Может ли разойтись шов на матке

Если первые роды у женщины в силу различных причин закончились операцией, то вторые и последующие роды требуют включения данной беременной в группу риска. Расхождение шва после кесарева является достаточно серьезной проблемой современного акушерства, хотя многие подходы к ведению подобных пациенток в последнее время достаточно сильно изменились. Еще 10 — 15 лет назад приговор специалистов подобным женщинам был однозначный: если в анамнезе имеется такой вид родоразрешения, то все следующие роды должны проводиться только оперативным путем. Это связывалось с высоким риском разрыва матки по старому рубцу во время естественного процесса. Каковы же причины подобного осложнения?

Читайте в этой статье

Вероятность разрыва матки в зависимости от рубца

Длительное время многие акушеры-гинекологи использовали классический вертикальный шов, которым зашивалась мышечная стенка матки в своей верхней трети. Подобная тактика при операции кесарево сечения считалась общепринятой.

Технически такое родоразрешение было достаточно простым: хирург делал разрез вертикально, брюшная полость вскрывалась между лобковой костью и пупком. Однако подобная методика давала достаточно высокий процент разрыва стенки матки по старому рубцу при вынашивании беременности и проведении в дальнейшем родов через естественные родовые пути.

В настоящее время все основные родильные дома и перинатальные центры отказались от подобной методики. При проведении операции разрез на матке делается в нижнем сегменте. Рубец может быть продольным или поперечным, что практически не влияет на частоту послеоперационных осложнений.

Анатомическое строение женской матки таково, что разрезы мышц в этом участке заживают значительно быстрее и реже создают предпосылки к нарушению тканей. При проведении подобных операций вероятность расхождения шва на маточной стенке резко снижается и составляет не более 1 — 6%. Именно подобные цифры позволяют современным специалистам до 80% женщин, перенесших оперативное родоразрешение, пускать в естественные вагинальные роды.

Исследования показали, что подавляющее большинство женщин могут родить самостоятельно после перенесенной операции, а разрыв стенки матки может произойти не только как последствие перенесенного оперативного вмешательства.

Виды шва после кесарева сечения

Кому может грозить разрыв матки в родах

Как говорилось выше, около 4 — 5% рожениц рискуют столкнуться при вагинальных родах с возможным расхождением старого рубца. Эта вероятность значительно увеличивается с возрастом беременной. Как и ткани всего организма, стенки матки с возрастом теряют былую эластичность, поэтому излишняя нагрузка на старый рубец при беременности и родах может стать фатальной.

Риску разрыва матки могут быть подвержены беременные, не имеющие в анамнезе оперативного родоразрешения. Довольно часто подобные осложнения происходят, когда в родильный зал поступает роженица на 5, 6 и последующие роды. У таких женщин мышечный слой стенки матки крайне ослаблен, подобные вызовы должны учитываться акушерами при выборе тактики ведения родов.

Однако разрыв маточной стенки в родах может быть и следствием непрофессионального отношения персонала родильного дома к своим обязанностям. Для ускорения родов довольно часто назначаются различные стимулирующие препараты, сокращающие стенку матки. Их излишнее воздействие увеличивает возможность разрыва спровоцированной стенки при родах в несколько раз.

Признаки нарушения целостности рубца на матке

Основной сложностью решения данной проблемы специалисты считают трудное прогнозирование подобного осложнения. Чаще всего это может произойти на последних сроках вынашивания плода.

Признаки расхождения шва после кесарева при беременности зависят от стадии развития процесса. В современном акушерстве выделяют три вида нарушения целостности рубца:

Вид нарушения	Что происходит
Угрожающий разрыв матки	Подобное осложнение часто не проявляет себя клинически и может быть выявлено только при проведении УЗИ состояния рубца.
Начавшийся разрыв старого шва	Обычно характеризуется выраженной болезненностью в области операции, возможны признаки болевого шока у женщины: падение АД, тахикардия, холодный липкий пот. Со стороны организма ребенка подобная патология может сопровождаться снижением частоты сердечного ритма.
Совершившийся разрыв матки	Кроме уже перечисленных симптомов, характеризуется резкой болью в животе в промежутке между схватками, изменением движения туловища ребенка в родовых путях, развитием кровотечения из влагалища.

