Атония матки это

Процесс рождения ребенка не всегда протекает гладко. Во время родов у пяти женщин из ста возникают кровотечения. Одной из причин их возникновения являются гипотония и атония матки – снижение или полная утрата сократительной способности мышечной ткани в раннем послеродовом периоде. Это состояние может сопровождаться патологией свертывающей системы крови, приводить к утрате органа, смерти. Какие факторы провоцируют нарушение, как лечить гипотонию и атонию матки?

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Физиология

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

За время беременности матка претерпевает ряд изменений – увеличивается ее вес с семидесяти грамм до килограмма, в тысячу раз повышается вместимость. Эти процессы происходят благодаря растяжению и разрастанию сетчатого остова – мышечных волокон, соединительной ткани. Орган приобретает нужную возбудимость, сократимость. Способность к сокращению передается с мышечных клеток на соединительную ткань. Маточная стенка становится толще, сильнее.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

По мере увеличения срока беременности увеличивается количество сосудов, нервных рецепторов, истончается и становится мягкой мышечная стенка. Скорость роста отдельных частей матки разная, прослеживается асимметрия в месте прикрепления плаценты, в области дна. На протяжении беременности происходят периодические спонтанные сокращения миометрия, готовящегося к регулярной родовой деятельности заранее.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Несмотря на достижения современной медицины, причины начала родов до сих пор скрыты от человека природой. Механизм развития схваток изучен достаточно хорошо, принято считать, что в нем принимает участие нейрогуморальная система. На поздних сроках беременности формируются связи, усиливающие нервные стимулы в ганглиях периферической нервной системы, активирующие сокращения миометрия.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Гуморальный фактор связан с выработкой веществ, повышающих активность мышечных клеток. К ним относят серотонин, норадреналин, окситоцин, эстриол, простагландины, мелатонин. Кортизол и мелатонин плода стимулируют повышение гормона эстриола, который считают ответственным за подготовку матки к процессу рождения плода.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

Согласно нормальной физиологии в это время увеличивается маточный кровоток, синтез белков, АТФ, более интенсивно протекают все биохимические процессы. Повышается проницаемость клеток для калия, кальция, натрия. Матка готовится к длительной сократительной нагрузке. В ней преобладают альфа-адренорецепторы, повышается синтез простагландинов, чувствительность к окситоцину.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Предрасполагающие факторы, причины патологии

Процессы подготовки к родам имеют несколько этапов, сложные механизмы взаимосвязи. Сбой хотя бы одного из них приводит к нарушению сократительной способности миометрия. Атония и гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• молодым возрастом женщины, инфантилизмом, пороками развития;
• перенесенными операциями на половых органах и новообразованиями;
• воспалительными процессами матки и придатков в анамнезе;
• перерастяжением мышечной стенки водами, двойней, крупным плодом;
• продолжительным лечением угрозы прерывания беременности;
• аномалиями расположения плаценты;
• синдромом диссеминированной внутрисосудистой свертываемости;
• наличием заболеваний эндокринных органов, сердечно сосудистой системы, венозной недостаточностью, гестозами, нарушением обмена;
• родостимуляцией окситоцином при слабости родовой деятельности;
• быстрым окончанием родов, особенно оперативным путем;
• препятствиями для сокращения матки в виде сгустков, остатков плацентарной ткани;
• переношенной беременностью.

При инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях развивается недостаточность нервного и мышечного аппарата матки. Гестозы сопровождаются снижением концентрации белка, увеличением проницаемости сосудов, кровоизлияниями. Частота гипотонии и атонии в четыре раза выше при оперативном родоразрешении.

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

Поступление в сосудистую стенку тромбопластинов с элементами плодных оболочек, вод, плаценты поражают мышцу. Истощение нервно-мышечного аппарата происходит при нарушении родовой деятельности, а пролонгированное введение утеротоников приводит к его блокаде. Причины атонии матки и гипотонии в последовом и раннем послеродовом периоде связаны с патологией детского места, провоцирующими моментами являются грубое ведение третьего периода родов, аномалии прикрепления плаценты.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

В женской консультации беременные так называемых групп риска находятся под наблюдением, гинекологи акцентируют внимание акушеров на угрозе развития гипотонии или атонии матки в каждом конкретном случае. Неадекватное ведение таких пациенток на этапе женской консультации и роддома также создает предпосылки для развития грозного осложнения.

