Обследование половых органов

Также можно записаться на удобное для Вас время.

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают,

Методы обследования в гинекологии

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное пред­ставление о характере заболевания, фазе и степени патологи­ческого процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного об­следования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специ­альные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, име­ющий решающее значение в диагностике.

Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур — не медлите, записывайтесь на прием к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

Осмотр наружных половых органов.

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр при помощи зер­кал.

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку — на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследо­вания с применением лабораторной диагностики, инструмен­тальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикамен­тозное лечение в зависимости от нозологической формы гине­кологического заболевания.

Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических — гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

Цитологическое исследование.

Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия.

Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

Зондирование матки.

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки.

Биопсия шейки мат­ки является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода — воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;
• контроль за терапией гиперпластических состояний;
• подозрение на внутриматочные синехий;
• подозрение на порок развития эндометрия;
• множественные полипы эндометрия и др.

Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%, уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете записаться на прием к гинекологу нашего медицинского центра.

Андрология При общем андрологическом осмотре врач должен оценить тип и характер оволосения кожи в области подмышечных впадин, живота, на лице. Также исследуются грудные железы на предмет разных патологических признаков, например, гинекомастии.

ГИНЕКОМАСТИЯ – ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

Физиологические

• Период полового созревания
• Пожилой возраст

Патологические

• Прием лекарственных препаратов (эстрогены, спиронолактон, дигоксин и др)
• Тиреотоксикоз
• Гипогонадизм
• Цирроз печени
• Онкологические процессы (опухоль яичек, опухоль надпочечников, рак легких и др)

Обследование полового члена

Несмотря на то, что осмотр наружных половых органов врачи общей практики или хирурги проводят не часто, это обследование нужно проводить после обследования органов живота (см статью «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота» ). Конечно, полное обследование половой системы проводят, как правило, в случае жалоб пациента, тем не менее, специалисты рекомендуют уделять должное внимание хотя бы рутинному исследованию яичек с целью исключения наличия опухолевого процесса (семиномы). Поэтому врач должен разъяснить пациенту, как правильно проводить самообследование яичек.

В отличие от женских, мужские половые органы гораздо доступнее для обследования. Пациенту предоставляются простыни и защитные ширмы. Во время приема врач объясняет пациенту цель осмотра половых органов. Если врач женщина, обследование мужских половых органов рекомендуется проводить в присутствии среднего медицинского персонала. Учитывая высокую степень контагиозности венерических патологий, для обследования нужно использовать медицинские перчатки (например, чтобы в условиях лаборатории заразить сифилисом животное, проводят внутрикожную инокуляцию всего лишь 4-х бактерий Treponema pallidum (бледных трепонем)). Осмотр проводят как в положении пациента стоя и лежа.

Размеры полового члена достаточно вариабельные и, как правило, не влияют на фертильность или потенцию. При осмотре хорошо заметна дорсальная вена. Крайняя плоть (если она есть) в норме должна легко и безболезненно смещаться. Под крайней плотью может обнаруживаться незначительное количество белесоватой смегмы.

Слизистая оболочка головки полового члена обычно розовая и блестящая. Следует провести внимательный осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом врач пальцами раскрывает его губки (рисунок 1).

Рисунок 1. Осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала

При пальпаторном исследовании полового члена подразумевает оценку состояния губчатого и пещеристого тел до корня уретры (рисунок 2).

Рисунок 2. Пальпация полового члена и корня уретры

ГЕНИТАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ – ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

• Баланит (при распространенном кандидозе или циркулярный баланит при синдроме Рейтера)
• Инфекционная патология (генитальный герпес, тропические заболевания, сифилис и др)
• Лекарственные эрозии (генерализованные, например, при синдроме Стивенса-Джонсона; локальные)
• Синдром Бехчета (мультисистемный хронический васкулит)
• Карцинома

Обследование мошонки

Мошонка обследуется в положении пациента сначала лежа, потом стоя. В первую очередь проводится осмотр мошонки. Пигментация кожи мошонки в норме больше, чем на других участках кожи. В норме левое яичко расположено немного ниже правого (при условии отсутствия транспозиции внутренних органов – situs inversus), визуально контуры обоих яичек хорошо просматриваются. Внешний вид мошонки может меняться в зависимости от окружающей температуры, что обусловлено изменением тонуса гладкой мускулатуры, расположенной в оболочке мошонки.