Помимо наблюдения за женщиной, при проведении вагинальных родов у беременной с рубцом на матке необходимо осуществлять мониторинг состояния плода. Для этого современные лечебные учреждения оснащены соответствующей аппаратурой. Сюда можно отнести использование допплерографии или фетоскопа.

В медицинской литературе описаны ситуации, когда симптомы расхождения шва после кесарева практически отсутствуют. Болевой синдром не превышает обычного порога для роженицы, сила и частота схваток не изменяются. В подобной ситуации большую роль может сыграть опыт и настороженность врача, проводящего роды у женщины с подобной патологией.

Разрыв матки считается тяжелейшим осложнением, занимающим одно из первых мест среди причин гибели плода и материнской смертности. В этом случае только экстренная операция может спасти жизнь младенцу, а главное – матери.

Что нужно знать женщинам о формировании шва на матке

Достаточно часто молодые мамы обращаются в женскую консультацию с вопросом, может ли разойтись внутренний шов после кесарева. В подобной ситуации многое зависит от самой пациентки.

Если после вагинальных родов спустя определенное время женская матка приобретает свою первозданную форму, то после проведения операции кесарево сечение на стенке остается рубец, который может осложнить молодой женщине течение будущих беременностей. Природа предусмотрела следующий способ заживления послеоперационного рубца: в нормальном состоянии место наложения шва заполняется клетками мышечной ткани или миоцитами, эти структуры позволяют рубцу приобрести необходимую плотность и стать, как говорят врачи, состоятельным.

Если же в силу различных причин шов зарастает преимущественно соединительной тканью, то структура мышечного слоя маточной стенки нарушается. При последующих беременностях с таким рубцом могут возникнуть различные проблемы.

Данная патология обычно возникает, если женщина после первой операции не соблюдала основные рекомендации врача, физические нагрузки на брюшную стенку превышали допустимые нормы, имелись определенные погрешности и недостатки в диете и образе жизни. Наконец, и различные хронические заболевания, снижение иммунных сил организма могут стать причиной слабого рубца на матке.

Подобную проблему обычно обнаруживает специалист при проведении УЗИ матки и шва на ней. Именно он и дает заключение о возможных самостоятельных родах после кесарева сечения.

Рекомендуем прочитать статью об осложнениях со швом после кесарева. Из нее вы узнаете о видах швов при операции, способах ухода за рубцом, возможных осложнениях, применении заживляющих средств, необходимости коррекции шва.

Рубец на матке и вторая беременность

Когда нет проблем с рубцом на матке, беременность никак не отражается на состоянии женщины. До 32 — 33 недель у беременной вообще нет никаких клинических проявлений имеющейся патологии. Только на поздних сроках беременности могут появляться слабые болевые ощущения в области старой операции. Чаще всего подобный болевой синдром свидетельствует о наличии спаечного процесса в области оперативного вмешательства, однако это может свидетельствовать, что рубец на матке недостаточно эластичный.

Если болевые ощущения у женщины локализуются в одном определенном месте, на них не влияет смена положения тела, анальгетики и спазмолитики не приносят желаемого эффекта – это повод немедленно обратиться за помощью к специалисту. Это должно стать правилом для беременной независимо от срока.

По современным канонам, УЗИ для женщины, имевшей в анамнезе операцию кесарево сечение, является обязательным на всем протяжении беременности. Именно данный метод обследования позволяет акушерам-гинекологам решить вопрос о необходимости повторной операции. Еще на 28 — 29 неделе определяют расположение и размер ребенка, место прикрепления плаценты в полости матки, что является необходимым во избежание риска разрыва рубца мышечной стенки.

С 31 недели врач УЗД постоянно контролирует состояние рубца, а при возникновении подозрений на его несостоятельность немедленно ставит вопрос о проведении новой операции. На этот же период приходится срок госпитализации подобной беременной в отделение патологии.

