Диагноз хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит – заболевание, характеризующееся периодическими обострениями. Под этим недугом понимают неспецифический воспалительный процесс, при котором поражаются почки с последующим склерозом паренхимы. По медицинской статистике, пиелонефритом страдают около 20% населения.

В детском возрасте от 2 до 15 лет им болеют чаще девочки, в пожилом возрасте недуг поражает в большей степени мужчин. Несмотря на это, пиелонефрит считается преимущественно женским заболеванием благодаря анатомическому расположению мочеполовых органов и другим функциональным особенностям женского организма.

Что это такое?

Хронический пиелонефрит – это заболевание, имеющее инфекционно-воспалительную природу при котором в патологический процесс вовлекают чашечки, лоханки и канальцы почек с последующим поражением их клубочков и сосудов.

Согласно статистике, хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов с воспалительной неспецифической природой диагностируется в 60-65% случаев. Причем в 20-30% случаев он является следствием острой формы болезни.

Причины

Основными причинами пиелонефритов являются микробы – кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, протеи, синегнойные палочки. В развитии хронического пиелонефрита особенно актуальны устойчивые к негативным факторам и антибиотикам формы микробов. Они длительно могут сохраняться в области чашечек и лоханки, при снижении иммунной защиты вызывая активацию воспаления.

Почему острый процесс переходит в хронический?

Причинами хронизации пиелонефрита можно считать:

• некачественное лечение острой формы пиелонефрита, невыполнение пациентом клинических рекомендаций врача, срыв диспансерного наблюдения за ребенком или взрослым;
• несвоевременную диагностику и лечение заболеваний, нарушающих отток мочи (мочекаменной болезни, нефроптоза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, врожденных аномалий сужения путей мочевыделения, аденомы предстательной железы);
• наличие сопутствующих хронических болезней, подрывающих иммунитет организма, или являющихся постоянными очагами инфекции (ожирение, сахарный диабет, гайморит, тонзиллит, болезни желчного пузыря, кишечника, поджелудочной железы);
• способность некоторых возбудителей образовывать L-формы, которые могут длительно находиться в почечной ткани в неактивном состоянии, но вызывать обострение при снижении защитных сил или иммунодефицитных состояниях.

Для хронического пиелонефрита стандартной группы риска нет, но практикующие врачи считают, что наиболее опасна инфекция для:

• беременных женщин;
• детей до трёх лет, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании;
• девушек во время начала половой жизни;
• людей в пожилом возрасте.

Этим пациентам наиболее показана профилактика хронического пиелонефрита.

Классификация

Формы хронического пиелонефрита:

1. Латентная форма. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области). В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.
2. Рецидивирующая форма. Характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).
3. Азотемическая форма. Относятся те случаи, когда заболевание заявляет о себе в виде хронической почечной недостаточности. Их следует квалифицировать как продолжение уже имеющегося, но своевременно не выявленного латентного течения болезни. Именно азотемическая форма характерна для хронической почечной недостаточности.
4. Гипертонической форма. Преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.
5. Анемической форма. Характерна тем, что среди признаков болезни преобладают симптомы анемии — снижение в крови количества полноценных красных кровяных телец. Эта форма заболевания у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще, выражена сильнее, чем при других заболеваниях почек, и носит, как правило, гипохромный характер. Нарушения в мочеотделении проявляются слабо.

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Стадии

При хроническом пиелонефрите выделяют три стадии прогрессирования болезни:

• начальная степень характеризуется развитием процесса воспаления, отеками соединительных тканей внутреннего слоя мочевыделительного органа, вследствие чего сосуды сдавливаются, появляется атрофия канальцев, почечное кровотечение понижается;
• вторая степень выявляется посредством нефрограммы, где отмечается диффузное сужение артериального почечного русла, размер коркового вещества становится меньше, междолевые артерии отсутствуют;
• третья степень при пиелонефрите выражается сужением и изменением формы всех сосудов органа мочевыделения, почечная ткань заменяется рубцовой, почка становится сморщенной.

