рожавших она ближе прилежит к «ребру» матки, а верхние 2/3 ее нередко проходят в толще миометрия. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8—10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

В области отхождения собственной связки яичника a. uterina иногда отдает крупную ветвь ко дну матки (от которой часто отходит трубная ветвь) и веточки к круглой маточной связке, после чего маточная артерия меняет свое направление из вертикального на горизонтальное и направляется к воротам яичника, где делится на яичниковые ветви (чаще от 1 до 5), анастомозирующие с яичниковой артерией. Нередко на протяжении горизонтального участка маточной артерии или в области ворот яичника, а иногда в области внутреннего его края a. uterina отдает трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и ее брыжейке; реже маточная артерия в области собственной связки яичника отдает яичниковые ветви (rr. ovarici) к яичнику и трубные ветви к маточной трубе, а сама поднимается выше и заканчивается в области дна матки.

Вены матки (прижизненная внутриматочная флебография)

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу.

Согласно исследованиям С. Н. Давыдова, маточная артерия анастомозирует с яичниковой чаще всего примерно на границе верхней и средней трети тела матки; это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

Влагалищная артерия (a. vaginalis), ранее называвшаяся нисходящей ветвью маточной артерии, отходит от маточной артерии. В ряде случаев влагалищная артерия может быть представлена двумя-тремя стволиками, причем количество их справа и слева может быть различным. Уровень отхождения ее от a. uterina, по данным А. Б. Берман (1956), чаще всего соответствует средней трети шейки матки, а по данным В. Н. Мошкова более чем в 65% случаев место отхождения располагается ниже внутреннего зева. Это обстоятельство имеет большое практическое значение и должно учитываться в случаях необходимости прижатия маточных артерий для остановки, например, атонического кровотечения, перевязки маточных артерий влагалищным и брюшностеночным доступом.

Знание топографии маточной артерии и места отхождения от нее влагалищной артерии практически важно, особенно в случаях нарушения анатомических взаимоотношений. Так, например, при высокой ампутации шейки матки по поводу удлинения ее должны быть перевязаны, как известно, только влагалищные артерии. Если же будет перевязан ствол маточной артерии выше места отхождения влагалищной артерии, то при наличии недостаточного анастомоза его с яичниковой артерией тело матки может оказаться в условиях пониженного питания.

По данным С. Н. Давыдова, малососудистая зона располагается чаще всего выше уровня отхождения влагалищной артерии от маточной, что соответствует примерно границе шейки и тела матки (перешейку). В тех случаях, когда малососудистая зона хорошо выражена (в том числе и за счет уменьшения венозных сосудов), она имеет форму вытянутого в горизонтальном направлении овала или ромба, иногда смещенного вправо или влево. Верхней границей этого малососудистого поля, как правило, является горизонтальный или несколько дугообразный (коронарный) анастомоз в области перешейка.

Следует подчеркнуть, что направление подавляющего большинства ветвей как маточной, так и влагалищной артерий I, II, III и IV порядка в различных отделах матки подвержено определенной закономерности. Например, артериальные ветви, отходящие под острым углом от влагалищной артерии, направляются косо вниз и к середине шейки матки, т., е. наружному отверстии шейки (радиарно к просвету канала шейки). В области перешейка артериальные ветви располагаются горизонтально или дугообразно, выпуклостью дуги кверху, причем чем выше, тем чаще встречается дугообразное направление ветвей.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине; таким образом, начальные отделы артериальных ветвей в области тела матки располагаются ниже, чем концевые. Чем ближе проходит ветвь к реберному краю, тем круче вверх она поднимается, иногда принимая почти вертикальное положение. По мере приближения к дну матки косое направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна — горизонтальным или дугообразным, соответственно очертаниям выпуклости дна матки.

Вены матки. Коррозионный препарат (С. Н. Давыдова).

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной ловерхности интерстициаль-ных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным (С. Н. Давыдов).

