Бактериологический метод исследования в гинекологии

Лабораторные исследования в гинекологии — комплекс проводимых исследований в целях оценки состояния здоровья пациентки, контроля над проводящимся лечением, а также служащие наиболее достоверным методом диагностики широкого ряда заболеваний половой системы женщины.

• Микроскопия мазка
• Бактериологические посевы
• Цитологические исследования в лаборатории
• Исследование мазка методом ДНК-диагностики (ПЦР)

Лабораторные исследования в гинекологии имеют ряд показаний к проведению и могут проводиться не единожды. Например, так определяются патологии, оценивается ход лечения, степень излеченности пациента. Каждое исследование имеет довольно широкое значение, к числу наиболее важных относятся мазки секрета из половых путей, аспирата, полученного из полости матки, соскобы, образцы эндометрия и эпителия и так далее.

Для достижения точного результата важно соблюдать правильность алгоритма взятия биологического материала из полостей. Потому существует ряд предварительных мероприятий для подготовки пациентки к взятию материала:

1. накануне запрещено использование антибактериальных и дезинфицирующих средств, применяемых вагинально;
2. запрещено спринцеваться;
3. за 36 часов запрещено применять вагинальные свечи;
4. необходимо воздержаться от половых контактов за 36 часов до проведения процедуры взятия материала;
5. за 2 недели до проведения исследования необходимо прекратить прием антибактериальных уросептических препаратов;
6. за 2 часа до взятия мазка пациентке следует воздержаться от посещения туалета;
7. мазок не может быть взят, если предварительно пациентка прошла двуручный осмотр на гинекологическом кресле или же прошла процедуру кольпоскопии;
8. во время менструации взятие материала не может быть произведено.

Соблюдение всех вышеперечисленных правил гарантирует максимальную точность результата, полученного от исследования взятого материала.

Микроскопия мазка

Микроскопия мазка — исследование, направленное на анализ выделений из уретры, влагалища и цервикального канала, проводящееся под микроскопом. Микроскопия мазка наиболее широко распространена в гинекологии, поскольку берется у пациентки каждый прием. Исследование оценивает состояние микрофлоры в вышеперечисленных зонах и степень чистоты влагалища. Оценивается соотношение элементов клеток, наличие патогенных микроорганизмов в той или иной степени, возбудителей, а также признаки возможных воспалительных процессов и инфекций.

Мазок берется с помощью обработанных предметных стекол, разделенных на три части: для мазка из уретры, влагалища и шейки матки соответственно. Каждый сегмент промаркирован соответствующим буквенным обозначением.

Перед отправкой в лабораторию мазки высушиваются на открытом воздухе. Некоторые исследования (например, биопсия) не могут быть совершены без получения данных о состоянии микрофлоры и степени чистоты влагалища.

Бактериологические посевы

Мазок на бактериологический посев — мазок, берущийся специалистом для выявления типа возбудителя. Мазок на бактериологический посев с антибиотикограммой известен как посев на микрофлору. В ходе исследования не только выявляется возбудитель, но и производится подсчет микробов, а также определяются антибактериальные препараты, способные предотвратить развитие бактериологического фонда.

Материал забирается следующим образом: в полость погружают стерильный ватный тампон, который затем немедленно погружают в пробирку и далее направляют в лабораторию. В материал никак не должны попасть посторонние микроорганизмы, например, из воздуха. Только в этом случае результаты исследования будут достоверны.

В лаборатории исследование забранного материала происходит следующим образом: материал высеивается на питательные среды, при этом строго соблюдается определенный температурный режим. В ходе такого процесса микроорганизмы начинают активно размножаться и делиться, что позволяет специалисту выявить среди них возбудителя. Примерно через неделю курирующий врач-гинеколог получает результат исследования, что дает ему возможность назначить и провести антибиотикотерапию.

Наиболее часто мазок на бактериологический посев используется в гинекологии в случае обнаружения бактерий, грибков в исследуемых полостях. В сочетании с анализом ПЦР мазок на бактериологический посев используется для выявления инфекций и вирусов.

Мазок на бактериальный посев в случае кандидоза имеет некоторые отличия в исследовании. Забор производится точно таким же способом, как вышеназванный. Материал забирают со свода влагалища, далее его погружают в специфическую питательную среду.

Выявление возбудителей происходит следующим образом: при погружении мазка в среду, если в нем имеются грибки кандида, они начинают размножаться, и при достижении определенного количества исследование может быть произведено. Благодаря этому возможно выявить не только наличие грибка, но и его вид, чувствительность к препаратам, а также точное количество выросших в посеве грибков.