Когда специалисты решаются пустить беременную с рубцом на матке в естественные роды, женщина должна быть проинформирована о возможной неотложной операции и об определенном риске такой тактики. Кроме того, у подобного контингента рожениц нельзя проводить обезболивающую терапию и искусственную стимуляцию родов. Врач просто не вмешивается в ход родов, его задача — распознать возможные осложнения и принять соответствующие меры.

Рожать самой или идти на повторную операцию приходится решать каждой беременной, имеющей рубец на матке. Существуют ситуации, когда за нее принимают решение специалисты, однако в 70% случаев это выбор самой женщины. Задача врача в этой ситуации — дать ей полный объем информации и поддержать любое ее решение.

После корпорального кесарева сечения требуется качественно скрепить большой массив мышц брюшного пресса, поэтому и шов на коже будет . Достаточно опасным для женщины считаются расхождение и нагноение послеоперационного шва.

Гимнастика после кесарева сечения. . Расхождение шва после кесарева: признаки, симптомы. Диастаз прямых мышц живота после родов.

Сколько времени идут выделения после кесарева сечения, могут «решить» выросший после родов полип, стеноз цервикального канала. . Это гормональное расстройство, возникшая патология, атония матки и расхождение внутреннего шва.

Рекомендуем прочитать статью о расхождении шва после кесарева. Из нее вы узнаете о рубце и вероятности разрыва матки, а также, что нужно знать женщинам о формировании шва на матке.

Симптомы разрыва матки. Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку. Как свести риск расхождения шва к минимуму.

Ряд исследований подтверждает, что родить второго ребенка естественным путем могут от 70 до 80% женщин, чьи первые роды закончились операцией кесарева сечения. В большинстве случаев естественные роды после кесарева более безопасны для матери и ребенка, чем повторная операция. Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?

Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.

Расхождение шва на матке при повторных родах — потенциально опасное состояние, как для матери, так и для ребенка, и требует немедленного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки, если операция была сделана горизонтальным разрезом в нижнем ее сегменте, явление достаточно редкое, которое происходит меньше чем у 1% женщин, рожающих естественным путем после кесарева. Большинство операций проводится в нижнем маточном сегменте, шрам от этого типа операции в меньшей степени подвержен риску разрыва при последующей беременности, схватках и родах.

Важно знать, что разрыв матки случается и у тех женщин, которых никогда не оперировали. В этом случае разрыв матки может быть связан с ослаблением маточной мускулатуры после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимулирующих препаратов в родах, предшествующими хирургическими операциями на матке или с использованием щипцов.

Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм, и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.

Вероятность расхождения рубца во многом зависит также от типа разреза, который был сделан во время операции. При классическом разрезе, который делается вертикально между пупком и лобковой костью, риск расхождения рубца выше, чем при горизонтальном.

Классический вертикальный разрез в верхней части матки сейчас применяется достаточно редко и только в экстренных случаях. Такой тип шва используется в случае угрозы жизни плода, поперечного положения ребенка или в других экстренных случаях, когда от быстроты реагирования зависит спасение матери и ребенка. Риск разрыва подобного шва составляет от 4 до 9%. У матерей с классическим швом на матке, которые имеют нескольких детей, риск расхождения рубца выше.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевская коллегия акушеров и гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам с классическим разрезом на матке при повторных беременностях проводить кесарево сечение.

Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет от 1 до 7 %. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% шрамов могут разойтись.

Каковы симптомы разрыва матки?

Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг.

Для предотвращения разрыва матки некоторые исследования предлагают измерять толщину рубца ультразвуком или следить за интенсивностью схваток во время родов. Тем не менее, подобный способ ведения родов с рубцом на матке не имеет под собой серьезной доказательной базы, которая бы позволила применять этот метод повсеместно.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Существует ряд признаков, при появлении которых можно говорить о начавшемся или произошедшем разрыве матки. При клинической картине совершившегося разрыва матки наблюдается ухудшение состояния роженицы, появляются сильные боли, возможно развитие вагинального кровотечения. Также о разрыве матки может свидетельствовать:

• резкая и сильная боль между схватками;
• ослабление схваток или снижение их интенсивности;
• боль в брюшине;
• регресс в продвижении головки (головка ребенка начинает двигаться обратно в родовые пути);
• выпячивание под лобковой костью (голова ребенка вылезла за пределы шва);
• резкий приступ боли в области предыдущего рубца.

