Как пересаживают почку

Содержание

История [ править | править код ]

Впервые в истории трансплантация почки у животного была выполнена венгерским хирургом Эммерихом Ульманом в 1902 году. Независимо от него эксперименты по трансплантации почки, её консервации и технике наложения сосудистых анастомозов проводил Алексис Каррель в 1902—1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. За работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году. Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял, по-видимому, Матье Жабулей, пересадивший свиную почку пациенту с нефротическим синдромом, закончившуюся фатально. В первых годах XX века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, также безуспешные. В 1931 году в Харькове [1] [2] Ю. Ю. Вороной впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку [3] . Он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины, умершего 6 часами ранее, молодой женщине 26 лет, с суицидальными целями принявшей хлорид ртути. Почка была трансплантирована как временная мера на период анурической фазы острой почечной недостаточности, в область бедра пациентки. К сожалению, у Вороного не было данных о нежизнеспособности почки после долгой тепловой ишемии, что привело к закономерно неудачному результату операции, больная погибла.

Только появление в 1943 году работ Питера Медавара в области тканевой иммунологии и тканевой совместимости позволило совершить первые попытки истинно обоснованных научно трансплантаций. В 1950 году Р. Лоулер в Чикаго выполняет ортотопическую трансплантацию почки. Вместо удалённой поликистозной почки он пересаживает 44-летней женщине на то же место почку от трупа той же группы крови. Трансплантат работал 53 дня. В 1951 Шарль Дюбост в Париже пытается трансплантировать почку обезглавленного преступника пациенту с острой почечной недостаточностью в подвздошную ямку. Уверенно шёл к выполнению трансплантации почки коллектив клиники Питера Бента Брайхема в Бостоне. В 1947 году Девид Хьюм, Чарльз Хафнагель и Эрнест Ландштейнер (сын Карла Ландштейнера, открывателя групп крови) выполняют временную трансплантацию почки молодой девушке с острой почечной недостаточности на фоне инфицированного аборта. Почка пришивается к сосудам предплечья. Несмотря на то, что трансплантат начал функционировать, на фоне чего восстановилась функция своих почек, пациентка погибла от острого гепатита, осложнившего переливания крови. Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем и теми же хирургами под руководством терапевта Джона Мерилла родственная пересадка почки. 26 октября 1954 года молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. 23 декабря того же года была выполнена трансплантация почки с немедленной функцией трансплантата. Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд умер 29 декабря 2010 года. Последующие трансплантации почки между братьями-близнецами также оказывались успешными. В 1959 году выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 лет.

В 1960 году Шварц и Дамешек описывают в эксперименте иммуносупрессивное действие 6-меркаптопурина. На его основе разрабатывается лекарственный препарат азатиоприн, который позволяет выполнять трансплантации от неродственных доноров. 31 декабря 1972 года Хартманн Стехелин открывает новый иммуносупрессивный препарат циклоспорин, впервые успешно применённый в клинике Томасом Старзлом в 1980 году. Это открыло новую эру в трансплантации. В 1990 году в университете Питтсбурга под руководством Старзла разрабатывается другой иммуносупрессивный препарат — такролимус.

Показания [ править | править код ]

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН, код МКБ N 18.0) — финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Противопоказания [ править | править код ]

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие.

• Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (cross match). Абсолютное противопоказание к трансплантации, наличие реакции сопряжено с крайне высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и потери его.
• Злокачественные новообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. В случае радикального излечения, при большинстве опухолей от завершения такого лечения должно пройти не менее 2 лет. Не выжидают никакого времени после успешного лечения бессимптомных опухолей почки, рака мочевого пузыря in situ, рака шейки матки in situ, базалиомы. Увеличивают период наблюдения до 5 лет после лечения инвазивного рака шейки матки, меланомы, рака молочной железы.
• Активные инфекции. При излечённом туберкулезе необходимо наблюдение за пациентом не менее года. ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к пересадке почки в большинстве трансплантационных центров. Наличие хронических неактивных гепатитов B, C противопоказанием к операции не является.
• Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационном периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance). В мире около 5-10 % потерь трансплантатов связано с тем, что пациенты не выполняют предписанных врачом назначений, касающихся иммуносупрессивной терапии, режима.
• Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим.