Симптомы

Степень проявления симптомов пиелонефрита зависит от локализации воспаления (одно сторонне или обе почки), от степени активности воспаления, от сопутствующих препятствий для оттока мочи и предыдущего лечения. В стадию ремиссии проявлений может не быть совсем, или они могут быть минимальными – незначительные изменения в анализах мочи.

Основные симптомы пиелонефрита у женщин и мужчин:

1. Ухудшение самочувствия, разбитость и слабость, более выраженная утром, снижение настроения, головные боли.
2. Повышение температуры, не выше 38 С, обычно вечером, без видимых причин.
3. Учащенное мочеиспускание, особенно в ночные часы.
4. Повышение артериального давления. В период ремиссии это может быть единственным симптомом.
5. Небольшая отечность лица, кистей, больше по утрам, стоп и голеней – к концу дня.
6. Боли в пояснице чаще неинтенсивные, ноющие, обычно несимметричные. Замечено, что нередко боли появляются не на пораженной стороне, а на противоположной. Может быть чувство дискомфорта, тяжести в пояснице, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Больные жалуются, что поясница мерзнет, стремятся теплее одеться. Сильные или схваткообразные боли скорее типичны для мочекаменной болезни. При низко расположенной или подвижной почке, а также у детей до 10-12 лет боли могут локализоваться в животе.

В стадии ремиссии все симптомы пиелонефрита минимальны, но чем длительнее имеется пиелонефрит, тем выше вероятность артериальной гипертензии, гипертрофии сердца, развитие хронической почечной недостаточности и вторичных дистрофические изменения в почках. На поздних стадиях может возникать полиневрит, боли в костях, кровоизлияния, полиурия с выделением до 3 и более литров мочи с жаждой и сухостью рта, анемия.

Осложнения

При прогрессировании хронического пиелонефрита развивается хроническая почечная недостаточность. Проявляется она увеличением количества суточной мочи и особенно ночной порции, снижением плотности мочи, жаждой, сухостью во рту.

Резкое обострение хронического пиелонефрита может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности.

Диагностика

Острый и хронический пиелонефрит диагностируется на основе жалоб пациента и клинической картины заболевания. Доктор выясняет, переносились ли атаки острого пиелонефрита, цистита, воспаления мочевыводящих путей и почек в детские годы или в период беременности у женщин.

При опросе мужчин особое внимание уделяется перенесенным травмам позвоночника, мочевого пузыря и воспаления мочеполовых органов. Врач выявляет наличие факторов, которые предрасполагают к возникновению пиелонефрита – наличие хронических заболеваний (аденома предстательной железы, сахарный диабет и др.).

Дифференциальная диагностика проводится с рядом таких заболеваний:

1. Гипертония. Заболеванию подвержены пожилые люди, изменений в крови и урине нет.
2. Хронический гломерулонефрит. При патологии нет активных лейкоцитов и болезнетворных микроорганизмов, но присутствуют эритроциты.
3. Амилоидоз почек. Бактерии и признаки воспаления отсутствуют. Болезни характерно наличие очагов инфекции и скудный осадок урины.
4. Диабетический гломерулосклероз. Сопутствует сахарному диабету, проявляется признаками ангиопатии.

Обследование больного с хроническим пиелонефритом таким способом поможет избежать врачебных ошибок и назначить эффективное лечение.

Чем лечить хронический пиелонефрит?

Терапия должна быть направлена на устранение таких проблем:

• ликвидация причин, которыми вызвано нарушение нормального функционирования почек;
• применение антибактериальных медикаментов и других лекарственных средств;
• повышение иммунитета.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются: Левофлоксацин, Амоксициллин, Бисептол, Фурадонин, а также их аналоги.

Медикаментозное лечение

Антибиотики в период обострения заболевания назначают на срок до 8 недель. Конкретная продолжительность терапии будет определяться по итогам выполняемых лабораторных анализов. Если состояние больного тяжелое, то ему назначают комбинации антибактериальных средств, их вводят парентерально, либо внутривенно и в больших дозах. Одним и наиболее эффективных современных уросептиков считается препарат 5-НОК.