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны, Обычно имеют место сосудистые связи артериальных веточек IV и V порядка, но почти в каждом случае в матках как рожавших, так и нерожавших женщин можно обнаружить 1—2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порядка. Наиболее постоянным из них является упоминавшийся горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки, иначе называющийся венечной артерией матки. Реже такие крупные анастомозирующие ветви, в количестве от 1 до 3, встречаются выше, в теле маткн, по середине его или ближе к дну; в тех случаях, когда таких анастомозов обнаруживается не один, а два или три, они располагаются параллельно друг другу. Эти анастомозирующие крупные ветви в боковых отделах тела матки чаще всего располагаются очень круто, почти вертикально. Таким образом, направление первичных ветвей маточной артерии и вторичных ее ветвей (с учетом слияния сосудов противоположных сторон) в теле матки приобретает дугообразный характер, причем выпуклость дуги направлена кверху, а середина ее находится примерно в области средней линии.

Практическое использование анатомических данных о том, что матка снабжается кровью в основном именно из маточных артерий (а яичниковые артерии и анастомозы с мочелузырными и прямокишечными артериями имеют значительно меньшее значение), заключается в возможности успешного клинического использования операций по перевязке сосудов матки для остановки тяжелых атонических кровотечений, а также во время операций кесарева сечения, миомэктомии и зашивания разрывов матки.

Венозная система матки начинается в ее глубоких слоях мелкими стволиками. Кнаружи они укрупняются и в поверхностных слоях идут в виде коротких переплетающихся между собой стволов или образуют отдельные хорошо выраженные сосуды. Различают два основных типа обшего распределения венозной системы матки: сетевидный и магистральный.

Вены матки имеют тонкие стенки и образуют мощное маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), располагающееся преимущественно в области боковых стенок шейки матки и околоматачной клетчатке. Это сплетение широко анастомозирует с венами влагалища, наружных половых органов, мочепузырным и прямокишечным венозными сплетениями, а также гроздевидным сплетением яичника (plexus pampiniformis ovarii). Последнее представляет собой обильное разветвление вен в верхнем отделе широкой связки матки. Маточное венозное сплетение собирает кровь преимущественно из матки, влагалища, маточных труб и широкой связки матки. Посредством вен круглой связки маточное венозное сплетение сообщается с венами передней брюшной стенки.

Кровь от матки оттекает главным образом по маточной вене (v. uterina), во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). Маточные вены в своих нижних отделах чаще всего состоят из двух стволов, реже — из одного. Диаметр их значительно больше диаметра одноименных артерий и достигает 5 мм. Практически важно отметить, что из двух маточных вен одна (меньшая) обычно располагается впереди мочеточника, другая — позади него (Б. Н. Мошков).

Кровь от дна и верхнего отдела матки оттекает, кроме того, и через вены круглой и широкой связок матки в гроздевидное сплетение яичника и далее — через v. ovarica — в нижнюю полую вену (справа) и почечную вену (слева); от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки отток крови осуществляется непосредственно в v. iliaca interna; от нижней части шейки матки и влагалища — в систему v. iliaca interna через внутреннюю срамную вену (v. pudenda interna).

Направление венозных ветвей в общем совпадает с направлением артерий. Характерным является выраженное переплетение венозных сосудов между собой. Объем венозного русла примерно в 5 раз превышает объем артериального русла.

Кровообращение внутренних половых органов женщины представляет собой высокообъемную и высокоскоростную систему с огромной возможностью изменяться на протяжении всего репродуктивного периода. Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Знание качественных и количественных параметров гемодинамики оказывает существенную помощь в оценке различных клинических ситуаций.

В целом сосудистая анатомия малого таза женщины относительно постоянна. Однако размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний.

Артерии

Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. Основным питающим сосудом является маточная артерия — a. uterina, которая отходит от внутренней подвздошной артерии и, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке. В области перешейка она разветвляется на две ветви — нисходящую и восходящую. Нисходящая — a. vaginalis питает шейку и стенки влагалища, образуя позади него большой анастомоз со своей контралатеральной парой. Восходящая ветвь — собственно маточная артерия располагается вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и соединяется с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником.

В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки между листками широкой связки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Сам ствол маточной артерии, дуга, образуемая ею вместе с яичниковой артерией и ветви этой дуги к матке отличаются резко выраженной извилистостью. Следует отметить, что при беременности этот своеобразный характер хода артерий не исчезает — напротив, извилины увеличиваются параллельно увеличению поперечника и удлинению самой артерии.