В настоящее время сахарный диабет (приведший к диабетической нефропатии и терминальному поражению почек) как противопоказание к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют несколько более низкий процент выживаемости трансплантата, однако при современном лечении удаётся всё более улучшать этот результат.

Донорский этап [ править | править код ]

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 (некоторые центры выполняют трансплантацию без учёта групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит B,С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всём мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и предагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов — единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней. Живым донорам почки выполняются операции лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам (на трупе) выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее время являются растворы Бреттшнайдера (Custodiol), Коллинза (EuroCollins), Висконсинского университета (UW, Viaspan). Чаще всего хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» — отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6° С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия. Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем и Чарльзом Линдбергом. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Реципиентский этап [ править | править код ]

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону, кроме больных с ультралатерально расположенным перитонеальным катетером, с планируемой в последующем трансплантацией поджелудочной железы, с повторной трансплантацией. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев применяется интраперитонеальное расположение трансплантата — у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки — в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами, мочевой — пузырём. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:

• размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата
• у больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений
• высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Доступ. Параректальный дугообразный или клюшкообразный разрез. Начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. В противном случае в послеоперационном периоде развивается лимфоррея. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок. Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые ранорасширители.

Back table. Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.

Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз на площадке Карреля. Анастомоз формируется парашютным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий. После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.

Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой полидиоксаноном. После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).

Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану. Так как в послеоперационном периоде пациент будет получать стероиды в больших дозировках, предпочтительно наложение косметического шва на кожу.

Пересадка почки – это хирургическая операция, которую выполняют, чтобы заменить больную почку здоровой от другого человека. Почка для пересадки может быть получена у живых родственных доноров или у умерших доноров.

Донорская почка

Как работают почки

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию. После того как организм получил необходимые питательные вещества, продукты распада выводятся из организма через кишечник и фильтруются из крови в почках.

Мочевыделительная система поддерживает водно-солевой баланс и удаляет из крови мочевину. Мочевина образуется путем распада в организме белков, которые содержатся в мясе, мясе домашней птицы и в составе некоторых овощей.

Почки — это два бобовидных органа, расположенные ниже ребер по обе стороны от позвоночника. Их функция:

удаление жидких шлаков из крови в виде мочи
поддержание водно-солевого и электролитного баланса крови
выделение эритропоэтина, гормона, который участвует в формировании эритроцитов
регуляция артериального давления.

Структурной, функциональной единицей почек является нефрон. Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного капиллярами, и почечных канальцев. Мочевина вместе с водой и другими ненужными веществами проходит через нефрон, в котором образуется моча.
Показания к пересадке почки

Пересадка почки показана пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, состоянием, требующим постоянной заместительной почечной терапии – диализа (гемодиализа или перитонеального диализа).

Показание к пересадке почки

Заболевания почек, которые могут стать причиной хронической почечной недостаточности, включают:

— почечная недостаточность, вызванная сахарным диабетом (диабетическая нефропатия) или высоким артериальным давлением (гипертонический — нефросклероз)
— поликистоз почек или другие врожденные аномалии почек
— гломерулонефрит – воспаление нефронов почек
— гемолитико-уремический синдром – редкое заболевание, которое вызывает почечную недостаточность.

Врожденные аномалии развития почек также могут привести к развитию почечной недостаточности и необходимости пересадки почки.

Осложнения пересадки почки

Как при любой хирургической операции при пересадке почки возможны осложнения. Осложнения пересадки почки включают, следующие:

кровотечение
инфекция
тромбоз кровеносных сосудов новой почки
утечка мочи или блокада мочи в мочеточнике
первичная недостаточность функции новой почки.

Возможна реакция отторжения пересаженной почки. Отторжение – это нормальная реакция организма на чужеродный предмет или ткань. Когда новую почку пересаживают в организм реципиента (пациента, которому пересаживают почку), иммунная система воспринимает ее как угрозу и атакует новую почку. Чтобы позволить пересаженной почке выжить, пациенту назначают лекарства, которые подавляют реакцию иммунной системы и позволяют новой почке прижиться и работать.

У лекарств, используемых для профилактики и лечения отторжения, есть побочные эффекты. Точные побочные эффекты зависят от применяемых препаратов.

Противопоказания для пересадки почки:

— инфекция или рецидив инфекции, которая не поддается лечению
— метастатический рак – это рак, который распространился от его первичного очага и дал метастазы в один или несколько отдаленных органов
— тяжелая сердечно — сосудистая недостаточность или другие медицинские состояния, которые могут стать противопоказанием для хирургической операции
— серьезные состояния кроме заболевания почек, которые не улучшатся после пересадки почки
— несоблюдение режима лечения

Возможны другие осложнения, которые зависят от состояния Вашего здоровья. Обсудите все возможные проблемы со своим врачом до операции по пересадке почки.

Из-за широкого диапазона информации, необходимой для определения совместимости почки, процесс пересадки почки выполняется группой специалистов. Группа специалистов включает хирурга-трансплантолога, нефролога-трансплантолога (врач, специализирующийся на лечении почек), одну или более медицинских сестер, социального работника и психиатра или психолога. Дополнительно в группу специалистов по пересадке почки входят диетврач, анестезиолог.

Компоненты процесса обследования реципиента (получателя новой почки) включают, но не ограничены, следующие:

— психологическая и социальная оценка: Оценивают психологические и социальные проблемы, связанные с пересадкой почки, такие как стресс, поддержка семьи и или другие проблемы. Эти проблемы могут значительно повлиять на исход пересадки почки.
— анализы крови: Анализы крови выполняют для того, чтобы определить совместимость новой почки и организма реципиента. По анализам крови определяют: кому из пациентов, находящихся в листе ожидания, пересадить донорскую почку.
— диагностические тесты: Диагностические тесты выполняют для полной оценки состояния здоровья реципиента. Исследования включают рентген, ультразвуковые исследования, биопсию почки, осмотр стоматолога. Женщинам необходимо обследоваться у гинеколога и выполнить маммограмму.

Специалисты рассмотрят и обсудят всю информацию, полученную из бесед с Вами, Вашей истории болезни, данных обследования, чтобы определить возможность операции по пересадке почки.

Как только Вас приняли в качестве кандидата для пересадки почки трупной почки, Вас внесут в лист ожидания. Когда появиться подходящая Вам донорская почка, Вас немедленно вызовут в больницу.

Если Вам планируется родственная пересадка почки (то есть донором почки будет родственник), то операцию по пересадке почки выполнят в плановом порядке. Потенциальный донор должен иметь такую же группу крови, как и реципиент, и хорошее здоровье.

Место трансплантации

Ваш врач объяснит Вам суть операции по пересадке почки и предложит Вам задать любые интересующие Вас вопросы относительно проведения операции.
Вас попросят подписать форму информированного согласия, которая подтверждает Ваше согласие на проведение операции по пересадке почки. Тщательно прочитайте форму и уточните все, что вам показалось непонятным.
Если перед пересадкой почки Вы получали диализ, то Вам проведут диализ непосредственно перед операцией.
При плановой операции по пересадке почки (родственной трансплантации) необходимо в течение 8 часов перед операцией воздерживаться от приема пищи. В случае пересадки трупной почки нужно отказаться от приема пищи и жидкостей сразу, как только Вас вызвали на операцию.
Чтобы помочь Вам расслабиться до операции, Вам назначат успокоительное средство.
Область вокруг операционного поля должна быть побрита.
Если это необходимо по состоянию Вашего здоровья, то врач может дать Вам другие рекомендации.

Во время пересадки почки

Как правило, пересадка почки проходит следующим образом:

1) Вас попросят снять одежду и выдадут специальное белье.
2) Вам поставят несколько внутривенных катетеров с капельницами для введения лекарств во время операции. Дополнительно, к Вашим рукам и ногам подсоединят измерительные приборы, чтобы контролировать Ваше состояние во время операции по пересадке почки.
3) В мочевой пузырь введут катетер Фолея.
4) Вас уложат на операционный стол в положении лежа на спине.

