Генетические причины невынашивания беременности

Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При спорадическом прерывании беременности в I триместре около 50% абортусов имеют хромосомные аномалии. Большинство аномалий (95%) представлены изменением количества хромосом — моносомией (утрата одной хромосомы) или трисомией (наличие добавочной хромосомы) в результате ошибок при мейозе, а также полиплоидией (увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор) в результате оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами и более. При спорадических выкидышах наиболее часто встречают трисомию — 60% всех мутаций (чаще всего по хромосоме 16, а также 13, 18, 21, 22), а также синдром Шерешевского-Тернера (отсутствие или структурные дефекты X-хромосомы) — 20%, остальные 15% приходятся на долю полиплоидий (особенно триплоидии).

В случае изменения у абортуса количества хромосом при исследовании карио-типа родителей чаще всего патологию не выявляют, и вероятность хромосомной болезни плода при последующей беременности составляет 1%.

В противоположность этому при исследовании абортусов у пар с привычным выкидышем в 3-6% случаев наблюдают структурные изменения хромосом (внутри- и межхромосомные). При изучении кариотипа родителей в 7% случаев обнаруживают сбалансированные хромосомные перестройки. Чаще всего это реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсия и кольцевидные хромосомы. При наличии подобных перестроек у одного из супругов во время мейоза затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, что приводит к утрате (делеции) или удвоению (дупликации) участков хромосом в гаметах. В результате возникают так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо служит носителем тяжелой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в ка-риотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%.

Большой разброс значений вероятности связан с различиями в характере перестроек, в размере вовлеченных сегментов, с полом носителя, особенностями семейного анамнеза.Диагностика

Анамнез
• Наследственные заболевания у членов семьи.
• Наличие в семье врожденных аномалий.
• Рождение детей с задержкой умственного развития.
• Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и (или) невынашивания беременности неясного происхождения.
• Наличие неясных случаев перинатальной смерти.

Специальные методы исследования
• Исследование кариотипа родителей (особенно показано супружеским парам при рождении ребенка с пороками развития при наличии анамнеза невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках).
• Цитогенетический анализ абортуса (в случаях мертворождения или неонатальной смерти).

Показания к консультации у других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Дальнейшее ведение
При наличии хотя бы у одного из супругов патологического кариотипа ввиду высокого риска нарушений развития у плода рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности — биопсию хориона или амниоцентез.

Анатомические причины привычного невынашивания беременности
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят следующие:
— врожденные аномалии развития матки:
— полное удвоение матки;
— двурогая, седловидная, однорогая матка;
— частичная или полная внутриматочная перегородка;
— приобретенные анатомические дефекты;
— внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
— субмукозную миому матки;
— истмико-цервикальную недостаточность.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16%.

Частота возникновения невынашивания беременности (а не бесплодия) по отношению ко всем случаям данного порока развития матки следующая: при двурогой матке — 37%, при седловидной матке — 15%, при внутриматочной перегородке — 22%, при полном удвоении матки — 11%, при однорогой матке — 4,4%.Диагностика Анамнез

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременных родов, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.

Для истмико-цервикальной беременности патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

Для диагностирования пороков развития матки могут помочь анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и особенности становления менструальной функции (например, указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Специальные методы исследования
Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии. При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение — удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. Для удаления внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.

УЗИ выполняют в первой фазе менструального цикла для предположительного диагностирования субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, патологии эндометрия, а во второй фазе цикла — для выявления внутриматочной перегородки, синехий и двурогой матки. Метод трехмерного УЗИ в гинекологии приобретает особое диагностическое значение именно при пороках развития матки, когда получение 3D-изображений во второй фазе менструального цикла позволяет уточнить характер аномалии развития матки.Особое значение УЗИ приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувствительность при диагностике аномалий развития матки составляет 100%, а специфичность — 80%. Вне беременности диагноз необходимо дополнительно подтверждать другими методами.

Зарубежные авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с использованием трансвагинального датчика и предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) перед гистеросальпингографией, так как она позволяет провести дифференциальную диагностику внутри-маточной перегородки с двурогой маткой. При соногистерографии можно не только изучить форму полости матки, но и определить конфигурацию дна тела матки. В России этот метод не получил широкого распространения.

Для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. С целью диагностики маточной патологии рационально проводить гистеросальпингографию в период между менструацией и овуляцией, то есть в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7-9-й день цикла). Перед проведением гистеросальпингографии необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.

