Диагноз спаечный процесс в малом тазу

Спаечный процесс в малом тазу – состояние, при котором в брюшной полости и в малом тазу образуются соединения (тяжи). План лечения составляется исключительно опытным врачом, который изучил анамнез, результаты исследований и текущее состояние беременной. При выполнении рекомендаций женщина имеет все шансы выносить и нормально родить здорового малыша.

Причины образования спаек в малом тазу

Воспаление в органах малого таза

Зачастую причиной образования спаек являются эндометрит (воспаление матки), метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного слоев матки), сальпингоофорит (воспаление придатков). Активизировать спаечный процесс в малом тазу могут и другие инфекции матки, придатков и брюшины. Чтобы избежать инфицирования, нужно исключить аборты, выскабливания, ИППП, внутриматочную спираль.

При воспалении ткани отекают. Брюшина покрывается налетом из фибрина, который склеивает ближайшие ткани. Это позволяет остановить распространение воспаления, но склеенные ткани успевают срастаться. Такие сращения называют спайками, и хоть они являются частью защиты организма от воспаления, они вызывают осложнения у многих пациенток.

Если инфекция попадает в фаллопиевы трубы, может образоваться воспалительный экссудат (жидкость, которая выделяется из ткани или полости при воспалении) или произойти абортирование воспаления слизистой. Зачастую экссудат рассасывается, однако у некоторых он распространяется по всей трубе. Потом через отверстие в трубе экссудат изливается в брюшину, где провоцирует выпадение фибрина.

Когда отверстие фаллопиевой трубы остается открытым, экссудат может проникнуть в матку, затем во влагалище и наружу. Экссудат способен перенести бактерии в яичники и спровоцировать гнойное воспаление (пиовар).

Маточные трубы и яичники, набираясь экссудата, увеличиваются. Труба приобретает ретортообразную форму, а яичники шаровидную. В трубе может происходить отслаивание эпителия и склеивание противоположных участков, отчего образуется многокамерный мешочек с серозным или гнойным экссудатом.

Оболочки яичника и труб превращаются в плотные капсулы, когда накапливается гиалуроновая кислота и разрастается фиброзная ткань. Капсулы сращиваются с тканями таза, матки, маточными трубами, противоположными участками яичника, сальника, мочевого пузыря и кишок. Эти капсулы также являются защитой организма, ведь они не пропускают микробы и тормозят распространение инфекции, но после воспаления они задерживают процесс рассасывания экссудата.

Воспаление существенно меняет расположение органов в малом тазу. Нарушается функциональность соседних органов. Часто пациентки имеют проблемы с репродуктивной функцией.

Травмы органов малого таза и брюшины

Любые травмы малого таза и брюшной полости, в том числе хирургические, часто приводят к образованию спаек. Наличие предметов в брюшной полости во время операции и после (намеренное оставление или невнимательность врачей) приводит к тому, что организм защищается.

Нередко спайки образуются при кровоизлиянии в полость (в особенности при инфицировании крови). Гинекология знает немало случаев, когда спаечный процесс активизируется после кровотечения от внематочной беременности или разрыва яичника. Медициной также доказано, что травмы и воздействие температур на брюшную полость вызывают образование спаек.

Эндометриоз

Болезнь характеризует состояние, при котором клетки эндометрия разрастаются за пределы матки. Воспаление в брюшине и малом тазу не гарантирует образование спаек. При своевременном и грамотном лечении прогноз благоприятен. Спайки появляются лишь тогда, когда воспалительный процесс переходит из острой стадии в хроническую.

Почти в половине случае образования спаек причиной выступает воспаление аппендикса и операция по его удалению. Реже защитные процессы организма запускаются из-за болезней органов малого таза и операций по устранению непроходимости кишечника.

Симптомы спаечного заболевания

Симптоматика при спаечном процессе зависит от локализации и степени распространения. Иногда состояние вовсе никак не проявляется, у других же пациенток наблюдаются выраженные симптомы.

Формы спаечного заболевания:

1. Острая. Пациентки жалуются на боль, рвоту, тошноту, повышение температуры, учащение сердечных сокращений. При пальпации живота возникает резкая боль. Нередко у пациенток диагностируют непроходимость кишечника (резкое ухудшение состояния, снижение давления, сокращение мочи, сонливость, слабость). Лабораторные анализы показывают нарушения водно-солевого баланса и обмена белков. Состояние женщины при острой форме спаечного процесса характеризуют крайне тяжелым.
2. Интермиттирующая. Боли проявляются периодически. Нередко сопровождаются расстройством кишечника.
3. Хроническая. Симптомы скрытые. Иногда возникают боли в нижней области живота, происходят запоры. Часто хроническая форма спаечного процесса сопровождает эндометриоз и скрытое распространение инфекции. Данная форма наиболее распространенная. Она вызывает непроходимость фаллопиевых труб и, как следствие, бесплодие. Именно во время диагностики бесплодия выявляют хронический спаечный процесс и сопутствующие заболевания со скрытой клиникой.

При появлении сильной боли и симптомов интоксикации (повышенная температура, тошнота, сильная рвота), нельзя медлить с обращением к гинекологу. Выраженная симптоматика требует перевода женщины в больницу, поэтому стоит вызвать скорую помощь.

При определении плана лечения нельзя полагаться только на симптомы. Клиническая картина спаечного процесса похожа на отравление, воспаление аппендицита, кишечную непроходимость, внематочную беременность. Самолечение может привести к осложнениям.

Диагностика спаечного процесса

Диагностировать спаечное заболевание бывает очень трудно. Зачастую врач полагается на первичный медицинский осмотр, анамнез и жалобы пациентки. Влагалищное исследование показывает неподвижность или малоподвижность органов малого таза. Иногда гинекологический осмотр вызывает у пациенток боль (при выраженном образовании спаек). При помощи одного только УЗИ нельзя диагностировать спайки.

Эффективные исследования при спаечном заболевании:

• УЗИ органов малого таза;
• мазок на флору (влагалище);
• ПЦР (полимеразная цепная реакция);
• МРТ малого таза.

Нередко результативной оказывается диагностическая лапароскопия. Этот метод считается самым эффективным, но требует оперативного вмешательства. В ходе процедуры делаются два небольших разреза на брюшной стенке. Один разрез нужен для лапароскопа, который представлен тонкой трубкой с камерой, второй разрез предназначен для манипулятора, при помощи которого врач может рассмотреть орган с любого ракурса.

Результаты диагностической лапароскопии при спаечной болезни могут быть такими:

• 1 стадия: спайки только возле фаллопиевой трубы, яичника или другого органа, не мешают захвату яйцеклетки;
• 2 стадия: спайки обнаружены между трубой и яичником (либо другими органами), мешают захвату половой клетки;
• 3 стадия: спайки закупоривают трубы, вызывают перекрут, полностью мешают захвату яйцеклетки.

Полностью подтвердить диагноз можно после гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом), гинекологического обследования и УЗИ. Если по результатам этих исследований выявляют непроходимость маточных труб, можно уверенно говорить о спаечном процессе.

Чтобы выработать правильный план лечения, на этапе диагностики нужно определить стадию распространения спаечного процесса. Раньше пациентки годами посещали гинеколога с невыясненными симптомами, но современная лапароскопия значительно облегчает диагностику спаечного процесса.

Как лечить спаечный процесс в малом тазу

Методы лечения спаечной болезни будут зависеть от степени ее тяжести. Врачи могут предложить пациентке консервативное лечение и хирургическое.

Консервативные методы лечения спаек

Консервативное лечение не рекомендуется при острой или интермиттирующей формах заболевания. В таких случаях поможет только лапароскопия. Операция предпочтительна, ведь она обеспечивает быстрый результат и стойкий эффект. Для закрепления лечения нередко сочетают консервативные методы и операцию.

Хроническая форма спаечной болезни допускает консервативное лечение. Заключение врача будет зависеть от причины спаечного процесса. При урогенитальных инфекциях рекомендуется предварительное лечение основного заболевания. Это поможет остановить спаечный процесс в малом тазу. Для лечения инфекции применяют антибиотики и противовоспалительные средства (кортикостероиды, НПВП).

Если причиной образования спаек является эндометриоз, врачи настаивают на гормональном и противовоспалительном лечении. Также эффективными будут десенсибилизирующая терапия (противоаллергические препараты) и симптоматическое лечение.

При лечении спаек нередко обращаются к неспецифической терапии. Ферментотерапия заключается в приеме фибринолитических препаратов, которые растворяют фибрин. Это может быть лонгидаза, химотрипсин или трипсин. Такое лечение эффективно на начальной стадии заболевания, когда спайки небольшие. Также применяют внутрилазерную терапию и наружную магнитно-лазерную, если нет острого инфекционного процесса.

Хирургические методы удаления спаек

Консервативные методы лечения рекомендованы на 1 стадии спаечной болезни. При отсутствии эффекта нужно прибегнуть к лечебно-диагностической лапароскопии. Это очень удобный метод, когда врач может увидеть процесс во время диагностики и сразу рассечь и удалить спайки.

Существует три плана лапароскопии при спайках:

• лазеротерапия – удаление спаек лазером;
• аквадиссекция – рассечение спаек водой под давлением;
• электрохирургия – избавление от спаек электроножом.

Наиболее эффективный метод выбирается врачом непосредственно во время операции (в зависимости от локализации спаек и степени их распространения). Во время процедуры врач также проводит консервативное лечение (введение барьерной жидкости, нанесение полимерной пленки на фаллопиевы трубы и яичники).

Начинать консервативное лечение нужно сразу после операции. Уже на второй день показана активность (самый эффективный способ предотвращения спаек). После хирургического вмешательства назначают физиопроцедуры (электрофорез с лидазой).

Как повлиять на процесс лечения и реабилитации

После точной постановки диагноза, нужно принять меры для повышения эффективности лечения и предотвращения рецидивов.

Первые 2-6 месяцев после хирургического лечения очень важные такие меры:

• необходимо посещать женскую консультацию каждые шесть месяцев;
• сбалансировать рацион (маленькие порции, по пять приемов пищи в день);
• исключить продукты, которые повышают газообразование (сдоба, черный хлеб, бобовые, капуста и прочее);
• не поднимать тяжелые предметы;
• осуществлять физиопроцедуры (электрофорез, массаж, лечебная физкультура и прочее);
• обязательно делать упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, повышения тонуса мышц органов малого таза;
• принимать спазмотики при болевом приступе (но-шпа, папаверин);
• при сильном болевом приступе обращаться к врачу.

После лечения (как консервативного, так и хирургического) женщина должна 3-6 месяцев находиться в физическом покое и регулярно посещать гинеколога. При выполнении всех рекомендаций врача прогноз благоприятен.

Народная медицина при лечении спаек

Народное лечение при спаечной болезни эффективно только симптоматически. Также стоит помнить, что такое лечение не является панацеей и показано только при наличии единичных спаек. В противном случае настойки могут только навредить.

Народные методы эффективны в процессе реабилитации. Для закрепления эффекта применяют зверобой. Измельченную траву нужно заваривать кипятком и процеживать. Настой показан по ¼ части стакана три раза в сутки. Иногда женщинам помогают свечи с мазью Вишневского.

Осложнения после спаек в малом тазу

Спаечный процесс нередко вызывает осложнения. Когда болезнь не проявляется и протекает благоприятно, риск осложнений минимален. Однако при острой форме болезнь распространяется.

Без своевременного и правильного лечения спайки чреваты такими осложнениями:

• бесплодие;
• сбои в менструальном цикле;
• загиб матки;
• непроходимость фаллопиевых труб;
• непроходимость кишечника;
• внематочная беременность.

Спаечная болезнь может навсегда оставить неприятные симптомы: запор, хронические боли в животе. Спайки, возникшие после удаления аппендикса, вызывают дисбактериоз, дискенезию желчевыводящих протоков, постоянные запоры. Острая форма спаечного процесса может привести к опасным для жизни последствиям.

Наиболее опасными являются последствия спаек у детей. Когда кости и ткани еще не формированы окончательно, формирование спаек может спровоцировать кособокость и бесплодие. Спайки у подростков нередко опасны внематочной беременностью.

Профилактика спаек

Чтобы избежать образования спаек, нужно регулярно посещать гинеколога и лечить все заболевания органов брюшиной полости и малого таза. Болезнь можно предотвратить посредством гинекологического массажа. Немаловажно предохраняться от нежелательной беременности, избегать абортов. Здоровье женщины только укрепляется, если она рожает естественным путем, имеет регулярную половую жизнь с единственным партнером.

Спайки и беременность

Нередко женщина узнает о спаечном процессе во время наблюдения при беременности. Это может обнадеживать: если беременность наступила, значит, спайки не нарушили функциональность органов. При этом спаечное заболевание может осложнить процесс вынашивания малыша.

Методы лечения спаек во время беременность ограничены. Женщине стоит принимать пищу только маленькими порциями. Это поможет не нагружать кишечник и ослабить боль. Исключаются все продукты, способствующие газообразованию.

Во время беременности спайки опасны тем, что при увеличении матки они начнут вызывать сильные боли в нижней области живота. Также в процессе могут активизироваться воспаления, которые были ограничены до беременности.

Методы лечения спаечной болезни во время беременности:

• противовоспалительные средства;
• обезболивающие препараты;
• физические упражнения;
• рассечение спаек во время лапароскопии.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

Несмотря на длительный период изучения спаечных процессов в брюшной полости, в частности, в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактику до настоящего времени не выработано. Смертность от кишечной непроходимости, причиной которых явились спайки, по данным исследователей США составляет в 1 год около 2000 человек. У женщин спаечный процесс в малом тазу встречается в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная непроходимость кишечника — в 1,6 раза. В то же время смертность в результате этой патологии среди женщин ниже на 10-15%.

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Что такое спаечный процесс в малом тазу

Брюшная полость выстлана брюшиной, представляющей собой замкнутую серозную оболочку. Она состоит из 2-х листков, переходящих один в другой. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полости малого таза, второй, висцеральный — покрывает внутренние органы.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Главные функции брюшины — это обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения их между собой, защита от инфекции и локализация последней при проникновении ее в брюшную полость, сохранение жировой ткани полости живота. В результате воздействия повреждающих факторов возникает нарушение снабжения кислородом поврежденной зоны (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

физиологическое восстановление брюшины;

развитие спаек.

Во втором случае происходит адгезия («слипание») между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, формирование тяжей (сращения, спайки). Этот процесс происходит по фазам:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

1. Реактивная, протекающая в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
2. Экссудативная — на 1-3 сутки повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу в полость малого таза недифференцированных клеток, клеток воспаления и жидкой фракции крови, в которой содержится белок фибриноген.
3. Адгезивная — на третьи сутки фибриноген трансформируется в фибрин, который выпадает на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
4. Фаза молодых спаек, длящаяся от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостаточного количества коллагена. В спайках происходит рост новых сосудов, нервных окончаний, в них мигрируют клетки гладкой мускулатуры.
5. Формирования плотных фиброзных соединительнотканных зрелых спаек — длится от двух недель до 1 месяца. Они уплотняются за счет повышения плотности коллагена и превращения капилляров в сосуды более крупного калибра.

p, blockquote 8,0,1,0,0 —>

Причины и факторы риска

Весь многофазный спаечный процесс органов малого таза универсален для любого повреждения — воспалительного или механического характера (при травме, воспалении, операциях). Он является адаптационным механизмом, который направлен на отграничение участка воспаленияот здоровых отделов. Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение снабжения их кислородом. Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенность у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и особенностей.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Таким образом, главной причиной спаечного процесса в настоящее время считается генетически обусловленная избыточная реактивность соединительной ткани, сниженная иммунологическая защита и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни подразделяют на:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• эндогенные, или внутренние, представляющие собой генетические обусловленные особенности организма, которые снижают его адаптационную способность к возникновению гипоксии;
• экзогенные, или внешние — это такие, которые находятся вне организма и по своей площади и силе воздействия превышают степень адаптационных его возможностей;
• комбинация эндогенных и экзогенных факторов, что во много раз повышает вероятность формированияи степень распространенности спаек.

Спаечный процесс малого таза по своей выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

1. Хирургические вмешательства. На выраженность и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (у 73%), вид доступа, объем операции, введение дренажей в малый таз для оттока крови и воспалительной жидкости (у 82%). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичный, чем лапаротомический (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация матки без придатков или ее экстирпацияи т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Значительно увеличивается частота спаечной болезни после повторных операций на различных отделах полости живота: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
2. Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее часто спаечный процесс провоцируют воспаления, вызванные хламидиями, гонококками, а также сочетанием инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем.
3. Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, особенно повторные инструментальные аборты, контрацепция с применением внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
4. Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, ведущие к формированию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
5. Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).

В проводимых исследованиях одна причина образования спаек была установлена лишь в 48%, в остальных случаях — это было сочетание двух и более факторов.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика

Спайки становятся клинической проблемой только в том случае, если они приводят к конкретным осложнениям, от чего зависят и симптомы спаечного процесса органов малого таза. К основным осложнениям относятся:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

1. Кишечная непроходимость
2. Синдром хронической тазовой боли
3. Нарушение вынашивания плода, бесплодие

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

Признаки кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает в результате уменьшения просвета кишечника из-за сдавления его спайкой, ущемления стенки участка кишки или вхождения петли кишечника в виде двустволки в «окно», сформированное спайками и т. д. В результате ущемления участка кишки нарушается пассаж каловых масс и отхождение газа по кишечнику, что приводит к перерастяжению более верхних его отделов. Кроме того, раздражение нервных рецепторов кишечной стенки вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, выпот жидкой части крови в просвет кишечника.

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:

p, blockquote 17,1,0,0,0 —>

• появление в животе болей схваткообразного, а затем и постоянного характера;
• сухость во рту;
• вздутие живота;
• тошноту и рвоту;
• отсутствие акта дефекации и отхождения газов.

При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный. В противном случае наступает некроз (омертвение) стенки или определенного участка кишки, что требует уже не просто рассечения спаек и освобождения участка кишечника, а его резекции (частичное удаление). При более длительном течении заболевания наступают обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная и дыхательная недостаточность и т. д. с последующим вероятным неблагоприятным исходом.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не приводить к более тяжелым последствиям. Она проявляется периодически возникающими различной интенсивности кратковременными схваткообразными болями, запорами, иногда поносами, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, редко — рвотой. Такая симптоматика иногда может быть спровоцирована физической нагрузкой, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Синдром хронической тазовой боли

Боли связаны с натяжением спаек при смещении органов малого таза. При этом происходит раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение питания кровью) в результате как механического воздействия самих тяжей, так и рефлекторного спазма сосудов.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

Для хронической тазовой боли характерны:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

1. Длительные, почти постоянные, с периодическим увеличением интенсивности боли в нижних отделах живота, паховых и поясничной областях. Эти боли могут носить острый, ноющий или тупой характер. Часто их тенденция к усилению связана с психоэмоциональной и физической нагрузкой, переохлаждением, определенным положением тела в течение длительного времени.
2. Болезненные менструации и периоды овуляции.
3. Боли во время чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или занятий физкультурой, при акте дефекации, переполнении мочевого пузыря или его опорожнении.

Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов свидетельствует в пользу диагноза синдрома хронической тазовой боли.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Нарушение вынашивания плода и бесплодие

Спаечный процесс малого таза при беременности способен в некоторой степени ограничивать подвижность матки и ее увеличение. Растяжение фиброзных спаек при этом может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями в нижних отделах живота, позывами на частое мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в полноценном питании женщины. Симптоматика зависит от локализации и выраженности спаечного процесса.

p, blockquote 25,0,0,1,0 —>

Опасность состоит в том, что тяжи могут приводить к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим ее гиперактивности. Последнее может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Но еще большее влияние оказывает спаечный процесс на возможность оплодотворения. Деформация маточных труб, изменение положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриального или ампулярного отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение подвижности фимбрий — все это может стать причиной ухудшения транспорта по этим отделам яйцеклетки или/и сперматозоидов, отсутствия оплодотворения или возникновения последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

Спайки являются причиной непроходимости маточных труб и, как следствие, бесплодия

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Диагностика заболевания

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

• симптоматике и уточнении данных анамнеза (опроса): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, абортов, оперативных вмешательств, эндометриоза, внутриматочной спирали;
• данных влагалищного осмотра гинекологом, во время которого определяется расположение матки и ее подвижность, наличие болезненности, размеры, степень подвижности и смещения придатков и других органов;
• данных УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии или ультразвуковой гистеросальпингоскопии, позволяющих оценить проходимость маточных труб, и, при необходимости, лапроскопического осмотра.

Так выглядит спаечный процесс на снимке УЗИ

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Принципы лечения

Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как диетотерапия, применение ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других. Однако любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна. В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и, еще меньше — при бесплодии.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

При возникновении острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления расположения маточных труб путем рассечения спаек лапороскопическим методом и их последующей гидротубацией (промывание труб растворами), что также малоэффективно.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —> p, blockquote 34,0,0,0,1 —>

Чаще всего при бесплодии приходится использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе стимуляцию яичников с целью получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения в полость матки отобранной и обработанной спермы (искусственная инсеминация) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Спайки представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые совмещают соседствующие органы в малом тазу. Распространённость патологии крайне высока – до 1-2% населения, при этом отклонение у мужчин встречается в 2,7 раза реже, чем у женщин. После проведения хирургических воздействий спайки образуются в 16% случаев, при повторных операциях – в 95%.

Причины

Прямыми факторами, провоцирующими спаечный процесс в малом тазу, являются:

1. Воспалительные заболевания тазовых органов . Как правило, встречаются у женщин после перенесённого кольпита, эндометрита, аднексита, параметрита, пельвиоперитонита. В роли возбудителей выступают гонококки, хламидии, уреаплазмы, бактерии туберкулёза. Длительность течения инфекционно-воспалительного процесса прямо пропорциональна объёму спаечной соединительной ткани.
2. Хирургические вмешательства . Любые операции (удаление аппендикса, Кесарево сечение, экстирпация матки и её придатков, манипуляции с пищеварительным трактом) вызывают рост соединительной ткани в местах наложения швов, которая часто распространяется за пределы операционного поля. Крайне редко отклонение провоцируют аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.
3. Кровоизлияния в малый таз . В роли причинного фактора могут выступать разрыв маточной трубы, апоплексия яичника, внематочная беременность, доброкачественные опухоли матки (миома, гемангиома и т.п.).
4. Эндометриоз – разрастание эндометрия за пределами женского детородного органа. В эпицентрах формируются изъязвления и хроническое воспаление – пусковой фактор спаечного процесса.
5. Травматические повреждения малого таза (падение с высоты, автокатастрофы и т.п.).

В норме листки париетальной и висцеральной брюшины не соединены друг с другом, а между ними находится небольшое количество жидкости. Любые движения, сопровождаемые трением, полностью компенсируются. Так же подвижность брюшины необходима для физиологического смещения органов (увеличение матки при беременности, переполнение мочевого пузыря или толстого кишечника).

Если в малом тазу произошёл запуск любых воспалительных процессов (септической или асептической природы), брюшина отекает, на её поверхности начинает скапливаться фибрин, который имеет клееподобную структуру и соединяет ближайшие ткани. При быстром купировании патологического процесса белковые наложения полностью рассасываются, при длительном – замещаются соединительной тканью, образуются спайки.

Классификация

Клиническая классификация врачей любой специальности основана на особенностях протекания пельвиоперитонита с последующим образованием соединительнотканных тяжей.

Форма	Проявления
Острое течение	Клиническая симптоматика выражена. Яркий болевой и интоксикационный синдромы, температура тела повышается до фебрильных цифр. Признаки раздражения брюшины положительные. Может быть парез кишечника с развитием непроходимости.
Интермиттирующее течение	Течение заболевания складывается из периодов обострений и ремиссий. Характерны малоинтенсивные болезненные ощущения, небольшой подъём температуры (не выше 38 градусов). В период стихания процесса клинической симптоматики нет.
Хроническое течение	Симптомов либо вообще нет, либо они слабо выражены. Периодически появляются запоры, слабые боли в нижних квадрантах живота. Данный тип играет ключевую роль в развитии бесплодия и невынашивания.

Через некоторое время (от 4 недель до нескольких лет) от момента начала воспаления начинают образовываться тяжи в малом тазу. Следует отметить, что спайки локализуются не только в малом тазу, но и в внутрибрюшной полости, однако их значительно меньше.