7) Во время операции по пересадке почки анестезиолог будет непрерывно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень насыщения крови кислородом.
8) Кожу операционного поля обработают сильным антисептическим раствором.
9) Врач выполнит длинный разрез внизу живота на одной стороне.
10) Врач визуально оценит донорскую почку до того, как начнет пересаживать ее реципиенту.
11) Донорскую почку помещают в брюшную полость. Левую донорскую почку пересаживают с правой стороны, а правую донорскую почку – с левой стороны брюшной полости реципиента. Это дает возможность для технически легкого подключения мочеточника донорской почки к мочевому пузырю.
12) Артерию и вену донорской почки соединяют с наружной подвздошной артерией и веной пациента.
13) После того, как артерия и вена соединены, проверяют кровоток через эти сосуды, чтобы удостовериться в герметичности швов.
14) Мочеточник донорской почки соединяют с мочевым пузырем.
15) Разрез ушивают хирургическим швом или хирургическими скрепками.
16) Для уменьшения отека в область разреза помещают дренаж.
17) На операционную рану накладывают стерильную повязку.

После операции по пересадки почки

В больнице после пересадки почки Вы будете находиться в палате ИТИР (интенсивной терапии и реанимации). Операция по пересадке почки требует пребывания в больнице в течение от нескольких дней до месяца.

Почка от живого, родственного донора может начать выделять мочу немедленно, но при пересадке трупной почки моча может появиться не сразу. Пока объем мочи не будет достаточным, может потребоваться диализ.

В мочевой пузырь установят катетер, чтобы контролировать количество выделяемой мочи. Это необходимо для оценки функции пересаженной почки. Пока Вы будете не в состоянии самостоятельно питаться и пить, Вам будут вводить жидкости внутривенно.

Дозы лекарств, подавляющих иммунную систему (иммунодепрессантов) будут тщательно контролироваться.

Для того чтобы контролировать состояние и работу новой почки, а также функцию других органов, таких как печень, легкие и систему крови, ежедневно будут брать анализы крови.

Ваша диета будет постепенно меняться от жидкостей до более плотной пищи. Потребление жидкости ограничивают до тех пор, пока пересаженная почка не будет адекватно функционировать.

Вы можете начать ходить на следующий день после операции по пересадке почки. В течение дня Вы должны несколько раз вставать с кровати и двигаться.

Для уменьшения болей после операции по пересадке почки принимайте только те обезболивающие препараты, которые рекомендовал вам врач. Аспирин и некоторые другие обезболивающие лекарства могут увеличить риск кровотечения. Убедитесь, что вы принимаете только лекарства, рекомендованные врачом.

Медсестры, фармацевты, врачи — диетологи, физиотерапевты, и врачи других специальностей дадут рекомендации и научат Вас, как вести себя дома после выписки из больницы.

Дома после пересадки почки:

Очень важно сохранять область операции сухой и чистой. Ваш врач даст Вам указания, как принимать душ. Швы или хирургические скрепки удалят во время Вашего следующего, после выписки из больницы, визита к врачу

Пока врач не разрешит, Вам нельзя садиться за руль автомобиля. Вы должны избегать любых действий, которые могут привести к сдавлению пересаженной почки. Также могут быть и другие ограничения физической активности.

Обязательно обратитесь к врачу, если Вас беспокоят следующие симптомы:

лихорадка — может быть признаком отторжения или инфекции
краснота, опухоль, кровотечение или другое отделяемое из операционной раны.
увеличение боли в области разреза — может быть признаком отторжения или инфекции

Лихорадка и болезненность в области пересаженной почки – это наиболее частые признаки отторжения донорской почки. Повышение уровня креатинина (показатель в биохимическом анализе крови, который отражает функцию почек) и/или артериального давления также могут указывать на отторжение пересаженной почки. Признаки отторжения могут быть похожи на другие медицинские состояния. При любых проблемах со здоровьем обязательно консультируйтесь у Вашего врача-трансплантолога. Частые визиты и контакты с Вашим врачом обязательны.

Ваш врач может дать Вам дополнительные рекомендации после пересадки почки в зависимости от Вашей конкретной ситуации.

Что делают, чтобы предотвратить отторжение пересаженной почки

Чтобы пересаженная почка прижилась и работала в Вашем организме, Вам назначат лекарства, подавляющие иммунную систему, которые необходимо принимать в течение жизни. Каждый человек по-разному реагирует на лекарства. Разные специалисты по трансплантации применяют различные схемы препаратов для профилактики отторжения пересаженной почки. Обычно против отторжения используют следующие лекарственные препараты:

циклоспорин
програф-такролимус
имуран
микофеноловую кислоту
глюкокортикоиды (преднизолон)
OKT3
Антитимоцитарный иммуноглобулин (атгам)
Сиролимус

В настоящее время постоянно разрабатываются и одобряются для применения новые лекарственные препараты против отторжения. Врачи разрабатывают индивидуальные режимы лечения, которые зависят от потребностей каждого пациента.

Обычно после пересадки почки начинают принимать несколько лекарств против отторжения пересаженной почки. Дозы этих лекарств будут изменяться в зависимости от Вашего ответа на лечение. Поскольку лекарства против отторжения подавляют иммунную систему, то увеличивается риск инфекций. Необходимо достигнуть равновесия между профилактикой отторжения и снижением восприимчивости к инфекциям.

К некоторым инфекциям Вы будете особенно восприимчивы. Эти инфекции включают: грибковые инфекции, герпес и вирусные респираторные заболевания. В течение нескольких первых месяцев после операции по пересадке почки необходимо избегать большого скопления людей и не контактировать с людьми, которые болеют ОРВИ, гриппом или другими инфекционными заболеваниями.

Трансплантация почки – это операция отчаяния. Она проводится, когда другие методы спасения пациента неэффективны.

Первые операции начали проводить более полувека назад. В настоящее время трансплантация при больных почках – это отточенная методика, требующая высокой квалификации медицинских работников.

Особенности пересадки почек

Пересадка» почки – хирургическое вмешательство, при которых проводится замена нефункционирующего органа на здоровый, полученный от живого (как правило, одного из родственников) или мертвого донора.

Заболевание реципиента описывается 2 кодами международной классификации МКБ 10. Исходное заболевание – N18.0 – ХПН, Z94.0 – пересаженная почка. У донора же в карточке будет указан код Z52.4.

Пересадка почки детям при ХПН и пороках развития органов – это обязательная процедура, так как диализ замедляет темпы роста и развития ребенка.

Где делают пересадку почки? Операции проводят в специализированных медицинских учреждениях. Например, в Украине — в институте им. Шалимова, в Российской Федерации – в научном центре им. В. И. Шумакова.

Возможные риски трансплантации различны: от невыхода пациента из наркоза до отторжения органа, инфицирования патогенной флорой, гнойных и воспалительных процессов.

Но при этом пересадка почки улучшает качество и продолжительность жизни в 1,5–2 раза по сравнению с другими методами лечения.

Виды трансплантации

Выделяют 2 основных вида трансплантации: пересадка от живых доноров или с использованием органа, изъятого у умершего человека.

Критерием выбора донорской почки является совместимость пациентов по группе крови, аллелям HLA. Обязательно учитывается возраст, пол и вес донора и реципиента.

Обязательные требования к донору:

• быть ВИЧ-отрицательным;
• не иметь эпизодов инфицирования бледной трепонемой;
• не болеть гепатитом B и C.

Эмоциональная форма донорства, то есть когда реципиента с живым донором не связывают родственные узы, на территории стран СНГ под запретом.

Если почка живого донора несовместима с тканями реципиента, то возможно проведение обмена на подходящий по показателям орган. Этот способ называется «цепочка», или «парный обмен».

В условиях дефицита трансплантатов это позволяет провести пересадку 2 пациентам, не являющимся родственниками.

Показания

Показания к трансплантации почки – это заболевания, при которых полноценная работа органа и лечение его другими методами невозможны. Это:

• хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
• терминальная стадия ХПН (врожденной или приобретенной формы);
• поликистозные изменения органа;
• заболевания мочевыделительной системы, развившиеся на фоне диабета;
• тяжелые травмы органа;
• врожденные патологии почек;
• прочие урологические заболевания.