Ветви маточной артерии проникают в матку и, следуя параллельно его внешнему контуру, образуют одну из разновидностей rete mirabile (чудесная сеть) — аккуратное сплетение, состоящее из сосудов трех типов, различающихся как расположением, так и строением. Наиболее крупные по диаметру артериальные сосуды проходят в виде дуги между наружным (продольным) и средним (круговым) мышечными слоями, образуя stratum vasculosum. От дуговой артерии в перпендикулярном ее ходу направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру.

Во внутреннем (продольном) мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия и представляют сеть анастомозирующих между собой капилляров с очень малым диаметром (в пределах 0,005—0,01 мм). Прежде чем радиальные магистрали входят в эндометрий, они делятся на два вида артериол. Прямые артериолы снабжают базальный слой эндометрия. Спиральные артериолы снабжают функциональный слой, и их изменения заметны на протяжении менструального цикла.

Кровоснабжение органа и его дренаж осуществляются артерио-венозным комплексом, сосуды которого самым непосредственным образом связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном.

Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям.

Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки. Для вен матки характерна значительная вариабельность размеров: от микроскопических в области базального слоя эндометрия до 2 мм в диаметре в наружном слое миометрия.

Спиральные вены, обеспечивающие отток от эндометрия, продолжаются в радиальные и аркуатные вены миометрия, располагающиеся в среднем, наиболее толстом мышечном слое матки (stratum vasculosum). Ветви их сливаются с маточной ветвью маточной вены в области боковых краев органа и, анастомозируя с влагалищными ветвями, образуют маточно-влагалищное сплетение. Последнее располагается вокруг влагалища и у перешейка в слое клетчатки, находящейся между двумя листками широкой связки. Отток крови из маточно-влагалищного сплетения совершается по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные вены.

Особенностью венозной системы малого таза является наличие обширных сплетений из сосудов, дренирующих различные органы. Маточно-влагалищное сплетение имеет анастомозы со срамным сплетением, сплетением мочевого пузыря и сплетением прямой кишки. Кроме того, в воронкотазовой связке трубная и яичниковая ветви маточной вены образуют сплетение с маточной и трубной ветвями яичниковой вены.

К особенностям строения стенок вен относятся клапаны, представляющие собой складки внутренней оболочки полулунной формы, округленный край которых прикреплен к стенке, а прямой (или вогнутый) свободен. Вследствие этого на стенке сосуда образуется карман, обращенный отверстием в сторону тока крови. Еще одной анатомической особенностью маточных вен является наличие небольших расширений просвета непосредственно над клапанами.

Ультразвуковое исследование артериальных сосудов матки

Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины предпочтителен трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Расположенные ретроперитонеально, они определяются при продольном сканировании выше и латеральнее яичников в виде гипоэхогенных линейных структур, ограниченных сосудистой стенкой, которая имеет высокую эхогенность. Диаметр сосудов варьирует от 5 до 6 мм. При использовании цветового режима просвет сосуда равномерно заполняется цветом. Исследование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить форму допплеровской кривой, характерную для сосудов с высоким периферическим сопротивлением.

Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализации. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. Наиболее четкое изображение маточных артерий удается получить при поперечном сканировании области внутреннего зева латеральнее маточно-влагалищного сосудистого сплетения. Визуализация маточных сосудов значительно упрощается при использовании 3D технологии.

В репродуктивном возрасте качественные (форма огибающей допплеровского спектра) и количественные (пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации) параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение перфузии матки к началу второй фазы цикла. Этот процесс характеризуется увеличением пиковой систолической скорости от 40 см/с в средней стадии фолликулярной фазы до 50 см/с и выше в средней стадии лютеиновой фазы. При этом значение индекса периферического сопротивления снижается от 0,9 в середине первой фазы до 0,7 в середине второй фазы менструального цикла.

Подобная модель изменений встречается во всех ветвях маточных артерий.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0.9 до 1.0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

При исследовании в В-режиме боковых краев матки маточные сосуды визуализируются как многочисленные эхонегативные структуры. Использование одного из цветовых допплеровских режимов позволяет легко идентифицировать их как сосуды.

