Индекс вагинального здоровья
Содержание
- 1 Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тулеуова Ж.Х.
- 2 Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тулеуова Ж.Х.,
- 3 VAGINAL INDEX OF HEALTH IN URINOGENITAL DISORDERS
- 4 Текст научной работы на тему «Вагинальный индекс здоровья при урогенитальных расстройствах»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тулеуова Ж.Х.
Определение индекса вагинального здоровья , по мнению авторов статьи, можно применять как один из методов диагностики степени выраженности атрофических изменений влагалища .
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тулеуова Ж.Х.,
VAGINAL INDEX OF HEALTH IN URINOGENITAL DISORDERS
Accordingto our researchwe consider that the determination of vaginal index ofhealth may be used as one of the methods of diagnostics of the degree ofintensity of thevagina atrophic changes.
Текст научной работы на тему «Вагинальный индекс здоровья при урогенитальных расстройствах»
1. Арестова И.М. Генитальные инфекции и беременность. — Москва.-2005.-С. 91.
2. Кулаков В.Н., Прилепская В.Е., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — Москва. -2007. — С. 511.
3. КолгушкинаТ.М. Клиническаяперинатология.-Минск.-2004.-С. 112.
4. Каримсакова Б.К. Частота инфекции при невынашивании // Медицинский журнал Западного Казахстана. — 2008. — №4 (20). — С. 51-53.
Ж.Х. ТУЛЕУОВА ИНФЕКЦИЯ ЖЭНЕ ЖУКТ1Л1КТ1И УАКЫТЫНАН Б¥РЫН УЗ1ЛУ1
Жедел медициналык кемек керсету ауруханасы, Актебе каласы
Бiздiчзерттеубойынша гениталиядагы созылмалы ауруларжыныстыкжолмен таралатын аурулармен жYктiлiктiчуакытынан бурын Yзiлуiнде косарласып кездеседi. Негiзгiсвздер: жYктiлiктiчYзiлуi, вирусты инфекциялар.
ZH.KH. TULEUOVA MISCARRIAGE AND INFECTIONS
Emergency hospital, Aktobe city
According to our research in miscarriage, sexually transmitted diseases and virus infections are met in combinationwith chronicdiseases ofgenitals. Keywords: miscarriage, virus infection.
ВАГИНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС ЗДОРОВЬЯ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ
Больница скорой медицинской помощи, г Актобе
Определение индекса вагинального здоровья, по мнению авторов статьи, можно применять как один из методов диагностики степени выраженности атрофических изменений влагалища.
Ключевыеслова: индексвагинальногоздоровья, атрофические изменения влагалища.
Актуальность. Возрастные изменения в урогенитальном тракте представляют собой комплекс симптомов со стороны нижних отделов, возникающих, в основном, вследствие эстрогенного дефицита в климактерии [1]. Проблеме урогенитальных расстройств уделяется большое внимание, в связи с выраженным отрицательным влиянием их на качествожизниженщин. Ввозрасте от 55 до 60 летоднатреть женщин отмечает симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам уже две трети женщин ощущают урогенитальный дискомфорт [2]. Симптомы урогенитальной атрофии в пременопаузе обычно являются легкими, но с увеличением длительности постменопаузы возрастает частота и тяжесть. Однажды появившись, урогенитальные расстройства сохраняются на всю жизнь. Возрастные изменения в урогенитальном тракте могутдоминировать в структуре влагалища, либо в нижней трети мочевыводящего отдела, что клинически проявляется развитием атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита [3]. Рецепторы кэстрогенам расположены в базальном и парабазальном слоях [4]. Эстрогенныйдефицитв постменопаузе приводиткисчезновениюгликогена, атакже снижению кровообращения во влагалищедо
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №1 (29)2011 ж. 73
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г. ____
ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫК ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЬЩ ЗЕРТТЕУЛЕР
различной степени ишемии. Этим фактором можно объяснить развитие урогенитальных расстройств в постменопаузе и рискразвития восходящей урологической инфекции [5].
Цель исследования — определение вагинального индекса здоровья у женщин в постменопаузе в зависимости отуровня РН влагалищного содержимого.