Перед проведением пальпации мошонки врач должен согреть руки и обязательно использовать медицинские перчатки. Во время пальпации нужно постоянно следить за реакцией пациента, так как во время этой процедуры могут возникать болезненные ощущения. Размеры яичек оцениваются путем проведения легкой пальпации. При этом врач проводит сравнение состояния левого и правого яичка, так как патология очень часто бывает односторонней. После этого с помощью большого, указательного и среднего пальцев осторожно пальпируется каждое яичко (рисунок 3) – оценивается консистенция (в норме консистенция яичка – мягкая и эластичная).

Рисунок 3. Пальпация яичка

Пальпация придатков яичек проводится по их задне-боковой поверхности (рисунок 4). Придаток в норме определяется как однородная структура, которая немного расширяется в области головки.

Рисунок 4. Пальпация придатка яичка

Затем проводится пальпация семявыносящего протока (ductus deferens или vas deferens), который располагается от хвоста придатка яичка в направлении наружного пахового кольца. Семявыносящий проток при пальпации в норме имеет однородную структуру, болезненность не возникает.

Увеличение размеров мошонки может быть обусловлено заболеванием яичка, придатка или их рудиментарных привесков. В этом случае врач должен определить, вызвано ли увеличение полостным образованием, в котором содержится жидкость, или развитием солидной (плотной) опухоли.

Полостное образование может быть обусловлено скоплением жидкости в tunica vaginalis (серозной оболочке) яичка (при водянке оболочки яичка или гидроцеле) или кистой придатка. При этом отмечается флюктуация (симптом наличия жидкости), которая определяется при зажатии кистозной массы между пальцами (рисунок 5). В этом случае киста, наполненная жидкостью, под пальцами будет флюктуировать.

Рисунок 5. Пальпация объемного образования в мошонке. При пахово-мошоночной грыже верхний полюс образования не пальпируется

Также тонкостенные кистозные образования яичек хорошо пропускают яркий свет (метод диафаноскопии). То есть, при направлении света фонарика (в темном помещении) на область уплотнения сзади мошонки, внутри всего кистозного образования определяется равномерно распределенный красноватый цвет. При солидных опухолях такой световой эффект не определяется.

Осмотр лимфатических узлов

Заканчивать обследование мужских половых органов нужно пальпацией паховых лимфоузлов. Лимфатическая жидкость от кожи мошонки и полового члена дренируется этой группой лимфатических узлов. Лимфатическая жидкость яичек дренируется внутрибрюшными лимфоузлами, которые иногда они доступны при пальпации (также см статью «Общий Осмотр: Лимфоузлы» ).

Активное выявление жалоб

Сбор анамнеза

Физикальное обследование

Физикальное обследование мужчины обращающегося к терапевту, специалисту или врачу общей практики, преследует, как минимум, две цели.

Во-первых, врач должен оценить соматический статус пациента. Это решается с помощью традиционных методов физикальной диагностики (антропометрия, пальпация, перкуссия, аускультация, тонометрия, исследование неврологической сферы и т.д.). которые хорошо известны.

Во-вторых в ходе объективного обследования врач должен получить информацию о степени полового развития пациента и соответствия ее возрастным параметрам, оценить андрогенную насыщенность организма. На практике в историю болезни, как правило, без осмотра и. соответственно, без раздевания пациента, делается запись «половые органы развиты правильно, по мужскому типу.

Между тем, только на основании характера оволосения лобка, который является важным клиническим симптомом андрогенной насыщенности организма, уже можно заподозрить наличие гипогонадизма, усугубляющего течение любой соматической патологии. Тестостерон, являющийся важным гормоном мужского организма, оказывает действие практически на все органы и системы, отсюда вытекает необходимость клинического выявления симптомов гипогонадизма.

Объективное обследование мужчины должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Только следуя этому принципу, врач не упустит никаких нарушений соматического и полового развития. Безусловно, врач общей практики не владеет и не должен владеть в совершенстве специальными методиками обследования, применяющимися узкими специалистами (например, пальцевое ректальное исследование простаты или пальпация органов мошонки).

Но иметь представление о клинической оценке андрогенного статуса, а также о методах оценки эректильной функции, должен каждый врач. Кроме того, врач должен уметь интерпретировать данные специальных методов обследования, в связи с чем они также достаточно полно описаны в данном разделе.

Ниже приводится необходимый минимум диагностического обследования, который должен быть проведен у каждого мужчины.

Обследование мужчины врачами общего профиля:

• Измерение окружности талии (более 94 см — абдоминальное ожирение).
• Измерение артериального давления (АД).
• Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андрогенной недостаточности).
• Состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и ее характер).
• Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса).
• Заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности).