Следует иметь в виду, что эхографическое изображение структуры миометрия и внутриматочных кровеносных сосудов во многом определяется контрактильной активностью матки. Маточные сокращения регистрируются при трансвагинальном исследовании во всех фазах цикла. Эти волнообразные движения перед менструацией возникают с частотой 2,3 (от 1 до 6) сокращения в минуту и направлены к внутреннему зеву. В других фазах цикла частота сокращений составляет в среднем 3,3 (от 1 до 9) в минуту в направлении дна. Самая высокая частота сократительных движений и наибольшая задействованная в этом процессе площадь миометрия регистрируются в периовуляторном периоде.

Своеобразная мелкоячеистая структура матки в В-режиме отражает наличие большого количества кровеносных сосудов в миометрии, которые четко определяются при использовании цветового режима.

При продольном исследовании матки аркуатные сосуды эхографически визуализируются как линейные структуры во внешнем слое миометрия, следующие параллельно наружному контуру органа. При динамическом наблюдении в разные фазы цикла диаметр их изменяется от 3 мм в первой фазе до 1—2 мм во второй.

Наиболее четкое их изображение может быть получено в фазе пролиферации. Однако непосредственно до и во время менструации внутриматочные сосуды визуализировать трудно. Некоторое сужение сосудов в позднюю лютеиновую фазу, а затем их дилатация в фолликулярную фазу обусловлены как циклическим действием эстрогенов, так и сократительной активностью матки.

Исследование кровеносных сосудов матки в спектральном допплеровском режиме позволяет констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости как от типа исследуемого сосуда (аркуатная, радиальная артерия, спиральная артериола), так и от фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Так, скорость кровотока и индексы периферического сопротивления снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. Вместе с тем в пролиферативной фазе встречаются относительно высокие скорости и индексы периферического сопротивления по сравнению с секреторной фазой.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов матки

Лучшая визуализация и оптимальная возможность изучения венозных сосудов малого таза обеспечиваются использованием трансвагинальной методики.

Органные вены матки изучают в средней трети миометрия (сосудистом слое) — месте локализации наиболее крупных аркуатных вен. Маточные ветви маточной вены визуализируются при сканировании боковых краев органа, венозные сосуды сплетения в воронкотазовой связке — в области трубных углов, а сосуды маточно-влагалищного сплетения — латеральнее боковых краев перешейка при сканировании на уровне внутреннего зева.

Гемодинамику в маточных венах исследуют при получении их четкого изображения дистальнее маточно-влагалищных сплетений. Внутренние подвздошные вены, расположенные ретроперитонеально, определяются в непосредственной связи с внутренними подвздошными артериями выше и латеральнее яичников при исследовании медиальной поверхности боковой стенки малого таза. В ряде случаев, в частности в постменопаузе, они благодаря постоянству локализации являются основным ориентиром при поиске постменопаузальных яичников.

В В-режиме оценивают геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсациии состояние сосудистой стенки. При цветовом допплеровском картировании определяют проходимость сосуда, наличие зон турбулентности и регургитации. Спектральный допплеровский режим применяют для оценки фазности допплеровской кривой и ее синхронизации с актом дыхания, расчета максимальной и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока.

При неизмененном изображении матки у женщин как в постменопаузе, так и в репродуктивном возрасте поиск венозных сосудов миометрия может быть затруднен. Это связано с особенностью анатомического строения вен миометрия, относящихся к сосудам со слабым развитием мышечных элементов, а также с контрактильной активностью матки. У женщин репродуктивного возраста сократительные движения миометрия обусловливают кратковременную полную компрессию внутриорганных вен.

Поэтому четкая, но фрагментарная визуализация вен миометрия возможна лишь в отсутствие сократительных движений миометрия. Кроме того, изучение органного кровотока возможно при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов, поскольку исследование сосудов только в В-режиме не позволяет получать достоверной информации о сосудистых структурах ввиду отсутствия патогномоничных критериев их визуальной идентификации.

Максимальный диаметр аркуатных венозных сосудов миометрия не превышает 2 мм. Изучение состояния стенки вен невозможно, так как ее эхогенность идентична таковой окружающего миометрия. В цветовом допплеровском режиме сосуды миометрия равномерно заполняются цветом, длина визуализируемых фрагментов может быть разной в зависимости от особенностей расположения и сократительной деятельности матки. При использовании спектрального допплеровского режима в аркуатных венах миометрия выявляется монофазный кровоток, не синхронизированный с актом дыхания. Средняя максимальная скорость кровотока во внутриматочных венах составляет 5,87 ± 3,41 см/с.