Необычное сердцебиение плода, различные замедления в сердечном ритме или брадикардия (низкий пульс) могут быть признаками разрыва рубца. Бывает, что даже после расхождения рубца родовая деятельность не прекращается, снижение интенсивности схваток также отсутствует. Иногда случается, что разрыв произошел, а клинические симптомы отсутствуют полностью или частично.

Существуют методики диагностики разрыва рубца при помощи электронного прибора по наблюдению за состоянием плода. Некоторые акушеры наблюдают роды с рубцом на матке с помощью фетоскопа или с помощью допплеровского исследования, однако эффективность этих методов не доказана. Различные медицинские учреждения рекомендуют все же проводить подобные роды с использованием прибора электронного мониторинга состояния плода.

Как часто происходит разрыв рубца на матке?

У женщин, которых уже оперировали, разрыв матки происходит в области рубца. Многочисленные исследования доказывают, что для рожениц, у которых в анамнезе было одно кесарево сечение в нижнем сегменте матки, риск разрыва составляет от 0,5% до 1%. Женщины с множественными кесаревыми сечениям рискуют чуть больше.

Вот цифры, которые показывают количество запланированных и проведенных естественных родов после кесарева сечения в одном из американских госпиталей за десятилетний период.

Количество предыдущих КС	Успешные естественные роды после КС	Процент расхождения рубца	Перинатальная смертность
10 880 запланированных естеств. родов после одного КС	83%	0.6%	0.018%
1 586 запланированных естеств. родов после двух КС	76%	1.8%	0.063%
241 запланированных естеств. родов после трех КС	79%	1.2%

Источник: Miller, D.A., F.G. Diaz, and R.H. Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): группу исследуемых входили женщины с ягодичным предлежанием, беременные двойней, а также те, чьи роды проходили с использованием окситоцина.

При самостоятельном начале родов у женщин с рубцом на матке риск разрыва матки составляет меньше одного процента. Это приблизительно столько же или даже меньше количества других осложнений, которые могут возникнуть в родах.

Медики подтверждают, что риск расхождения рубца после одного кесарева сечения не выше, чем вероятность возникновения любого другого непредвиденного осложнения в родах (к последним можно отнести дистресс плода, кровотечение у матери преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины).

Авторитетные исследования доказали, что вероятность проведения экстренного кесарева сечения в ряду других осложнений составляет около 2.7 %, что почти в тридцать раз больше, чем риск маточного разрыва.

В 2000 году из зарегистрированных 4 миллионов родов, закончившихся рождением ребенка, Американский национальный центр статистики в области здравоохранения зафиксировал определенное количество осложнений в родах. В нижеприведенной таблице проведен сравнительный анализ риска расхождения рубца при попытке естественных родов после одного кесарева сечения в нижнем сегменте с риском развития других непрогнозируемых осложнений в родах.

Зафиксированные осложнения в родах в США	Количество на 1000 родов
Выпадение пуповины	1,9
Внутриутробное страдание плода	39,2
Отслойка плаценты	5,5

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Разрыв матки при естественных родах после кесарева сечения	Количество на 1000 родов
Из ста женщин, рожающих естественным путем после кесарева, разрыв матки происходил в среднем в 0,09% — 0,8% случаев (данные, основанные на мировом систематическом обозрении подобных родов)	0.9 — 8

Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Согласно исследованиям Вермонтского/Хемпширского проекта по ведению естественных родов после кесарева, расхождение шва возможно у 5 женщин из 1000. При втором плановом кесаревом сечении подобный исход возникает у 2 рожениц из 1000. Врачи Королевского колледжа акушеров и гинекологов Британии подтверждают, что разрыв матки — очень редкое осложнение, но риск его возникновения повышается у женщин, которые планируют рожать вагинальным путем после кесарева (35 случаев на 10 000 при естественных родах с рубцом на матке) по сравнению с 12 случаями на 10 000 родов при плановом повторном кесаревом сечении.

Когда расходится шов на матке.

Расхождение рубца на матке при попытке естественных родов случается достаточно редко, но если все же случается — единственное спасение — проведение срочного кесарева сечения.

Чем больше времени врачу требуется для установления диагноза, тем выше вероятность того, что ребенок и/или плацента пройдут сквозь стенку матки в брюшную полость. Это серьезно повышает вероятность обширного кровотечения, а у ребенка может вызвать неврологические нарушения и очень редко смерть.

Поэтому при начавшемся или свершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности или в родах, женщине проводится операция кесарева сечения, в ходе которой вынимают ребенка и ушивают разрыв. Разрыв по рубцу не всегда сопровождается появлением симптомов классического разрыва матки, так как начинается постепенно.

Авторы "Гида по беременности и родам", уважаемого международного издания, заявляют, что любое медицинское учреждение, в котором принимают роды и которое имеет оборудование для оказания экстренной медицинской помощи, может принимать роды у женщин с рубцом на матке.

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предоставлять женщинам, рожающим самостоятельно после кесарева, врача, способного провести экстренную операцию, анестезиолога и другой персонал, который может потребоваться в случае экстренного оперативного вмешательства. Сообщество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендует постоянный мониторинг вагинальных роды с рубцом и немедленную лапаротомию (хирургический разрез брюшной полости) при подозрении на расхождение рубца. Также рекомендован "немедленный доступ к операционной и переливание крови на месте".

Несмотря на это, многие клиники США заявляют, что у них нет возможности "немедленного" адекватного реагирования в случае расхождения рубца, поэтому они свободно отказывают женщинам, стремящимся родить естественным путем после кесарева.

Сторонники естественных родов с рубцом на матке настаивают на улучшении подхода к качеству оказываемой медицинской помощи женщинам после кесарева. Они считают, что поддерживать женщин, которые хотят родить сами после первого кесарева сечения более правильно, чем отговаривать их, печатая рассказы о неудачных попытках вагинальных родов с рубцом.

Доктор Брюс Л. Фламм, известный исследователь в области естественных родов с рубцом на матке, предостерегает американских медиков от поспешных выводов и советует поддерживать естественные роды у женщин с предыдущим КС в анамнезе. По его мнению, нежелание врачей поддерживать желание женщины родить самой и политика "второго кесарева после первого" будут способствовать "проведению дополнительных 100 000 операций в год. "Вряд ли такое большое количество операций будет проведено без каких-либо серьезных осложнений, в том числе без материнских смертей", — считает Фламм.

Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку?

Большинство исследователей, изучающих случаи расхождения шва при повторных естественных родах, сходятся во мнении, что постоянный мониторинг подобных родов, своевременная диагностика расхождения рубца и вовремя сделанная экстренная операция сводят к минимуму тяжелые осложнения. Одно из проведенных исследований в крупной калифорнийской клинике доказывает, что последствия для детей значительно более обнадеживающие, если адекватные меры были приняты в первые 18 минут или меньше после начавшегося разрыва матки.

Возможность сделать экстренное кесарево серьезно уменьшает риск гибели плода расхождения шва. В ходе изучения данных о детской смертности при расхождении рубца было установлено следующее:

Число женщин, рожавших с рубцом на матке	Количество детей, умерших вследствие разрыва матки	Врачи
17 613	5	Др. Рагет, 2000 г.
10000	3	Др. Розен, 1991 г.
5022		Др. Фламм, 1994 г.

Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.

Женщины, которых тщательно наблюдают во время беременности, и которых в родах ведут опытные врачи в роддоме, оборудованном для оказания экстренной помощи, обычно рожают без серьезных последствий для себя и ребенка.

Те женщины, которые хотят рожать дома после кесарева, должны помнить, что риск расхождения рубца не миф. Домашние роды с рубцом на матке не рекомендуются в таких странах, как США, Канада, Великобритания.

Женщины, собирающие рожать вагинальным путем после кесарева в негосударственных лечебных заведениях должны поинтересоваться, есть ли в этой клинике экстренные реанимационные ресурсы и возможность проведения немедленной операции в случае непредвиденных осложнений.

Может ли риск расхождения шва быть сведен к минимуму?

Несмотря на то, что практически невозможно точно предугадать, у какой из женщин, рожающих после кесарева, произойдет расхождение шва, тем не менее, можно определить те факторы, которые могут увеличить риск разрыв матки. К последним относятся:

• Во время родов используется окситоцин или другие препараты, стимулирующие выработку простагландинов.
• Предыдущее кесарево сечение закончилось наложением однослойного шва (такой тип шва налагался раньше для сокращения времени проведения операции), тогда как более надежен метод двойного ушивания стенки матки.
• Женщина забеременела и рожает с рубцом на матке меньше чем через два года после первого кесарева.
• Возраст роженицы старше 30 лет.
• В предыдущее КС был сделан классический вертикальный разрез.
• Женщина имеет в анамнезе два или более КС.

Согласно данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, для возбуждения родовой деятельности у женщин после КС не рекомендуется использовать простагландины. Коллегия заявляет, что использование мизопростола в родах серьезно повышает риск разрыва матки, это лекарство не должно быть использовано при родах с рубцом.

Информированный выбор — информированный отказ

По существующему американскому законодательству, женщина, родившая первого ребенка через операцию КС, имеет право попробовать родить самостоятельно или выбрать повторное кесарево сечение.

В России согласно закону об "Охране здоровья граждан" (раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи, ст. 30) каждый человек при обращении за любой медицинской помощью имеет право на:

1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2. выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно — профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно — гигиеническим требованиям;
4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
7. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8. отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11. возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно — профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Помните, что в независимости от вашего материального положения и социального статуса, каждая женщина имеет право задавать вопросы, получать полную информацию о возможных последствиях, обсуждать свои предстоящие роды с врачом, и на основании этого делать осознанный выбор — рожать естественно после КС или выбрать повторную операцию.

Одним из осложнений после кесарева сечения является расхождение шва. Разойтись может внешний шов, и это сразу станет очевидным, а может нарушиться целостность внутреннего, и увидеть это можно будет только при помощи диагностов. Расхождение может случиться и после операции, и годы спустя, когда женщина захочет снова ощутить радость материнства. В этой статье мы расскажем о том, почему расходятся швы, что делать, если это случилось, и как не допустить такой ситуации.

Внутренний и внешний швы

В ходе оперативных родов хирург рассекает не только брюшную стенку, но и переднюю стенку матки. Сразу после рождения плода и извлечения плаценты на каждый разрез накладывают свои швы. Для швов внутри и снаружи используются различные техники ушивания, а также особые материалы.

Когда операция проходит планово, наиболее часто делают горизонтальное сечение чуть выше лобка (в нижнем сегменте матки). Экстренное кесарево сечение может быть проведено с рассечением брюшной стенки как горизонтально, так и вертикально – это зависит от того, насколько срочно требуется извлечь ребенка.

При формировании внутреннего шва хирург не имеет права на ошибку – края раны должны максимально точно совпадать. Даже незначительное смещение может привести к образованию грубого и несостоятельного рубца. Нити для ушивания матки обычно саморассасывающиеся, эти швы потом снимать или обрабатывать не надо. Чаще всего матку шьют однорядным непрерывным швом.

Внешние швы могут быть наложены стежками. Материалы для внешнего шва могут быть различными – шелковые хирургические нити, саморассасывающиеся нити, скобы из медицинского сплава. В последнее время в ряде клиник практикуется новый метод спаивания шва жидким азотом, то есть без применения нитей вообще.

Внешние швы могут быть косметическими или обычными. Первые потом смотрятся более эстетично. Если говорить о внешних швах, то горизонтальное сечение по Пфанненштилю всегда более предпочтительно, поскольку вероятность его расхождения значительно ниже, чем при корпоральном сечении (вертикально от пупка до лобковой зоны). Заживают горизонтальные внешние швы лучше, чем вертикальные.

Процесс заживления проходит по-разному. Внутренние швы на матке заживают около 8 недель. После этого времени начинается долгое, почти двухлетнее формирование прочного и надежного рубца. Если в этот процесс не вмешаются негативные факторы, он будет вполне крепким и сможет без проблем выдержать вынашивание следующего ребенка и даже в некоторых случаях физиологические роды самым что ни на есть естественным путем.

Если при формировании образуется больше грубой соединительной ткани, то рубец может быть несостоятельным. Это будет представлять опасность его расхождения в будущем, если женщина забеременеет.

Внешний шов заживает чуть более недели, после чего швы снимают, если они не саморассасывающиеся. Вертикальный шов после корпорального кесарева сечения заживает около 2 месяцев и требует более внимательного ухода.

Виды нарушения

Все проблемы с состоянием шва могут условно быть разделены на ранние и поздние. Ранние – это те, которые дают о себе знать в ближайшие дни или недели после операции. К поздним можно отнести проблемы, значительно удаленные во времени от момента хирургического вмешательства.

Ранние осложнения могут быть такими:

• кровотечение из области внешнего шва;
• кровотечение внутреннее;
• образование гематом в области рубцов;
• воспалительный процесс (как внутренний, так и внешний);
• расхождение внутреннего или внешнего шва.

Поздние осложнения – это образование свищей, грыж и расхождение матки по рубцу в период следующей беременности или в родах.

Причины расхождения

Причин, которые могут привести к расхождению швов как внутри, так и снаружи, достаточно много, но лидирующее место отводится нарушению рекомендованного в реабилитационный период режима. Так, и внешние, и особенно внутренние швы могут пострадать из-за неправильной двигательной активности родильницы.

Вставать после операции рекомендуется лишь через 8-10 часов, но некоторые пытаются сделать это раньше, что и приводит к раннему травмированию зашитых областей. Неаккуратные попытки встать, сесть после операции, а в последующем игнорирование требования ограничить подъем тяжестей 3-4 килограммами являются основной причиной, по которой разошелся шов.

Причиной расхождения послеоперационных швов может быть и инфекция. Инфицированной может оказаться и внутренняя, и внешняя раневые поверхности. Вообще, инфекционные осложнения после кесарева сечения – одни из самых грозных и наиболее вероятных, несмотря на стерильность в операционной и технический прогресс. Воспаление или нагноение нарушают процесс срастания краев раны, что вполне может выразиться в нарушении целостности шва.

Еще одна причина, не самая распространенная, но весьма вероятная – иммунная реакция организма женщины на хирургический материал, которым наложены швы. Иммунитет понять вообще довольно сложно, а потому никогда нельзя заранее сказать, приживутся ли швы, особенно внутренние саморассасывающиеся. Если иммунитет начнет отторгать их, неминуемо начнется воспалительный процесс, который и приведет к нарушению целостности рубца. Определенная негативная иммунная реакция может возникнуть и на внешний шовный материал.

Причиной нарушения состояния внутренних швов может быть и слишком активные сокращения матки после операции. Но гипертонус репродуктивного органа после операции встречается довольно редко.

Признаки и симптомы

С определением проблем в состоянии шва внешнего обычно не возникает вопросов. Область наложения нитей покрасневшая, могут наблюдаться гематомы, из раны сочится сукровица или кровь, может наблюдаться выделение гноя. При этом температура тела обычно повышается. Зона ушивания болит, шов «горит», тянет, беспокоит даже в положении лежа. Расхождение само по себе проявляется образованием отверстия определенного размера (в зависимости от того, сколько стежков не прижились или отторглись в результате воспаления либо механической травмы).

Сложнее понять, что проблемы есть со внутренним швом. При этом картина будет несколько смазанной и похожей на ряд других осложнений после операции. Но опытный врач в первую очередь заподозрит именно расхождение рубцов и проверит эти подозрения при помощи определенных диагностических методов.

При проблемах с заживлением шва на матке у женщины будет держаться высокая температура. Выделения из половых органов будут значительно более обильными, чем после обычной неосложненной операции, в них могут присутствовать большие фрагменты шовного материала. Общее состояние беременной будет стремительно ухудшаться. Снижается артериальное давление, могут наблюдаться эпизоды потери сознания, учащенное сердцебиение. Кожные покровы становятся бледными, повышается потливость.

Появление шишек на области внешнего рубца игнорировать нельзя. Это может быть как грыжа, так и свищ, если сами шишки наполнены гноем и сукровицей.

Расхождение при повторной беременности

Опасность шва после кесарева сечения на матке кроется в том, что он может не выдержать вынашивание следующей беременности и разойтись. Особенно риски расхождения повышаются при:

• беременности, наступившей слишком быстро после первой операции (прошло менее 2 лет);
• несостоятельном неоднородном внутреннем рубце;
• крупном плоде.

Для контроля за растяжением внутреннего рубца на матке во время беременности женщина неоднократно делает УЗИ с определением толщины и зон утончения внутреннего шва. Но остановить начавшийся разрыв матки, увы, невозможно.

Чем опасно такое расхождение, совершенно очевидно – гибелью плода и его матери. Причем женщина погибает от массированного кровотечения в брюшную полость, а плод – от острой внезапной гипоксии, которая наступает из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока в момент разрыва матки.

Первая стадия – стадия угрожающего разрыва, никак не может ощущаться. Симптомов она не имеет, и только специалист ультразвуковой диагностики способен определить это состояние. В этом случае женщине проводят экстренное кесарево сечение.

Начавшийся разрыв шва на матке характеризуется резкой абдоминальной болью, не исключено развитие болевого шока. Падает артериальное давление, появляется тахикардия. У малыша резко замедляется обычный сердечный ритм.

Свершившийся разрыв может сопровождаться развитием тяжелого, обильного кровотечения. Если это происходит в период родов, если женщина решилась рожать с рубцом на матке самостоятельно, то также проводится экстренное кесарево сечение. Матку в большинстве случаев удаляют.

Как себя вести в подобных случаях?

Учитывая всю серьезность ситуации, при обнаружении любых проблем со швами женщине нужно незамедлительно сообщить о них врачу. Если проблемы обнаруживаются в роддоме, у женщины повышается температура, становятся более обильными послеродовые выделения, есть признаки неблагополучия внешнего рубца, то скрывать это от медперсонала нельзя. Женщине будет оказана помощь. Если проблема обнаруживается уже дома, после выписки, женщине нужно принять горизонтальное положение, вызвать «скорую помощь» и дождаться приезда бригады. Не стоит ходить по поликлиникам и женским консультациям самостоятельно, поскольку расхождение может увеличиться, а если речь идет о внутреннем шве, счет идет на часы.

При вызове «неотложки» нужно сообщить о том, что вы подозреваете расхождение рубца и подробно описать свое самочувствие на текущий момент. Это важно, ведь в этом случае в бригаду врачей обязательно будет включен дежурный акушер.

Инфекционные поражения швов обычно лечат антибиотиками, причем как системно, так и местно. При внутреннем расхождении женщине проводят хирургическую операцию по наложению новых швов или удалению матки, если ушить разрыв не представляется возможным.

При обнаружении разрыва внутреннего рубца на любой стадии во время последующей беременности она не может быть пролонгирована. Проводится родоразрешающая операция. Если ребенок сильно недоношен, он, увы, может не выжить. Если женщину поздно доставили в медицинское учреждение, она, к сожалению, также может не выжить.

Профилактика

Проблемы со швами легче предотвратить, чем лечить. Учитывая всю серьезность последствий расхождения послеоперационных швов, женщина должна четко соблюдать рекомендации после операции кесарева сечения:

• поднимать тяжести категорически запрещено, ограничение – 3-4 кг в течение как минимум полугода;
• приседать, падать, резко подпрыгивать нельзя, пресс не стоит качать до полугода после операции;
• после выписки наружный шов нужно обрабатывать каждый день – подсушивать перекисью водорода, зону вокруг него смазывать зеленкой;
• до снятия швов нужно обязательно носить хирургическую повязку на ране, после снятия решение о ношении ее принимается индивидуально в зависимости от состояния шва;
• секс ранее 2 месяцев после операции противопоказан – повышается вероятность механического травмирования внутренних швов и инфицирования;
• при совершении гигиенических процедур женщина должна следить за тем, чтобы во влагалище не попадала водопроводная вода, нельзя спринцеваться;
• перед планированием повторной беременности нужно обследоваться и сделать УЗИ с определением толщины рубца.

О том, как ухаживать за швом после кесарева сечения, смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей