Дмк репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения — это разновидность нарушения менструального цикла, что связаны со сбоем гормональной функции яичников. Они могут возникать в любом возрасте из-за доброкачественных, злокачественных опухолей или эндометриоза. Данный вид кровотечения имеет функциональный характер. Это значит, что после устранения причины происходит восстановление работы яичников и гормонального фона.

Виды дисфункциональных маточных кровотечений

Есть определенные отличия в механизме кровотечения в зависимости от цикла и периода жизни. Поэтому в медицинской практике выделяют такую классификацию дисфункциональных маточных кровотечений.

В зависимости от того, наступила овуляция или нет:

• Овуляторные кровотечения — когда присутствует выход яйцеклетки из фолликула, то есть овуляция.
• Ановуляторные кровотечения — овуляция отсутствует.

За временем появления делят на:

• Циклические — те, что возникают в срок следующей менструации, но отличаются объемом потерянной крови и длительностью кровотечения.
• Ациклические — появляются в любом периоде менструального цикла и могут длиться на протяжении всего цикла, то появляясь на несколько дней, останавливаясь, потом снова начинаются выделения.

За возрастом пациентки:

• Ювенильные — кровотечения появляются до начала менструаций в подростковом периоде. В зависимости от количества эстрогена может протекать за 3 типами: с низкой, нормальной и высокой концентрацией гормона.
• Репродуктивного возраста — кровотечения в том периоде, когда женщина способна родить ребенка.
• Климактерические — перед и во время наступления климакса.

Что происходит при дисфункциональных маточных кровотечениях

В основе механизма развития данного состояния в любом возрасте — нарушение контроля и синтеза гонадотропных гормонов в гипоталамусе. Эти гормоны уменьшают или увеличивают продукцию половых гормонов. Гипоталамус — структура в головном мозге, отвечающая за множество функций, в том числе — регуляцию работы гипофиза. Последний является главной железой, что контролирует деятельность всех других желез организма, включая яичники. В результате нарушается их функция, что проявляется повышенным уровнем эстрогена.

В первой фазе менструального цикла данный гормон увеличивает размер слизистой оболочки матки для подготовки к имплантации яйцеклетки. Так как эстрогена много, эндометрий чрезмерно увеличивается за счет длительного его воздействия. В итоге сосудистая система не может обеспечить достаточным количеством крови эти разросшиеся ткани. Как следствие, ткани не получают необходимое количество веществ для жизнедеятельности и происходит отмирание участков матки с возникновением кровотечения. Интенсивность кровоизлияния также определяется свертывающей функцией крови, сократительной способностью матки и количеством сосудосуживающих веществ в эндометрии.

Что является причиной дисфункциональных маточных кровотечений

Такие маточные кровотечения чаще бывают в начале или в конце детородного периода, так как женский организм наиболее чувствителен к неблагоприятным факторам во время возрастных перестроек. Возникновение того или иного вида маточного кровотечения могут спровоцировать такие факторы:

• Хронические стрессы, физическое или умственное переутомление.
• Гормональный стресс в случае прерывания беременности.
• Интоксикация токсичными продуктами бактерий или вирусов в случае инфекции.
• Нерациональное питание (чрезмерное употребление жирной, острой, жареной пищи, алкоголя, кофе, гиповитаминоз и недоедание).
• Острые и хронические воспалительные процессы половых органов (сальпингит, оофорит, цервицит).
• Заболевание печени, почек и эндокринных желез (гепатиты, нефриты, гипотиреоз).

Так как в управлении менструального цикла берет участие головной мозг, яичники и матка, то сбой на любом из этих уровней может послужить причиной изменения в регуляции половых гормонов, что приведет к нарушению гормонального фона и изменению уровня женских половых гормонов.

Состояния крови, при которых снижена ее свертывающая функция, на фоне гормонального сбоя могут усиливать и провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения. К таким патологиям относятся заболевания печени, почек, низкое количество тромбоцитов, витамина К, фибриногена, то есть всех органов и веществ, участвующих в этой функции.

Состояния, где ослаблена функция сокращения матки и нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, например, при недоразвитии матки, послеоперационных рубцах, эндометрите — также способствуют развитию кровотечения. Это объясняется тем, что неспособность матки к сокращению не позволяет сузить сосуды и остановить ток крови. На фоне хронического воспаления матки наблюдается дистрофия мышечных волокон органа, что может послужить толчком к возникновению маточного кровотечения.

Ановуляторные кровотечения возникают по причине нарушения регуляции на уровне гипоталамуса, гипофиза или яичников. Овуляторные — в результате сбоя в работе матки в виде ухудшения кровообращения, метаболизма и свертываемости крови. Ювенильные маточные кровотечения (те, что появляются до 18 лет) возникают из-за возрастной незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цепи регуляции и матки. Это снижает чувствительность к воздействию гормонов и способности адекватно их контролировать головным мозгом. Как следствие, нарушается циклический ритм выделения в кровь гонадотропных гормонов гипоталамуса.

Клиническая картина дисфункциональных маточных кровотечений

Симптоматика, что характерна для дисфункциональных маточных кровотечений во все возрастные периоды следующая: задержка менструаций на 1.5 месяцев и более (до 6 месяцев) с дальнейшим развитием кровяных выделений, которое длится более 10 дней. Выраженность симптомов определяется степенью анемии (малокровии), что возникает из-за кровопотери.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют:

• Гиперменорею — кровяные выделения продолжаются более 7 дней, объемом более 80 мл крови на фоне сохраненного менструального ритма. Часто возникает железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести, что проявляется бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, слабостью и одышкой.
• Пройоменорея — это маточные кровотечения, что появляются при регулярном, но сокращенном менструальном цикле (менее 21 дня).
• Метроррагия — здесь кровяные выделения ациклические, часто возникают после задержки месячных и иногда наблюдается усиление кровотечения после незначительных менструаций.

Ювенильные кровотечения

Особенностью считается образование сгустков крови и развитие анемии, которая проявляется снижением гемоглобина в крови. Данные кровотечения бывают резкими, интенсивными и длительными (до нескольких месяцев). Как говорилось в классификации, такие кровотечения зависят от гормонального фона и могут протекать при низкой, нормальной и высокой концентрации эстрогена.

Гипоэстрогенный тип (с пониженным эстрогеном) чаще наблюдается у подростков. При этом фолликул (место, где развивается яйцеклетка) является незрелым, что делает невозможным выход яйцеклетки. Как следствие, гипоталамус постоянно стимулирует яичники гонадотропными гормонами, но незначительными дозами. И этого недостаточного для созревания яйцеклетки. Но как мы знаем, эстроген увеличивает толщину эндометрия, что и приводит к чрезмерному его разрастанию, а в дальнейшем и возникновению кровотечения. Обычно пациентки при этом имеют хрупкое телосложение, отстают в половом созревании, матка не отвечает размерам возрастной нормы, а яичники немного увеличены в объеме.

Внешне девушки с гиперэстрогенным типом (повышенным эстрогеном) кровотечения выглядят физически развитыми, но отстают на психологическом плане в виде несоответствия поступков и суждений возрасту подростка. Матка в размере значительно больше нормы, а яичники ассиметрично увеличены. Наибольшая вероятность возникновения кровотечения в 11-12 и 17-18 лет.

Нормоэстрогенный тип проявляется гармоничным развитием внешних признаков (рост, вес), но матка имеет меньшие возрастной норме размеры. Этот тип чаще всего наблюдается от 13 до 16 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

В норме перед овуляцией уровень эстрогена должен снизиться. А так как произошел гормональный сбой, фолликул (место, где созревает яйцеклетка) постоянно стимулируется гипоталамусом, что и приводит к разрастанию эндометрия, его последующему отслоению и кровотечению. Такие фолликулы сохраняются в течение 7-8 дней и через 8-16 дней настает их обратное развитие, вследствие чего уровень эстрогена падает, эндометрий отслаивается и начинается кровотечение. Но в отличие от ювенильных кровотечений, здесь они более интенсивные из-за выраженной гипертрофии слизистой оболочки матки. Самой частой жалобой и основной причиной обращения к врачу является бесплодность.

Кровотечения в климактерический период

В возрасте 40-55 лет данное заболевание является самой частой причиной госпитализации. По причине возрастных изменений в гипоталамусе и гипофизе выделения гормонов обретают хаотичный характер. Это проявляется повышением эстрогена, отсутствием овуляции, нарушением выделения менструаций в виде сокращения цикла, обильными, междуменструальными и длительными кровотечениями. Все это служит основой возникновения анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения «отмены» или «прорыва» эстрогена и прогестерона

В случае «отмены» эстрогена, что наблюдается при двустороннем удалении яичников, повреждении зрелого фолликула (травма живота, влияние излучения при лучевой терапии) или резкой отмене эстрогенных препаратов, возникают скудные, как правило, мажущие кровотечения в середине менструального цикла.

При «прорыве» уровень эстрогена чрезмерно повышается, что является причиной обильных и длительных кровотечений.

При «отмене» прогестерона наблюдаются такие же изменения в матке, как и в конце менструального цикла. Кровяные выделения появляются при условии, что произошло увеличение эндометрия и при снижении прогестерона начинается его отслоение и кровотечение.

В случае «прорыва» прогестерона (при приеме противозачаточных), наблюдается увеличение как прогестерона, так и эстрогена. Это приводит к ослаблению межклеточных контактов в эндометрии, нарушению кровообращения и регуляции тонуса сосудов, вследствие чего возникают кровяные выделения во второй половине цикла.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Как упоминалось ранее, дисфункциональные маточные кровотечения возникают без каких-либо органических патологий, а на фоне гормонального сбоя. Поэтому постановка диагноза основывается на исключении всех заболеваний, которые могут быть причиной кровотечения. Это называется дифференциальная диагностика, что проводится с такими состояниями:

• Внематочная беременность (шеечная, трубная, яичниковая) и выкидыш.
• Заболевания крови (рак крови, апластические анемии, врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови), что могут привести к кровотечениям в любом месте, в том числе и в матке.
• Полипы шейки и тела матки, эндометрия.
• Доброкачественные новообразования (миома матки, эндометриоз).
• Злокачественные онкологические заболевания (рак шейки матки, аденокарцинома эндометрия).
• Воспаления органов малого таза (цистит, сальпингит, эндометрит).
• Опухоли яичников, что продуцируют эстроген.
• Системные заболевания (болезни печени, щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность).

Далее для диагностики используют:

• Общий анализ крови, в котором можно увидеть признаки воспаления и анемии.
• Ультразвуковую диагностику органов малого таза, где можно визуализировать полипы, воспалительные процессы, опухоли относительно небольших размеров, оценить толщину эндометрия.
• Гинекологический осмотр с использованием вагинальных зеркал, на которых также можно оценить состояние половых органов, выявить разрастания слизистой оболочки матки и доброкачественные новообразования (миому, полипы).
• Определение половых и гонадотропных гормонов с помощью анализа крови или специальных тестов. Для исключения заболеваний щитовидной железы оценивают концентрацию ее гормонов.

Для выявления нарушений свертываемости крови применяется биохимический анализ в виде коагулограммы, на которой можно определить, где находится дефект в свертывающей системе крови.

При подозрении на эндометриоз используют биопсию патологически измененного участка эндометрия, а при подозрении на рак шейки матки — цитологическое исследования мазка из шеечного канала.

У многих девочек с ювенильными маточными кровотечениями выявляют кисты в молочной железе (фиброзно-кистозная мастопатия), поэтому осмотр груди у таких пациенток является обязательным.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Выбор тактики лечения дисфункциональных маточных кровотечений проводится после того, как будет обнаружена причина заболевания. Далее выбирают консервативное или хирургическое лечение в зависимости от показаний.

Но перед этим, в случае обильного кровотечения, сначала необходимо его остановить, то есть провести гемостаз. Он выполняется путем введения аминокапроновой кислоты для повышения свертываемости крови и противовоспалительных препаратов для уменьшения объема кровопотери из матки.

В случае неэффективности предыдущих препаратов, развития и прогрессирования анемии или возникновения повторного маточного кровотечения после лечения используется гормональный гемостаз. Для этого назначаются противозачаточные препараты, которые содержат женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Они эффективно останавливают кровотечение и стабилизируют клетки слизистой оболочки матки. Однако через 3-4 дня всегда после последнего приема прогестерона появляются менструации, что связано с механизмом менструального цикла.

Консервативное лечение дисфункционального маточного кровотечения

Первое, что делается при отсутствии сильного кровотечения — это обеспечивается покой, устраняются раздражающие факторы, не допускается физичеcкое или умственное переутомления, используется витамино- и психотерапия. Все это способствует разгрузке центральной нервной системы, что в результате нормализует работу гипоталамуса и циклическое выделение гонадотропных гормонов.

Далее для остановки кровотечения используются вышеупомянутые препараты (аминокапроновая кислота, окситоцин) и фитопрепараты (экстракт крапивы, калины, водяного перца). Окситоцин применяется во время кровяных выделений и на протяжении 3 дней после их остановки — для сокращения мышц эндометрия, что в итоге сужает сосуды и прекращает кровотечение. Для укрепления сосудов и лучшей свертываемости крови назначают препараты кальция.

В случае развития анемии назначают препараты железа в виде таблеток, витамины группы В, С, а при сильном малокровии — переливают свежезамороженную плазму крови или эритроцитарную массу, в которых имеется гемоглобин.

Гормональная терапия

Гормональные методы используются для остановки обильного кровотечения, регуляции и нормализации менструального цикла, профилактики развития повторного кровяного выделения и стимуляции овуляции.

• Эстрогены используют тогда, когда возникла анемия и она прогрессирует или нужно быстро остановить кровотечение на любом сроке цикла в подростковом или репродуктивном периоде кровотечений. Однако здесь используются большие дозы гормона, что может остановить овуляцию и в случае резкой отмены препарата вызвать повторное кровотечение (дисфункциональное маточное кровотечение «отмены» эстрогена).
• Прогестерон применяется в случае кратковременного кровотечения, отсутствии анемии и необходимости быстро остановить кровь. После использования препарата кровотечение прекращается на 3-5 дней и потом развивается снова на протяжении 8-9 дней. Это обусловлено механизмом менструального цикла — вначале эндометрий увеличивается (кровь останавливается), а потом отслаивается, что сопровождается выделением крови. Недостатком является медленный эффект, как следствие, нельзя использовать при анемии и сильном кровотечении.
• Также могут назначать мужские половые гормоны (андрогены), которые способны снижать в крови эстроген, сужать сосуды матки и повышать ее сокращение, что дает возможность остановить кровяные выделения. Они показаны при маточных кровотечениях на фоне повышенного эстрогена, что возникли перед или во время климакса, или при наличии противопоказаний к препаратам эстрогена (заболевания молочных желез, онкологические патологии, фибромиома матки).

Недостатком данного метода является возможность использования андрогенов только у женщин старше 45 лет, риск возникновения мужских половых признаков (увеличенный рост волос на лице, животе, груди, огрубение голоса, появление жировой ткани преимущественно на животе).

• При ановуляторных кровотечениях используют комбинированные препараты половых гормонов (эстрогены, прогестероны, андрогены).
• После прекращения кровотечения необходимо нормализовать менструальный цикл путем приема препаратов женских половых гормонов в определенные дни цикла, в которые назначит врач. Но это делается в том случае, если это подросток или женщина, которая еще планирует рожать. У женщин, которые не собираются рожать или при возрасте более 45 лет показана стимуляция наступления климакса, где эндометрий будет в стабильном состоянии.

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Данный метод основывается на использовании лечебного выскабливания чрезмерно разросшейся слизистой оболочки тела и шейки матки. У девочек такое лечение проводится редко, только в случае, если:

• Обильное кровотечение с тяжелой степенью анемии, что угрожает жизни (гемоглобин ниже 70 при норме 120-140 гл).
• В случае неэффективности гормонального гемостаза.
• При гинекологическом осмотре и на ультразвуковом исследовании были выявлены полипы эндометрия и шеечного канала матки.

Чтобы избежать разрыва девичьей плевы, проводят ее обкалывание специальным раствором. Соскоб после процедуры обязательно передают на гистологическое исследование для обнаружения эндометриоза, субмукозной миомы или предраковых заболеваний тела и шейки матки.

При дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин детородного возраста выскабливание проводят под контролем гистероскопа. Это инструмент, оснащенный оптической системой, что дает возможность не только полностью удалить гипертрофированный эндометрий, но и выявить сопутствующие заболевания (полипы, миомы, эндометриоз).

Самый крайний метод хирургического лечения, особенно в репродуктивном возрасте, — гистерэктомия, то есть удаление матки. Его проводят только в случае противопоказаний к использованию гормонов и одновременном наличии обширного эндометриоза или миомы матки.

В случае климактерического кровотечения, кровь останавливают только путем выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. После необходимо вызвать меностаз, то есть климакс для угнетения функции яичников, чтобы стабилизировать слизистую оболочку матки. Для этого применяется препараты прогестерона в течение 6 месяцев.

Профилактика и прогноз дисфункциональных маточных кровотечений

Чтобы предупредить развитие или прогрессирование дисфункциональных маточных кровотечений, прежде всего, необходимо тщательно присматривать за своим здоровьем, а именно:

• Следить за менструальным циклом, его ритмичностью, объемом кровяных выделений и другими симптомами, сопровождающими менструации (чрезмерная боль, тошнота, раздражительность и снижение трудоспособности).
• В случае обнаружения патологических отклонений рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу.
• Необходимо пытаться устранять стрессовые факторы, чрезмерное умственное и физическое перенапряжение, есть много овощей и фруктов, пить около 1.5-2 л воды в сутки, ограничивать употребление сладостей, жирной, жаренной и острой пищи, что будет положительно влиять на гормональный фон.

Если вы заметили какие-либо симптомы дисфункциональных маточных кровотечений или другие отклонения в менструальном цикле, то не занимайтесь самолечением. Только врач с помощью осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также на основании своего опыта может поставить правильный диагноз. Прогноз при адекватном и своевременном лечении обычно благоприятный.

Время чтения: мин.

Циклическое выделение гормонов, которые регулируют процессы половой сферы, обеспечивает отсутствие нарушений цикла. Разные нарушения этой непростой системы вызывают дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Кто подвержен ДМК

ДМК могут наблюдаться:

• У девочек в начальный период полового развития. Это так называемые ювенильные кровотечения.
• У половозрелых.
• На климактерическом этапе.

Ювенильные ДМК встречаются в 25% всех случаев. Наблюдаются они в первые два года установления менструального цикла. Обильные кровотечения способны спровоцировать анемию. Ее симптомами могут быть головные боли, бледность кожи, тахикардия, слабость.

В группе женщин репродуктивного возраста ДМК встречаются в 20% случаев. Воникновение дмк репродуктивного периода мкб 10 (N93.8)- связано с избыточной секрецией эстрогена и недостаточностью прогестерона. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода чаще всего являются осложнением поликистозного заболевания яичников. Так же дисфункция яичников репродуктивного периода симптомы данного заболевания проявляется нерегулярными менструациями, их скудностью или, напротив, интенсивностью.

ДМК в климактерический период встречается в 60% от всех случаев. Это связано с изменениями в гипоталамусе, в результате которых нарушается секреция гонадотропин-рилизинг гормонов. Следствием этого становится нарушение функции фолликулов. В этой группе женщин необходимо дифференцировать ДМК и кровотечения, вязанные с онкологией.

Получить бесплатную консультацию врача

Причины

Причинами ДМК могут быть:

• перегрузки нервной системы;
• травмы психического характера;
• экстрагенитальные заболевания;
• инфантилизм;
• эндокринные нарушения;
• неправильное питание;
• интоксикация организма;
• нарушение обмена веществ;
• недостаток витаминов С и К;
• снижение свертываемости крови;
• анатомические аномалии;
• воспалительные заболевания половых органов.

Виды дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК различаются по патогенезу и могут быть:

Овуляторные связаны с овуляцией. При этом наблюдаются сокращение или удлинение разных фаз цикла. Ановуляторные не связаны с процессом овуляции.

ДМК характеризуется нарушением ритмичности секреции гормонов яичников. Эта патология встречается в основном в трех вариантах ановуляторных кровотечений:

1. Фолликулиновая фаза сокращена.
2. Лютеиновая фаза сокращена.
3. Лютеиновая фаза продлена.

Наличие овуляторных межменструальных кровотечений также позволяет поставить диагноз ДМК.

Сокращение фолликулиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Фолликулиновая фаза сокращается в случае нарушения работы гипофиза. Чаще всего наблюдаются в начальном периоде полового созревания, когда менструация еще не совсем сформировалась. Длительность фолликулиновой фазы при этом составляет около 8 дней, так как созревание фолликула ускорено и происходит ранняя овуляция. Менструальный цикл в этом случае составляет от двух до трех недель. Эта группа женщин характеризуется частыми и обильными менструациями, которые называются соответственно пройоменореей и гиперполименореей. Это можно объяснить тем, что эндометрий не успевает подготовиться к действию гормона прогестерона. По этой причине в лютеиновой фазе он не достигает нужной степени подготовки и отслаивается пластами. Особенностями диагностики этой патологии являются повышение базальной температуры ранее, чем обычно (через 7 – 9 дней от начала цикла). Гистологическим исследованием слизистой матки, взятой на 18 – 20 день цикла, устанавливается результат, обычный для полноценной фазы секреции.

Эта группа больных не нуждается в гормональном лечении. Им обычно назначаются симптоматические средства:

• витамины;
• антианемические средства;
• препараты, увеличивающие свертываемость крови;
• сокращающие матку препараты.

Бывает, что сокращение фолликулиновой фазы сочетается с невозможностью забеременеть. Тогда возможно назначение гормона эстрогена. Обычно это составляет от 2 до 5 мг в определенные дни цикла. Самолечение недопустимо. Только врач может определить необходимую дозировку и дни, в которые нужно принимать лекарства. Эстрогены провоцируют временное угнетение выработки ФСГ, при этом его влияние на яичники ослабляется, замедляется созревание фолликула и наступление овуляции. Прием синтетических прогестинов рекомендуется на протяжении двух или трех циклов, длительность определяется лечащим гинекологом.

Сокращение лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Этот вид патологии встречается чаще, чем другие и обусловлен атрезией желтого тела яичника, которое продуцирует меньше прогестерона, чем требуется. Чаще всего это связано с протеканием воспалительного процесса, при котором лютеинизирующая и лютеотропная функции нарушены. При этом секреторная фаза становится неполноценной и короткой. Клиническим проявлением патологии становится сокращение цикла и высокая интенсивность кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте часто сопровождаются функциональным бесплодием.

Диагностируется сокращение лютеиновой фазы анализом кривой базальной температуры. Повышение ее наблюдается в течение 4 – 6 дней, разница между показателями в обеих фазах должна составить менее 0,6°С. Уровень прогестерона смотрят на 5 день от первого дня повышения температуры. Но следует отметить, что даже при нормальных показателях это не говорит о том, что все в порядке. Возможно проявление нарушений рецепции на уровне эндометрия. Для определения степени трансформации эндометрия проводят исследование – биопсию. Это необходимо сделать за 2 – 3 дня до менструации.

Лечение назначается гинекологом, который начинает его с терапии прогестероном за 10 дней до начала цикла. Продлить лютеиновую фазу можно также назначением хорионического гонадотропина. Терапию этим препаратом можно дополнить приемом кломифена или пергонала. При этом необходим контроль эстрадиола крови и УЗИ для того, чтобы избежать синдрома гиперстимуляции яичников. Назначают также эстроген-гестагенные препараты, чтобы добиться ребаунд-эффекта. Сопутствующая гиперпролактинемия лечится назначением парлодела на протяжении 4 – 6 циклов. Сопутствующая гиперандрогения требует терапии дексаметазоном. Дозы препаратов определяются лечащим гинекологом.

Продление лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Персистенция зрелого или незрелого желтого тела провоцирует продление лютеиновой фазы цикла. При этом отмечается гиперпродукция прогестерона. В связи с этим слизистая матки разрастается и происходит кровотечение, наступающее по расчетным срокам или позже. Впоследствии без лечения такие кровотечения становятся обильными и могут продолжаться до 1,5 месяцев.

Тестами функциональной диагностики устанавливается своевременный симптом зрачка, после этого повышается базальная температура до 37,5°С. Мазок, взятый из влагалища во второй фазе цикла, показывает скрученные промежуточные клетки в большом количестве. Гистология выявляет полноценную фазу секреции.

Персистенция незрелого желтого тела отличается повышением базальной температуры, но незначительно. Мазок показывает скрученные промежуточные клетки (немного). Гистологическим исследованием устанавливается состояние эндометрия в состоянии секреции. Терапию начинают с вычищения полости матки, затем назначаются эстроген-гестагенные лекарственные средства с целью отрегулировать функцию яичников.

Овуляторное межменструальное кровотечение: особенности диагностики и лечения

Диагноз овуляторное межменструальное кровотечение может быть поставлен при регулярном появлении кровотечений на 10 – 12 день от начала менструального цикла. Оно совпадает по срокам с овуляцией. Связано это со снижением эстрогена и изменением реакции на гормон рецепторов эндометрия. Чаще всего кровотечения не обильные, безболезненные, не длительные.

Терапию этой патологии проводят только в случаях обильных кровотечений. Гинеколог в необходимой дозе назначает комбинированные оральные контрацептивы с 5 по 25 день цикла на протяжении двух – четырех циклов.

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

• данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
• развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
• уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
• показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
• заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
• показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
• состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
• состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
• УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
• УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.