Гинекологические методы обследования

Также можно записаться на удобное для Вас время.

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают,

Методы обследования в гинекологии

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное пред­ставление о характере заболевания, фазе и степени патологи­ческого процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного об­следования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специ­альные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, име­ющий решающее значение в диагностике.

Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур — не медлите, записывайтесь на прием к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

Осмотр наружных половых органов.

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр при помощи зер­кал.

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку — на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследо­вания с применением лабораторной диагностики, инструмен­тальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикамен­тозное лечение в зависимости от нозологической формы гине­кологического заболевания.

Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических — гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

Цитологическое исследование.

Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия.

Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

Зондирование матки.

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки.

Биопсия шейки мат­ки является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода — воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;
• контроль за терапией гиперпластических состояний;
• подозрение на внутриматочные синехий;
• подозрение на порок развития эндометрия;
• множественные полипы эндометрия и др.

Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%, уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете записаться на прием к гинекологу нашего медицинского центра.

Гинекологическое исследование девочек, как и исследование женщин, начинается с анамнеза. Затем переходят к общему и лабораторным исследованиям, а также к исследованию специальному.

При собирании анамнеза у девочек обязательно должна присутствовать мать или другие родственники. Обычно анамнез собирают сначала у ребенка (в особенности жалобы), а потом у родителей.

Общее исследование
Общий статус. При общем исследовании девочки с гинекологическим заболеванием желательно пользоваться консультациями педиатра, невропатолога и эндокринолога.

В стоячем положении больной определяют особенности ее сложения. Измеряют рост и вес, окружность тазового и плечевого пояса, осматривают строение черепа, производят измерение таза, определяют степень упитанности, состояние кожи, жирового слоя, развитие мышечной системы, скелета. К положительным признакам следует причислить хорошее развитие мышечной системы, хороший тургор тканей, упругость (а не, пастозность) подкожного жирового слоя, правильную (в виде прямой) линию смыкания бедер. Отмечают (если они имеются) дефекты строения, скелета, особенно позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз); отмечают также деформации черепа и грудной клетки: утолщение реберных хрящей, искривление конечностей — признаки перенесенного рахита. Обращают внимание на выпячивание живота, на рубцы, грыжи, отеки, кожные сыпи, общие свойства кожи — сухость, пигментацию. Осматривают ротовую полость, выясняют состояние зубов, десен, миндалин, языка.

После общего осмотра переходят к изучению внутренних органов: перкутируют и аускультируют сердце и легкие, определяя их границы, пальпируют и перкутируют печень, селезенку, почки. Измеряют температуру и артериальное кровяное давление.

Обычными неврологическими приемами изучают состояние нервной системы, а также в процессе исследования, и беседы с больной — ее психику.

Весьма важным является определение состояния эндокринной системы. Необходимо осмотреть щитовую и грудные железы. При общем исследовании обращают внимание на преждевременное, запоздалое или позднее половое созревание.

Специальное исследование (гинекологический статус)

Гинекологическое исследование, как и у взрослых, производится физическими и инструментальными методами.

К физическим методам исследования относятся: осмотр живота и наружных гениталий, пальпация, перкуссия и аускультация живота, ректальное (очень редко — вагинальное) исследование половых органов.

Прежде чем приступить к гинекологическому исследованию девочки или подростка, нужно создать обстановку и условия, необходимые для этого исследования.

Для специального осмотра можно пользоваться гинекологическим креслом или же деревянным столом с двумя табуретками, расположенными у одного из концов стола. Такой стол (наподобие стола Отта, но только меньших размеров и с менее высокими табуретками) может быть сделан в любой столярной мастерской. Девочку укладывают на край стола с согнутыми нижними конечностями. На гинекологическом кресле ноги вытянуты и поддерживаются ногодержателями. У старших детей можно применять положение с притянутыми к животу бедрами, для этого пользуются ногодержателями системы Отта или имитацией ногодержателей Отта из свернутых простынь. Таким образом при осмотре девочек можно различать два основных положения: первым называют такое, когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги ее согнуты только в коленных суставах или вытянуты. При втором положении бедра приводят к животу и фиксируют ногодержателями Отта, а санитарки придерживают ноги. При втором положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур.