В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза. Метод позволяет получить ценную информацию при аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. Проведение магнитно-резонансной томографии важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесообразности его удаления. Рудиментарный рог матки необходимо удалять при его сообщении с трубой и яичником для профилактики формирования и развития в нем плодного яйца.Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей истмико-цервикальной беременности и гормональными нарушениями.

Лечение
Хирургическое лечение
При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% (до операции 90%). При сопоставлении результатов метропластики, проведенной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, ряд авторов отмечают меньшую травматичность и большую эффективность гистеро-резектоскопии; процент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70-80% случаев. Однако оно неэффективно у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомический фактор не служит определяющим, и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.

Показано, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия и не улучшает прогноз последующей беременности. В связи с этим предпочтение отдают гистероскопии и лапароскопическим операциям.

Медикаментозное лечение
Доказательства эффективности введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не получены. Рекомендуют планировать беременность не ранее чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных циклов. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла рекомендуют прием препарата, содержащего 2 мг эстрадиола, в последующие 14 дней — 2 мг эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона в составе комбинированного препарата + 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме).

Дальнейшее ведение
Необходимо учитывать следующие особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют две полости матки):
— часто возникающее кровотечение из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной децидуальной реакцией на ранних сроках беременности (тактика при этом консервативная, заключается в использовании спазмолитических и гемостатических средств);
— угроза прерывания беременности на различных сроках;
— частое развитие истмико-цервикальной беременности;
— Задержка развития плода в связи с плацентарной недостаточностью.

На ранних сроках беременности при кровотечении рекомендуют постельный и полупостельный режим, назначают кровоостанавливающие, спазмолитические и седативные препараты, терапию гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16-18 нед гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят и истмико-цервикальную недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором поздних выкидышей и ранних преждевременных родов.

Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, сопровождающееся пролабирова-нием плодного пузыря и (или) излитием околоплодных вод и заканчивающееся выкидышем или рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска:
• Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
— повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути — акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т. д.);
— инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутацияшейки матки);
— искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.

• Врожденные аномалии развития матки.
• Функциональные нарушения — ДСП, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
• Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности — многоплодие, многоводие, крупный плод.
• Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды.

Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18-20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 68 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак. Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом учитывают особенности анамнеза пациентки (количество поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и (или) другими микроорганизмами. Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, количественной полимеразной цепной реакции, микроскопии влагалищного отделяемого.

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12-й недели беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16-й недели при подозрении на функциональную истмико-цервикальнуюнедостаточность как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости — еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах и ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Клиническая картина
Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности:
— ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
— дискомфорт внизу живота и пояснице;
— слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
— скудные кровянистые выделения из влагалища. Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.

Диагностика
В литературе описаны УЗ-признаки истмико-цервикальной недостаточности при исследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов. До 20-й недели беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить прогностическим признаком возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность. В сроке 24-28 нед средняя длина шейки матки равна 45-35 мм, в сроке 32 нед и более — 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в сроке 20-30 нед служит фактором риска преждевременных родов.

Анамнестические данные для постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности имеют крайне важное значение.
— в анамнезе — малоболезненный поздний выкидыш или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке;
— пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предшествующей беременности.

Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— данные УЗИ — укорочение шейки матки менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала;
— размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании.

Лечение
Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту преждевременных родов до 33-й недели беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам необходимы токолитические препараты, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Наиболее распространены такие методы хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности, как наложение швов по Широдкару, Макдональду в модификациях, П-образный шов по Любимовой.

Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:
— живой плод без пороков развития;
— срок беременности не более 25 нед;
— целый плодный пузырь;
— нормальный тонус матки;
— отсутствие признаков хориоамнионита;
— отсутствие вульвовагинита;
— отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

В послеоперационном периоде назначают спазмолитические средства (дротаверин в дозе 40 мг 2 раза в день внутримышечно), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) — токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2-3 нед. При появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний.Швы с шейки матки снимают на сроке беременности 37 нед либо на любом сроке при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом.

Также в последние годы были получены убедительные доказательства эффективности вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов в группе высокого риска (у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки менее 25 мм, а также преждевременными родами в анамнезе). Вагинальное введение микронизированного прогестерона в этих случаях позволяет снизить риск преждевременных родов на 42%.

Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При спорадическом прерывании беременности в I триместре около 50% абортусов имеют хромосомные аномалии. Большинство аномалий (95%) представлены изменением количества хромосом — моносомией (утрата одной хромосомы) или трисомией (наличие добавочной хромосомы) в результате ошибок при мейозе, а также полиплоидией (увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор) в результате оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами и более. При спорадических выкидышах наиболее часто встречают трисомию — 60% всех мутаций (чаще всего по хромосоме 16, а также 13, 18, 21, 22), а также синдром Шерешевского-Тернера (отсутствие или структурные дефекты X-хромосомы) — 20%, остальные 15% приходятся на долю полиплоидий (особенно триплоидии).

В случае изменения у абортуса количества хромосом при исследовании карио-типа родителей чаще всего патологию не выявляют, и вероятность хромосомной болезни плода при последующей беременности составляет 1%.

В противоположность этому при исследовании абортусов у пар с привычным выкидышем в 3-6% случаев наблюдают структурные изменения хромосом (внутри- и межхромосомные). При изучении кариотипа родителей в 7% случаев обнаруживают сбалансированные хромосомные перестройки. Чаще всего это реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсия и кольцевидные хромосомы. При наличии подобных перестроек у одного из супругов во время мейоза затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, что приводит к утрате (делеции) или удвоению (дупликации) участков хромосом в гаметах. В результате возникают так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо служит носителем тяжелой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в ка-риотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%.

Большой разброс значений вероятности связан с различиями в характере перестроек, в размере вовлеченных сегментов, с полом носителя, особенностями семейного анамнеза.Диагностика

Анамнез
• Наследственные заболевания у членов семьи.
• Наличие в семье врожденных аномалий.
• Рождение детей с задержкой умственного развития.
• Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и (или) невынашивания беременности неясного происхождения.
• Наличие неясных случаев перинатальной смерти.

Специальные методы исследования
• Исследование кариотипа родителей (особенно показано супружеским парам при рождении ребенка с пороками развития при наличии анамнеза невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках).
• Цитогенетический анализ абортуса (в случаях мертворождения или неонатальной смерти).

Показания к консультации у других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Дальнейшее ведение
При наличии хотя бы у одного из супругов патологического кариотипа ввиду высокого риска нарушений развития у плода рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности — биопсию хориона или амниоцентез.

Анатомические причины привычного невынашивания беременности
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят следующие:
— врожденные аномалии развития матки:
— полное удвоение матки;
— двурогая, седловидная, однорогая матка;
— частичная или полная внутриматочная перегородка;
— приобретенные анатомические дефекты;
— внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
— субмукозную миому матки;
— истмико-цервикальную недостаточность.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16%.

Частота возникновения невынашивания беременности (а не бесплодия) по отношению ко всем случаям данного порока развития матки следующая: при двурогой матке — 37%, при седловидной матке — 15%, при внутриматочной перегородке — 22%, при полном удвоении матки — 11%, при однорогой матке — 4,4%.Диагностика Анамнез

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременных родов, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.

Для истмико-цервикальной беременности патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

Для диагностирования пороков развития матки могут помочь анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и особенности становления менструальной функции (например, указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Специальные методы исследования
Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии. При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение — удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. Для удаления внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.

УЗИ выполняют в первой фазе менструального цикла для предположительного диагностирования субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, патологии эндометрия, а во второй фазе цикла — для выявления внутриматочной перегородки, синехий и двурогой матки. Метод трехмерного УЗИ в гинекологии приобретает особое диагностическое значение именно при пороках развития матки, когда получение 3D-изображений во второй фазе менструального цикла позволяет уточнить характер аномалии развития матки.Особое значение УЗИ приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувствительность при диагностике аномалий развития матки составляет 100%, а специфичность — 80%. Вне беременности диагноз необходимо дополнительно подтверждать другими методами.

Зарубежные авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с использованием трансвагинального датчика и предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) перед гистеросальпингографией, так как она позволяет провести дифференциальную диагностику внутри-маточной перегородки с двурогой маткой. При соногистерографии можно не только изучить форму полости матки, но и определить конфигурацию дна тела матки. В России этот метод не получил широкого распространения.