Бактериологический посев определяет также и возбудителей микроплазмоза и уреаплазмоза на питательных средах. Для проведения этого исследования требуется взять мазки со сводов влагалища, из шейки матки, со слизистой полости уретры. После получения материала определяют возбудителя, его рост, количество. Определяются наиболее эффективные препараты. Сложность и специфика данного диагностического лабораторного исследования заключается в том, что оно может дать точный результат только в случае жизнеспособности возбудителей в забранном материале.

Цитологические исследования в лаборатории

Основным направлением цитологических исследований является диагностика злокачественных опухолей и новообразований. В профилактических целях специалисты рекомендуют проводить их не реже, чем раз в год, а при выявлении заболеваний процедуру стоит проводить чаще в соответствии с назначением лечащего врача-гинеколога. Материалом для исследования служат соскобы с шейки матки, аспираты, полученные из полости матки, отпечатки с внутриматочной спирали и так далее. Основным направлением цитологического лабораторного исследования является анализ клеточной структуры полученного материала на предмет нахождения в нем аномальных и атипичных клеток.

Цитология шейки матки подразумевает взятие мазка с влагалища и цервикального канала. Для этого специалист использует ложечку Фолькмана — специализированный шпатель. Также может быть использован желобоватый зонд. Из полости матки аспирант забирается с помощью конструкции из катетера и шприца (или шприцов в зависимости от метода забора материала). Далее полученный материал наносится на обработанные эфиром предметные стекла, фиксируется, окрашивается в разные цвета в зависимости от предмета исследования, а затем подвергается микроскопии.

Такие цитологические исследования, как правило, являются предшественниками более серьезных диагностических методов, например, биопсии и кольпоскопии. При обнаружении атипичных клеток проводится и гистологическое исследование. Особенно важны цитологические исследования при выявлении симптомов появления раковой опухоли злокачественного характера.

Исследование мазка методом ДНК-диагностики (ПЦР)

Исследование мазка ДНК-методом (ПЦР) основывается на анализе ДНК непосредственно самого возбудителя, находящегося в забранном материале. К числу методов ДНК-диагностики относится исследование ПЦР (полимерная цепная реакция), диагностика соскобов из уретры, шейки матки, влагалища. ПЦР-диагностика является очень действенной при выявлении вирусов, бактерий, простейших, грибков, для диагностики вялотекущих инфекций. С помощью ПЦР выявляются хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус папилломы человека, признаки генитального герпеса и так далее. Материалом для исследования служит соскоб эпителиального слоя шейки матки, соскоб из цервикального канала или из зоны трансформации для выявления дисплазий и подобных заболеваний.

Забор материала производится следующим образом: слизь из выбранной области удаляется ватным тампоном. Затем одноразовой стерильной щеткой производят забор материала, делая два оборота в левую и правую стороны. Для выявления возбудителей требуется сделать соскоб эпителия, поскольку именно в этой структуре содержится внутриклеточный паразит. Далее забранный материал вместе со щеткой аккуратно выводят из влагалища, погружают в специализированный контейнер с физиологическим раствором и отправляют либо в лабораторию, либо, при необходимости ожидания, в холодильную камеру для хранения. Храниться материал может до двух суток при температурном режиме до +8 градусов.

Поскольку процедура взятия и исследования мазка методом ПЦР довольно сложна, она требует соблюдения ряда правил, в частности, соблюдение полной стерильности, точное выполнение алгоритма взятия материала, соблюдение правил проведения исследования и транспортировки материала в лабораторию. Хранение образцов также должно производиться в строгом соответствии с правилами. Основным объектом исследования служит вирус папилломы человека (ВПЧ). Важность своевременной диагностики ВПЧ заключается в том, что он является мощным возбудителем заболеваний онкологического характера, дисплазий, кондилом и так далее. Рак шейки матки в большинстве случаев вызван именно вирусом папилломы человека.

Все вышеперечисленные лабораторные исследования являются наиболее распространенными в гинекологии. Кроме них, специалистом могут быть назначены и другие методы диагностического исследования. Подробную информацию о каждом из них, адресные данные и контакты клиник города Москвы, а также прочую справочную информацию вы можете узнать на нашем ресурсе.

Обязательной процедурой при посещении гинеколога является взятие биологического материала для оценки состояния микрофлоры и клеток эпителия влагалища, внутренней слизистой оболочки тела матки, эндометрия, цервикального канала.

Гинекологический мазок, исследование и расшифровка которого проводится в лабораторных условиях, обладает высокой информативностью.

Анализ позволяет определить гормональный уровень репродуктивной системы, количество и состав влагалищных выделений, бактериальное содержание микрофлоры у женщин, предупредить воспалительные процессы, выявить патологии развития, наличие новообразований и инфекции, которые передаются половым путем.

Какие мазки можно сдавать

Заболеваниями женской половой системы занимается специализированное направление в медицине — гинекология.