Материалы и методы исследования. Мы изучили вагинальную микроэкологию у 22 женщин в постменопаузесдлительностью от 1 годадо 10 летввозрастеженщин от 48 до 62 лет Из них 18 женщин в постменопаузе с длительностью 5 лет, 4 — свыше 6 лет. Материалами для исследования послужили отделяемое влагалище, цервикального канала, уретры. У всех женщин предварительно исключены специфические инфекции: гонорея, хламидиоз, трихомониаз. Методы исследования: сбор анамнеза, цитологическое, микробиологическое и кольпоскопическое исследования, определение РН вагинального содержимого, определение индекса влагалищного здоровья.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования выявлен атрофический кольпит в 90,9 % и в 9,1 % — недержание мочи. Основными симптомами атрофического кольпита являются сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения, опущение стенок влагалища. В нашем исследовании у 13,6 % женщин отмечали в сухость во влагалище, у 86,4 % — зуд и жжение в постменопаузе. Средний возраст — 52 ± 5,2 года. С увеличением длительности постменопаузы нарастаютатрофические изменения слизистой влагалища, обусловленное дефицитом эстрогенов. Величина РН возрастает с 4,6-5,5 ±0,3 с длительностью постменопаузы до 5 лет, в постменопаузе длительностью более 6 лет — РН до 6,0-7,0 ± 0,4. Высокое содержание РН указывает на низкое содержание гликогена. Индекс вагинального здоровья составил по 4 балла 27,4 %, 3 балла — 54,5 %, по 2 балла -13,6% и по 1 баллу-4,5 %.
Индекс вагинальногоздоровья взависимости отдлительности постменопаузы
Баллы Постменопауза до 5 лет Постменопауза с 5 до 10 лет
У каждой третьей женщины (31,8 %) с длительностью постменопаузы до 5 лет выявлен бактериальный вагиноз, у 4,5 % — неспецифический кольпит, характеризующийся умеренной воспалительной реакцией (до 15 лейкоцитов в поле зрения в мазках на степень чистоты влагалища). При длительности постменопаузы 6-10 лет в 81,8% случаев выявлен атрофический кольпит.
Таким образом, по результатам проведенного нами исследования, уженщин в постменопаузе индекс вагинальногоздоровья, степеньвлагалищазависятотуровня РН влагалищногосодержимого.
Заключение. Таким образом, мы полагаем, что определение индекса вагинального здоровья можно применять какодин из методовдиагностики степени выраженности атрофических изменений влагалища. Списоклитературы:
1. StumpfP. G. ObstetGynecol.-2000.-Vol. 75.-Suppl.4.-P. 9-17.
2. BachmanG. Maturitas.-2005.-№22.-Suppl.4.-P. 1-5.
3 . Балан В . Е . , Сметник В . П . , Анкирская А. С . , Муравьева В . В . , Сухих Г Т. Урогенитальные расстройства в климактерии. Руководство по климактерию. — Москва. — 2001. — С. 201-202.
4. WoifH., Wandt H., SonatW. Gynecol. Obstet. Invest. -1991.- № 32. — P. 227-231.
5. Каримсакова Б.К. Урогениталды бузылыстардамуында кынаптагы бел^ашч РН дечгей^ч мацызы // Медицинский журнал Западного Казахстана.-2009. — №3 (23). — С. 80-81.
УРОГЕНИТАЛДЬЩ Б¥ЗЫЛЫСТАРДАГЫ КЫНАПТЬЩ ДЕНСАУЛЬЩ ИНДЕКС
Жедел медициналык кемек керсету ауруханасы, Актебе каласы.
Бiздiч зерттеу бойынша кынаптык денсаулык индекс кынаптыч дистрофиялык езгерю дэрежесш аныктайтын эдiстердiчбiрi деп табылады.
Негiзгiсвздер: вагинальд^енсаулыкиндеш, атрофиялыккынапезгерiсi.
74 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (29)2011 ж. / " "
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г.