p, blockquote 13,0,1,0,0 —>

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Что происходит в родах

Рождение плода запускает процесс отделения и выделения последа, в это время размеры органа значительно уменьшаются, происходят последовые сокращения, вместе с плацентой выделяется около двухсот-трехсот миллилитров крови. В это время обнажается субплацентарная площадка, содержащая большое количество сосудов. Мышцы матки сокращаются, происходит деформация, перегиб, смещение и спазм сосудов, находящихся в них, с одновременным процессом тромбообразования, кровотечение прекращается.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

При образовании тромбов первые сгустки крови имеют рыхлую консистенцию, непрочное соединение с сосудом, могут легко отрываться при падении тонуса миометрия. Только через два часа они становятся плотными, эластичными, содержат большое количество фибрина, прочно связаны со стенкой сосудов. Снижение тонуса в этом периоде редко вызывает кровотечения.

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Если отсутствует тонус

Скорость кровотока в маточных сосудах достигает шестисот миллилитров в минуту. При начавшейся гипотонии или атонии происходит быстрая потеря крови, для спасения жизни женщины существует ограниченное количество времени. Опасность составляют и сопутствующие осложнения – ДВС синдром, геморрагический шок. Классификация гипотонии матки и атонии достаточно условна.

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений. При гипотонии матки после родов миометрий способен приходить в тонус в ответ на лечебные мероприятия, при атонии нервно-мышечный аппарат парализован – ответа нет. Мышцы не сокращаются или делают это недостаточно сильно, сосуды не могут перегибаться, деформироваться, сокращаться, они зияют, кровотечение не останавливается. К этой патологии присоединяются нарушения системы коагуляции – кровь теряет способность свертываться.

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Кровотечение и снижение тонуса миометрия являются симптомами гипотонии. Вначале патологии после лечебных мероприятий кровь выделяется со сгустками. Матка имеет мягкую, дряблую консистенцию, большие размеры. После проведенной стимуляции тонус может приходить в норму и снижаться снова, при этом возобновляется кровотечение. Кровь вытекает быстро, плохо сворачивается или не сворачивается вообще.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

Кровопотеря может стать массивной, привести к геморрагическому шоку. Атония маточных стенок – необратимое состояние, при котором консистенция органа настолько дряблая, что контуры определить не представляется возможным. Происходит быстрое непрерывное обильное кровотечение, приводящее к шоку. Перед акушером стоит задача за короткий промежуток времени поставить правильный диагноз, отличить данную патологию от травм родовых путей и оказать своевременную квалифицированную помощь.

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

Когда возникает

Отсутствие в последовом периоде интенсивных сокращений органа, дряблая консистенция, определение дна выше или на уровне пупка, скопление крови со сгустками в полости, их выделение небольшими порциями при слабых сокращениях, задержка отделившейся плаценты дают основание заподозрить гипотонию.

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Это состояние может продолжаться и в раннем послеродовом периоде. Выражается в обильном кратковременном маточном кровотечении с быстрым развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока или длительном периоде периодических подкравливаний до 250 миллилитров, чередующихся с периодами затишья.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

Если осложнение происходит на фоне сердечно-сосудистой патологии, гестоза, анемии – даже превышение допустимой кровопотери на пятьдесят миллилитров может привести к тяжелому состоянию родильницы. Маточная атония в раннем послеродовом периоде проявляется непрерывным, обильным кровотечением, которое приводит к шоку на протяжении краткого промежутка времени, может осложниться летальным исходом.

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Гипотония после аборта и в позднем послеродовом периоде возникают при нарушении оттока крови из полости в результате недостаточного тонуса миометрия или в результате препятствия, загиба, спазма нижнего сегмента, шейки матки. В послеродовом периоде проявляется отсутствием лохий или их скудным характером, болями внизу живота, чувством распирания в области таза, расстройства мочеиспускания. После аборта обращают на себя внимание скудные выделения, схваткообразные боли внизу живота.

p, blockquote 27,1,0,0,0 —>

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Лечебные мероприятия

У женщин, угрожаемых по кровотечению, роды ведут при наличии запаса крови с катетеризацией локтевой вены, проводят подсчет кровопотери. При наличии симптомов патологического состояния применяют мероприятия по быстрой остановке кровотечения, предупреждению потери большого количества крови, восполнению ее объема, поддержанию нормального артериального давления:

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки на кулаке при кровопотере до четырехсот миллилитров.
3. Холод на низ живота.
4. Ручное обследование маточной полости.
5. Прижимают брюшную аорту к позвоночнику, уменьшая приток крови к полости матки.
6. Вводят препараты, повышающие тонус.
7. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Имеет значение последовательность проводимого лечения, скорость выполнения, адекватная оценка кровопотери, квалификация медперсонала, общее состояние женщины. Неблагоприятно на результат терапии влияет возникший хориоамнионит и эндометрит в родах, их травматичное ведение, повторные попытки остановить кровотечение консервативным путем, недооценка объема кровопотери, запоздалое и неполноценное ее возмещение, потеря времени. Симптомы атонии матки являются показанием для операции.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

Массаж

Манипуляцию проводят, положив правую руку на дно матки, делая легкие массирующие движения по двадцать секунд через одну минуту – это наружный массаж. При появившемся тонусе выжимают из нее скопившиеся сгустки крови, с одновременным введением окситоцина. Массаж продолжают до полной остановки кровотечения. Холод на низ живота на тридцать минут, повторяя гипотермию через каждые двадцать минут.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Ручное обследование

После опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера, обрабатывают наружные половые органы женщины раствором антисептика, проводят анестезию. Левой рукой разводят половые губы, правую вводят во влагалище. После этого переводят левую руку на дно матки, правую вводят в полость, обследуют ее стенки на предмет целостности, наличия остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, мешающих сокращению миометрия.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

После их удаления орган сокращается, плотно обхватывая руку акушера, если нет желаемого результата – вводят окситоцин, осторожно проводят наружновнутренний массаж матки на кулаке, выводят руку из родовых путей. Все мероприятия наиболее эффективны на раннем этапе лечения.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Брюшную часть аорты прижимают к поясничному отделу позвоночника левее пупка через переднюю брюшную стенку с помощью кулака на пятнадцать минут. Одновременно проверяют пульс на бедренной артерии – при наличии пульса увеличивают силу давления до его исчезновения. Вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне введения препаратов, повышающих тонус миометрия. Среди утеротоников используют Окситоцин, Метилэргометрин, Динопростон.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

Утеротоники

Окситоцин – вводят первым в дозе 5ЕД внутривенно или 10ЕД внутримышечно. При отсутствии кровотечения продолжают в виде капельного внутривенного введения 20 ЕД в одном литре раствора. Допускается введение не более трех литров такой смеси.

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

Метилэргометрин – 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно. При необходимости с повторным введением через каждые 15 минут или через четыре часа в той же дозе, но не более пяти раз на курс. Препарат противопоказан в случаях сердечной патологии, повышенном артериальном давлении.

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

Динопростон – 0,25 миллиграмм внутримышечно или в шейку матки. Повторные дозы при отсутствии кровотечения составляют 0,25 миллиграмм каждые 15 минут, но не более восьми раз на курс лечения. Препарат противопоказан для внутривенного введения, гипертоникам, при наличии глаукомы.

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

Витаминный комплекс

Применяют (ВК) для питания миометрия энергией, он состоит из: 2 мл 1% р-ра АТФ + 100 мл 10% р-р глюкозы + 15 мл 5% вит. С + 200 мг ККС + 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.

p, blockquote 39,0,0,0,0 —>

При безуспешности консервативных методов лечения, кровопотери один литр и продолжающейся – применяют хирургические методы лечения. Лечение атонии матки заключается в ее экстирпации, проводимой в три этапа – рассечение брюшной полости, наложение зажимов на маточные сосуды, остановка на пятнадцать минут для восполнения потерянного объема крови, экстирпация матки с трубами.

p, blockquote 40,0,0,1,0 —>

Последовательность

Борьба с атонией и гипотонией миометрия состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых применяется при продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущего.

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

С целью гемотрансфузии используют внутривенное введение в два-три сосуда свежезамороженной, сухой плазмы, альбумина, эритроцитарной массы, протеина, реинфузию собственной крови, кровезаменителей, теплой донорской крови в объеме, превышающем учтенную кровопотерю в три раза. В тяжелом состоянии проводят инфузию струйно. Компоненты крови вводят при кровопотере один литр и продолжающейся, все растворы перед введением подогревают до температуры тела.

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

Благодаря этим мерам останавливают кровотечение, восстанавливают гемодинамику. На эффективность терапии положительно влияют раннее начало лечения, соблюдение последовательности применения мероприятий, своевременное оказание оперативного лечения до развития расстройств коагуляции, поддержание артериального давления, работы внутренних органов.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —>

Хирургические методы

Перевязка внутренних подвздошных артерий проводится сосудистым хирургом. С этой целью после лапаротомии рассекают заднюю париетальную брюшину от мыса книзу, отделяют общую подвздошную артерию тупо, находят место ее деления на внутреннюю и наружную подвздошные артерии, отодвигают мочеточник.

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

p, blockquote 46,0,0,0,0 —>

Внутреннюю подвздошную артерию освобождают от соединительной ткани, перевязывают однократно лавсановой нитью или кетгутом на расстоянии пятнадцати миллиметров от места бифуркации общей подвздошной артерии. Проверяют пульсацию артерий на нижних конечностях, при ее наличии завязывают второй узел лигатуры.

p, blockquote 47,0,0,0,0 —>

После этой манипуляции кровоснабжение матки осуществляется по анастомозам, через сеть мелких сосудов, напоминая венозную кровь. Интенсивность кровотечения снижается, а кровоснабжение восстанавливается к четвертым суткам, остается достаточным для функционирования органа. При наличии условий, вместо перевязки внутренних подвздошных артерий проводят ЭМА – эмболизацию маточных артерий.

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

Если кровотечение продолжается – выполняют экстирпацию матки с трубами. При отсутствии сосудистого хирурга, после лапаротомии накладывают лигатуры на маточные артерии и компрессионные гемостатические швы на матку. Эффект длится на протяжении двух суток. В случаях перерастяжения нижнего сегмента его стягивают с помощью швов. При неэффективности данной меры переходят к экстирпации матки с фаллопиевыми трубами.

p, blockquote 49,0,0,0,0 —>

Во время маточной атонии/гипотонии состояние женщины контролируют каждые пять-десять минут: измеряют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, диурез, объем кровопотери, данные документируют. Пациентку ведут совместно акушер и реаниматолог, создается бригада для переливания крови, операционная бригада. Проводят катетеризацию двух вен, определяют гемоглобин, гематокрит, коагулограмму, время свертывания, совместимость крови. Мероприятия первой помощи должны быть проведены в течение пяти минут.

p, blockquote 50,0,0,0,0 —>

p, blockquote 51,0,0,0,0 —>

Профилактика

На этапе женской консультации, при своевременном обращении для постановки на учет по беременности, после необходимого обследования определяют группу риска по развитию патологии. Женщин информируют о необходимости соблюдения режима и питания беременных, госпитализации в критические сроки и за две недели до срока родов в стационар.

p, blockquote 52,0,0,0,0 —>

Проводят дородовую подготовку, роды ведут с адекватным обезболиванием, кардиомониторным контролем, особенно бережно третий период. В конце второго периода вводят внутривенно один миллилитр метилэргометрина, своевременно опорожняют мочевой пузырь. К профилактическим мерам относят борьбу с абортами (об опасностях процедуры и её последствиях можно узнать из нашей статьи), воспалительными заболеваниями женских половых органов, осложнениями во время беременности.

p, blockquote 53,0,0,0,0 —> p, blockquote 54,0,0,0,1 —>

На третьем этапе родов, т. е. в процессе рождения последа (плаценты), у роженицы может развиться сильное кровотечение. Причиной тому могут быть разрывы мягких тканей родового канала, задержание частей плаценты, а также гипотония или атония матки.

Что такое маточная атония?

Атония матки – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры. Маточная мышца расслаблена, не сократилась, на раздражения не реагирует, либо реагирует плохо. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным: парализована либо вся мускулатура, либо только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.

Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя теряет способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко.

Чаще всего, акушер сталкивается с проблемой атонии или гипотонии не всей матки, а плацентарного ложа.

Паралич плацентарной площадки наблюдается при расположении её в нижнем маточном сегменте, а также при чрезмерно больших ее размерах. В этом случае, кровотечение будет продолжаться и при хорошо сократившейся матке.

Введя руку в ее полость, акушер может вручную нащупать расслабленный участок плацентарного ложа, выступающий в полость матки. По ошибке, врач может принять его за фрагмент не отделившейся плаценты и попытаться удалить.

Морфологическая структура плацентарной площадки кардинально отличается от прочих участков матки, в смысле возможного кровотечения после родов. При беременности в области этой площадки появляется большое количество сосудов, в результате чего структура данного участка начинает походить на губчатую ткань.

Плохая сократительная способность данного отдела, в особенности, если он занимает большую площадь, может привести к массивной кровопотере.

Причины гипотонии и атонии матки

Причины гипотонии и атонии матки разнообразны:

• Утомление полой мышцы: наблюдается при долгих и тяжелых родах. Слабость схваток в период раскрытия и изгнания, продолжилась и в послеродовой период;
• Сильное растяжение маточной мышцы при многоплодной беременности, больших размерах плода, многоводии и проч.;
• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
• Скопление кровяных сгустков в полости матки после рождения плаценты также может препятствовать корректному сокращению полой мышцы;
• Врожденная патология нервно-мышечной маточной системы, проявляющаяся в общей недоразвитости матки, пониженной функциональности яичников и низком содержании фитоплацентарных гормонов;
• Переизбыток окситоцина при искусственном стимулировании родовой деятельности;
• Потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например, при хроническом метрите или миоматозе. Данный вид атонии – одно из тех состояний, при которых матка теряет способность реагировать на раздражение по причине стойких органических изменений;
• Геморрагический шок;
• Применение общей анестезии в процессе кесарева сечения. Отдельные препараты, применяемые в этих целях, оказывают сильный расслабляющий эффект на матку;
• Послеоперационные рубцы у роженицы могут снизить чувствительность матки;
• Ненормальное прикрепление плаценты (низ матки неспособен к сокращению и сжиманию открытых сосудов). Врач может нащупать плотно сокращенный орган, однако, из-за инертности нижнего отдела, кровотечение продолжается.

к содержанию ↑

Симптомы атонии

Главные симптомы атонии – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры и кровотечение.

Маточное кровотечение является нормой для процесса родов: женщина может терять ее до полулитра. Сразу после рождения ребенка, акушер ставит роженице ледяной компресс: охлаждение сужает сосуды, что замедляет кровотечение и позволяет матке сжаться быстрее.

Несколько дней матка возвращается к исходным размерам. Если же этого не происходит, врачи подозревают у пациентки атонию. Женщина может физически ощущать этот процесс: о нем сигнализирует ноющая боль внизу живота и периодическое выделение кровяных сгустков.

Наиболее опасный вариант – внутреннее кровотечение. Женщина длительное время может не подозревать проблемы. Внутреннее кровотечение резко сменяется массивным наружным: вероятность летального исхода в этом случае крайне высока.

Атонию можно также выявить по следующим признакам:

• Поначалу, после массажа матки кровь выделяется сгустками, затем может литься струей;
• Тонус маточной мускулатуры низкий, орган мягкий, дряблый. Верхний контур может доходить до пупка;
• Тахикардия, бледность и снижение артериального давления сигнализируют о развитии у роженицы геморрагического шока.

Если не оказать экстренную помощь, роженица может погибнуть в результате массивной кровопотери (кровь перестает сворачиваться) или геморрагического шока.

Лечение

В третьем периоде родов, многие женщины испытывают легкие формы гипотонии матки, проходящие сами собой и не требующие лечения. Атония в собственном смысле слова – это отсутствие возбудимости маточной мышцы. В борьбе с кровотечениями на почве атонии применяется множество врачебных мероприятий: медикаментозных, манипуляционных и оперативных.

Манипуляционные методы

Массаж матки. В целях гемостаза применяется наружный и наружно-внутренний массаж. Он может применяться как самостоятельная мера лечения либо как предварительная подготовка к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии.

Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии, дно органа настоялько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно органа, акушер аккуратно массирует его легкими круговыми движениями. Энергичное растирание недопустимо, к тому же оно не даст никакого эффекта.

Массаж должен иметь прерывистый характер: непрерывное наружное растирание не вызывает длительных сокращений, не вызывает стойкого сжатия сосудов и нужной ретракции маточной мускулатуры. Общая длительность массажа – 25 минут. Каждые 2-3 минуты необходимо делать перерыв.

Как только матка отвердевает, акушер старается выжать из нее кровяные сгустки. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.

