Методы лучевой диагностики туберкулеза легких

ОГОМУ "СМОЛЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ"

Цикл усовершенствования "Лабораторное дело в рентгенологии"

"СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА"

Методы лучевой диагностики туберкулёза

4. Продольная томография

5. Рентгеноконтрастные методы исследования

6. Компьютерная томография

7. Магнитно-резонансная томография

8. Ультразвуковое исследование

9. Радионуклидные методы

Профессор физики Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген во время исследования катодных лучей, возникающих при электрическом разряде в трубках с сильно разряженным газом, 8 ноября 1895г. открыл новый вид излучения, которое в дальнейшем было названо в его честь. Подробное изучение свойств рентгеновского излучения определило области его практического применения в жизни человека.

Внедрение рентгеновских лучей в медицинскую практику повлекло за собой образование новой науки – рентгенологии. Рентгенология значительно расширила возможности медицины в плане диагностики патологии внутренних органов.

Во фтизиатрии внедрение рентгенологических методов исследования позволило достаточно точно классифицировать туберкулёз как болезнь, что является важным фактором в выборе плана лечения данных больных. Объективные данные на рентгенограммах позволяют наблюдать за динамикой процесса в результате проводимой химиотерапии и оценивать её эффективность, а также наблюдать за формированием остаточных изменений.

В настоящее время, в связи с внедрением в рентгенологию цифровых технологий и новых методов диагностики, основанных на получении, передаче и анализе изображения с помощью не только рентгеновского излучения, но и других – электромагнитных и ультразвуковых волн, более точен термин – "лучевая диагностика".

Методы лучевой диагностики туберкулёза

Вид исследования Способы исследования

3. Цифровая сканирующая

а) диагностическая полипозиционная;

Рентгеноскопия

а) в прямой передней и задней проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) прицельная рентгенография;

е) с прямым увеличением;

1. Классическая линейная

2. Цифровая линейная

а) в прямой задней и передней (на животе) проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) в косых проекциях;

г) с разными углами качания трубки;

Рентгеноконтрастные исследования

б) урография (экскреторная, ретроградная);

в) томография почек;

Поперечное сканирование объекта

Магнитно-резонансная томография Сканирование объекта в различных плоскостях Ультразвуковое исследование Полипозиционное сканирование Радионуклидные методы Сцинтиграфия с различными изотопами

В настоящее время профилактическая крупнокадровая флюорография лидирует на первичном этапе выявления больных туберкулёзом лёгких, из- за высокой пропускной способности и экономичности, по сравнению с другими методами. Даже при своей относительно большой лучевой нагрузке, говорить сегодня о полной замене плёночной флюорографии цифровой – это заведомо идти на умышленное ограничение заложенных в ней диагностических возможностей.

Современной медицинской практикой доказана целесообразность применения и цифровых методов флюорографии на первичном этапе диагностики туберкулёза лёгких:

1) сканирующий метод полностью избавляет нас от столь серьёзной проблемы проекционной рентгенографии (не только плёночных, но и цифровых двухмерных систем), как рассеянное излучение;

2) значительно снижены дозы облучения пациента при высоком качестве изображений, что обеспечивает безопасность обследований, а в сочетании с легкодоступным компьютерным архивом позволяет наблюдать течение заболевания в динамике, практически с любой необходимой периодичностью;

3) цифровая обработка изображений обеспечивает изучение малоконтрастных и высококонтрастных объектов на одном снимке и позволяет избежать повторных обследований;

4) наличие выхода в интернет позволяет получать консультации других специалистов, не выходя из рентгенкабинета;

Очевидно, что цифровая технология обработки и передачи изображений – новый шаг к формированию рентгеновских отделений, однако при этом требуется определённая стандартизация программного обеспечения техники и плановая работа по переподготовке персонала рентгеновских отделений, поскольку цифровые технологии требуют от рентгенолаборантов и врачей – рентгенологов новых знаний.

Рентгеноскопия лёгких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений; изучения дыхательной функции лёгких; при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации.

Недостаток метода – значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача- рентгенолога, тяжести состояния пациента).

Рентгеноскопия для определения жидкости сегодня вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры — компьютерной томографией.

Традиционная рентгенография органов грудной клетки, костно-суставной и мочевыделительной систем остаётся основным методом первичного обследования больных туберкулёзом. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования, по сравнению с другими методами, при довольно высокой информативности. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени. Важным фактором является и то, что изображение на рентгенограммах максимально приближено к реальным размерам объекта.

Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти, передавать по кабельным сетям. Отпала необходимость в рентгеновской плёнке и объёмных архивах.

4. Продольная томография (зонография)

Для уточнения данных флюорографии и рентгенографии, и более качественной диагностики больных туберкулёзом, первостепенное значение имеет продольная томография. Послойное исследование позволяет более полно и детально выявить патологические изменения, точно локализовать их, уточнить протяжённость и взаимосвязь отдельных образований между собой и с другими органами. Томография даёт возможность обнаружить скрытые каверны, невидимые на рентгенограммах, установить их расположение и состояние стенок. Послойное исследование позволяет оценить состояние корней лёгких, средостения и лимфоузлов. В процессе лечения томография контролирует закрытие полостей и процессы рассасывания специфического воспаления.

Внедрение цифровых технологий призвано расширить диагностические возможности томографии и снизить лучевую нагрузку.

На сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для компьютерной и магнитно — резонансной томографии в практическом здравоохранении, продольная томография – это основной метод тонкой оценки не только при бронхолёгочной патологии, но и при туберкулёзе костно-суставной системы и почек.

5. Рентгеноконтрастные методы исследования

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ, ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп, с введением 20мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Анатомо-морфологическую характеристику почек более точно можно оценить с помощью ультразвукового исследования. Урография позволяет уточнить эти данные, а также изучить функциональные нарушения в почках и в мочевых путях и оценить экскреторную функцию почек.

Томография почек нашла широкое применение, особенно в сочетании с урографией. Патология, не выявляемая на обычной урограмме, часто обнаруживается при томографии.

6. Компьютерная томография (КТ)

Благодаря большой разрешающей способности, КТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием и передаточной пульсацией, а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объёмная реконструкция спиральной КТ даёт представление о внутренних органах в режиме виртуальной реальности.

Относительный недостаток КТ – высокая стоимость исследования по сравнению с классическими рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение КТ.

Исследования показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при КТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии.

Абсолютными показаниями для КТ органов грудной клетки являются:

· спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

· опухоли плевры, плевральные наслоения;

· уточнение природы и распространённости очаговой патологии лёгких;

· изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях лёгких;

· объёмные образования в средостении;

· отсутствие патологических изменений лёгких и средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

Читайте также:  Грибок на подошве ног лечение

· изучение тонкой макроструктуры лёгких при хронических процессах;

7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ рядом авторов рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолёгочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации лёгочной, лимфоидной ткани за счёт совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения.

К достоинствам МРТ относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. МРТ не имеет равных при исследовании костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ, мениски, связочный аппарат). Обнадёживают данные о визуализации изменений в лимфоидной ткани.

Однако, такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 минут и более), клаустрофобия у пациентов, более высокая (чем у КТ) стоимость – сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике.

Абсолютные показания к МРТ:

· подозрение на сосудистый генез патологических изменений в лёгких;

· изменения в средостении;

· жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясной этиологии);

· подозрение на туберкулёз костно-суставной системы;

8. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ лёгких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии.

· наличие жидкости в плевральной полости;

· расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении;

· необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных;

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения.

9. Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры лёгких в связи с внедрением в клиническую практику КТ стали применять более избирательно.

Сцинтиграфия с галлием – один из способов уточнения природы очагового образования в лёгких: повышенное накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования.

Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

рентгеновский лучевой туберкулез томография

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития.

Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных флюорографии (обычной рентгенографии) и клинико-лабораторных данных. Такой подход позволит ускорить период обследования, снизить затраты и избежать диагностических ошибок.

1. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.

2. Медицинский бизнес №13(161) 2007г. стр. 28-29.

3. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.

Лучевые методы исследования при туберкулезе

В.Ю. Мишин

В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили знания клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвычайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практических задач в области борьбы с данным заболеванием.

Распознавание большинства форм туберкулеза в основном основывается на результатах рентгенологического метода исследования, который является связующим звеном между клиникой и патологической анатомией, обладает документальностью и обеспечивает возможность динамического наблюдения.

К методам лучевой диагностики при туберкулезе легких относятся:

  • крупнокадровая флюорография;
  • цифровая малодозная флюорография;
  • рентгенография;
  • различные виды томографии, в том числе компьютерная томография (КТ);
  • рентгеноконтрастные методы;
  • радиоизотопное исследование;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.

Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70×70,100×100 и
110×110 мм), широко использовавшаяся ранее при массовых флюорографических обследованиях населения, уступает место прогрессивным высокотехнологичным цифровым методам исследования.

Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в нашей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в которых с помощью ЭВМ цифровое изображение органов грудной клетки
выводится на экран видеомонитора для визуального анализа. Цифровой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 — 0,05 с.

Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза.

Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня.

После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места.

Рентгеноскопия относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей.

Особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения), но и в оценке функции органов.

Рентгеноскопия позволяет исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их функции. На ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца.

Недостатками метода рентгеноскопии является худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность, недостаточная четкость и структурность получаемого изображения, отсутствие объективной документации после исследования, достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем.

Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких.

Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования.

На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 30—45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушечной, междолевой и средостенной плевры, поражения нижних отделов легких.

Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочного поля, выбранный при рентгеноскопии, в оптимальном для отображения патологических изменений положении больного, дополняет данные обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты рентгеноскопического исследования.

При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения.

К ним относят возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения; возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер; возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества.

Объединение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреждениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро организовывать квалифицированные консультации со специалистами из крупных клинико-диагностических центров.

Томография — послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, дающее возможность получения снимков без суммационного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают четкого изображения.

Разработаны различные виды томографии: линейная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящая от угла поворота рентгеновской трубки; томография с размазыванием — продольным, косым, поперечным. Томографическое исследование можно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях и в различных проекциях — прямой, боковой, косых.

Читайте также:  Куриная попка фото

С помощью томографии удается установить характер легочной патологии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельный образований между собой и другими органами.

Метод необходим для динамического наблюдения за течением патологического процесса и контроля результатов противотуберкулезной терапии.

Рентгеноконтрастные методы. Для исследования применяют в основном водорастворимые рентгеноконтрастные вещества.

Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется с помощью направленного введения катетера). Бронхография позволяет получать изображения мелких бронхов до уровня деления бронхов 3-5-го порядка и выявлять их деформацию: расширение, сужение, искривление, изменение топографии; уточнять наличие связи полостных образований с дренажными бронхами.

Фистулографию и плеврографию применяют в клинике грудной хирургии после резекций легких различного объема в случаях осложнений: бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, остаточная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ.

Ангиопульмонография применяется для уточнении морфологии и функции сосудов малого круга: выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен, исследования бронхиальных артерий, определения источника кровохарканья. Во фтизиатрической клинике метод имеет наибольшее значение при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде контрастного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс).

Компьютерная томография (КТ). Метод обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:

  • прежде всего КТ имеет высокую чувствительность, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 0,5—2%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10—20%;
  • в отличие от обычной томографии, где на так называемом трансмиссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок) суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути лучей, КТ позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше- и нижележащих образований;
  • дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражения;
  • позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние органы;
  • позволяет получить топограммы, т. е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка путем перемещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов.

Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существенно, на показателях их плотности.

Компьютерные томографы 5-го поколения позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмерное объемное изображение органа, приближенное к его реальной морфофункциональной характеристике.

Данные КТ используют для диагностической пункции; она с успехом применяется не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения. С помощью КТ не всегда удается установить природу патологического образования, однако совокупность КТ-признаков и данных других инструментальных ме¬тодов диагностики (радионуклидной, ангиографической, ультразвуковой) в сочетании с клинической картиной дает возможность более точно судить о характере такого образования.

Радионуклидные методы. Радионуклидная пневмосцинтиграфия применяется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких. Она производится для:

  • определения качественных и количественных характеристик функционального состояния легочной ткани в зоне туберкулезного поражения;
  • уточнения объема хирургического вмешательства;
  • определения степени оперативного риска;
  • определения степени восстановления функции органа в послеоперационном периоде и др.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением Хеиз (ксенон-133) заключается в ингаляционном введении радиоактивного газа в замкнутую систему «пациент — спирограф» с последующей регистрацией у-излучения 16 детекторами (8 спереди и 8 сзади), располагаемыми над симметричными отделами грудной клетки, и компьютерной обработкой полученных данных.

Этим методом определяют состояние проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучают время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного Хеиз из трахеобронхиального пространства.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора Лешоснована на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методика характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею.

Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии. Применение радиоактивных частиц основано на использовании легких в качестве «капиллярного фильтра». Частицы микросфер альбумина размером от 10 мкм и более, перемещающиеся с током крови, не проходят через капилляры, поскольку их диаметр колеблется от 5 до 7 мкм, и становятся на короткое время (3—4 ч) «микроэмболами» в капиллярном русле легкого.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции и кровотока легких зависят от распространенности патологического процесса, давности его существования и патоморфологических изменений — выраженности инфильтративных, деструктивных и фиброзных изменений, бронхиальной обструкции, эмфиземы. В результате этого варьирует и сцинтиграфическая картина, нередко превышающая изменения в легких, определяемые при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов.
Показаниями для проведения УЗИ являются:

  • неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота;
  • выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях;
  • разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевральных полостях, диагностика эмпиемы плевры;
  • динамическая оценка количества и уточнение границ плеврального выпота в процессе лечения.

Ультразвуковой эхокардиографический метод в клинике туберкулеза применяется для изучения сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики, что важно при развитии осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Используется верхушечный (у части больных на левом боку) и надреберный доступы, позволяющие лоцировать четыре камеры сердца, контуры камер для измерения обводят пером компьютера. Методика позволяет рассчитывать следующие показатели: размеры левого и правого желудочка и предсердий в систоле и диастоле, их удельную сократимость, ударный объем левого желудочка, ударный индекс, минутный объем сердца, сердечный индекс, фракцию выброса левого желудочка.

Кроме размеров правого желудочка и предсердия, для оценки развития хронического легочного сердца важными показателями являются толщина свободной стенки правого желудочка; смещение межжелудочковой перегородки в систоле; представительство левого и правого желудочков на верхушке; диаметр легочной артерии; характер траектории створки клапана легочной артерии; ширина нижней полой вены.

Метод допплерэхокардиографии является наиболее распространенным непрямым методом измерения давления в легочной артерии; его результаты хорошо коррелируют с данными, полученными при катетеризации правых отделов сердца. С помощью допплерографии можно определить систолическое и диастолическое давление в легочной артерии (непрерывноволновой допплер); или среднее давление (допплер — эхокардиография в импульсном режиме).

Рентгенография является ведущим методом диагностики туберкулеза легких. Большое значение имеет обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая сравнивать рентгенограммы в динамике. В отдельных случаях для выяснения характера изменений, скрывающихся за тенью ребер и ключицы, делают прицельную рентгенографию или рентгенографию в наклонном положении по Флейшнеру. Боковая рентгенограмма позволяет уточнить сегментарную локализацию процесса и выявить поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которые не обнаруживаются при прямом рентгенологическом исследовании.

Не меньшее значение для диагностики туберкулеза имеет рентгенотомографическое (послойное) исследование, позволяющее обнаружить полость распада, которая может быть не видна на обзорной рентгенограмме, проследить за ее заживлением в процессе химиотерапии, а также детально увидеть изменения в тени туберкулемы или обнаружить узловатость при злокачественном новообразовании. Рентгенотомография корней легких позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы в корнях, оценить проходимость крупных бронхиальных стволов, особенно, если больному нельзя выполнить диагностическую трахеобронхоскопию.

Читайте также:  Лечение миомы народными

При туберкулезе на рентгенограммах органов грудной клетки можно увидеть различные изменения, вызванные как поражением легочной ткани, так и трахеобронхиального дерева, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, средостения, грудной стенки. Излюбленная локализация туберкулезного процесса – 1, 2 и 6 сегменты легких (рисунок 1).

Рисунок 1. Сегментарное строение легких: А и Б – правое легкое, соответственно боковая и прямая проекции), В и Г – левое легкое: прямая и боковая.

Ниже приведены основные рентгенологические определения, которые используются в практике врача-фтизиатра при обследовании больных, ознакомиться с примерами приводимых рентгенологических синдромов на рентгенограмме можно в приложении к разделу 3.

Очаг, очаговая тень – тень размером до 10 мм. Условно различают три основных типа очаговых затемнений: крупноочаговые (больше 5 мм), среднеочаговые (2,5-5 мм) и мелкоочаговые (меньше 2,5 мм). Тень малой интенсивности иногда называют «мягким очагом», малая интенсивность тени отражает свежую инфильтрацию легочной ткани воспалительным экссудатом и клеточными элементами, поэтому указывает на свежий активный процесс. Очаги высокой интенсивности, их еще называют «плотными» очагами, образуются в результате усыхания казеозного некроза с образованием вокруг него соединительной ткани, что соответствует стадии заживления. Плотные очаги образуются только при специфическом туберкулезном процессе и не свойственны другим заболеваниям.

Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.

Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна выполняется послойная рентгенотомография легких.

Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию определяют как милиарную. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.

Круглая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.

Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного).

Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур

Патология корня легкого– расширение, изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:

1. Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);

2. Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);

3. Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).