ZH.KH. TULEUOVA VAGINAL INDEX OF HEALTH IN URINOGENITAL DISORDERS
Emergency hospital, Aktobe city
Accordingto our researchwe considerthatthe determination ofvaginal index ofhealth may be usedas oneof the methods ofdiagnostics ofthe degree ofintensity ofthevagina atrophic changes. Keywords:vaginal healthindex, atrophicchangesofvagina.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В
ГККП «Областная детская клиническая больница», г Актобе
Интерферонотерапия, проводимая препаратом «Лаферон_ФармБиотек®» в комплексесурсохолом и фитогепатопротекторами (дарсиллом, хофитолом), является, по мнению авторов статьи, эффективной для лечения хронического вирусного гепатита В у детей. А применение комплексной интерферонотерапии при лечении детей с ХВГВ ускоряет ликвидацию клинических проявлений, резко угнетает вирусную репликацию, вызывает положительный биохимический ответ, уменьшает воспалительные явления в паренхиме печени.
Ключевые слова: вирусный гепатит В, комплексная терапия, оценка эффекта.
Актуальность. Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) у детей характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным медико-социальным прогнозом. Среди многих актуальных вопросов ХВГВ особое значение приобретает патогенетическая терапия, применение которой на ранних стадиях позволяет предотвратить или значительно снизить темпы прогрессирования, уменьшения фибротизации ткани печени и рискразвития цирроза [1,3,5,9,10].
Одним из главных достижений в гепатологии по праву считается разработка этиотропного противовирусного лечения, основу которой составляют альфа-интерфероны. Лекарственные препараты этой группы включены в стандарты лечения ХВГувзрослых и детей.
В настоящее время появилась возможность проводить лечение данным препаратом в особо удобной для детей форме — ректальными суппозиториями. Суппозитории с активностью интерферона 3 млн. МЕ назначаются детям с ХВГВ как основной элемент противовирусной терапии. Применение интерферонов в форме суппозиториев обеспечивает полноценную интерферонотерапию при незарегистрированных побочных реакциях последней.
До последнего времени противовирусной терапией выбора при ХВГВ являлась комбинация интерферонов и синтетических аналогов нуклеозидов [6,7], однако одновременное применение препаратов этих групп вызываетсерьезные нежелательные эффекты.
Эффективностьтерапии ХВГВ повышается при комбинированном применении альфа-интерферона с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). УДХК — вещество, относящееся к группе гидрофильных желчных кислот, обладающее цитопротективным, холеретическим, гепатопротективным действием. Кроме того, УДХК предотвращает развитие аутоиммунных нарушений, оказывает иммуномодулирующее действие, уменьшая экспрессию молекул Н1_А I и II классов на клетках билиарного эпителия, снижает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1,2,6, интерферона).
Цель исследования — выявление суммарной эффективности комбинированной терапии препаратами рекомбинантного интерферона, УДХКифитогепатопротекторамиудетей сХВГВ.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 40 больных с хроническим гепатитом В в возрасте 5-16 лет Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. Диагноз ХВГВ у всех пациентов выставлен на основании анамнестических данных (наличие перентеральных манипуляций, оперативных вмешательств и т.д.), жалоб, клинических проявлений заболевания и подтвержден результатами лабораторно-инструментальных и серологических исследований. Всем больным проводили ПЦР-исследование с количественной оценкой виремии, а также анти-НВ сог1дМ, НВс.
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №1 (29)2011 ж. 75
Медицинскии журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г. ____
Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран. Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.
Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.
Старение урогенитального тракта развивается в 2-х направлениях:
- Преимущественное развитие атрофического вагинита.
- Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Выделение отдельно симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.
Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии (ЗГТ, см. препараты ЗГТ).
Атрофический вагинит
Основными клиническими проявлениями, атрофического вагинита являются: сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.
Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно — пролиферацию влагалищного эпителия вообще.
Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы.
Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.
Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.
Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.
Диагностика атрофического вагинита:
- Жалобы больной на:
- сухость и зуд во влагалище;
- затруднения при половой жизни;
- неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
- Объективные методы обследования:
- Расширенная кольпоскопия — при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
- Цитологическое исследование — определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) — соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо — о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
- Определение рН — проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья) имеющий балльную оценку (G. Bochman).
| Значения Индекса Вагинального Здоровья | Эластичность | Транссудат | PH | Эпителиальная целостность | Влажность |
| 1 балл — высшая степень атрофии | Отсутствует | Отсутствует | Петехии, кровоточивость | Выраженная сухость, поверхность воспалена | |
| 2 балла — выраженная атрофия | Слабая | Скудный, поверхностный, желтый | 5,6-6,0 | Кровоточивость при контакте | Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
| 3 балла — умеренная атрофия | Средняя | Поверхностный, белый | 5,1-5,5 | Кровоточивость при соскабливании | Минимальная |
| 4 балла — назначительная атрофия | Хорошая | Умеренный, белый | 4,7-5,0 | Нерыхлый, тонкий эпителий | Умеренная |
| 5 баллов — норма | Отличная | Достаточный, белый | 50г — очень тяжелая потеря мочи.
|
Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе
Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.