Комбинированный наружно-внутренний массаж можно производить разными способами:

• В матку вводится рука и складывается в кулак. Другая рука снаружи массирует маточое дно со стороны брюшных стенок, с точкой опоры на лежащем внутри кулаке.
• Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводится кисть, складывается в кулак и помещается в переднем своде впереди матки. Наружной рукой акушер давит на маточное тело, сжимая его между «наружной» и внутренней» руками.
• Метод Пискачека. Большими и указательными пальцами сильно разведеной левой руки сжимается нижний маточный сегмент (область залегания ее больших сосудов). Одновременно необходимо вдавливать брюшные стенки на лоном. В это время правой рукой врач обхватывает тело и дно матки, массируя их.
• Быстро остановить кровотечение можно, сузив просвет растягивающих мыточных артерий. По методу П.А. Бойко эта манипуляция производится следующим образом: четыре пальца любой руки заводятся за лонное сочленение и оттесняют матку сверху до отказа в направлении к мечевидному отростку. В этом положении матку необходимо удерживать пролодлительное время.
• Метод Арендта. Передняя и нижняя маточные губы захватываются пулевыми щипцами. С их помощью маточный зев низводится до входа в вагину (introitus vaginae). После каждого потягивания книзу матке дают свободно вернуться в исходную позицию. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращения маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
• Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается вперед и вверх, после чего на обе губы шейки накладывается 8-10 шипцов Мюзо, герметично закрывая ее.
• Метод Бакшеева. По обоим боковым сторонам органа накладывается по 4 абортцанга: одна череда щипцов укладывается на боковой свод, а вторая на внутренню поверхность боковой стенки. Когда зажимы установлены, акушер подтягивает их вниз, сдвигая матку в ту же сторону. Сдавливание ее боковых стенок рефлекторно вызывает сокращение. Данный способ широко применяется в родовспомогательных учреждениях и имеет высокую эффективность.

Для остановки кровотечения может применяться тампонада полости органа. Она преследует две цели: затромбировать сосуды и вызвать сильные , длительные сокращения там, где маточная мышца еще сохранила способность сокращаться. Главный недостаток метода – возможность занесения инфекции. Чтобы избежать этого, врач должен применять антибиотики и соблюдать строгий режим асептики.

Техника тампонады заключается в предельно тугом тампонировании всей полости матки, буквально каждого сантиметра поверхности. Кроме того, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка сместилась вверх. Смещение органа раздражающим образом воздействует на его мускулатуру.

Данный метод применяется достаточно редко и только в качестве временной меры при подготовке к основной терапии: медикаментозной или оперативной.

Медикаментозное лечение

В борьбе с атоническими и гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие средства: эрготамин, метергин, эргометрин, окситоцин и др. Некоторые из них, например метергин оказывают мощный эффект, вызывая сокращение мускулатуры уже спустя несколько минут.

Оперативные методы

Если ни одно из вышеперечисленных средств не ведет к цели, остается последняя мера борьбы –надвлагалищное чревосечение (экстирпация). Главное произвести его вовремя: в медицинской практике зафиксировано множество случаев, когда роженица погибала от массивной кровопотери, а произведенная экстирпация оказывалась бесполезной.

К сожалению, своевременно установить показания к чревосечению сложно даже опытному акушеру.

Если мероприятия по остановке кровопотери тщетны, не стоит повторно вводить окситоцин или производить массаж: необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в операционную.

Экстирпация матки лишает женщину репродуктивной и менструальной способности. Вместе с тем, если не произвести ее, роженица погибнет.

Прогноз по выздоровлению

Выздоровление пациентки всецело зависит от профессионализма акушера и слаженности его действий. Задачи ясны:

• остановить кровотечение;
• восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры;
• предупредить возможность развития анемического шока. Что это такое? Это необратимое состояние – коллапс, связанный с острой кровопотерей.

Профилактические меры

Врач должен предусмотреть возможность развития гипотонии (при инфантильной матке, многоплодии, преждевременной отслойке детского места, после затянувшихся родов и др.) и подготовить все, что может потребоваться для борьбы:

• Нужно знать группу крови роженицы, содержание гемоглобина, артериальное давление;
• Необходимые медикаменты: окситоцин, маммофизин, метилэргометрин, сердечные средства;
• Операционная должна находиться в состоянии боевой готовности (должен присутствовать запас донорской крови, материалы для тампонады, физраствор и др.).

При наступлении кровотечения до рождения последа, мероприятия те же.

Вывод

Маточная атония и гипотония – опасное осложнение родов. Плохая сократительная способность матки служит причиной сильных кровотечений. Если своевременно не обнаружить проблему, кровь перестанет сворачиваться и роженица может погибнуть от массивной кровопотери. Главная задача манипуляционных и медикаментозных способов лечения – стимуляция сокращений маточной мускулатуры: правильно оказав первую помощь роженице, врач может предотвратить опасные последствия атонии.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Повышенная слабость мышечной силы матки, которая в большинстве случаев является причиной длительных кровотечений, сопровождающих женщину после родов, имеет свой медицинский термин — атония матки.

При нормальном тонусе мышц матка сразу после завершения родовспоможения стягивает спиралевидные капилляры плацентарного ложа, что и позволяет предупредить обильное кровотечение из кровеносной системы, достаточно плотно пронизывающее ткани матки. Поддержать купирование данной проблемы призвано и мускулатурное сокращение матки. Преимущественно именно этот процесс и позволяет избежать обильных кровотечений из спиральных артерий плацентарного ложа. Свертывание крови в данной ситуации имеет посредственное влияние. Если сократительная сила мускулатуры матки нарушена – диагностируется атония матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Причины атонии матки

По своей сути атонии матки – это потеря мышцами матки способности сокращаться, что повергает этот женский орган практически в состояние паралича. Медики разделяют полное и частичное отсутствие тонуса матки. Стоит отметить, что в определенных условиях рассматриваемая патология способна привести и к смерти роженицы.

Медицинскими работниками обозначены пациентки, которые попадают в зону риска по возникновению атонии матки, хотя известны случаи появления сильного маточного кровотечения у женщин, которые к группе риска не относились.

Так какие же категории женщин относят к проблемным роженицам по риску возникновения послеродового кровотечения и вероятные причины атонии матки:

• Женщины достаточно много рожавшие, как следствие повышенного растяжения мышечных тканей.
• Многоводие у беременной.
• Если ультразвуковое обследование показывает крупный плод.
• Искусственное инициирование начала родовой деятельности или передозировка окситоцина. Чрезмерное введение утеротоников, лекарственных средств призванных вызывать искусственный аборт или активизировать родовую деятельность при естественных родах.
• Геморрагический шок.
• Длительный процесс родовспоможения или, наоборот стремительное разрешение родами.
• Причиной атонии матки может стать применение при родах через кесарево сечение общей анестезии. Особенно это касается препаратов, которые расслабляюще действуют на мышцы матки.
• Врожденная патология кроветворения, например, тромбоцитопеническая пурпура (геморрагические проявления в виде кровоизлияний под кожу и кровотечений).
• Если у женщины наблюдается слабая родовая деятельность.
• Гестоз или поздний токсикоз у женщины в период вынашивания малыша.
• Назначение сульфата магния существенно повышает риск возникновения и усиления кровотечения.
• Индивидуальная особенность организма женщины, проявляющаяся в склонности к атонии.
• Накопление значительного количества сгустков крови в полости матки после отхождения последа.
• Предлежание плаценты — это патология, которая характеризуется неправильным прикреплением плаценты к стенкам в нижних отделах матки.
• Осложненные роды.
• Несвоевременный выход из полости матки последа.
• Травмирование стенок матки в процессе родов.
• Женщина имеет послеоперационные рубцы.
• Генетически обоснованная дефектность нервно-мышечной системы матки, которая проявляется незрелостью в развитии, низким уровнем гормонов фетоплацентарного комплекса, сниженной функцией яичников.
• Воспалительные процесс, повлекшие за собой патологические изменения миометрия.
• Доброкачественная или злокачественная опухоли.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Нарушение равновесия гомеостазирования.
• Снижение сосудистого тонуса.
• Сбой в балансе эндокринной системы.
• Эмболия — закупорка просветов сосудов эмболом, то есть принесенной с током крови частицей, в данном случае это могут быть околоплодные воды.
• Болевой шок.

[11], [12], [13]

Симптомы атонии матки

Маточное кровотечение – это неотъемлемая часть родового процесса. За последующие после родов четыре часа, как установили медики, новоявленная мамочка теряет в среднем до полулитра этой живительной жидкости (достаточно сильная кровопотеря). И это укладывается в норму! Сразу же после появления малыша на свет, роженице на живот кладется грелка, в которой помещен лед. Именно такой криокомпресс помогает здоровой женщине быстрее сжаться сосудам, что купирует дальнейшее кровотечение, и за меньший период времени происходит маточное сжатие.

За последующие несколько суток сокращение матки продолжается до момента, когда орган достигнет размеров, соответствующих его параметрам до зачатия. Если такого не наблюдается – это и есть основные симптомы атонии матки. Сильная кровопотеря, если не принять экстренных мер к купированию данной патологии, способно привести к тяжелой анемии или даже летальному исходу.

