Осложнения после вакцинации и ревакцинации бцж

Туберкулёз – опаснейшее инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis, или микобактерия туберкулёза. Развивается болезнь стремительно, имеет массу последствий и осложнений, оставляя отпечаток на организме на всю жизнь. К сожалению, как и множество прочих, заболевание легче предотвратить, чем купировать возникшее заражение. На сегодняшний день единственным методом профилактики туберкулёза является БЦЖ-прививка. Последствия, осложнения и противопоказания — в статье.

Расшифровка вакцины БЦЖ

Что обозначает аббревиатура БЦЖ? Расшифровка латинского названия BCG истолковывается как bacillus Calmette–Guerin. В переводе на русский это означает «бацилла Кальметта-Герена». Таким образом, вовсе не сокращение аббревиатура БЦЖ. Расшифровка эта — прямое прочтение латинского сокращения, написанного кириллицей.

Вакцина БЦЖ: что это?

Вакцина БЦЖ – это взвесь ослабленной микобактерии бычьего вида с потерей вирулентности для человека. Существует две разновидности:

1. БЦЖ – содержание Mycobacterium tuberculosis в составе вакцины слишком мало, чтобы вызвать заражение. Однако такого количества хватает, чтобы организм смог выработать иммунитет против опасного заболевания. Во всех странах, независимо от производителя, состав вакцины один и тот же. Именно поэтому нецелесообразно устраивать «гонку» за иностранной продукцией по личному убеждению, что она лучше отечественной.
2. БЦЖ-М – благодаря пониженному содержанию микробных тел (в два раза меньше, чем в обычной вакцине БЦЖ), ею вакцинируют против туберкулёза недоношенных, ослабленных детей. Кроме того, если ребёнка по какой-либо причине «упустили из виду» в роддоме и не ввели вакцину в срок, в стационарах применяется именно БЦЖ-М.

Так ли нужна прививка?

Ни для кого не секрет, что вакцина не даёт 100% гарантии, что впоследствии заражение туберкулёзом не произойдёт. Так тогда для чего она нужна, спросите вы. Дело в том, что БЦЖ вырабатывает противотуберкулёзный иммунитет, способный оказывать мощную защиту при первичном инфицировании, а также при возможных последующих контактах с переносчиками туберкулёзной инфекции. Если же организм всё-таки окажется слабее болезни, то вакцина предотвратит развитие особо тяжёлых, генирализованных форм туберкулёза (диссеминированной и милиарной формы). Таким образом, не обеспечивая полной защиты от инфекции, прививка несколько облегчит течение болезни в случае заражения.

Кому рекомендована вакцинация БЦЖ?

Вакцинация рекомендована категориям людей:

1. Новорожденные. Всем детям БЦЖ в год уже должна быть привита. Особенно в регионах с высокой распространённостью туберкулёза.
2. Лица, постоянно контактирующие с заражёнными туберкулёзом (обычно медперсонал тубдиспанцеров и пр.).

В каком возрасте проводится вакцинация БЦЖ?

БЦЖ когда делают? Первичную вакцинацию принято проводить здоровому новорожденному ребёнку на 3-7 дне жизни. Предварительно врач обязательно должен осмотреть ребёнка, провести термометрию (при повышенной температуре тела процедура противопоказана), учесть данные анамнеза и все возможные противопоказания. Помимо этого, прививки БЦЖ детям осуществляются только после консультации у врача-специалиста с готовыми результатами исследований крови и мочи.

Вакцину следует вводить внутрикожно, в наружную поверхность левого плеча, доза не должна превышать 0,05 мг. Техника выполнения процедуры предполагает постепенное введение — для того, чтобы убедиться, что игла вошла под нужным углом. Если всё выполнено правильно, то на месте укола образуется папула диаметром в 7-9 миллиметров, белого цвета, обычно исчезающая через 15-20 минут после процедуры.

Дети, которые по той или иной причине не были привиты в роддоме, подвергаются вакцинации при первой же возможности. Если же с момента рождения прошло более двух месяцев, то перед прививкой обязательно проводится реакция Манту. При положительном результате БЦЖ проводить запрещается.

В медицинскую карту новорожденного врач обязан сделать пометку о проведенной вакцинации с указанием даты прививки, серии и контрольного номера вакцины. Помимо этого, в историю вносится и срок годности введённого препарата, а также предприятие-изготовитель.

Важно! Место вакцины запрещено обрабатывать какими-либо растворами. Наложение повязок также не допускается.

К чему такая спешка?

Также у врачей часто спрашивают, почему так рано делают БЦЖ. Когда делают прививку, родители недоумевают, зачем новорожденного, ещё неокрепшего ребёнка на третьи сутки подвергают такому испытанию. Дело в том, что ситуация с туберкулёзом такова, что не все больные знают о своей проблеме, продолжают вести привычный образ жизни. Являясь переносчиками опасной инфекции, они беспрепятственно посещают общественные места, что вызывает большую угрозу, в особенности для маленького ребёнка. Риск встречи малыша с бактерией очень велик. Именно поэтому прививку проводят максимально рано, чтобы на момент выписки у ребёнка уже начал формироваться иммунитет к Mycobacterium tuberculosis.

Ревакцинация БЦЖ

Повторной вакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, но только при условии отрицательной реакции на пробу Манту. Интервал между Манту и ревакцинацией не должен превышать двух недель.

К сожалению, в эпидемиологически неблагоприятных регионах страны дети заражаются микобактерией задолго до первой ревакцинации, поэтому повторно БЦЖ они не подвергаются.

Какие процессы в организме происходят после БЦЖ?

В место введения вакцины немедленно начинают прибывать макрофаги (или моноциты – разновидность лейкоцитов), поглощающие микобактерию туберкулёза. Возбудитель заболевания погибает вместе с макрофагами, в результате чего происходит образование некротических казеозных масс. Выходя наружу, они провоцируют образование рубца на месте введения вакцины.

Реакция на БЦЖ

Реакцией является развитие папулы на месте укола, появляющейся обычно у новорожденных спустя 4-6 недель после вакцинации. На месте прививки должен образоваться рубчик, по размеру которого возможно судить о приобретённом противотуберкулёзном иммунитете. Так, если после БЦЖ образовался рубец размером 2-4 мм, то говорят, что организм привитого будет сопротивляться заболеванию в течение 3-5 лет. Если же размер в 5-7 мм – то организм под защитой в течение 5-7 лет, а при 8-10 мм — в течение 10 лет.

Обычно прививка переносится хорошо, но иногда наблюдается появление реакций:

• БЦЖ покраснела. Если покраснение не распространяется на окружающие ткани и наблюдается исключительно в период прививочной реакции, то это является нормой. В редких случаях помимо покраснения могут сформироваться припухлость и келоидный рубец. Поводов для беспокойства при этом быть не может: таким образом кожные покровы реагируют на препарат.
• БЦЖ гноится. Нагноение и нарывы – нормальная реакция на компоненты прививки, которая пройдёт в скором времени. Обратиться к врачу стоит, если помимо нагноения вокруг места вакцинации появилась краснота и отёчность: возможно, произошло инфицирование ранки, которое обязательно нужно лечить.
• БЦЖ воспалилась. Беспокоиться и обращаться к врачу стоит лишь в случае распространения отёка и воспаления на кожу плеча, за пределы места вакцинации.
• БЦЖ чешется. Зуд на месте укола – нормальное явление, однако врачи советуют наложить марлевую салфетку на ранку, чтобы сдерживать ребёнка от расчёсывания.
• Температура после БЦЖ. Повышение температуры тела у новорожденного до 38 градусов является нормой, а вот если у семилетнего ребёнка после ревакцинации наблюдается повышение температуры, следует немедленно обратиться к врачу.

О чём говорит отсутствие реакции?

Если после вакцинации на месте инъекции не образовался рубец, то это является признаком того, что вакцина оказалась неэффективной, ведь иммунитет к опаснейшему заболеванию не сформировался. Поводов для беспокойства в данном случае быть не должно: через некоторое время после получения отрицательной реакции на пробу Манту можно провести ревакцинацию, не дожидаясь 7-летнего возраста.

Отсутствие реакции на первую прививку встречается нечасто, наблюдается у 5-10% детей. Помимо этого, около 2% населения на планете имеют врождённый иммунитет к туберкулёзу. Это значит, что заболеть в течение жизни они в принципе не могут.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказания БЦЖ не так обширны, к ним относятся:

1. Масса тела новорожденного менее 2500 г (при 2-4 степени недоношенности).
2. Острые заболевания либо период обострения хронических заболеваний. Вакцинацию в таком случае следует проводить только после полного излечения, когда клинические проявления болезни пройдут окончательно.
3. Врожденный иммунодефицит.
4. Наличие в семье новорожденного генерализованной инфекции БЦЖ.
5. ВИЧ-инфицирование матери.
6. Лейкемия.
7. Лимфома.
8. Терапия подавляющими иммунитет препаратами.

Противопоказания к ревакцинации

Противопоказаниями к ревакцинации являются:

1. Обострение хронических заболеваний либо любые острые заболевания на момент вакцинации БЦЖ. Температура тела (повышенная) является серьёзным аргументом для переноса прививки. Обычно ревакцинацию проводят спустя месяц после выздоровления.
2. Злокачественные новообразования.
3. Состояние иммунодефицита.
4. Туберкулёз (в том числе на стадии выздоровления).
5. Положительная реакция на пробу Манту.
6. Осложнения после первичной вакцинации.

Лица, временно освобождённые от вакцинации по причине наличия противопоказаний, должны находиться под наблюдением и учётом медицинского персонала до полного выздоровления и прививания. Лица, подвергшиеся ревакцинации, также находятся под наблюдением и должны явиться на проверку прививочной реакции спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после процедуры.

Что включает проверка прививочной реакции?

Такая проверка проводится спустя 1-3 месяца, полгода и через год после вакцинации и ревакцинации, она включает в себя:

• Регистрацию размера местной реакции.
• Регистрацию характера реакции (оценивается, произошло ли образование папулы, пустулы с корочкой или рубчика). Помимо этого, проверяется пигментация в месте прививки.

Прививка БЦЖ: осложнения возможны?

Действительно ли вакцина полностью безопасна? Имеет ли осложнения БЦЖ-прививка? Последствия могут проявиться в виде:

• Остеит – туберкулёз кости. Развитие заболевания обычно происходит спустя 0,5-2 года после вакцинации, оно вызывает серьёзнейшие нарушения иммунной системы.
• Генерализованная инфекция БЦЖ – формируется при наличии у ребёнка врождённых иммунных нарушениях.
• Воспаление лимфоузла – требуется немедленное оперативное вмешательство, если происходит резкое увеличение лимфоузла в размерах (более 1 см в диаметре).
• Холодный абсцесс – требует хирургического вмешательства. Такое явление является следствием подкожного (вместо внутрикожного) введения вакцины БЦЖ. Прививка, последствия которой таковы, была проведена неграмотно.
• Келоидный рубец – представляет из себя красную, набухшую кожу в месте прививки. При наличии рубца ревакцинацию в семилетнем возрасте не проводят.
• Обширная язва говорит о высокой чувствительности ребёнка на компоненты препарата. Обычно назначается местное лечение.

Совместимость с другими прививками

БЦЖ является специфической вакциной, одновременное применение с которой других препаратов недопустимо. Кроме того, не разрешается проводить дополнительную вакцинацию не только в день постановки БЦЖ, но и на протяжении 4-6 недель после, в период возникновения реакций на препарат. После инъекции БЦЖ до любой другой прививки должно пройти как минимум 35-45 суток.

До вакцинации БЦЖ допускается прививание ребёнка от гепатита В. Единственным условием является период иммунологического покоя, то есть до возраста в 3 месяца малышу противопоказаны любые прививки.

Уход за ребёнком после БЦЖ

Обычно каких-либо последствий после прививки не возникает, однако для «перестраховки» следует кое-что предпринять:

• Во-первых, рацион ребёнка должен остаться прежним. После вакцинации у малыша может наблюдаться жидкий стул, повышение температуры тела, а также рвота. Все эти последствия считаются нормальными, опасности для жизни и здоровья они не представляют.
• Жаропонижающие (при условии, что ребёнок не болен) следует давать на ночь при температуре выше 38,5 градусов. При фебрильных судорогах сбивать жар можно при 37,5 градусах.
• Применение антигистаминных препаратов крайне нежелательно. Покраснения и отёки должны проходить сами: здоровый организм справится самостоятельно.
• Купание не запрещено.

Обращаться к врачу следует в случае, если температуру невозможно сбить жаропонижающими (парацетамолом), если ребёнок беспокойный и долгое время отказывается от еды. При судорогах, потере сознания и гнойном нарыве на месте прививки незамедлительно вызывайте карету скорой помощи.

Отказ от БЦЖ

Сегодня всё чаще и чаще родители малышей высказывают недовольства по поводу тех или иных плановых прививок, считая их вредными. В моду входит практика отказа от вакцинирования. БЦЖ-прививка, последствия отказа от которой бывают весьма плачевными, не является исключением.

От вакцины против туберкулёза можно отказаться так же, как и от любой другой. Законодательство РФ подтверждает это право, тем самым перекладывая ответственность за детей на их родителей.

Что хотелось бы отметить по этому поводу? Сегодня в открытом доступе находится большое количество информации абсолютно обо всём. Каждый человек в состоянии самостоятельно изучать вопросы, касающиеся жизни и здоровья его и его семьи, принимать решения и нести ответственность за свои убеждения.

Если вы решите не прививать собственного ребёнка – никто ничего не скажет против. Нужно лишь собственноручно написать отказ в карте, обязательно указав, что не будете иметь никаких претензий к медицинскому персоналу впоследствии.

БЦЖ – это первая прививка, которая ставится ребенку.

Вакцинация проводится спустя всего несколько дней после появления малыша на свет. Благодаря этому удается защитить еще неокрепший организм от столь опасной болезни, как туберкулез.

В некоторых случаях после прививки БЦЖ отмечаются осложнения. Стоит разобраться, когда изменения в состоянии ребенка считаются нормой, а когда нужна помощь врача.

Сущность вакцины

БЦЖ – препарат, призванный предупредить развитие туберкулеза. В его составе содержится живой и “мертвый” штамм возбудителя заболевания. В организм вводится туберкулезная инфекция в ослабленной форме. За счет этого начинается синтез антител.

Таким образом риск заражения сводится к минимуму. Кроме того, создается защита к переходу болезни со скрытой формы в открытую.

Когда проводится иммунизация

Введение препаратов проводят неоднократно. Впервые иммунизация выполняется еще в роддоме, на 3-4 сутки после появления крохи на свет. Ревакцинация нужна в семилетнем возрасте, а также в 14 лет.

Иногда постановка прививки показана взрослым.

Ревакцинация людей в возрасте 20-35 лет однократно проводится в следующих случаях:

• отсутствуют документы, подтверждающие проведение иммунизации;
• происходит контакт с носителем инфекции;
• вакцинация ранее не проводилась.

Реакция организма на вакцину

В поствакцинальный период у детей в организме начинается интенсивная выработка антител. Введенный под кожу препарат, провоцирует специфическую аллергическую реакцию.

На месте укола в подкожных слоях скапливаются лимфоциты, вступающие в борьбу с возбудителем инфекции. За счет этого на кожных покровах появляется соответствующая реакция.

Какая реакция считается нормой

Иммунный ответ на вакцину считается нормой. Это указывает на активный синтез антител и создание мощного защитного барьера к инфекции.

При появлении следующих изменений повода для беспокойства нет:

• папула размером не превышает один сантиметр;
• ткани вокруг места укола выглядят здоровыми;
• на месте укола максимум через полгода образуется рубец;
• повышение температуры отмечается на протяжении не более трех дней и не сопровождается другими негативными изменениями.

Подобные симптомы расцениваются, как вариант нормы. При их появлении повода для беспокойства нет.

Процесс образования рубца

Спустя определенный период после постановки БЦЖ у новорожденных на месте укола отмечается появление пятнышка, со временем преобразующееся в уплотнение. Диаметр его не превышает один сантиметр.

Вскоре после этого на пораженной области появляется пузырек, наполненный жидкостью. Когда он лопается, то покрывается корочкой.

Только после ее отпадения на месте инъекции образовывается рубец. Его длина находится в пределах 3-10 миллиметров. Появившийся на коже шрам, указывает на эффективность вакцинации.

Возможные побочные эффекты

Побочное действие вакцины наблюдается очень редко.

У ребенка могут отмечаться следующие нежелательные изменения:

• повышенная температура тела;
• раздражительность;
• увеличение в размерах лимфатических узлов;
• понос;
• насморк;
• аллергия;
• общее ухудшение самочувствия;
• плаксивость;
• потеря аппетита;
• кашель;
• нарушения сна (чрезмерная сонливость, инсомния).

Как правило, подобная симптоматика в лечении не нуждается. Побочные эффекты самостоятельно исчезают спустя 2-3 суток после иммунизации.

Осложнения после прививки

Последствия вакцинации бывают достаточно серьезными. Рассматривать их, как вариант нормы, нельзя. Нужно сразу обращаться за помощью в медицинское учреждение. Врач подберет подходящую тактику терапии.

Возможные поствакцинальные осложнения у грудничка:

1. Лимфаденит. Воспаление лимфоузлов отмечается с левой стороны в подмышечной области. Возникает воспалительный процесс при проникновении возбудителей болезни в региональные лимфатические узлы. Лимфаденит у малыша протекает в умеренной степени и сопровождается симптомами интоксикации. Не исключен гнойный процесс в лимфоузлах. Также возможно образование свищей. Необходимо хирургическое вмешательство. Пораженные лимфатические узлы иссекаются.
2. Кожные реакции. Нагноение сильное, разливается за место введения вакцины. Папула наполнена гноем, может самостоятельно раскрыться, образуя мокнущую область большого размера. Отмечаются такие изменения, если младенец поражен первичным иммунодефицитом.
3. Холодный абсцесс. Отличается от нормального инфильтрата. Появляется спустя месяц после БЦЖ. Его возникновение обусловлено несоблюдением правил вакцинации. Пораженная область не болит. Как правило, общее состояние не ухудшается. Негативные изменения возможны при самопроизвольном вскрытии холодного абсцесса и вытекании его содержимого.
4. БЦЖ-остеомиелит. Считается самым опасным осложнением. Поражена оказывается костная система. Патологический процесс развивается постепенно, медленно. Первые симптомы наблюдаются спустя три месяца после вакцинации. Причиной развития болезни может быть некачественная вакцина. Также остеомиелит развивается при иммунодефиците.
5. Келоидный рубец. Появляется при внутрикожном введении препарата. Окончательное формирование грубых рубцов наблюдается спустя год после вакцинации. При отсутствии должной терапии рубец увеличивается в размерах, провоцирует появление болевых ощущений, зуда. Применяются консервативные методы терапии. Ребенок находится под наблюдением фтизиатра, хирурга, педиатра.
6. Изъязвления, превышающие в диаметре десять миллиметров. Указывают на повышенную чувствительность к компонентам введенного препарата. Опасность язв заключается в риске проникновения инфекции. Кроме того, компоненты БЦЖ могут не оказать должного эффекта.
7. Генерализованная БЦЖ-инфекция. Отмечается очень редко. Защитные функции организма при этом отсутствуют полностью. Причина развития осложнения – иммунодефицитное состояние.

Что делать при повышении температуры

Иногда в поствакцинальный период у ребенка повышается температура. Незначительное изменение показателей термометра опасений не вызывает. Это нормальная реакция организма на введенный препарат. Помочь малышу можно с помощью жаропонижающих средств.

Если температура не снижается в течение трех суток – нужна помощь врача. Расценивать подобные изменения, как иммунный ответ на вакцину, нельзя. Вероятнее всего, в организм проникла инфекция, нуждающаяся в лечении.

Побочные действия и осложнения при вакцинации взрослых

Появление побочных эффектов в поствакцинальный период у взрослых наблюдается крайне редко. Как правило, на месте введения препарата отмечается появление инфильтрата. Возможно также воспаление лимфатических узлов и появление келоидного рубца.

Среди допустимых побочных эффектов выделяют следующие:

• покраснение пораженной области;
• скопление гноя на месте укола;
• незначительное повышение температуры.

Появление любых осложнений – повод для обращения к врачу.

Как предотвратить негативные изменения

Свести к минимуму риск развития осложнений удастся при соблюдении следующих рекомендаций:

1. Исключить наличие противопоказаний. Пройти осмотр у педиатра, сдать анализы.
2. На момент постановки прививки ребенок должен быть здоров.
3. Избегать посещения людных мест за трое суток до вакцинации и столько же времени после нее.
4. Не обрабатывать инфильтрат антисептическими средствами, мазями, растворами.
5. Не мочить место прививки в течение суток.
6. Не выдавливать самостоятельно гной и не сдирать образовавшуюся корочку. Папула должна вскрыться сама. Корочка отпадает также без вмешательства со стороны.
7. Недопустимо заклеивать инфильтрат пластырем. Не стоит также накладывать марлевую повязку на пораженную область. Она должна быть открытой.
8. Следить, чтобы место куда делается инъекция, было чистым. Недопустимо, чтобы на нем скапливались бактерии.
9. Подобрать малышу мягкую, не сковывающую движения одежду во избежание повреждения папулы.
10. Следить за состоянием малыша. Любые негативные изменения – повод для немедленного обращения в медицинское учреждение.

Частота развития осложнений

Развитие осложнений, по статистике, в процессе иммунизации младенцев отмечается крайне редко. Частота негативных изменений составляет 0,02%-0,004%. При ревакцинации нежелательные последствия отмечаются еще в меньшем числе случаев – 0,001%-0,0001%.

Причиной осложнений чаще всего выступает неправильная техника введения препарата, когда инъекция подкожная, а не внутрикожная.

Иммунизация БЦЖ крайне важна. С ее помощью удается защитить малыша от развития туберкулеза. Переносится эта процедура легко. Единственным ее негативным проявлением выступает инфильтрат.

Побочные эффекты и осложнения в поствакцинальный период – редкость. Тем не менее нужно следить за состоянием ребенка. При ухудшении его состояния сразу следует обращаться в медицинское учреждение.

Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.

Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.

Региональные лимфадениты(«бецежиты»)

Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.

Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.

Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

«Холодные» абсцессы

Могут образоваться на месте введения вакцины БЦЖ, обычно через 3–6 недель. Это осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. Вначале формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. Состояние ребенка обычно не ухудшается. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. Далее определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений. «Холодный» абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием длительно не заживающего свища и выделением жидкого, крошковидного гноя. Возможно ухудшение состояния, повышение температуры тела, интоксикация. При посеве гноя специфическая микрофлора из очага обычно не выделяется. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс. Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, неоправданна, так как приводит к продолжительному гноетечению и образованию избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Всем детям проводится специфическая терапия.

Наблюдение 2. Девочка Т., 6 мес. На левом плече через 3 мес. после прививки БЦЖ сформировалось уплотнение мягких тканей. В возрасте 4 мес. произошло вскрытие гнойника. Состояние удов-летворительное. На левом плече безболезненный инфильтрат — 1´1,5 см, кожа над ним истончена, багрового цвета, свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым. Туберкулезная инфекция не выявлена. Диагноз: «холодный» абсцесс (вскрывшийся) после прививки БЦЖ. Произведено иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Посев материала из удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.

Келоидные рубцы

Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.

Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.

Имеются сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, безуспешны. В этих случаях келоидная ткань интенсивно развивается на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью формирования келоидов при этом является не только их быстрый рост, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. При обнаружении келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При его росте показано консервативное лечение. Хирургический метод допустим в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.

БЦЖ-остеомиелит

Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.

В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.

БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).

Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.

Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.

Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:+

• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;

• отсутствие контакта с туберкулезным больным;

• рентгенологические признаки очагового поражения кости;

• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.

Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.

Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.

Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.

Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.

Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.

Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.

При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.

Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.

При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.

Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.

При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:

БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;

после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);

медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;

малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);

отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.

Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.

Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.

Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:

• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);

• повышением реактогенности вакцины;

• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.

Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Медицинский вестник, 16 апреля 2009