Причин для обращения пациенток достаточно много: прохождение медкомиссии для приема на работу, беременность, болевые или неприятные схваткообразные ощущения в области нижней части живота, зуд или жжение, молочница, обильные менструации или выделения неизвестного происхождения.

Общий мазок или микроскопия проводится во время профилактического осмотра или в период планирования беременности. Результатом является изучение цервикального и мочеиспускательного канала, влагалища, у девственниц — прямой кишки.

Анализ Папаниколау на цитологию дает возможность вовремя обнаружить вирус папилломы, предраковые состояния эпителия, шейки матки. Рекомендуется проходить ПАП-тест всем представительницам женского пола, имеющим наследственные онкологические заболевания, лицам старше 21 года.

Бактериологический метод исследования, бакпосев у женщин, рекомендуется при подозрении на течение воспалительного процесса, нарушение микрофлоры, которое было вызвано условно-патогенными и патогенными микроорганизмами.

ПЦР проводится в виде анализа на инфекции, передающиеся, в основном, половым контактным путем. Дает полную информацию о бактериальном составе внутренней микрофлоры.

Эффективность и достоверность метода составляет 98%.

Подготовка к сдаче мазка

Прежде, чем назначать обследование, гинеколог или сотрудник лаборатории обязан предупредить пациентку о том, как правильно сдать мазок на флору, что можно и нельзя делать перед процедурой.

Подготовка к микроскопическому исследованию предусматривает отказ от сильнодействующих антибиотиков за 2 недели до предполагаемого анализа, посещения ванной комнаты накануне. Следует постараться не ходить в туалет за 2 часа до анализа.

Диагностику лучше делать не перед, а во время месячных и в первые два дня после.

Чтобы повысить чувствительность теста, бакпосев на микрофлору проводится при отсутствии лечения антибактериальными препаратами и спринцевания. Обязательно соблюдать специальный режим питания за 2-3 дня до бактериологического анализа: ограничить продукты, провоцирующие брожение или расстройство кишечника.

Воздержаться от полового сношения с партнером и не подмываться за 24 часа до забора данных.

За 3-5 дней перед назначенной ПЦР диагностикой запрещен прием любых антибактериальных и противозачаточных средств. За 36 часов необходимо исключить половые контакты. Желательно за сутки до ПЦР и накануне взятия анализа не ходить в душ. Материал берется во время менструации и на протяжении 1-2 дней после ее окончания.

Как берут мазок у женщин

Техника проведения забора материала проводится обычно в утренние часы в отделении гинекологии или непосредственно в самой лаборатории. Взятие влагалищных выделений и участков на исследование назначается только для женщин, которые живут половой жизнью. У девочек его берут более аккуратно с бокового свода влагалища, чтобы исключить повреждение девственной плевы, и из кишечника, выделения секрета.

Все манипуляции происходят на гинекологическом кресле. В это время специалист вводит специальное зеркало в зависимости от возраста и физиологических особенностей пациентки. Если органы еще не сформированы, используется размер XS, девушкам потребуется зеркало S. После родовой деятельность применяются инструменты для осмотра с диаметром 25-30 мм, размером M, L.

Сбор материала проводится шпателем или лопаточкой, щеточкой, наносится на предметное стекло или помещается в пробирку для дальнейшей передачи полученных результатов в лабораторию.

Мазок на микрофлору: расшифровка

Самостоятельно сделать вывод о том, насколько хороший или плохой мазок получился, невозможно без соответствующих знаний. С помощью специальных обозначений расшифровать микроскопическое исследование мазка очень просто. В зависимости от локализации взятого биологического материала различают: влагалище — «V», шейка матки — «C» и уретра — «U».

Грамположительные палочки, «Гр.+» и отсутствие кокковой флоры. Результат — «++++». Наблюдается достаточно редко, чаще всего является последствием интенсивной антибактериальной терапии. Норма: «++», «+++» палочки, количество кокков не превышает «++».

Грамотрицательные бактерии гонококки — «Gn», влагалищные трихомонады — «Trich», дрожжи рода «Candida». Соответствуют заболеваниям, как гонорея, трихомониаз и кандидоз.

Наличие ключевых клеток и кишечной палочки, если они указаны в составе микрофлоры, говорит о том, что у пациентки присутствует бактериальный вагиноз.

Мазок на флору: норма у женщин

Всем без исключения пациенткам, начиная с 14 лет и до наступления менопаузы, соответствует одна и та же норма, полученная в результате лабораторного микроскопического исследования.

Лейкоциты. Обеспечивая защиту организма от проникающих вирусов, бактерий и инфекций, могут быть в поле зрения, но не должны превышать показателя во влагалище — 10, в шейке матки — 30, уретре — 5.

Эпителий. Умеренное количество эпителиальной ткани — норма. Большое количество указывает на возможное воспаление, а слишком низкое — на недостаточную выработку гормона эстрогена.

Слизь. Допускается незначительное количество или ее отсутствие. Максимальная суточная норма выделений секрета желез канала шейки матки — 5 мл.

Грамположительные палочки, «Гр.+». Обязательно должны присутствовать лактобациллы и палочки Додерлейна в большом количестве. Они отвечают за иммунный ответ организма на чужеродные тела. В шейке матки и уретре их быть не должно.

«Гр.-», грамотрицательные, анаэробные палочки не определяются.

Гонококки с условным обозначением «gn», трихомонады, хламидии, ключевые и атипичные клетки, грибы, дрожжи, Candida отсутствуют. Если они обнаруживаются в результатах, пациентке назначается дополнительное обследование на гонорею, трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, молочницу.

Мазок на степень чистоты

Чтобы избежать осложнений в период вынашивания плода, беременным рекомендуется определять степень чистоты гинекологического мазка. В норме у здоровой женщины микрофлору влагалища на 95-98% составляют Bacillus vaginalis или лактобактерии палочки Додерлейна. Они вырабатывают молочную кислоту, которая способствует сохранению уровня кислотности.

Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы не способны выживать в таких условиях. Но под действием различных факторов, как половая активность, менопауза, менструальный цикл и снижение иммунитета, показатели микрофлоры могут меняться.

• 1 степень чистоты влагалища в норме составляет рН 3,8-4,5. Среда — кислая. Лейкоциты и эпителиальные клетки — не более 10.
• 2 степень. Слабокислая среда: рН=4,5-5. Наблюдается незначительное увеличение грамположительных кокков, грибов Кандида.
• 3 степень. Активизируются патогенные микроорганизмы, появляется слизь, показатели эпителия превышают норму. Нейтральный уровень кислотности, рН=5-7. Лейкоцитов свыше 10. Слизь, ключевые клетки присутствуют, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы размножаются в благоприятных условиях микрофлоры.
• На последней, 4 степени, чистота низкая. Показатели рН достигают 7,5. Палочки Додерлейна или вообще отсутствуют, или находятся в единичном количестве. Влагалище заполнено болезнетворными микроорганизмами.

Бактериологическое исследование

Разнообразие состава, помимо лактобактерии палочки Додерлейна, который являются неотъемлемой частью микрофлоры влагалища обследуемой женщины, начинают изучать не сразу. Посев на специально созданную благоприятную среду собранного биологического материала для его последующего роста, развития и размножения занимает время.

Оценить бактериологический посев на флору можно через микроскоп при условии увеличения численности представителей микроорганизмов.

• 0 класс. Наблюдается при лечении антибиотиками. Возбудитель отсутствует.
• I класс. Количество бактерий не увеличивается или умеренный рост.
• II класс. Смешанный характер микрофлоры. Определяется до 10 колоний бактерий Gardnerella vaginalis или Mobiluncus, возбудителей гарднереллёза.
• III класс. Колоний насчитывается около 100. Преимущественно в микрофлоре обитают Gardnerella и Mobiluncus. Проявляются симптомы бактериального вагиноза.
• IV класс. Лактобактерии отсутствуют, иммунитет ослаблен. Диагноз приобретенного инфекционного заболевания — аэробного вагинит.

Цитологическое исследование

Вероятность обнаружить участки измененного эпителия, вируса папилломы и онкологических новообразований достаточно велика после 30 лет, начала половой жизни.

Поэтому гинекологи рекомендуют сдавать мазок на цитологию или ПАП-тест. Исходным материалом для цитологического исследования является: цервикальный канал, влагалищная часть шейки матки.

Правильная расшифровка ПАП-теста зависит от наличия или отсутствия раковых, нетипичных клеток.

• NILМ. Клиническая картина без особенностей, ЦБО. Лейкоциты и бактерии выделяются в небольшом количестве. Возможен первичный кандидоз или бактериальный вагиноз. Эпителиальный слой в норме.
• ASC-US. Обнаружены атипичные участки в эпителиальной ткани неизвестного происхождения. Повторный анализ проводится через 6 месяцев на поиск хламидиоза, дисплазии, вируса папилломы человека.
• LSIL. Для подтверждения предракового состояния, вызванного атипичными клетками, назначают биопсию, кольпоскопию. Слабо выраженные признаки изменения эпителия.
• ASC-H. Ярко выраженное поражение плоского эпителия. У 1% пациенток диагностируют начальную стадию рака шейки матки, остальные 98-99% имеют дисплазию 2-3 степени.
• HSIL. Сопутствующие симптомы, предшествующие раку плоского эпителия, шейки матки, выявлены у более чем у 7% обследуемых женщин. У 2% — рак.
• AGC. Атипичное состояние железистого эпителия. Диагноз: рак шейки матки или эндометрия, запущенная форма дисплазии.
• AIS. Плоскоклеточная карцинома, рак шейки матки.

ПЦР анализ

Высокой чувствительностью и достоверностью полученных данных отличается молекулярно-биологический метод ПЦР диагностики. Благодаря созданию более ранних образцов выделенного и скопированного участка ДНК происходит сравнение с полученным биологическим материалом.

Анализ на инфекции с помощью ПЦР дает возможность за короткий срок найти возбудителя заболевания женских половых органов с помощью получения положительного или отрицательного результата.

Полимеразная цепная реакция облегчает определение хламидиоза, уреаплазмоза, молочницы, трихомониаза, ВПЧ, ВИЧ, поиск причин течения тяжелой беременности и гормональных нарушений.

Недостатками ПЦР являются случаи ложных данных при неправильно проведенных тестах, возможной мутации ДНК возбудителя.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Каптильный Виталий Александрович

Обзор описывает бактериологический метод исследования в современной акушерско-гинекологической практике. Особое внимание уделено ценности данного метода, диагностической значимости результатов обследования. Описана подготовка к исследованию, цели, технология проведения. Прилагаемые фотографии подробно демонстрируют все этапы получения свободного отделяемого из урогенитального тракта.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Каптильный Виталий Александрович,

Method of the sampling of biological material for the biological examination in the obstetric-gynecological practice

Overview describes the bacteriological method of the examination in the modern obstetric-gynecological practice. Particular attention is paid to the value of this method, the diagnostic relevance of results of the examination. There is described the preparation for the examination, aim, the technology of the performance. The accompanying photographs show in detail all the stages of the free vaginal discharge collection from the urogenital tract.

Текст научной работы на тему «Методика взятия биологического материала для бактериологического исследования в акушерско-гинекологической практике»

V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203

Guidelines for practitioners

В помощь практическому врачу

© КАПТИЛЬНЫЙ В.А., 2016 УДК 618.1/2-078

МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва

Для корреспонденции: Каптильный Виталий Александрович — канд. мед. наук, вед. научн. сотр. научно-исследовательского отдела женского здоровья НИЦ, ассистент каф. акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 1mgmu@mail.ru

Обзор описывает бактериологический метод исследования в современной акушерско-гинекологической практике. Особое внимание уделено ценности данного метода, диагностической значимости результатов обследования. Описана подготовка к исследованию, цели, технология проведения. Прилагаемые фотографии подробно демонстрируют все этапы получения свободного отделяемого из урогенитального тракта.

Ключевые слова: бактериологический метод; культуральное исследование; вульвовагинальная и цервикальная инфекция; патогены урогенитального тракта.

Для цитирования: Каптильный В.А. Методика взятия биологического материала для бактериологического исследования в акушерско-гинекологической практике. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016; 3(4): 198—203. DOI http://dx.doi.org/ 10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203

METHOD OF THE SAMPLING OF BIOLOGICAL MATERIAL FOR THE BIOLOGICAL EXAMINATION IN THE OBSTETRIC-GYNECOLOGICAL PRACTICE

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation

Overview describes the bacteriological method of the examination in the modern obstetric-gynecological practice. Particular attention is paid to the value of this method, the diagnostic relevance of results of the examination. There is described the preparation for the examination, aim, the technology of the performance. The accompanying photographs show in detail all the stages of the free vaginal discharge collection from the urogenital tract.

Keywords: bacteriological method; cultural studies; vulvovaginal and cervical infections; pathogens of the urogenital tract.

For citation: Kaptilnyy V.A. Method of the sampling of biological material for the biological examination in the obstetric-gynecological practice . V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology, Russian journal. 2016; 3(4): 198—203. (In Russ.). DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203

For correspondence: Valery A. Kaptilny, MD, PhD, leading researcher of Research Department of Women’s Health of Research Center, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No1 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; e-mail: 1mgmu@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship .

Received 08.11.2016 Accepted 03.12.2016

Определение. Бактериологический метод исследования заключается в выделении чистой культуры микроорганизмов (чистая культура — это популяция, содержащая бактерии одного вида) и последующей идентификации выделенных бактерий: определении принадлежности микроорганизма к определенной систематической группе — виду, роду.

Показания: вульвовагинальная инфекция в акушерстве и гинекологии; скрининговое обследование биоценоза влагалища при беременности.