Для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. С целью диагностики маточной патологии рационально проводить гистеросальпингографию в период между менструацией и овуляцией, то есть в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7-9-й день цикла). Перед проведением гистеросальпингографии необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.

В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза. Метод позволяет получить ценную информацию при аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. Проведение магнитно-резонансной томографии важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесообразности его удаления. Рудиментарный рог матки необходимо удалять при его сообщении с трубой и яичником для профилактики формирования и развития в нем плодного яйца.Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей истмико-цервикальной беременности и гормональными нарушениями.

Лечение
Хирургическое лечение
При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% (до операции 90%). При сопоставлении результатов метропластики, проведенной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, ряд авторов отмечают меньшую травматичность и большую эффективность гистеро-резектоскопии; процент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70-80% случаев. Однако оно неэффективно у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомический фактор не служит определяющим, и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.

Показано, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия и не улучшает прогноз последующей беременности. В связи с этим предпочтение отдают гистероскопии и лапароскопическим операциям.

Медикаментозное лечение
Доказательства эффективности введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не получены. Рекомендуют планировать беременность не ранее чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных циклов. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла рекомендуют прием препарата, содержащего 2 мг эстрадиола, в последующие 14 дней — 2 мг эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона в составе комбинированного препарата + 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме).

Дальнейшее ведение
Необходимо учитывать следующие особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют две полости матки):
— часто возникающее кровотечение из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной децидуальной реакцией на ранних сроках беременности (тактика при этом консервативная, заключается в использовании спазмолитических и гемостатических средств);
— угроза прерывания беременности на различных сроках;
— частое развитие истмико-цервикальной беременности;
— Задержка развития плода в связи с плацентарной недостаточностью.

На ранних сроках беременности при кровотечении рекомендуют постельный и полупостельный режим, назначают кровоостанавливающие, спазмолитические и седативные препараты, терапию гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16-18 нед гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят и истмико-цервикальную недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором поздних выкидышей и ранних преждевременных родов.

Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, сопровождающееся пролабирова-нием плодного пузыря и (или) излитием околоплодных вод и заканчивающееся выкидышем или рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска:
• Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
— повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути — акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т. д.);
— инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутацияшейки матки);
— искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.

• Врожденные аномалии развития матки.
• Функциональные нарушения — ДСП, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
• Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности — многоплодие, многоводие, крупный плод.
• Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды.

Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18-20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 68 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак. Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом учитывают особенности анамнеза пациентки (количество поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и (или) другими микроорганизмами. Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, количественной полимеразной цепной реакции, микроскопии влагалищного отделяемого.

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12-й недели беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16-й недели при подозрении на функциональную истмико-цервикальнуюнедостаточность как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости — еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах и ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Клиническая картина
Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности:
— ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
— дискомфорт внизу живота и пояснице;
— слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
— скудные кровянистые выделения из влагалища. Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.

Диагностика
В литературе описаны УЗ-признаки истмико-цервикальной недостаточности при исследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов. До 20-й недели беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить прогностическим признаком возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность. В сроке 24-28 нед средняя длина шейки матки равна 45-35 мм, в сроке 32 нед и более — 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в сроке 20-30 нед служит фактором риска преждевременных родов.

Анамнестические данные для постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности имеют крайне важное значение.
— в анамнезе — малоболезненный поздний выкидыш или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке;
— пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предшествующей беременности.

Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— данные УЗИ — укорочение шейки матки менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала;
— размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании.

Лечение
Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту преждевременных родов до 33-й недели беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам необходимы токолитические препараты, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Наиболее распространены такие методы хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности, как наложение швов по Широдкару, Макдональду в модификациях, П-образный шов по Любимовой.

Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:
— живой плод без пороков развития;
— срок беременности не более 25 нед;
— целый плодный пузырь;
— нормальный тонус матки;
— отсутствие признаков хориоамнионита;
— отсутствие вульвовагинита;
— отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

В послеоперационном периоде назначают спазмолитические средства (дротаверин в дозе 40 мг 2 раза в день внутримышечно), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) — токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2-3 нед. При появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний.Швы с шейки матки снимают на сроке беременности 37 нед либо на любом сроке при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом.

Также в последние годы были получены убедительные доказательства эффективности вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов в группе высокого риска (у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки менее 25 мм, а также преждевременными родами в анамнезе). Вагинальное введение микронизированного прогестерона в этих случаях позволяет снизить риск преждевременных родов на 42%.