При осмотре наружных гениталий определяют степень их развития; выявляют, если имеются, черты инфантильности (узкая половая щель, выпячивание малых губ и клитора). У подростков отмечают форму волосистости на лобке: если волосистость идет по белой линии по направлению к пупку, то она относится к мужскому типу и встречается при инфантильности. Осматривают большие и малые губы (величина, отеки, язвы, опухоли, кондиломы). Слегка разведя половую щель, осматривают гимен и преддверие влагалища: клитор, наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, область выводных протоков бартолиниевых желез.

Для осмотра и изучения гимена и уретры раздвигают половую щель пальцами и отжимают промежность книзу, при этом можно безболезненно ввести зонд через отверстие гимена. Необходимо помнить о большом разнообразии формы и отверстий гимена. Последним осматривают анальное отверстие (кондиломы, трещины, наличие остриц). Во время осмотра петлей или ватным помазком собирают выделения из уретры, входа во влагалище, а при необходимости и из влагалища для бактериоскопического исследования и на посев.

Пальпацией живота в детской гинекологической практике пользуются очень часто. Пальпировать необходимо теплыми руками, причем начинать пальпацию следует не с того места, где ощущаются боли, а с отдаленного, следя за выражением лица больной. Пальпация может производиться двумя руками или одной.

Перкуссию живота применяют у девочек для определения контуров опухоли. Все опухоли и осумкованные гноескопления дают притупление. При наличии свободной жидкости в брюшной полости и крови в середине живота может прослушиваться тимпанический звук, а в отлогих местах притупление; при перемене положения больной границы притупления изменяются. Мочевой пузырь при переполнении также дает тупой звук, вследствие чего необходимо опорожнять пузырь перед каждым исследованием. Перкуссию лучше всего производить в пяти направлениях, начиная от пупка, как это было рекомендовано Г. Г. Гентером.

Аускультация живота в детской гинекологической практике применяется чрезвычайно редко. С помощью аускультации можно уловить шум трения брюшины при туберкулезе половых органов в сочетании с туберкулезным перитонитом. Аускультация применяется также для определения кишечного шума при непроходимости кишечника. Наконец, она может понадобиться для дифференциального диагноза междукрупной опухолью, исходящей из таза, и беременностью больших сроков в позднем детском или подростковом возрасте или при преждевременном половом развитии.

В детском возрасте бимануальное влагалищное исследование заменяется бимануальным ректальным. Ректальное исследование производится после дефекации (клизмы) и мочеиспускания, обязательно в резиновой перчатке, указательный палец которой смазывают вазелином или слегка намыливают; пользование напальчниками нерационально. Указательный палец левой руки ладонной стороной кверху вводится в прямую кишку; правая рука укладывается над лоном ладонью вниз; пальцы этой руки, надавливая на брюшную стенку, идут навстречу указательному пальцу, введенному в прямую кишку. Таким образом матка оказывается между пальцами обеих рук. Вводя палец в прямую кишку, врач прощупывает неясные очертания влагалища, но вполне ясно плотную шейку матки и заднюю поверхность тела матки. Необходимо помнить, что матка у девочки расположена, относительно выше, чем у взрослой женщины. Из-за небольших размеров матки и невыраженности угла между шейкой и телом матки наружная рука не может так хорошо подхватить дно матки, как это удается у взрослой.

Внутренний пальпирующий палец должен определить величину, форму шейки матки и ее положение (смещение к лону, к крестцовой впадине, боковые); от патологического положения шейки может зависеть смещение матки.

Переходя к изучению матки, для описания которой следует дать сведения о пяти-шести ее особенностях, нужно придать обеим рукам большую активность. При исследовании необходимо определить: величину матки, форму, положение, консистенцию, чувствительность и подвижность.

После исследования матки переходят к ощупыванию придатков. При здоровых придатках трубы прощупываются у детей еще реже, чем у взрослых, яичники — только у одной трети детей. Для исследования придатков палец внутренней руки продвигается к боковой стенке матки, а наружная рука располагается на уровне дна матки, правее и левее средней линии.

Для исследования влагалища (опухоль, инородное тело) производится комбинированное ректальное исследование и вагинальное с помощью зонда.