Заниматься самолечением категорически запрещено, хотя препаратов для лечения пиелонефрита существует множество. Эта болезнь находится исключительно в компетенции специалистов.

Обычно для лечения хронического пиелонефрита используются следующие препараты:

1. Нитрофураны – Фуразолидон, Фурадонин.
2. Сульфаниламиды – Уросульфан, Этазол и пр.
3. Налидиксовая кислота – Неграм, Невиграмон.
4. Цефалоспорины – Кефзол, Цепорин, Цефтриаксон, Цефепим, Цефиксим, Цефотаксим и пр.
5. Полусинтетические пенициллины – Оксациллин, Ампициллин, Амоксиклав, Сультамициллин.
6. Фторхинолоны: Левофлоксацин, Офлоксацин, Ципринол, Моксифлоксацин и пр.
7. Антиоксидантная терапия сводится к приему Токоферола, Аскорбиновой кислоты, Ретинола, Селена и пр.
8. К аминогликозидам прибегают при тяжелом течении болезни – Канамицин, Гентамицин, Колимицин, Тобрамицин, Амикацин.

Прежде чем остановить свой выбор на том или ином антибактериальном препарате, врач должен ознакомиться с показателями кислотности мочи пациентов, так как она оказывает влияние на эффективность лекарственных средств.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

• усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
• снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Санаторно-курортное лечение

В нем есть смысл, так как лечебный эффект минеральной воды быстро утрачивается при бутилировании. Трускавец, Железноводск, Обухово, Кука, Карловы Вары – какой из этих (или других) бальнеологических курортов выбрать – это вопрос географической близости и финансовых возможностей.

Сырой холод, курение и алкоголь неблагоприятно сказываются на течении пиелонефрита. А регулярные обследования с контролем анализов мочи, и профилактические курсы лечения способствуют длительной ремиссии и предотвращают развитие почечной недостаточности.

Диета и правила питания

Хроническое течение болезни требует серьезного отношения к рациону питания. Рекомендуются:

• крупы, молочные продукты и вегетарианские блюда;
• арбузы, дыни и блюда из тыквы;
• употребление жидкости увеличить до 2,5 литров;
• включать в рацион небольшое количество мясных или рыбных бульонов;
• рыбу и мясо не жирных сортов отваривать, либо готовить только на пару;
• овощи и фрукты в свежем и отварном виде;
• следует исключить из рациона хрен, чеснок и редьку;
• употребление соли в сутки ограничить до 8 грамм.

Сбалансированная диета способствует быстрому выздоровлению. При обострении заболевания в рацион должны быть включены свежие фрукты и овощи, а так же не меньше 2-х литров жидкости. Недопустимы в диете – жареные, острые, жирные и соленые продукты.

Профилактика

Даже при отсутствии признаков активной инфекции необходимо периодически (1 раз в год или в полгода) исследовать функцию ранее пораженной почки. При наличии частых обострений у женщин рекомендуется длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (бисептола или фурадонина).

Всем беременным в первом триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. Если бактериурию выявляют, проводят лечение пенициллинами или нитрофуранами.

В качестве профилактики обострений также рекомендуют проводить 10-дневные антибактериальные курсы, а затем в течение 20 дней проводят курс фитотерапии (отвар травы медвежьего ушка, листьев березы, полевого хвоща, плодов можжевельника, цветков василька). Таких курсов необходимо провести несколько, каждый месяц рекомендуют менять антибактериальное средство.

Хронический пиелонефрит — это инфекционно-воспалительный процесс, формирующийся в тканях почек.

Классификация хронического пиелонефрита

В зависимости от того, поражена одна или обе почки, хронический пиелонефрит подразделяют на:

По степени тяжести протекания болезни пиелонефрит делят на:

1. Латентный — как таковые симптомы отсутствуют или являются настолько невыраженными, что игнорируются больным.
2. Рецидивный — периоды обострения чередуются с утиханием болезни, это может происходить с различной частотой в зависимости от воздействия дополнительных усугубляющих факторов.
3. Анемический — сопровождаемый снижением уровня гемоглобина и анемией.
4. Азотемический — сопровождаемый признаками почечной недостаточности.
5. Гипотензивный — сопровождаемый вторичной рено-паренхиматозной артериальной гипертензией (повышением артериального давления).