Причины генетических отклонений

В настоящее время известно множество причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, причем 9 -10% из них обусловлены наличием хромосомных аномалий у развивающегося плода. Это связано с тем, что на определенном этапе его внутриутробного развития (обычно в сроке до 22 недель) появляются аномалии развития, которые несовместимы с жизнью. И это ведет к возникновению «замершей беременности» или самопроизвольному прерыванию беременности. Установлен "семейный" (наследственный) характер этой патологии, иногда в такой семье возможно рождение ребенка, но с признаками умственной отсталости и/или врожденными пороками развития органов.

Как правило, генетические факторы родителей могут быть обусловлены:

• хромосомными нарушениями (изменением величины, формы, количества; хромосом, изменением положения их определенных участков – транслокация и т.д.);
• дефектом одного гена (нарушение его строения или положения);
• нарушениями, связанными с Х-хромосомой (они обычно передаются по наследству женщинами, хотя у самих женщин признаков наследуемого заболевания может и не быть);
• многофакторными причинами.

Поэтому супружеской паре, у которой среди родственников встречалась подобная патология, врачи настоятельно рекомендуют пройти генетическое обследование еще до возникновения беременности. Причем необходимо обследоваться сразу обоим супругам. Если же невынашивание беременности у супружеской пары наблюдалось два и более раз, высока вероятность генетической обусловленности этого состояния. Риск повторного выкидыша во время третьей беременности составляет 24%, четвертой– 30%, пятой – 40%. В тех случаях, когда у одного из супругов выявлены изменения в кариотипе (индивидуальном наборе хромосом), врачи настоятельно рекомендуют проводить пренатальную (внутриутробную) генетическую диагностику (путем взятия материала для исследования при биопсии хориона или взятием околоплодных вод), так как вероятность развития у плода серьезных генетических нарушений достаточно высока.

Перспективы коррекции генетических нарушений при своевременном их выявлении.

Было установлено, что наличие некоторых генетических аномалий может приводить к привычному самопроизвольному прерыванию беременности лишь при наличии определенных неблагоприятных условий во время беременности. Так, например, известно, что генетические нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии) могут проявиться у женщины во время беременности при несбалансированном питании, приеме некоторых лекарственных препаратов, незначительных оперативных вмешательствах (например, удаление зуба). При этом в плаценте формируются микротромбозы, приводящие к прерыванию беременности, хотя в коагулограмме (анализе состояния свертывающей системы крови) беременной женщины патологических отклонений нет. В то же время, при осведомленности супругов о наличии у них такой генетической предрасположенности к заболеванию крови, можно было своевременно пройти профилактический курс соответствующей терапии, после которого беременность протекала бы без осложнений.

Другими значимыми генетическими нарушениями, приводящими к привычному невынашиванию беременности, являются генетические факторы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), обусловленные различными нарушениями строения гена CYP21. При этом у плода развивается адреногенитальный синдром, из-за нарушения нормального синтеза стероидных гормонов, что сказывается на развитии половых признаков. В тяжелых случаях (у 26%) возможно невынашивание беременности, а также наличие бесплодия.

Показания для проведения генетических исследований

Существует множество генетических нарушений, ведущих к невынашиванию беременности, но при своевременном выявлении этой патологии возможно лечение бесплодия и предупреждение развития патологии у плода. Поэтому основными показания для проведения генетического исследования являются:

• наличие у супружеской пары (и/или их ближайших родственников) в анамнезе более двух самопроизвольных прерываний беременности, случаев внутриутробной гибели плода, а также рождения детей с аномалиями развития,
• наличие в анамнезе супружеской пары нескольких неудачных попыток ЭКО,
• наличие у супругов и/или их ближайших родственников заболеваний крови и сердечно-сосудистой системы, инфарктов, инсультов, тромбоэмболической болезни и т.п.;
• длительное использование до беременности оральных гормональных контрацептивов, проведение заместительной гормональной терапии, химио- и лучевой терапии,
• наличия у женщин синдрома поликистозных яичников неясной природы, отсутствие или нарушения менструального цикла,
• наличия у детей младшего возраста (до 4-5 лет) признаков преждевременного полового развития

Оптимальным же считается консультация у врача-генетика обоих супругов (пары), на этапе планирования семейной жизни и до наступления беременности.