Бимануальное влагалищное исследование производится в детском возрасте и в периоде полового созревания только в особо исключительных случаях, когда имеется старое растяжение или разрушение гимена, а также перед некоторыми влагалищными операциями. Исследование производят одним пальцем, причем наружная рука только слегка захватывает дно матки.

Инструментальное гинекологическое исследование в детском возрасте применяется реже, чем у взрослых. Исследование с помощью влагалищных зеркал применяется редко и лишь по специальным показаниям: подозрение на злокачественную опухоль влагалища или шейки матки. Введение зеркал необходимо также при производстве некоторых операций, как-то: зондирование цервикального канала, диагностическое или лечебное выскабливание слизистой матки (при тяжелых ювенильных кровотечениях по витальным показаниям). Для исследования пользуются ложкообразными зеркалами и подъемниками небольших размеров; иногда применяют самодержащиеся зеркала типа Куско или Треля также самых маленьких размеров.

При необходимости инструментального исследования ребенка укладывают на стол с раздвинутыми и фиксированными нижними конечностями, между которыми ставится табурет для исследующего. Более взрослых детей можно укладывать на оттовский стол с табуретками для ног. В таком положении можно производить уретроскопию, цистоскопию. Для исследования глубоких отделов влагалища и шейки матки применяют детский уретроскоп или вагиноскоп (педокольпоскоп) Кана; при возможности введения зеркал можно пользоваться современными кольпоскопами.

В детской практике довольно часто производят зондирование. Выше было упомянуто, что для обследования влагалища пальцами раздвигают половую щель и отжимают ее книзу, при этом хорошо обнажается отверстие гимена, через которое можно ввести зонд. Дальнейшее продвижение во влагалище зонда и ватной палочки производят наподобие введения мужского катетера.

Из лабораторных методов исследования у девочек с гинекологическими заболеваниями применяют те же, что и у взрослых,- анализы мочи, крови, кала, изучают «гормональное зеркало» и т. д.

Исследование крови должно быть полным. Определяется (в динамике) гемоглобин крови, число эритроцитов и лейкоцитов, полная лейкоцитарная формула; обязательно определение количества тромбоцитов, реакции оседания эритроцитов (РОЭ), скорости свертываемости крови и проч. Необходимо также определение группы крови и Rh. Такое подробное исследование может помочь выявлению болезни крови, нередко лежащей в основе некоторых видов гинекологической патологии (ювенальные кровотечения и др.).

Выявление патологических отклонений в моче, исследование кала на яйца глист являются важными для изучения детской патологии вообще и гинекологической, в частности.

Определение гормонального зеркала является в настоящее время очень важным, но не легким методом гинекологического исследования. Оно обязательно для всех стационарных и большинства амбулаторных больных детей.

В детской гинекологии применяются следующие методы гормональных исследований: 1) внутрикожная проба с фолликулином и прогестероном (ориентировочный метод); 2) метод цитологического исследования влагалищных мазков; 3) биохимические методы исследования мочи и крови для качественного и количественного определения гормонов.

Внутрикожная проба производится следующим образом. В переднюю поверхность предплечья или бедра вводится интрадермально 0,2 мл 0,5% фолликулина или прогестерона. Через два часа отмечают степень гиперемии на месте инъекции. Больший диаметр участка гиперемии указывает на преобладание в организме того или другого гормона.

Влагалищное содержимое осторожно берут из заднего свода без расширения влагалища зеркалами и без нарушения целости гимена (через отверстие последнего) тонким стеклянным капилляром с надетой на него резиновой грушей.

Определение гормонов яичника, гипофиза, надпочечников и других гормонов путем биохимического анализа является наиболее точным, но и наиболее сложным.

Определение эстрогенов мочи производят чаше всего одним из колориметрических методов — Стивенсон — Мерриен, Уваровской, Финкельштейна и др.; определение 17-кетостероидов (мужских половых гормонов) — методом Уваровской; прегнандиола — по Гутерману-Ордынец (или по модификации Олыпанецкого-Эпельбаума).

У некоторых больных девочек необходимо производить рентгенографию черепа и энцефалографию (что назначает обычно невропатолог).

При необходимости производится урологическое исследование (цитоскопия и др.).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ — совокупность методов исследования, при помощи которых определяется анатомо-функциональное состояние половой сферы и характер заболевания половых органов женщины.