Классификация хронического пиелонефрита по стадиям заболевания характеризуется разными проявлениями инфекционно-воспалительного процесса:

1. Первая стадия характеризуется активным воспалительным процессом и выраженной симптоматикой.
2. Вторая стадия имеет скрытое течение и стертую клиническую картину, что нередко приводит к диагностике исключительно лабораторными методами.
3. Третья стадия называется ремиссией — временным отсутствием проявлений заболевания. Если в течение 5 лет хронический пиелонефрит не проявляет себя, врач-нефролог подтверждает полное излечение.

Прогноз и профилактика хронического пиелонефрита

Прогнозировать продолжительность и качество жизни при наличии хронического пиелонефрита достаточно сложно в связи с тем, что на эти показатели влияет масса дополнительных факторов. При условии отсутствия других тяжелых заболеваний, соблюдении всех врачебных рекомендаций, принятию своевременных мер при обострениях с хроническим пиелонефритом можно жить долго и счастливо. Однако в случае, если имеют место быть усугубляющие факторы — курение, злоупотребление спиртным, отсутствие должного лечения обострений и игнорирование врачебных рекомендаций, продолжительность жизни может существенно сократиться.

Хронический пиелонефрит лучше предупредить, нежели заниматься длительным и комплексным его лечением. Для этого важно соблюдать ряд правил:

1. Своевременное лечение всех болезней, особенно заболеваний мочевыводящей системы. Важно не откладывать визит к врачу при появлении первых симптомов урологической болезни, а также ни в коем случае не заниматься самолечением.
2. Избегать употребления нестероидных обезболивающих средств, если есть такая возможность.
3. Не подвергать организм переохлаждению.
4. Соблюдать правильный питьевой режим — не менее 2 литров в сутки. В случае игнорирования этой рекомендации моча становится более концентрированной, что повышает риск развития патологической флоры.
5. Для женщин важной рекомендацией является заблаговременное планирование беременности, а также уделение особого внимания симптомам во время вынашивания ребенка. Это связано с тем, что в данный период риск развития пиелонефрита повышается — анатомические особенности этого периода ухудшают отток мочи, особенно на поздних сроках беременности.
6. Правила личной гигиены.
7. Здоровый образ жизни, достаточная физическая активность.

Кроме того, пациентам, уже перенесшим однажды пиелонефрит, следует обращаться время от времени к врачу даже при отсутствии симптомов — своевременное выявление ухудшений позволит сделать лечение более эффективным, к тому же профилактический прием противомикробных препаратов снижает риск рецидива в несколько раз.

Причины хронического пиелонефрита

Чаще всего хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита, и этому способствуют несколько групп факторов:

1. Неправильное лечение острого пиелонефрита: неверно подобранная антибактериальная терапия, несоблюдение врачебных рекомендаций, недостаточная длительность терапии.
2. Сопутствующие болезни мочевыводящей системы: камни в почках, сужение мочевых путей, аденома простаты или простатит, нефроптоз (опущение почки).
3. Наличие других соматических заболеваний, которые ведут к сниженной сопротивляемости инфекции: сахарный диабет, ожирение, нарушения иммунной, эндокринной систем и т.д.
4. Повышение устойчивости бактерий к внешним воздействиям — в этом случае может наступить временное облегчение, что позволяет думать об избавлении от пиелонефрита, однако болезнь возвращается с новой силой через некоторое время.

Кроме того, существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, к ним относят начало половой жизни, беременность, роды, а у детей заболевание может быть спровоцировано анатомическими врожденными особенностями, меняющими нормальную уродинамику — дивертикулы мочевого пузыря, уретроцеле и т.д.

Симптомы хронического пиелонефрита

Нередко возникают сложности с диагностированием заболевания в связи с тем, что сопровождающие хронический пиелонефрит симптомы могут отсутствовать или быть невыраженными. В этом случае болезнь может быть подтверждена только методами лабораторной диагностики. При хроническом пиелонефрите чаще всего наблюдается:

• снижение уровня гемоглобина;
• повышенное количество лейкоцитов в моче;
• бактериурия;
• высокое число эритроцитов и т.д.

Симптоматика заболевания зависит от стадии пиелонефрита и ряда других факторов. К общим признакам хронического пиелонефрита относят следующие симптомы:

1. Боль в области поясницы. При хроническом течении болезни она носит ноющий характер и невыраженную интенсивность. Боль может быть асимметричной, а в случае одностороннего течения болезни лоцироваться в противоположной области. У детей до 12 лет, а также у пациентов с опущением почки может наблюдаться боль в животе.
2. Дискомфорт, чувство тяжести в области спины, особенно после долгого стояния или ходьбы.
3. Повышенная температура тела (до 38 градусов), особенно в вечернее время.
4. Частое мочеиспускание, особенно в ночное время суток.
5. Отечность лица и рук утром, голеней и стоп — в вечернее время.
6. Повышение давления.
7. Жажда, чувство сухости в полости рта.
8. Сниженное настроение, головные боли, чувство слабости и разбитости.

Диагностика хронического пиелонефрита

Постановка диагноза включает в себя комплекс методов исследования и осуществляется на основе анамнеза, клинической картины болезни и лабораторной диагностики. Для определения хронического пиелонефрита может быть использован один или несколько из нижеуказанных методов:

1. Общий анализ крови, мочи.
2. Бактериальный посев мочи (чаще всего совместно с этим методом врач назначает анализ на чувствительность к антибиотикам для назначения эффективного антибактериального лечения).
3. Количественное определение клеток.
4. Рентгенологическое исследование.
5. Биопсия (при затруднении диагностики).
6. Исследование осадка мочи.
7. Определение содержания электролитов в лабораторных материалах.
8. Радиоизотопная ренография.
9. УЗИ-исследование почек.

Диагностика также может быть проведена на предмет причин пиелонефрита: камней в почках, инфекционных заболеваний половой сферы и т.д.

Следует помнить о том, что не все диагностические методы являются безопасными для женщин, находящихся в ожидании ребенка, поэтому перед проведением процедур следует предупредить лечащего врача о возможной беременности.

Лечение хронического пиелонефрита

Терапия заболевания направляется, прежде всего, на устранение основной причины — инфекционного возбудителя. После лабораторного определения чувствительности к антибиотикам врач назначает антибактериальную терапию с использованием средства из следующих групп:

1. Пенициллины — антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия, а также низкуюнефротоксичность — они не оказывают поражающего действия на почки.
2. Фторхинолоны — эта группа антибактериальных препаратов также характеризуется минимальным воздействием на почки, они весьма эффективны в отношении бактерий, провоцирующих болезни мочевыводящей системы, однако их использование резко ограничено в отношении детей и женщин в период беременности. Они имеют побочный эффект — повышение фоточувствительности, и их прием нельзя сопровождать визитами на пляж и в солярий.
3. Цефалоспорины нового поколения достаточно эффективны в лечении хронического пиелонефрита, но они чаще выпускаются в форме, предназначенной для внутримышечного введения, поэтому терапия сопровождается посещением процедурного кабинета или осуществляется в условиях стационара.
4. Сульфаниламиды — эффективны в терапии лишь в том случае, если лабораторная диагностика подтвердила чувствительность бактерий к этому виду препаратов.
5. Оксихинолины являются также эффективным средством в борьбе с болезнями мочевыводящих путей инфекционного характера и нередко используются в урологической практике.
6. Нитрофураны имеют высокий процент эффективности, но достаточно выраженные побочные эффекты, что объясняет их более редкое применение.

Антибактериальное лечение длится до 14 дней, после чего следует провести контроль лечения — пересдать назначенные анализы.

При наличии соответствующих показаний, могут быть применены спазмолитики для лучшего оттока мочи и снятия болевого синдрома, а также дезагреганты и антикоагулянты.

Для улучшения почечного кровотока назначаются антиагреганты и улучшающие венозный отток медикаменты.

Физиотерапия, магнитотерапия, электрофорез — эти процедуры существенно дополняют эффективность основного лечения и показаны при хроническом пиелонефрите для достижения стойкой ремиссии.

При наличии сопутствующих заболеваний назначается дополнительная симптоматическая терапия или препараты, призванные скорректировать вызванные пиелонефритом нарушения. Например, при наличии анемии врач прописывает препараты железа, при высоком артериальном давлении — гипотензивные средства. Также могут быть назначены жаропонижающие и другие препараты при необходимости.

Кроме того, врачом могут быть назначены дополнительные препараты, усиливающие действие основного лечения. Нередко применяется фитотерапия такого заболевания, как хронический пиелонефрит. Лечение травами не должно сопровождать острые стадии болезни, а дозировка и частота приема настоев прописывается строго специалистом. В отличие от основных медикаментозных средств, фитосборы прописываются курсом в несколько месяцев, а также применяются в целях профилактики. К травам, имеющим лечебный эффект в отношении заболеваний почек, относят:

• толокнянку;
• бруснику (имеет мочегонное действие, эффективна при отеках);
• чернику;
• лист березы;
• солодку;
• полевой хвощ;
• кукурузные рыльца и др.

Помимо основного способа приема настоев, существует также метод принятия ванночек с травами — ромашка, зверобой, петрушка — эти травы обладают антисептическим эффектом.

Терапия также обязательно должна сопровождаться выполнением ряда рекомендаций по питьевому режиму и диете. В случае, если высокого артериального давления и отеков не наблюдается, количество потребляемой негазированной жидкости можно увеличить до 3 литров в сутки. Если вышеуказанные симптомы есть, объем может составлять 2 литра. Употреблять можно соки, морсы, воду, травяные чаи.

Что касается диеты, следует избегать употребления кофе, острых, соленых, слишком приправленных блюд. Суточная норма соли составляет 6 гр. Важно употреблять пищу, имеющую правильное соотношение жиров, углеводов, белков. Желательным является прием кисломолочных продуктов — ряженки, йогурта, бифидокефира — кроме своего положительного влияния на лечение они также призваны восстановить работу желудочно-кишечного тракта, нарушенную приемом антибиотиков, и позволяют избежать дисбактериоза. Разрешается употребление нежирной говядины, курицы, крольчатины, яиц, а также нежирной отварной рыбы, круп, овощей. В целом диета направлена на то, чтобы организм получал легкоусваиваемую пищу, это способствует скорейшему выздоровлению и повышению сопротивляемости пагубным воздействиям.

Хронический пиелонефрит – это хроническое неспецифическое бактериальное воспаление, протекающе преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных комплексов. Проявляется недомоганием, тупыми болями в пояснице, субфебрилитетом, дизурическими симптомами. В процессе диагностирования проводят лабораторные исследования мочи и крови, УЗИ почек, ретроградную пиелографию, сцинтиграфию. Лечение заключается в соблюдении диеты и щадящего режима, назначении противомикробной терапии, нитрофуранов, витаминов, физиотерапии.

Общие сведения

В нефрологии и урологии хронический пиелонефрит составляет 60-65% случаев от всей воспалительной патологии мочеполовых органов. В 20–30 % наблюдений хроническое воспаление является исходом острого пиелонефрита. Патология преимущественно развивается у девочек и женщин, что связано с морфо-функциональными особенностями женской уретры, облегчающими проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь и почки. Заболевание чаще носит двусторонний характер, однако степень поражения почек может различаться.

Для течения хронического пиелонефрита характерно чередование периодов обострения и стихания (ремиссии) патологического процесса. Поэтому в почках одновременно выявляются полиморфные изменения – очаги воспаления в различных стадиях, рубцовые участки, зоны неизмененной паренхимы. Вовлечение в воспаление все новых участков функционирующей почечной ткани вызывает ее гибель и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Причины

Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии болезни играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды. Подобные микроорганизмы отличаются резистентностью к терапии, трудностью идентификации, способностью длительно сохраняться в межуточной ткани и активизироваться под воздействием определенных условий.