Обследование мужчины андрологами, урологами:

• Измерение окружности талии (более 94 — абдоминальное ожирение).
• Измерение АД.
• Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андрогенной недостаточности).
• Состояние молочных желез (наличие или отсутсвие гинекомастии и ее характер).
• Определение размеров и консистенции яичек.
• Пальцевое ректальное исследование (по показаниям).
• Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса).
• Заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности).
• Заполнение опросника IPS5 (The International Prostate Symptom Score).

Обследование мужских половых органов отличается от обследования других органов и систем тем. что осматривать и пальпировать мужские половые органы несложно. Андрологи и урологи должны начинать обследование мужчины после сбора анамнеза с оценки степени развития наружных половых органов.

У здорового мужчины яички мягко-эластической консистенции, размером не меньше сливы, должны находиться в мошонке. При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке должно быть проведено уточнение их местоположения и выработка тактики их низведения (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Алгоритм обследования при отсутствии одною яичка в мошонке

Определение размера яичек осуществляется при помощи орхидометра Прадера (рис. 2.2),

У здорового мужчины одно яичко, как правило, немного больше и расположено чуть ниже другого, но если имеется выраженная асимметрия, необходимо исключить патологические процессы, представленные ниже.

Рис. 2.2. Орхидометр Прадера, при помощи которого производится определение размера яичек, измерение яичка

Причины одностороннего увеличения мошонки:

• Перекрут морганиевой гидатиды (привеска яичка).
• Перекрут семенного канатика (заворотяичка).
• Эпидидимит.
• Орхит.
• Варикоцеле.
• Идиопатический отек мошонки.
• Паховая грыжа.
• Сочетание врожденных гидроцеле и паховой грыжи (25% случаев).
• Укусы насекомых.
• Вторичное гематоцеле при заболеваниях брюшной полости (острый аппендицит, перитонит).
• Геморрагический васкулит (анафилактическая пурпура).
• Жировой некроз мошонки в препубертате.
• Травма яичка и мошонки.
• Гематома мошонки.
• Острая лейкозная инфильтрация яичка (редко).
• Гидроцеле.
• Опухольяичка.
• Большие кисты придатка яичка (симптом -третьего яичка») — редко.

Описанные выше клинико-лабораторные исследования демонстрируют корреляцию между андрогенной насыщенностью мужского организма и некоторыми признаками, которые можно выявить при объективном обследовании мужчины (осмотр, пальпация). Эти признаки — «андрологические эквиваленты» недостаточной андрогенной насыщенности мужского организма, позволяют заподозрить дефицит андрогенов и спланировать дальнейшие гормональные исследования (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Клинические признаки недостаточной андрогенной насыщенности мужского организма

Ряд заболеваний, например гинекомастия, могут быть установлены уже при физикальном обследовании.

У каждого мужчины необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов, например, бледная, морщинистая кожа может быть проявлением андрогенного дефицита, а гиперпигментация локтей, шеи, паховых складок — проявлением гиперинсулинемии, вызванной инсулинорезистенгностью. Кожные изменения могут быть также ранним признаком не диагностированного сахарного диабета.

Наличие угревых высыпаний у пациентов, находящихся на андрогенотерапии, может быть признаком передозировки андрогенов.

Крайне важно внимательно осматривать паховые складки. У пациентов с сахарным диабетом кандидоз паховых складок нередко является первым клиническим проявлением заболевания.

Кандидоз может обнаружиться на мошонке и в препуциальной области и являться также следствием применения антибиотиков и иммуносупрессии. Характерным признаком кандидоза является ярко-красная гиперемия. Воспаление распространяется в радиальном направлении, при этом отсутствует резкая очерченность границ очага. Поверх красного бляшковидного поражения кожи часто могут располагаться небольшие пустулы. Степень выраженности зуда при этом весьма колеблется.

При физикальном обследовании мужчины могут быть обнаружены такие состояния как парафимоз, фимоз и гипоспадия.

Парафимоз — состояние, при котором крайнюю плоть невозможно надвинуть на головку полового члена. У детей это обычно происходит после различных манипуляций (мастурбация, гигиенические процедуры). У взрослых данное патологическое состояние наблюдается после сдвигания крайней плоти при инструментальном обследовании или гигиенических мероприятиях.

Гипоспадия — расположение наружного отверстия утретры на вентральной поверхности полового члена.

Фимоз — состояние, при котором обнажение головки полового члена невозможно из-за сужения кольца крайней плоти или ее рубцевания. Эластичность ткани крайней плоти у детей меняется примерно до 5-летнего возраста, после чего она приобретает подвижность, близкую к таковой у взрослых. Любая попытка выведения головки полового члена из препуциального мешка насильственно нередко сопровождается у детей болью и кровотечением с последующим рубцеванием.