Обширное (тотальное или субтотальное) затемнение легочного поля–затемнение всего легочного поля или большей его части, когда прозрачным остается лишь небольшой участок легкого в области верхушки или основания легкого. Чаще всего анатомической основой этого синдрома являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз, цирроз любого происхождения, реже – обширная инфильтрация легочной ткани. Различать эти состояния помогает оценка положения органов средостения: при плевритах скапливающаяся жидкость «вытесняет» органы средостения в противоположном направлении, при ателектазе или фиброзе – подтягивает «на себя» в пораженную сторону, инфильтрация смещения органов средостения не вызывает.

Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента или субсегмента. Причиной возникновения ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.

Кроме этого анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) — не менее 150 мл. В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость. При накоплении жидкости в плевральной полости контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике туберкулеза имеет обнаружение ателектаза. Причины развития ателектаза различны, однако чаще всего это происходит при закрытии просвета бронха, в результате чего дистальнее места закрытия прекращается вентиляция легочной ткани, снижается ее воздушность и происходит уменьшение объема. Ниже мы приводятся основные патогенетические пути развития ателектаза.

1. Наиболее часто ателектаз доли или сегментов легкого у взрослых лиц возникает при обтурации бронха раковой опухолью, растущей внутрь просвета бронха или инфильтрирующей его стенки (см. приложение).

2. Реже ателектаз развивается в результате туберкулеза бронха, при котором бронхиальный просвет значительно суживается из-за воспалительного отека и гипертрофии слизистой бронха, его рубцовой деформации (см. приложение). Туберкулез бронха может возникнуть у больных инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией.

3. Еще реже ателектаз возникает вследствие отека слизистой оболочки бронха у пациентов с неспецифической пневмонией.

4. Причиной ателектаза может быть закупорка просвета бронха в результате аспирации инородного тела, что чаще встречается у детей, но может возникнуть и у взрослых при попадании в дыхательные пути кусочков пищи или рвотных масс.

5. Закрытие бронхиального просвета с развитием ателектаза наступает также в результате сдавления стенки бронха снаружи увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами (метастазы опухолей, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулез внутригрудных лимфоузлов).

6. Ателектаз может возникнуть и при сохраненной проходимости бронха, тогда морфологической основой ателектаза является повреждение сурфактанта. Чаще всего это происходит после проведения эндотрахеального ингаляционного наркоза, аспирации в легкие агрессивных веществ — кислого содержимого желудка, бензина, щелочей. Вследствие этого развивается химический ожог или, так называемый, химический пневмонит, который может осложниться острым респираторным дистресс-синдромом.

7. Иногда ателектаз легкого возникает после сильных ушибов грудной клетки (контузия легкого), при этом ателектатические изменения могут развиться на стороне, противоположной месту травмы.

При ателектазах на рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях определяется интенсивная однородная тень с четкими контурами, с уменьшением пораженного участка легкого в объеме (см. приложение). При ателектазе доли или легкого определяется смещение органов средостения в пораженную сторону, купол диафрагмы на стороне поражения подтягивается, межреберные промежутки суживаются. При диффузных микроателектазах (острый респираторный дистресс-синдром) наблюдается картина «матового стекла».

Любой ателектаз у взрослых лиц является показанием для бронхоскопии, которая имеет решающее значение в установлении причины его развития. Во время диагностической бронхоскопии можно визуализировать патологию бронха, оценить состояние его слизистой оболочки, провести биопсию для гистологического исследования, выполнить бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием.

Из рентгенологических признаков, наиболее характерных для туберкулеза, можно выделить наличие теней бронхогенного обсеменения или очагов бронхогенного отсева. Отсевы имеют на рентгенограммах вид очаговых теней малой интенсивности или небольших инфильтратов, определяющихся вокруг основной зоны поражения (см. приложение).

Морфологически отсевы представляют собой свежие участки туберкулезного воспаления, возникшие в результате откашливания больным казеозно-некротических масс и попадании инфицированной мокроты в другие участки легких. Большое количество отсевов вокруг основного инфильтрата косвенно указывает на наличие деструкции, даже если последняя четко не определяется на рентгенограмме. В таком случае для ее визуализации выполняется рентгенологическая послойная томография легких (см. приложение).

Таким образом, определенную часть диагностического поиска можно определить как цепь логически последовательных действий: подозреваешь туберкулез – ищи отсевы, есть отсевы – ищи деструкцию, есть деструкция – ищи бактериовыделение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector