Неотложная помощь при кровотечениях в родах

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

* При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

* При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный —10 мл, а также викасол — 1—2 мл внутримышечно.

* При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4—5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный —2—3 мл в 10—20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 —2 мл кордиамина.

* При массивной кровопотере вводят внутривенно 60—120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100—150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответствующий раздел).

Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Таблица 4. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

обильное при полном предлежании плаценты

независимо от срока беременности

кесарево сечение, восполнение кровопотери

небольшое при полном предлежании плаценты

менее 36 недель

наблюдение, токолитики, кортикостероиды.

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики — нельзя так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже — гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты

независимо от срока

вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

1) Тактика ведения родов при неполном предлежании плаценты.

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

· Родовая деятельность хорошая.

· Имеется головное предлежание.

· Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

· Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

· Особенности течения родов при неполном предлежании плаценты.

· Наиболее часто развивается гипоксия плода.

Слабость родовой деятельности не часто, так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.

Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде — ДВС синдром, так как:

· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки

· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты

· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

2) ПОНРП во время беременности и в родах.

Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как,проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.

В процессе родов:

· при чрезмерной родовой деятельности.

· Дискоординации родовой деятельности.

· Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).

· При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

· оценке общего состояния женщины

· оценке реакции плода

· оценке реакции плода

УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно (теряем время).

Последовательность действий при ПОНРП.

· Оценить жалобы больной.

· Оценить общее состояние.

· Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.

· Наружное акушерское исследование:

· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).

· Оценить состояние плода

· Влагалищное исследование для:

v уточнения находится женщина в родах или нет

v амниотомия (вопрос спорный).

· Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один — кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции — остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки — только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому, что часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.

При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП.

· Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.

· Установить жив плод или нет.

· Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.

· Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.

· Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л — это основная профилактика развития ДВС.

Приступить к кесареву сечению:

· оценить матку — если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.

· Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

3) Тактика ведение родов при миоме матки.

У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении. После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон. Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы. Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18—20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение. В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства. В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже — лапаротомическим доступом.

4) Тактика ведения родов при рубце на матке.

Рубцы на матке являются следствием:

· произведенного ранее кесарева сечения;

· перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

· удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3—4 см.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

· отсутствии осложнений после первой операции;

· благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

· нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

· подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

· показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

· длительная угроза прерывания данной беременности;

· расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

· неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38—39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

· осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

· осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

· косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца);

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

· отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

· зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

05.02.2017 | Выпуск №7, февраль 2017 г. | 2017-02-05 05 февраля 2017

Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.

Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с методическими материалами.

Ведущие мастер-класса продемонстрировали высокий уровень изложения материала, подачу актуальной и доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних рандомизированных исследованиях.

Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях

Различают следующие виды кровопотерь:

1. Дородовые кровотечения:

• I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
• II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).

1. Родовые кровотечения:

• период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
• третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.

1. Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.

Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.

Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

• акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
• анестезиолога;
• лаборанта;
• трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
• акушерки;
• анестезистки;
• санитарки.

На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

К факторам риска относят 4 Т:

1. Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
2. Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
3. Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
4. Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).

Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов

Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:

• Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
• Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
• Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
• Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
• Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
• Назначают антианемическую терапию.
• У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
• У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.

При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.

Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:

• уведомление администрации медучреждения;
• начало документальной фиксации ситуации;
• АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
• Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
• Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
• По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
• Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
• При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
• Назначение утеротонических препаратов.

Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.

Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.

Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.

Обеспечивают правильное положение пациентки с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.

Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.

Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.

После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).

При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.

При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки – прямое показание к ургентной лапаратомии.

В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.

При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.

Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

Подготовка медицинского персонала

Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

1. Акушерка:

• общение с родными роженицы/родильницы;
• приподнять ноги;
• согревание пациентки;
• вызов акушера-гинеколога, санитарки;
• контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
• катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
• забор крови для исследований.

1. Санитарка:

• вызов анестезиолога и лаборанта;
• взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
• обеспечение шовным материалом и инструментами.

1. 3. Акушер-гинеколог:

• общение с пациенткой;
• контроль выполнения указаний;
• оценка витальных функций пациентки;
• оценка массивности кровопотери;
• назначение лабораторных исследований;
• ручная ревизия полости матки;
• назначение утеротоников (поэтапное);
• осмотр родовых путей в зеркалах;
• применение временных способов остановки кровотечения;
• проведение хирургического гемостаза.

1. Второй акушер-гинеколог:

• включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
• определение группы крови;
• переливание препаратов крови;
• контроль объема кровопотери, документальная фиксация.

1. 5. Врач-анестезиолог:

• сбор анестезиологического анамнеза;
• расчет объема инфузии и трансфузии;
• подача кислорода;
• обеспечение обезболивания.

1. 6. Анестезистка:

• ведение листа назначений;
• выполнение назначений анестезиолога.

Акушерские кровотечения: неотложная помощь

Акушерские кровотечения — частое и грозное осложнение беременности и родов. Любые кровотечения из родовых путей во время беременности, родов и в послеродовом периоде являются патологическими.
Кровотечения в акушерстве разделяют по времени возникновения.

Согласно классификации ВОЗ выделяют:
— кровотечения во время беременности (акушерские и неакушерские);
— кровотечения в последовом и послеродовом периодах (ранние послеродовые
и поздние).
Кровотечения во время беременности могут быть как в первой половине беременности (до 22 недель) так и во второй (после 22 недель).

Кровотечения в первой половине беременности
По этиологии кровотечения во время беременности разделяют на не связанные с беременностью и связанные с беременностью, или на неакушерские и акушерские (ВОЗ, 2002). Кровотечение может возникнуть при сочетании акушерских и неакушерских причин.

Причины неакушерских кровотечений:
— псевдоэрозия шейки матки,
— полип шейки матки,
— рак шейки матки,
— варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов,
— травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов.

Данная патология не требует лечения на догоспитальном этапе, так как объём кровопотери небольшой. Необходима госпитализация в профильное отделение для дальнейшей диагностики и выбора тактики лечения.

Причины кровотечений, связанных с беременностью:
— самопроизвольный аборт,
— кровотечение после медицинского аборта, попытка криминального прерывания беременности,
— прервавшаяся внематочная беременность,
— трофобластическая болезнь,
— предлежание или низкое прикрепление плаценты,
— ПОНРП и ПОАРП (преждевременная отслойка нормально и аномально расположенной плаценты).

На догоспитальном этапе для остановки кровотечения используют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). В дальнейшем пациента транспортируют в профильное отделение для оказания специализированной помощи.

Кровотечения во второй половине беременности
Кровотечения, возникающие после 22 недели беременности, называют кровотечениями во второй половине беременности, или дородовыми кровотечениями.

Причины кровотечений:
— предлежание плаценты,
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Данная патология плаценты связана с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зёва. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.

Основной клинический симптом предлежания плаценты — кровотечение из матки. Маточные кровотечения при предлежании плаценты наиболее часто возникают в сроке беременности 28‒30 недель вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Кровотечения появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возобновиться. Сила кровотечения не всегда соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, неполное предлежание может сопровождаться обильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

ПОНРП — тяжёлое акушерское осложнение, наблюдаемое у 0,4‒1,4 % беременных, может произойти во время беременности или в родах и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. При ПОНРП происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Клинические проявления ПОНРП зависят от площади отслоения, скорости и объёма кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Пациентки жалуются на боль в животе различной локализации и интенсивности, беспокойство, головокружение, слабость, кратковременную потерю сознания. Отмечают постоянное напряжение матки, ощущают изменения в поведении плода. Плод может проявлять повышенную двигательную активность или, наоборот, становиться менее активным.

Предлежание плаценты и ПОНРП — серьёзные и грозные осложнения беременности и родов. В первую очередь необходима экстренная транспортировка в профильное отделение. На догоспитальном этапе применяют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). Влагалищное исследование категорически противопоказано. В стационаре проводят диагностические мероприятия, оценивают срок беременности или период родов, состояние плода, скорость кровотечения и объём кровопотери. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяют консервативную терапию. В других случаях показано срочное оперативное вмешательство (при маточной апоплексии — «матка Кювелера» — ампутация матки; при ДВС-синдроме — экстирпация матки).

Кровотечения в послеродовом периоде

В отечественном акушерстве кровотечения в послеродовом периоде разделяют по времени возникновения: ранее (2 ч после родов) и позднее (до 42 дней после родов).
Наиболее частая причина послеродовых кровотечений — нарушение сократительной способности матки, когда она теряет свой тонус, и физиологическая остановка кровотечения становится невозможной. К таким состояниям относят атонию и гипотонию матки.

Гипотония матки — резкое снижение тонуса и сократительной способности матки. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атония матки — полное отсутствие тонуса и сократительной способности матки. Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий не способен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.
На практике это разделение условно, так как отличить снижение тонуса от отсутствия не представляется возможным. Клиническая картина гипотонии (атонии) матки представлена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки. Алая кровь вытекает струёй или выделяется большими сгустками. Кровотечение может быть непрерывным или волнообразным.

В рамках неотложной помощи для остановки кровотечения применяют окститоцин 5 МЕ (в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл в/в), транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию периферической вены и мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на нижние отделы живота и инфузионную терапию (натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл).

При неэффективности вышеописанных мероприятий и кровопотере, достигшей 300 мл, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки:
— удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся дольки плаценты удалить её, проверить целостность стенок матки;
— выполнить наружно-внутренний массаж матки, наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, в задний свод влагалища поместить тампон с эфиром;
— параллельно все так же проводится инфузинно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.

В случае отсутствия эффекта и кровопотере свыше 1000 мл необходимо немедленно приступить к чревосечению (осуществляется непосредственно в лечебном учреждении, куда доставлена пациентка). Проводят перевязку маточных и яичниковых сосудов. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию матки проводят в случае приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свёртывания крови.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

Кровотечения в позднем послеродовом периоде возникают через 2 ч и в течение 42 дней после родов. Наиболее часто поздние послеродовые кровотечения появляются через 7‒12 дней после родов. Поздние послеродовые кровотечения развиваются при нарушении скорости эпителизации эндометрия (особенно плацентарной площадки) и инволюции матки. Эти процессы замедляются вследствие осложнений в родах, вызывающих понижение сократительной активности мускулатуры матки и инфекционных послеродовых заболеваний. Иногда причины кровотечений не связаны с беременностью и родами — это, например, доброкачественные и злокачественные заболевания матки.
Основной симптом — кровотечение из матки, которое может быть обильным или скудным и развиваться постепенно. Кровяные выделения могут быть постоянными или возникать периодически. Кровотечение часто сопровождается инфекционными осложнениями. Родильница жалуется на кровяные выделения из влагалища, боли внизу живота или по всему животу, ноющие, схваткообразные, постоянные или непостоянные. При инфекции появляются жалобы на головные боли, повышенную потливость, ознобы, повышение температуры тела.

Принципы оказания неотложной помощи такие же, что при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. Кровотечение чаще возникает дома, поэтому в первую очередь женщину госпитализируют.

Источники:
Акушерство под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса, 2016.
Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Москва, 2016 год
Акушерство. Национальное руководство — Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др. — 2015 год
Р.Г. Багомедов, Т.Х. Хашаева, Р.М. Бабаев, А.А. Абусуев, Б.Р. Ибрагимов, протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве, 2012

Эта статья была автоматически добавлена из сообщества Medicine: Акушерство и гинекология