В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты и т. д. Поддерживать воспаление в почках могут другие бактериальные процессы в организме (уретрит, простатит, цистит, холецистит, аппендицит, энтероколит, тонзиллит, отит, синуситы и пр.), общесоматические заболевания (сахарный диабет, ожирение), состояния хронического иммунодефицита и интоксикаций. Встречаются случаи сочетания пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом.

У молодых женщин толчком к развитию хронического пиелонефрита может явиться начало половой жизни, беременность или роды. У детей младшего возраста заболевание часто связано с врожденными аномалиями (уретероцеле, дивертикулами мочевого пузыря), нарушающими уродинамику.

Классификация

Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани. На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны. При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов. В конечной, III стадии почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков болезни и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы патологии.

Симптомы хронического пиелонефрита

Латентная форма заболевания характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.

Рецидивирующий вариант хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда – гематурия.

При гипертонической форме преобладающим становится гипертензивный синдром. Артериальная гипертензия сопровождается головокружением, головными болями, гипертоническими кризами, нарушениями сна, одышкой, болью в сердце. Гипертония нередко носит злокачественный характер. Мочевой синдром, как правило, не выражен или носит перемежающееся течение. Анемический вариант болезни характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой – непостоянный и скудный. В азотемическую форму объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.

Диагностика

Трудность диагностики хронического пиелонефрита обусловлена многообразием клинических вариантов заболевания и его возможным латентным течением. В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия. Исследование мочи по методике Аддиса-Каковского характеризуется преобладанием лейкоцитов над другими элементами мочевого осадка. Бактериологический посев мочи способствует выявлению бактериурии, идентификации возбудителей хронического пиелонефрита и их чувствительности к антимикробным препаратам.

Для оценки функционального состояния почек применяются пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови и мочи. В крови обнаруживается гипохромная анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Степень нарушения функций почек уточняется с помощью проведения хромоцистоскопии, экскреторной и ретроградной урографии, нефросцинтиграфии. Уменьшение размеров почек и структурные изменения в почечной ткани выявляются по данным УЗИ, МРТ и КТ почек. Инструментальные методы объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек.

В клинически неясных случаях хронического пиелонефрита показана биопсия почки. Между тем, забор в ходе биопсии непораженной почечной ткани может давать ложноотрицательный результат при морфологическом исследовании биоптата. В процессе дифференциальной диагностики исключается амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, диабетический гломерулосклероз.

Лечение хронического пиелонефрита

Пациентам показано соблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды). Необходима адекватная терапия всех интеркуррентных заболеваний, периодический контроль анализов мочи, динамическое наблюдение врача-нефролога.

Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. При обострениях хронического пиелонефрита и при его гипертонической форме накладываются ограничения на прием поваренной соли. Полезны клюквенный морс, арбузы, тыква, дыни.

Обострение требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам. В комплексной медикаментозной терапии используются витамины В, А, С; антигистаминные средства (мебгидролин, прометазин, хлоропирамин). При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота.

Показана физиотерапия. Особенно хорошо зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез, ультразвук, хлоридные натриевые ванны и пр. В случае развития уремии требуется проведение гемодиализа. Далеко зашедший хронический пиелонефрит, не поддающийся консервативному лечению и сопровождающийся односторонним сморщиванием почки, артериальной гипертензией, является основанием для нефрэктомии.

Прогноз и профилактика

При латентном хроническом варианте воспаления пациенты длительное время сохраняют трудоспособность. При других формах трудоспособность резко снижается или утрачивается. Сроки развития хронической почечной недостаточности вариабельны и зависят от клинического варианта хронического пиелонефрита, частоты обострений, степени нарушения функций почек. Гибель пациента может наступить от уремии, острых нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульт), сердечной недостаточности.

Профилактика состоит в своевременной и активной терапии острых мочевых инфекций (уретрита, цистита, острого пиелонефрита), санации очагов инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, холецистита и др.); ликвидации местных нарушений уродинамики (удалении камней, рассечении стриктур и др.); коррекции иммунитета.