Анамнез. Г. и. начинают с опроса больной. Выясняют возраст, семейное положение, профессию, условия труда и быта, перенесенные заболевания, в т. ч. гинекологические. Получают сведения о применявшихся методах лечения и их результатах.

Особое внимание уделяют жалобам больной. Жалоба на одни и те же патол, явления, высказанная больными разного возраста, позволяет врачу предположить различные причины этого явления: напр., маточное кровотечение в детском возрасте чаще всего бывает при наличии гормонопродуцирующей опухоли яичника, в молодом — при внебольничной аборте, в 40—50 лет — при дисфункции яичников, фибромиоме (аденоматозе) матки, в период менопаузы — при раковом поражении матки. При жалобах на выделения из влагалища следует уточнить характер выделений: жидкие пенистые бели позволяют заподозрить наличие трихомоноза, выделения цвета мясных помоев — рак матки.

Выясняют время появления первой менструации, становление менструальной функции, характер менструального цикла, изменения в связи с половой жизнью, беременностью и родами, дату последней нормальной менструации. В случаях нарушения менструальной функции уточняют характер и длительность аномалии (гипоменорея, гиперполименорея, альгодисменорея, межменст-руальные, пред- и постменструальные кровотечения и т. д.).

Необходимо получить сведения о половой жизни — ее начало, здоровье мужа, наличие libido и оргазма, фригидность, болезненный coitus, случайные половые связи, применяемые противозачаточные средства. Выясняют данные о детородной функции женщины, время возникновения первой беременности после начала половой жизни, количество беременностей, чем каждая закончилась и в какой срок, наличие и характер осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде, после аборта.

При расспросе больной не следует забывать, что гинекологические заболевания могут быть следствием или являться причиной заболеваний других органов.

Объективное исследование включает в себя физикальные, инструментальные, рентгенол., эндоскопические, лабораторные и другие методы.

Осмотр тела, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение (живота) производятся по общим правилам.

Гинекологическое исследование производят на специальном гинекологическом кресле (см.). Перед исследованием у больной должен быть опорожнен мочевой пузырь и кишечник. Исследование производится в резиновых стерильных перчатках.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на тип (женский, мужской, смешанный) и степень оволосения (скудное, наличие гипертрихоза), правильность строения и развития больших и малых половых губ, клитора, промежности, наружного отверстия уретры, состояние девственной плевы, наружных отверстий больших (бартолиниевых) и малых (скениевых) желез, преддверия влагалища. Определяют наличие и характер патол, изменений — гиперемия, отек, гипер- или депигментация, рубцы, свежие травмы, вестибулярные бели, изъязвления, кондиломы, варикозные расширения вен, опущение стенок влагалища и т. д.

Обязательно производится осмотр влагалища и шейки матки влагалищными зеркалами (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем вводят заднее зеркало соответственно направлению влагалища (спереди сверху — кзади вниз) и потом переднее. Только ложкообразные зеркала дают возможность тщательно осмотреть все стенки влагалища и шейку матки. Оттягивая переднее и заднее зеркала в разные стороны и передвигая их по надобности, осматривают слизистую оболочку (окраска, складчатость, зернистость, разрастания, рубцы, разрывы, наличие и вид выделений, гиперемия и пр.), выясняют величину, форму влагалищной части шейки матки, форму отверстия матки (наружного зева), наличие разрывов, эктропиона, эрозии, выделений из шеечного канала и др. При этом могут быть выявлены предраковые заболевания и ранняя стадия рака шейки матки.

Пальпацией наружных половых органов устанавливают наличие уплотнений, опухолевидных образований и их отношение к окружающим тканям, болезненность, флюктуацию, кровоточивость ткани.