Яичниковые гормоны — эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:
- снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
- атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
- потеря тонуса уретры;
- уменьшение влагалищного транссудата;
- уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
- отставание по времени клиторической реакции;
- недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:
- снижение сексуального желания
- сухость и зуд во влагалище
- диспареуния
- снижение частоты и интенсивности оргазма.
Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии
Эстрогенный дефицит — установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:
- Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
- Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
- Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении. - Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную — адренергическую стимуляцию.
- Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
Выбор препарата ЗГТ
Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также — необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.
Местная терапия используется в следующих ситуациях:
- Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
- Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, эпилепсия, выраженный эндометриоз, миома, болезни печени).
- В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.
Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран.
Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.
Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.
Старение урогенитального тракта развивается в 2-х направлениях:
Преимущественное развитие атрофического вагинита.
Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Выделение отдельно симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.
Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии (ЗГТ, см. препараты ЗГТ).
Основными клиническими проявлениями, атрофического вагинита являются: сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.
Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно — пролиферацию влагалищного эпителия вообще.
Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы.
Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.
Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.
Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.
Диагностика атрофического вагинита:
Жалобы больной на:
сухость и зуд во влагалище;
затруднения при половой жизни;
неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
Объективные методы обследования:
Расширенная кольпоскопия — при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
Цитологическое исследование — определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) — соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо — о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
Определение рН — проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья) имеющий балльную оценку (G. Bochman).
| Значения Индекса Вагинального Здоровья | Эластичность | Транссудат | PH | Эпителиальная целостность | Влажность |
| 1 балл — высшая степень атрофии | Отсутствует | Отсутствует | >6,1 | Петехии, кровоточивость | Выраженная сухость, поверхность воспалена |
| 2 балла — выраженная атрофия | Слабая | Скудный, поверхностный, желтый | 5,6-6,0 | Кровоточивость при контакте | Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
| 3 балла — умеренная атрофия | Средняя | Поверхностный, белый | 5,1-5,5 | Кровоточивость при соскабливании | Минимальная |
| 4 балла — назначительная атрофия | Хорошая | Умеренный, белый | 4,7-5,0 | Нерыхлый, тонкий эпителий | Умеренная |
| 5 баллов — норма | Отличная | Достаточный, белый | Нормальный эпителий | Нормальная |
Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания
К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые «сенсорные» или раздражающие симптомы:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
Цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
Никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).
Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.
Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.
Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие «сенсорных» или «раздражающих» симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.
Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.
Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом вагините и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.
Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.
Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.
По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.
Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген — зависимы.
Различное сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.
Оценка тяжести урогенитальных расстройств
К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.
К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).
К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.
Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow,
где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам — максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.
Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания
Основное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также — утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
наличие и степень цистоцеле;
состояние мышц тазового дна.
Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
Кашлевой тест — женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
Одночасовой прокладочный тест: — определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:
50г — очень тяжелая потеря мочи.
Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
Уродинамическое исследование:
урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
профилометрия уретры — определение максимального уретрального давления.
Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе
Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.
Яичниковые гормоны — эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:
снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
потеря тонуса уретры;
уменьшение влагалищного транссудата;
уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
отставание по времени клиторической реакции;
недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:
снижение сексуального желания
сухость и зуд во влагалище
диспареуния
снижение частоты и интенсивности оргазма.
Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии
Эстрогенный дефицит — установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:
Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.
Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную — адренергическую стимуляцию.
Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.
Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
Выбор препарата ЗГТ
Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также — необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.
Местная терапия используется в следующих ситуациях:
Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, эпилепсия, выраженный эндометриоз, миома, болезни печени).
В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.
«>
Загрузка...