Здоровая женщина на физическом уровне чувствует маточное сокращение. Особенно четко оно ощущается в несколько первых после родов суток. Непосредственно в момент кормления женщина чувствует незначительную тяжесть внизу живота, и вполне закономерно могут наблюдаться выходящие из матки кровяные сгустки.

Сложнее обстоит ситуация, когда атония матки приводит к скрытому внутреннему кровотечению. Особенно это опасно, если этот процесс остается незамеченным длительный промежуток времени. Такая клиническая картина является предшественником последующего сильного, уже наружного, кровотечения. Как не абсурдно это звучит, но медики констатируют, что значительно больший процент смертности приходится не на случаи купирования обильного кровотечения, а на неэффективные попытки прекратить слабые кровяные выделения.

Основные симптомы атонии матки, которые должны насторожить акушера, принимающего роды и ведущего послеродовый период у женщины:

• Кровотечение из матки непостоянное, различной интенсивности.
• Жидкость выделяется не гомогенного состояния, а с более плотными сгустками.
• При пальпации матка мягкая.
• Размерные параметры матки увеличены вследствие того, что в ней скапливается кровь.
• Параметры матки уменьшаются плохо.
• Уменьшается уровень спонтанной возбудимости матки.
• Снижается ее восприимчивость к различным возбудителям (механического, фармакологического, термического или химического плана).
• В нервном аппарате матки наблюдается состояние, пограничное между жизнью и смертью клетки (тормозная фаза парабиоза).
• Визуально можно констатировать бледность пациентки.
• Наблюдается повышение частоты сердечных сокращений.

Физическое и психологическое состояние женщины во многом зависит от интенсивности кровотечения, стабильности гемодинамики, квалификации и опыта доктора. И самое главное – это своевременности оказанной медицинской помощи.

Где болит?

Диагностика атонии матки

Основной признак данного заболевания — это различной интенсивности кровотечения, которые начинаются в процессе или после прохождения родов. Но, основываться при постановке диагноза только на данный фактор, не стоит, так как течение крови из родовых ходов может говорить не только о кровотечении как признаке заболевания, но и как естественном процессе, вкладывающемся в родовспомогательную норму. Просто при прохождении родов кровь может скапливаться в маточном пространстве (это связано с индивидуальными особенностями структурного строения этого женского органа или его дистрофией вследствие других факторов). Жидкостные объемы могут доходить до одного литра.

Поэтому, чтобы исключить подобное кровотечения, акушер – гинеколог проводит пальпацию живота, чтобы определить истинные размеры матки, так как жидкость дополнительно растягивает стенки.

Вследствие того, что объем циркулирующей крови в период вынашивания малыша увеличивается, очень часто диагностика атонии матки проходит в послеродовый период уже после серьезной кровопотери. Чтобы подтвердить свои догадки, акушер – гинеколог ощупывает живот роженицы, при атонии он мягкий. Так же доктор должен хотя бы «на глаз» оценить количество потерянной крови. Это делается за период как минимум часа после родовспоможения. Если у медработника возникло подозрение на атонию матки, то период, в течение которого врач более внимательно исследует послеродовую симптоматику роженицы, удлиняется.

При осмотре с помощью гинекологического зеркала родовых путей, врач может наблюдать разрывы тканей, затрагивающие влагалище, шейку матки, промежности. Проверяется реакция маточных тканей на фармакологическую реактивность и спонтанную возбудимость. В случае атонии матки данные проявления сглаживаются и становятся менее заметными. Гинекологом проверяется и состояние функции гемокоагуляции — сложной системы взаимодействия белков крови, фибринов и тромбоцитов, которая обеспечивает надежную защиту организма женщины от сильных высокообъемных кровопотерь при незначительных повреждениях. Нарушение этого шаткого баланса может привести к снижению уровня тромбоцитов, протромбина и фибриногена в крови роженицы. При этом наблюдается рост фибринолитической активности при снижении протромбинового времени. При исследовании крови женщины с атонией матки, акушер – гинеколог может наблюдать дифференцирование продуктов распада фибриногена и фибрина. На фоне данных изменений просматривается стремительное развитие ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), характеризующегося нарушением показателя свертываемости крови по причине массивного освобождения из тканевых клеток тромбопластических веществ.

В случае несвоевременной диагностики атонии матки и отсутствия своевременного адекватного лечения, объем кровопотери существенно возрастают, и может привести к уже необратимым изменениям в организме роженицы. При дальнейшем прогрессировании данной патологии женщина умирает от геморрагического шока или обильной потери крови.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]