В наших наблюдениях венозное русло миометрия не удалось визуализировать у 73,6% женщин в постменопаузальном периоде длительностью более 5 лет с неизмененным изображением внутренних половых органов. Следует заметить, что у 22,3% женщин в периоде постменопаузы длительностью более 10 лет определяются линейные структуры повышенной эхогенности в месте, соответствующем в репродуктивном возрасте локализации аркуатных сосудов. Признаки кровотока в них отсутствуют. Наличие у женщин в постменопаузе гиперэхогенных линейных структур в средней трети миометрия — месте сосудистого слоя обусловлено, по-видимому, петрификацией сосудистых стенок в этом возрасте.

Маточные ветви маточных вен четко определяются в боковых краях матки в виде извитых сосудов диаметром от 3 до 5 мм с однородно эхонегативным просветом и равномерным заполнением цветом . В спектральном режиме фиксируется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием и со средним значением максимальной скорости 6,2 ±2,1 см/с.

Выявление в В-режиме совокупности венозных сосудов и их извитого хода в области воронкотазовых (латеральнее трубных углов) и широких (латеральнее перешейка) связок свидетельствует всего лишь о наличии в указанных местах венозных сплетений. Для выявления варикозных деформаций требуется комплексное использование допплеровских режимов.

В сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок у здоровых женщин имеют место значительная вариабельность диаметров вен (от 1 до 5 мм, в среднем 3 мм) и извилистый ход сосудов. Просвет вен выглядит однородно эхонегативным и от окружающих тканей отграничивается тонкой эхопозитивной стенкой. Клапаны в венозных сосудах сплетений не визуализируются ввиду настолько малой толщины их створок, что их эхогенность идентична эхогенности просвета вен. В режиме цветового допплеровского кодирования просветы вен сплетений равномерно заполняются цветом.

В спектральном допплеровском режиме обнаруживается монофазный кровоток в маточно-влагалищном сплетении и двухфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания в сплетении воронкотазовой связки. Средняя максимальная скорость кровотока в сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок составляет 8,5 ± 3,3 и 6 ± 2,5 см/с соответственно.

Визуализация и идентификация маточных вен не представляют сложностей во всех возрастных группах и осуществляются дистальнее маточно-влагалищного сплетения. Диаметр сосудов варьирует от 4 до 7 мм, составляя в среднем 5,1 ± 0,99 мм.

Эхографические характеристики маточных вен при исследовании их в цветовом допплеровском режиме не отличаются от таковых в сосудах венозных сплетений. Однако, среднее значение максимальной скорости кровотока в маточных венах выше и составляет справа и слева 10,3 ± 3,7 и 9,9 + 3,9 см/с соответственно.

Не выявлено достоверных различий показателей венозной гемодинамики в разные фазы менструального цикла, однако в небольшой части наблюдений изменялась фазность кровотока в маточных ветвях маточных вен.

Диаметр внутренних подвздошных вен характеризуется меньшей вариабельностью от 10 до 12 мм. При использовании цветового режима просвет сосудов равномерно заполняется цветом. При использовании спектрального допплеровского режима определяется трехфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания. Фазность допплеровской кривой венозного кровотока отражает фазы сердечного цикла. Средняя максимальная скорость кровотока справа составляет 20,3 ± 7,2 см/с (максимальная 35 см/с, минимальная 15 см/с), слева — 18,8 ± 8,3 см/с, (соответственно 40 и 12 см/с).

Ультразвуковое исследование сосудов шейки матки

Исследование шейки матки начинают после получения ее четкого изображения в В-режиме. По сравнению с основным стволом в нисходящей ветви маточной артерии спектральный допплеровский режим демонстрирует более низкие значения пиковой систолической скорости — в среднем 12 см/с. Показатели периферического сопротивления в сосудах шейки и сосудах тела матки практически одинаковы.

Как в артериальных, так и в венозных интрамускулярных сосудах регистрируются более низкие значения скорости кровотока. Использование цветового режима позволяет четко оценить расположение экстра- и интрамускулярных сосудов, что может иметь значение в дифференциальной диагностике различных патологических состояний шейки матки.