Специалисты-гинекологи и репродуктологи выделяют следующие стадии течения заболевания в зависимости от данных, полученных в ходе проведения лапароскопии.

Стадия	Характеристика
I

Единичные тяжи, спайки тонкие, слабо нарушают функцию органов. II

Многочисленные тяжи, плотные. Поверхность яичников покрыта менее чем на 50%. III

Множество спаек, плотных, покрывают выше половины поверхности яичников. IV

Спайки плотные, пластинчатые, полностью перекрывают яичники. Функции всех поражённых органов нарушены. Яркий болевой синдром.

Клинические проявления

В начале заболевания на первый план выступает болевой синдром. Боль носит тупой, слабоинтенсивный характер и локализована преимущественно в нижних отделах живота. Постепенно выраженность симптома нарастает – сильная, ноющая, с иррадиацией в область крестца, прямой кишки, верхних отделов живота.

Любые физические нагрузки (бег, подъём тяжестей, половые контакты) вызывают усиление болевых ощущений. Расположение спаек в области малого таза определяет особенности клинической картины. При поражении околопрямокишечной клетчатки и самой прямой кишки болезненность развивается во время акта дефекации, на мочевом пузыре – при акте мочеиспускания или чрезмерном наполнении органа мочой, в области мочеточников – постоянно, в боковых отделах живота.

Опасным является поражение яичников. Боль возникает всегда при овуляции, стрессе, психоэмоциональных перегрузках. Быстро развивается бесплодие, так как ткани яичников не могут в полном объёме выполнять свою функцию. Возможно вовлечение маточных труб, которые «зарастают изнутри» и полностью перекрывают путь яйцеклетке по пути к полости матки.

При длительном течении и обширном поражении брюшины и органов малого таза присоединяются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта:

• неустойчивый стул – чередование периодов запоров и диареи;
• метеоризм, сопровождающийся резким усилением болей;
• периодическая тошнота и рвота, при кишечной непроходимости – рвота содержимым кишечника.

Осложнения

Образование спаек в малом тазу влечёт за собой массу нарушений. Наиболее часто диагностируются:

1. Острая кишечная непроходимость. Обусловлена перетяжкой или сдавлением отдельного сегмента кишечника. В результате каловые массы задерживаются в организме, быстро нарастает интоксикация из-за всасывания продуктов длительного гниения и брожения, а сам участок сдавления ишемизируется, может возникнуть некроз и перфорация стенки кишечника с признаками перитонита. Летальный исход при отсутствии лечения наступает в 40% случаев.
2. Бесплодие. Наблюдается у каждой 4 пациентки со спайками. Тяжи соединительной ткани препятствуют созреванию яйцеклетки в яичниках, её продвижению по маточным трубам и имплантации в эндометрий. Дополнительно нарушается снабжение женских половых органов кислородом и иннервация, которые обуславливают преждевременное самопроизвольное прерывание беременности.
3. Острая задержка мочи с гидронефротической трансформацией почек. Возникает при обтурации мочевыводящих путей на любом уровне. Выделение мочи замедляется или прекращается вовсе, нарастает интоксикация, отёки, повышается артериальной давление. Может быть летально при неоказании экстренной хирургической помощи.

Диагностика

Ведущая роль в постановке правильного диагноза отводится сбору анамнеза (перенесённые инфекционные заболевания, длительное бесплодие и т.п.). Для подтверждения нозоологии используются:

1. Осмотр на гинекологическом кресле. В районе яичников и маточных труб может быть определена тяжистость, болезненность при пальпации. Движения матки ограничены или полностью отсутствует. Своды влагалища неподвижны, твёрдые, короткие.
2. УЗИ органов малого таза. Соединительнотканные перетяжки визуализируются по типу неэхогенных включений различной интенсивности.
3. Гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия – позволяют выявить нарушение проходимости маточных труб ввиду их внешней или внутренней обтурации соединительной тканью.
4. Диагностическая лапароскопия. Данный метод является приоритетным, поскольку позволяет точно определить локализацию и протяжённость патологического процесса, степень вовлечения органов и целый ряд возможных осложнений.
5. КТ и МРТ органов таза. Анэхогенные белые тяжи, полученные при моделировании изображения по результатам сканирования, являются достоверным признаком спаечного процесса в полости малого таза.