Цель: выявление патогенов при клинических формах бактериальной и грибковой инфекции, а также ин-

фекции, вызванной простейшими; полноценная оценка биоценоза влагалища — системы взаимодействия микробных популяций с описанием качественной и количественной характеристики микробной составляющей; подбор рациональной антибактериальной терапии на основе спектра бактериальной чувствительности и резистентности; выявление при беременности бессимптомного бактериального носительства во влагалище ряда условно-патогенных микроорганизмов (например, Р-гемолитического стрептококка группы В).

Информативность метода. Бактериологический метод исследования в диагностике целого ряда забо-

Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203_

В помощь практическому врачу

леваний до настоящего времени остается «золотым стандартом», несмотря на появление множества конкурирующих методик и методов диагностики. Высочайшая информативность бактериологического метода обусловлена самой методологией его проведения: образец биологического материала, содержащий микроорганизмы, переносится на среду, идентичную натив-ному биотопу по минимальному набору питательных субстратов, а в процессе культивирования создаются благоприятные условия для дальнейшего роста и размножения микроорганизмов. Методика культивирования требует больших ресурсов, строгого соблюдения норм и стандартов, исследование занимает несколько дней и имеет высокую себестоимость.

Вместе с тем данный метод помогает ответить на три главных вопроса клинической микробиологии и медицинской экологии, необходимых для диагностики бактериальных инфекций и оценки биоценозов:

• качественный состав биотопа;

• количественная характеристика каждого вида микроорганизмов;

• антибиотикочувствительность и резистентность.

В настоящее время не существует ни одного лабораторного метода, который в целом обладал бы большей информативностью по сравнению с бактериологическим. Вместе с тем необходимо отметить, что бактериологический метод не всегда является оптимальным: в ряде случаев альтернативные методы диагностики менее трудоемки и не менее информативны. Например, Neisseria gonorrhoeae не культивируется на обычных питательных средах, для ее роста необходима специфическая, т. н. «шоколадная» среда. Chlamydia trachomatis как внутриклеточный патоген требует для культивирования клеточную суспензию (клеточную культуру McCoy). Обнаружение Mycoplasma genitalium на данном этапе невозможно каким-либо альтернативным методом, кроме ПЦР-диагностики. Культуральное исследование на Trichomonas vaginalis, с одной стороны, является оптимальным (однако требует специфических сред), но с другой — весьма трудоемкое и длительное. Trichomonas vaginalis как представитель простейших также представляет ряд сложностей и при использовании стандартной световой микроскопии: при высушивании образца биологического материала, нанесенного на стекло, патоген теряет свои морфологические свойства, что затрудняет его обнаружение. Trichomonas vaginalis оптимально визуализируется в образцах на-тивного материала, смешанного с каплей физраствора, однако самым высокоинформативным методом диагностики трихомониаза является ПЦР-диагностика, обладающая самой высокой чувствительностью и специфичностью по отношению как к микроскопическому, так и к бактериологическому методу.

Подготовка к исследованию. Материал у гинекологических пациенток нужно брать не в период менструального кровотечения. Оптимальной считается первая фаза менструального цикла. Необходимо предупредить паци-

ентку о недопустимости использования накануне исследования спринцеваний, влагалищных душей, свечей и других внутривлагалищных систем. Распространенная ошибка — назначение антибактериального препарата с последующим бактериологическим исследованием. Бактериологическое исследование должно проводиться строго до начала антибактериальной терапии, контрольное бактериологическое исследование — через 7—10 дней после окончания курса. Несмотря на кажущуюся простоту и логичность данного правила, чрезвычайно распространены его нарушения. Также рекомендуется половой покой в течение 24—48 ч до взятия биоматериала. При необходимости проведения бактериологического исследования на Ch. trachomatis пациенты не должны принимать антибиотикотерапию в течение 1 месяца.

Перед взятием биоматериала из уретры пациенткам рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в тече -ние 1,5—2 ч. При наличии обильных гнойных выделений из уретры отделяемое рекомендуется брать через 15—20 мин после мочеиспускания; при отсутствии выделений необходимо провести массаж уретры.

При взятии образцов биологического материала для последующего бактериологического исследования медицинским персоналом должны использоваться пробирки с транспортными средами. Задачи транспортной среды — это сохранение морфологических свойств и жизнеспособности бактерий до пересадки их на питательные среды. Например, отграничение анаэробов и факультативных анаэробов от пагубного действия на них кислорода, содержащегося в воздухе.

Пробирки без транспортной среды не рекомендуются к использованию в акушерско-гинекологической практике ввиду того, что основные представители влагалищного биотопа — микроаэрофилы (кисломолочные бактерии), кроме того, бактериальная инфекция может быть вызвана анаэробной флорой, например, пептострептококковой. А такое распространенное заболевание, как бактериальный вагиноз, характеризуется многократным увеличением именно анаэробной микрофлоры во влагалище.

Перед вскрытием пакета с пробиркой для транспортировки биологического материала необходимо убедиться в его целостности и стерильности — на каждой пробирке указан срок годности, по истечении которого использовать расходные материалы не рекомендуется. Пакет с пробиркой распечатывают непосредственно перед проведением взятия биоматериала, например, когда шейка матки уже обнажена в зеркалах.

Таким образом, условия репрезентативности проведенного бактериологического исследования можно сформулировать следующим образом:

• Отсутствие у пациента какой-либо системной антибактериальной терапии (исключение составляют случаи неэффективности проводимой антибактериальной терапии).

• Отсутствие какой-либо внутривлагалищной терапии и половых контактов в течение 24—48 ч.

V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203

Guidelines for practitioners

Рис. 1. Шейка матки выведена в зеркалах. Видны передняя, задняя губа шейки матки, щелевидный наружный зев.

Рис. 2. Удаление цервикальной слизи и влагалищных выделений с поверхности шейки матки стерильным марлевым тампоном.

• Использование медицинским персоналом пробирок с транспортными средами, предписанных (рекомендуемых) для взятия биоматериала из данного локуса.

• Минимизация времени взятия биоматериала, отсутствие контакта зонда с другими локусами и частями тела при заборе материала.

• Быстрая доставка (в тот же день) образца биологического материала в лабораторию.

• Соблюдение норм и стандартов культивирования в лаборатории.

Техника проведения. Шейка матки обнажается в стерильных зеркалах (рис. 1). Использование вазелинового масла и других лубрикантов при введении зеркал не рекомендуется. Для взятия бактериологического материала из цервикального канала удаление слизи и влагалищных выделений рекомендуется только в случае большого их количества и/или при затрудненной визуализации наружного отверстия цервикального канала. Удаление слизи и влагалищных выделений с шейки матки допускается только стерильным марлевым тампоном (рис. 2).

Рис. 3. Две запечатанные пробирки для бактериологического метода исследования с угольной транспортной средой (среда Эймса). Тонкий зонд используется для взятия отделяемого из уретры и цервикального канала, толстый — из влагалища.

Рис. 4. Две запечатанные пробирки для бактериологического метода исследования с гелевой (слева) и угольной (справа) транспортными средами.

Рис. 5. Пробирка с жидкой транспортной средой для последующего культивирования образца биологического материала на клеточной суспензии.

Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203_

Для взятия и доставки в лабораторию биологического материала используются пробирки с транспортной средой: угольной, средой Эймса (рис. 3, 4) или гелевой (рис. 4); для диагностики урогенитального хламидиоза посев на Clamydia trachomatis проводится на клеточной культуре McCoy, для чего в лаборатории выдается специальный мини-контейнер с жидкой транспортной средой (рис. 5).

Для взятия свободного отделяемого из уретры и цервикального канала оптимально использовать ватный тампон на тонком металлическом зонде (рис. 6), из влагалища — ватный тампон на толстом зонде (рис. 7).

При обследовании женщин материал из уретры берут с помощью одноразового стерильного зонда (например, исследование на урогенитальный хламидиоз) или тампона, обладающего повышенной адсорбцией (исследование условно-патогенной микрофлоры). Уретру массируют пальцем со стороны влагалища, прижимая ее со стороны лобковой кости — производится

2—3 массирующих движения к наружному отверстию уретры по уретральному килю влагалища (рис. 8, 9). Перед массажем уретры необходимо протереть наружное отверстие уретры стерильным марлевым тампоном. Зонд или тампон вводят на глубину 1,5—2 см и легким поскабливанием передней и боковых стенок уретры получают отделяемое (рис. 10). Немедленно после взятия зонд с тампоном опускают в транспортную среду.

Из влагалища материал должен быть взят до проведения бимануального исследования. Зеркало перед манипуляцией можно смочить горячей водой, применение антисептиков и гелей для обработки зеркала противопоказано. Влагалищное отделяемое собирают стерильным ватным тампоном из сводов (рис. 11) и помещают в пробирку с транспортной средой.

Взятие материала из цервикального канала производится только после того как шейку матки выводят при помощи зеркал. Когда шейка матки уже открыта

Рис. 8. Массаж уретры (уретрального киля влагалища) перед взятием биоматериала из уретры.

Рис. 9. Положение руки врача при массаже уретры на сагит-тальном разрезе.

Рис. 10. Получение соскоба из уретры.

Рис. 12. Взятие отделяемого из цервикального канала для бактериологического метода исследования. Зонд вводится на глубину 1—2 см.

в зеркалах, влагалищную часть ее протирают стерильным сухим ватным тампоном, как указывалось выше. Материал может быть взят тонким ватным тампоном, который вводят в цервикальный канал на 1—2 см и, осторожно поворачивая, вынимают, не прикасаясь к стенкам влагалища, и помещают в транспортную среду (рис. 12).

V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203

Guidelines for practitioners

Взятие материала у девочек производится со слизистой оболочки преддверия влагалища, иногда из заднего свода влагалища, путем введения зонда через гиме-нальные кольца.

После взятия материала пробирки с транспортной средой могут храниться в холодильнике (не замораживать!) при температуре +4. 60С в течение 48 ч. Оптимальной является доставка биоматериала в лабораторию в день взятия.

Необходимо помнить, что информативность бактериологического исследования зависит от правильной техники взятия биоматериала, адекватной транспортировки и соблюдения правил культивирования микроорганизмов.

1. Радзинский В.Е. (ред.). Гинекология: Практикум. М.; 2010.

2. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. (ред.). Гинекология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

3. Каптильный В.А., Беришвили М.В., Мурашко А.В. Акушерство и гинекология. Практические навыки и умения с фантомным курсом: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

4. Каптильный В.А., Беришвили М.В., Мурашко А.В. Методические рекомендации по практическим навыкам и умениям в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

5. Каптильный В.А., Беришвили М.В., Мурашко А.В. Схема написания истории родов: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

6. Кулаков В.И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

7. Карпищенко А.П. (ред.). Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы. СПб.: Интермедика; 2010.

8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. (ред.). Практическая гинекология: Клинические лекции. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

9. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

10. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. (ред.). Гинекология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

11. Савельева Г.М. Гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

12. Серова В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

13. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Руководство к практическим занятиям по гинекологии. СПб.: Фолиант; 2009.

14. Oyelowo T., Urbano R. et al. Mosby’s Guide to Women’s Health: A Handbook for Health Professionals. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007.

1. Radzinskiy V.E. (Ed.). Gineсology: Practical Work. [Ginekologiya: Praktikum]. Moscow; 2010. (in Russian)

2. Kulakov V.I., Savel’eva G.M., Manukhin I.B. (Eds). Ginecology: National Leadership. [Ginekologiya: Natsional’noye rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

3. Kaptil’nyy VA., Berishvili M.V., Murashko А.У Obstetrics and Gynecology. Practical Skills with Phantom Course: Textbook. [Аkusherstvo i ginekologiya. Prakticheskiye navyki i umeniya s fantomnym kursom: Uchebnoye posobiye]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russian)

4. Kaptil’nyy VA., Berishvili M.V., Murashko АУ Methodical Recommendations for Practical Skills in Obstetrics and Gynecology: Textbook.[Metodicheskiye rekomendatsii po prakticheskim navykam i umeniyam v akusherstve i ginekologii: Uchebnoye posobiye]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russian)

5. Kaptil’nyy VA., Berishvili M.V., Murashko АУ Driving Writing Childbirth Stories: Textbook. [Skhema napisaniya istorii rodov: Uchebnoye posobiye]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russian)

6. Kulakov V.I. Guidelines for Outpatient Care in Obstetrics and Gynecology. [Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinichesskoy pomoshchi v akusherstve i ginekologii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)

Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016, 3 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-198-203_

В помощь практическому врачу

7. Karpishchenko A.P. (Ed.). Medical Laboratory Diagnostics. Programs and Algorithms. [Meditsinskaya laboratornaya diagnostika. Programmy i algoritmy]. St. Petersburg: Intermedika; 2010. (in Russian)

8. Kulakov V.I., Prilepskaya V.N. (Eds). Practical Ginecology: Clinical Lectures. [Prakticheskaya ginekologiya: Klinicheskiye lektsii]. 4th Ed. Moscow: MEDpress-inform; 2008. (in Russian)

9. Radzinskiy V.E. Guide to Practical Training in Gynecology: Textbook. [Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po ginekologii: Uchebnoye posobiye]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

10. Savel’yeva G.M., Breusenko V.G. (Eds). Gynecology: The Textbook for Students of Medical Universities.[Ginekologiya: Uchebnik dlya

studentov meditsinskikh vuzov]. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. (in Russian)

11. Savel’yeva G.M. Gynecology. [Ginekologia]. Moscow: GEO-TAR-Media; 2011. (in Russian)

12. Serova V.N., Sukhikh G.T. Obstetrics and Gynecology: Clinical Guidelines. [Аkusherstvo i ginekologiya: Klinicheskiye rekomendat-sii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)

13. Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Guide to Practical Training in Gynecology. [Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po ginekologii]. St . Petersburg: Foliant; 2009. (in Russian)

14. Oyelowo T., Urbano R. et al. Mosby’s Guide to Women’s Health: A Handbook for Health Professionals. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007.

Поступила 08.11.2016 Принята к печати 03.12.2016