Пальпация пещеристых тел и губчатого тела особенно важна у взрослых. Индурация или появление бляшек в пещеристых телах может указывать на наличие болезни Пейрони.

Наличие синдрома малого полового члена и. особенно, синдрома микропениса требует проведения тщательной диагностики для исключения врожденных заболеваний, сопровождающихся нарушением половой дифференцировки (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки

При наличии у пациента хотя бы одного клинического признака андрогенного дефицита необходимо провести гормональное обследование, направленное на подтверждение или исключение андрогенного дефицита.

Необходимо учитывать, что отсутствие соматических признаков андрогенного дефицита не исключает его наличия. Это важно для пациентов с возрастным андрогенным дефицитом (ВАД), у которых для выявления клинических признаков андрогенного дефицита необходимо заполнение специального опросника (AMS).

Гормональное обследование

Гормональное обследование у мужчин с подозрением на патологию репродуктивной системы всегда включает определение уровня общего тестостерона. При нормальных его показателях необходимо провести определение секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) для расчета свободного тестостерона.

При выявлении низкого уровня общего тестостерона или расчетного свободного тестостерона необходимо определить характер гипогонадизма — первичный или вторичный, для чего проводится исследование уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также исключить возможные эндокринные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом — гиперпролактинемию, для чего необходимо определение уровня пролактина, и заболевания щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ)).

У всех мужчин с окружностью талии более 94 см, кроме того, необходимо определять уровни иммунореактивного инсулина и С-пептида для оценки выраженности гиперинсулинемии, и лептина — продукта секреции жировой ткани.

Лабораторные признаки андрогенного дефицита и их интерпретация представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Лабораторные признаки андрогенного дефицита у мужчин

Лабораторные исследования уровня гормонов крови являются основными методами обследования мужчин с патологией репродуктивной системы. Эти исследования обычно проводятся в утренние часы, учитывая секреции.

Нередко возникают определенные трудности в интерпретации результатов исследования уровня половых гормонов в разных лабораториях связанные с различной чувствительностью применяемых методик и использованием реактивов различных фирм-производителей (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Сравнительная характеристика различных методов определения тестостерона (Дедов И. И., Калинченко С.Ю., 2006)

Гипогонадным уровнем, по мнению большинства исследователей, является уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л или 3.46 нг/мл. В последнее время разрабатывается простой и дешевый способ определения свободного тестостерона в слюне, но пока он не внедрен в широкую практику Этот метод достаточно перспективен для клинической практики (неинвазивен, не требуется обученный персонал, высокая достоверность измерений, концентрация свободных стероидов в слюне — достаточно устойчивая величина).

Некоторые исследователи используют расчетный показатель, который называется андрогенным индексом, или индексом свободных андрогенов.

Андрогенный индекс = 100 х общий тестостерон/СССГ

В норме у здоровых мужчин этот показатель — более 70%. При его снижении ниже 50 % говорят об андрогенной недостаточности. Расчет данного показателя прост, доступен однако его диагностическая ценность признается не всеми исследователями.

В табл. 2.5 представлен минимально необходимый объем гормональных и биохимических исследований у мужчин с различной патологией.

Таблица 2.5. Необходимый объем гормональных и биохимических исследований у мужчин с различной патологией

Оценка половой функции

У всех мужчин, независимо от их жалоб, необходимо оценивать состояние эректильной функции, поскольку эрекция является сосудистым "барометром". Нарушения эрекции начинаются за 3-7 лет до более серьезных проявлений сосудистой патологии. Надежным и простым методом оценки эректильной функции является опросник МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции) (табл. 2.6).

Таблица 2.6. Шкала оценки степени выраженности эректильной дисфункции (МИЭФ-5)

При обращении пары по поводу бесплодного брака ко всем вышеперечисленным методам обследования необходимо провести оценку эякулята (рис 2.13).

Рис. 2.13. Примерный алгоритм обследования прибесплодии у мужчин. АСАТ — антиспермальные антитела

Оценка мочеиспускания

Если у мужчины имеются жалобы на нарушение мочеиспускания любого характера, необходимо, помимо гормонального обследования для исключения гипогонадизма, выполнить биохимическое исследование и общий анализ мочи для исключения сахарного диабета и патологии почек. Желательно провести более детальное обследование для оценки состояния простаты» включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты урофлоуметрию и заполнение опросника IPSS (табл. 2.7), позволяющего выявить степень тяжести нарушений мочеиспускания и мониторировать эффективность проводимой терапии (рис. 2.14).

Таблица 2.7. Шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS-QOL)

Рис. 2.14. Примерный алгоритм обследования мужчин с симптомами нижних мочевых путей

При обнаружении увеличения простаты, особенно у мужчин старше 45 лет, крайне важно провести дифференциальную диагностику между аденомой (доброкачественной гиперплазией) и раком простаты. У всех мужчин старше 45 лет ежегодно необходимо проводить определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) — биохимического маркера рака простаты.

ПСА (простатический специфический антиген) — сериновая протеаза. продукт секреции простаты, в норме практически не попадающий в кровоток. ПСА находится в сыворотке в свободной форме и в связанной с a1-антихимотрипсином или а2-макроглобулином.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия простаты оперативные вмешательства на простате и даже рутинное пальцевое ректальное исследование простаты вызывают повышение уровня ПСА длительностью до нескольких дней и недель.

Диапазон колебаний уровня ПСА от 4 до 10 нг/мл традиционно рассматривается в качестве "серой зоны" (шкалы), поскольку данный уровень простатспецифического антигена может наблюдаться при многих заболеваниях простаты как опухолевого (аденома и рак простаты), так и неопухолевого характера (хронические простатиты).

Интерпретация результатов исследования уровня ПСА. в том случае, если его значение находится в "серой зоне", должна проводиться с обязательным учетом имеющихся клинических, пальпаторных и иных лабораторных данных Определенное прогностическое значение имеет расчет соотношения свободного простатспецифического антигена к общему ПСА выраженному в процентах. Если это отношение более 15%, то, скорее всего, в простате имеет место доброкачественный процесс. При показателе отношения менее 15% риск рака простаты повышается, поэтому необходимо провести повторные исследования уровней общего и свободного простатспецифического антигена и, при необходимости, пункционную мультифокальную биопсию простаты.

Повышение уровня простатспецифического антигена более 10 нг/мл соответствует 70%-й вероятности получения положительных результатов при проведении гистологического исследования тканей простаты. Уровень ПСА > 20 нг/мл часто выявляется при метастатических формах рака простаты.

В настоящее время предлагаются следующие возрастные нормы ПСА (Рекомендации онкологов России, 2006):

• 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл;
• 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл;
• 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл;
• 70-79 лет — 0-6.5 нг/мл.

До сих пор продолжается интенсивный поиск других возможных маркеров рака простаты. Молекулярно-генетические исследования в урологии являются новым направлением диагностики онкоурологических заболеваний. Для клинической практики вскоре будет предложен метод молекулярно-генетической диагностики рака простаты по содержанию продуктов гена РСАЗ в постмассажной моче (чувствительность — 82%, специфичность — 89%).

Исследуется диагностическое значение повышения уровня теломеразы в моче у больных раком простаты» которое отмечается в 95% случаев онкологических процессов. Перспективными являются исследования эндотелиального фактора роста при раке простаты.

В табл. 2.8 представлен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения аденомы и рака простаты.

Таблица 2.8. Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения аденомы и рака простаты

Гемоспермия может также быть проявлением рака простаты, поэтому во всех случаях обнаружения крови в эякуляте необходимо тщательная дифференциальная диагностика (рис 2.15).

Рис. 2.15. Алгоритм обследования при гемоспермии у мужчин. ВПГ — вирус простого герпеса; МПО — медиальная преоптическая область

Гемоспермия как первый и ранний признак рака простаты наблюдается у 15% пациентов с данной патологией. Вместе с тем, следует различать истинную и ложную гемоспермию. При истинной гемоспермии источником кровотечения являются, как правило, яички и придаточные половые железы (простата, семенные пузырьки), т. е. места образования эякулята. При этом сперма бурого цвета, достаточно однородная по интенсивности патологического окрашивания. Причиной гемоспермии может быть не только рак простаты, но чаще всего ее вызывают хронические простатиты, везикулиты, кальциноз простаты, конгестивные нарушения в простатическом венозном сплетении и т.д.

При ложной гемоспермии отмечается образование спермы нормального цвета, но при прохождении эякулята по мочеиспускательному каналу к нему примешивается кровь из этого отдела мочеполовых путей. Такое явление наблюдается при острых уретритах, опухолях мочеиспускательного канала, травматизации слизистой мочеиспускательного канала после инструментальных исследований (например после взятия мазка на флору или заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)), а также при воспалениях семенного бугорка (колликулитах). во многих случаях сопутствующих воспалению проксимальной части мочеиспускательного канала и простаты.