Пальпацию внутренних половых органов производят при пальцевом и комбинированном двуручном (бимануальном) влагалищном исследовании (рис. 1 и 2), пальцевом и бимануальном прямокишечном и прямокишечно-влагалищном исследовании (см. Ректальное исследование, в гинекологии.) Левой рукой раздвигают половые губы и вводят во влагалище средний палец правой руки, к-рым слегка оттягивают кзади промежность, затем вводят указательный палец правой руки и оба пальца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху — вниз и назад), после чего левую руку располагают над лобком. Сначала пальцами, введенными во влагалище, определяют состояние входа, стенок и сводов влагалища, наличие пороков развития, рубцов, уплотнений, кистозных, опухолевых образований, их величину, форму, отношение к окружающим тканям, органам и костям таза, болезненность, консистенцию; находят шейку матки, определяют ее топографию (в норме отверстие матки обращено к заднему своду влагалища), величину, форму (коническая, цилиндрическая), наличие деформаций, консистенцию, характер поверхности (при эрозии шероховатая), подвижность, болезненность при смещении, форму отверстия матки (овальная, щелевидная), открытие его (в норме закрыт). Вслед за шейкой пальпируют тело матки, правильное нахождение к-рой избавляет от многих диагностических ошибок. Шейка матки располагается между двумя пальцами правой руки по сагиттальной плоскости, левая рука мягким движением вдавливает брюшную стенку в сторону малого таза, и обе руки продвигаются навстречу друг ДРУГУ — прощупываемое образование, четко определяемое как продолжение шейки матки может быть только телом матки. Затем пальцы правой руки смещают в передний свод влагалища, при этом тщательно прощупывается обеими руками тело матки — определяется ее положение по отношению к шейке матки и стенкам таза, величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность при пальпации и смещении. Только определив положение и состояние матки, переходят к исследованию ее придатков (маточных труб, яичников и связочного аппарата), для чего пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой — в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смещают затем их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (у худых женщин). Патологически измененные придатки обычно легко прощупываются. При пальпации определяют их величину, форму, топографию, консистенцию, подвижность, болезненность.

Бимануальное исследование позволяет определить состояние круглых и широких связок матки, параметральной и паравагинальной клетчатки, тазовой брюшины (наличие инфильтратов, выпота, укорочение, натяжение связок, сужение, сглаживание или выпячивание сводов влагалища, наличие резистентности, зыбления и др.), а также мышц тазового дна.

При ректальном и прямокишечновлагалищном бимануальном исследовании уточняют характер обнаруженных изменений, определяют состояние крестцово-маточных связок, прямой кишки, параректальной и паравагинальной клетчатки. Методы ректального исследования применяются, как правило, при исследовании девственниц, при наличии гинатрезии (см.), аплазии влагалища и раке половых органов (для определения наличия и характера изменений в клетчатке).

Зондирование матки производят специальным зондом из мягкого металла с делениями. Этим методом определяют проходимость, длину, форму канала шейки матки, состояние его стенок, наличие в них патол, включений, направление в длину полости матки, структуру ее стенок, наличие узлов (см. Зондирование, матки).

Проба Хробака предусматривает обследование патол, участков шейки матки с помощью тонкого зонда или иглы для подкожных инъекций (по М. А. Харитонову). Легкое проникновение зонда (иглы) в исследуемую ткань и появление кровоточивости указывает на раковое поражение, наличие выраженного сопротивления — на отсутствие рака. Пробу применяют для предварительного суждения о характере поражения шейки и для выбора места биопсии.

Проба Шиллера (хромо-диагностика) основана на снижении содержания гликогена в раковой ткани, вследствие чего пораженные участки не окрашиваются р-рами, содержащими йод.

После обнажения шейки матки зеркалами и очищения ее от выделений во влагалище вливают 10—15 мл люголевского р-ра таким образом, чтобы шейка была в него погружена. Через 1 мин. р-р удаляют наклоном заднего зеркала, остатки осушают тампоном. На фоне слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, окрашенной в коричневый цвет, бледные пятна различного оттенка являются подозрительными на раковый процесс. Проба Шиллера не является специфичной и применяется перед биопсией (см.), кольпоскопией (см.).

Биопсия с последующим па-то гистол. исследованием ткани широко применяется в гинекологии. Пробную эксцизию можно сделать с любого участка наружных половых органов, влагалищной части шейки матки, но практически чаще всего производится биопсия шейки матки, как наиболее поражаемой раковым процессом. Показания: не поддающиеся быстрому излечению эрозии (папиллярные и фолликулярные), эрозии до лечения, эрозированный эктропион, полипы, лейкоплакии, клинически установленный рак, подозрение на туберкулезное или сифилитическое поражение.

После обнажения шейки матки зеркалами и фиксирования щипцами путем тщательного осмотра, кольпоскопии или с помощью пробы Хробака или Шиллера выбирают наиболее подозрительное место и скальпелем вырезают из него участок в виде дольки апельсина с захватыванием здоровой ткани. Производить биопсию конхотомом следует только для подтверждения клинически установленного диагноза злокачественного новообразования.

Выскабливание слизистой оболочки матки — см. Выскабливание.

Пункция заднего свода производится при подозрении на внутрибрюшное кровотечение, нагноение послеоперационных гематом, параметрит, пельвиоперитонит и др.

Обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами, при помощи которых отводят шейку матки кпереди. Пункцию производят длинной (10—12 см) толстой иглой со шприцем (5—10 мл). Иглу вкалывают на глубину 2—3 см, параллельно задней поверхности матки.

Пертубация (продувание маточных труб) помогает установить наличие или отсутствие их проходимости (см. Пертубация). Применение метода эхографии расширяет возможности диагностики опухолей, инфильтратов (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии).

Пробное чревосечение (см. Лапаротомия) в гинекологической практике применяется редко и только при затруднении в диагностике рака тазовых органов и степени его распространения.

Рентгенологические методы исследования в гинекологии получили широкое распространение.

Рентгенол, исследование без применения контрастных веществ помогает выявить инородные тела в брюшной полости, матке, параметрии, мочевом пузыре, обызвествление миом, дермоидную кисту (при наличии в ней костной ткани), литопедион (окаменелый плод) и т. д.

Применяют в гинекологии и рентгенол. исследования с использованием контрастных веществ. Вагинография (кольпография) дает сведения о состоянии влагалища при пороках развития, стенозах или атрезии (см. Кольпография). С помощью метросальпингографии (см.) можно определить не только морфол, изменения в эндомиометрии, маточных трубах, но и функциональное состояние матки и маточных труб. При рентгенопельвиографии на фоне введенного в брюшную полость газа (см. Пельвиография) Контрастируются наружные контуры матки, придатков, связочного аппарата, смежных органов, опухолей, спаек и др. Она может сочетаться с метросальпингографией (см. Гинекография).

Ангиография позволяет диагностировать варикозные расширения вен, наличие опухолей тазовых органов, воспалительного процесса, поражение лимф, узлов. Артериография (см.) производится путем пункции бедренной артерии с проведением катетера до бифуркации аорты с последующим введением сосудистого контраста. Для флебографии (см.) существует много способов введения контраста — в миометрий, путем пункции бедренной вены, внутрикостный (седалищные, лобковые кости) и др. Лимфография (см.) дает возможность судить о степени распространения злокачественных опухолей матки и придатков, о радикальности проделанной операции при этих заболеваниях. Радиоизотопная лимфография (напр., с помощью коллоидного золота 198Au) с последующим сканированием (см.) также помогает определить степень распространения злокачественных новообразований. Фистулография (см.) нужна для уточнения локализации, направления, величины свища — мочеполового, кишечно-полового, маточно-брюшностеночного и др.

В гинекологии применяются также цистография (см.), пиелография (см.), экскреторная урография (см.), а также ирригоскопия (см.).

Эндоскопические методы исследования. Наряду с кольпоскопией, гистероскопией (см.), перитонеоскопией (см.) при обследовании гинекологических больных применяют цистоскопию (см.) и ректороманоскопию (см.).

Лабораторная диагностика так же необходима в гинекологии, как и в других областях клин, медицины. Производятся все виды исследования крови и мочи, бактериологическое исследование для определения возбудителя заболевания и характеристики ряда его свойств.

Цитологическое исследование помогает в ранней диагностике раковых заболеваний женских половых органов и определении гормональной функции яичников.

Методы гормональных исследований позволяют выяснить причины дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи и других эндокринных нарушений. Помимо этого, для выяснения гормональной функции яичников в норме или патологии применяется ряд тестов: кольпоцитограмма (см. Цитологическое исследование, в акушерстве и гинекологии), базальная температура, кристаллизация слизи канала шейки матки (см. Менструальный цикл), морфология эндометрия (см. Матка) и др.; проб: эстрогеновая, прогестероновая, гонадотропиновые (см. Аменорея) и др.

В необходимых случаях (врожденные нарушения полового развития, аменорея, злокачественные новообразования) производятся генетические исследования.

Гинекологическое исследование у девочек во многом отличается от Г. и. взрослых женщин, что связано с особенностями детского организма: 1) под влиянием страха, ожидания боли или неприятных ощущений дети часто оказывают сопротивление действиям врача; 2) внутренние половые органы у девочек значительно менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у взрослых женщин; 3) тазовое дно у девочек плотное, пространственные отношения резко ограничены, половые органы малы и часто неотчетливо контурируются; 4) у девочек нет тех установившихся размеров и форм и того устойчивого положения внутренних половых органов, которые имеются у взрослых женщин, ввиду чего в каждом отдельном случае приходится учитывать возрастные особенности исследуемой девочки. В связи с этим исследование должно производиться врачом, имеющим специальную подготовку по гинекологии детского возраста. Средний и младший медперсонал, принимающий участие в Г. и., также должен иметь специальную подготовку. Девочка не должна видеть приготовленные для исследования инструменты, окровавленный материал и белье. Необходимо устранить все, что может вызвать у обследуемой девочки страх или неприятные ощущения.

Для осмотра можно пользоваться специальным гинекологическим креслом.

Исследование девочек проводят в двух положениях: девочка лежит на спине с вытянутыми или согнутыми только в коленных суставах ногами; девочка лежит на спине с приведенными к животу бедрами, причем бедра поддерживает кто-либо из медперсонала. В последнем положении укорачивается влагалище и шейка матки становится более доступной для исследования и процедур. Исследование девочек начинается с изучения анамнеза жизни (необходимо обращать внимание на все периоды развития, включая антенатальный) и заболевания. Перед разговором с больной девочкой следует расспросить мать или близких родственников, а затем уже задавать дополнительные вопросы девочке.

Г. и. проводятся в следующем порядке: осмотр всего тела, живота и наружных гениталий, перкуссия и аускультация живота. Производится взятие мазков для бактериол, исследования из преддверия влагалища, влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, из прямой кишки. При необходимости из влагалища берется отделяемое для посева и цитол. исследования. Затем производится прямокишечно-брюшностеночное исследование. При осмотре девочек младшего возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем, в крайнем случае указательным пальцем. Только в исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища и шейки матки, при получении нечетких данных в результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производят осторожно одним пальцем, обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего лица. Иногда можно рекомендовать замену влагалищного исследования осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). В целом ряде случаев вместо детских зеркал может быть использован обычный детский уретроскоп. У детей младшего возраста (до 3—4 лет) нередко бимануальное исследование необходимо проводить под ингаляционным наркозом, что способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.

Данные, полученные при исследовании, необходимо оценивать строго индивидуально, соответственно анатомо-физиол, особенностям половых органов девочки, свойственным определенным возрастным группам. Что касается инструментальных и дополнительных методов исследования, а также специальных лабораторных методов, то они могут быть различными в зависимости от характера заболевания половых органов девочки.

Библиография: Грязнова И. М. Рентгено-контрастная пельвеография и эндоскопия в гинекологии, М., 1972, библиогр.; Кобозева Н. В. Методика исследования девочек с различными гинекологическими заболеваниями, Акуш, и гинек., № 10, с. 58, 1970; Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология, Л., 1964; Макаренко И. А. Люминесцентная цитодиагностика и ее значение в профилактике рака матки, Минск, 1973, библиогр.; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, Л., 1976; Маршалек Я. и Женишек Л. Рентгенодиагностика заболеваний женской половой сферы, пер. с чешек., Прага, 1963; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 4, кн. 1, с. 9, М., 1963; Lagarde G. La pneumopelvigraphie, technique d’examen gynecologique, P., 1962; Peter R. u. VeselyK. Kinder-gynakologie, S. 44, Lpz., 1966; Richter K., Mac h S. u. Lisewski G. Die Pneumopelvigraphie, Eine rontgenolo-gische Methode zur Untersuchung der weib-lichen Genitalorgane, B., 1973, Bibliogr.

А. С. Слепых; H. В. Кобозева (Г. и. у девочек).