Потенциальные реципиенты находятся на заместительной терапии, нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе.

Противопоказания

Единого перечня противопоказаний к пересадке почки не существует. Центр трансплантации определяет их самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к пересадке почки:

• перекрестная иммунологическая реакция реципиента и донора –вероятность отторжения трансплантата близка к 100%;
• наличие злокачественных опухолей, в том числе в недавнем прошлом. Период наблюдения перед трансплантацией составляет от 2 до 5 лет после радикального лечения. Далее – по состоянию здоровья пациента. Исключение составляет карциномы in situ, базалиомы;
• инфекционные заболевания острого течения, кроме неактивных хронических гепатитов;
• ВИЧ;
• терминальная стадия других патологий;
• хронические заболевания в стадии обострения – например, эрозийные процессы в ЖКТ или сердечная недостаточность;
• факты несоблюдения назначений трансплантолога в прошлом – по статистике, до 10% трансплантатов отторгается из-за несоблюдения режима или отказа от приема лекарственных препаратов;
• алкоголизм, наркомания, сопровождающаяся деградацией личности.

Диабет не является преградой к пересадке почки. Выживаемость пациентов с эндокринными заболеваниями ниже, чем у остальных категорий реципиентов.

Повышенное или сниженное артериальное давление у донора не является противопоказанием к использованию его биологического материала. Этих доноров считают маргинальными.

Но использование современных лекарственных препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни реципиента с таким трансплантатом.

Подготовка к операции

Если проводится родственная пересадка почки от живого донора, то предоперационная подготовка проводится в течение некоторого времени. Оно необходимо для обследования пациента, жертвующего свой орган.

Если же почка изъята у трупа, то подходящего реципиента экстренно вызывают в медицинское учреждение. Его порядковый номер в листе ожидания не имеет значения, так как определяющий фактор – это биологическая совместимость тканей.

Живому донору и реципиенту необходимо сдать анализы:

• крови – биохимия, исследование на сахар и свертываемость, определение группы и резус-фактора, общие показатели;
• ЭКГ;
• УЗИ, рентгенография грудной клетки;
• исследование на ВИЧ, сифилис;
• анализы мочи – общий, биохимия.

Гемодиализ проводится по показаниям. Детям, как правило, эта процедура не показана.

Проведение трансплантации

Трансплантация почек чаще всего проводится гетеротопическим методом, то есть не на привычное для них место.

Орган будет размешен в подвздошной ямке, предпочтительно с правой стороны, так как в этом месте подвздошная вена располагается ближе к поверхности кожи. У детей и пациентов, перенесших несколько операций, орган размещается в брюшине.

Как правило, левую почку пересаживают с правой стороны, правую – с левой. Это позволяет правильно сформировать сосудистую систему, питающую орган. Родную, но не работающую почку не извлекают у пациента.

В редких случаях орган подлежит удалению. Показания к полной замене почки:

• собственный орган мешает правильно расположить трансплантат;
• кистозные изменения тканей почки – это может вызвать гнойный воспалительный процесс;
• повышенное почечное давление, которое не поддается медикаментозной терапии.

Оперативное вмешательство проводится в 6 этапов. Одновременно проходит лапароскопическое изъятие органа у живого донора.

1. Доступ. Разрез начинается с середины живота на 2 см выше лобка и направлен вверх и кнаружи. Для предупреждения кровотечения используется электронож.
2. Обработка донорской почки. Хирург извлекает ее из пакета и помещает в емкость со стерильной ледяной крошкой. Проводят обработку сосудов почки, мочеточника.
3. Формирование сосудистой системы и запуск кровообращения. Контроль – это начало оттока мочи по мочеточнику.
4. Формирование соединения между донорским мочеточником и мочевым пузырем реципиента. При необходимости проводится стентирование.
5. Укладка донорского органа – трансплантат размещается в подготовленном месте таким образом, чтобы артерии и вены не были перекручены, мочеточник лежал свободно, без натяжки.

Последним этапом является установка дренажа для оттока отделяемого, послойное ушивание раны. Пациента выводят из наркоза и переводят в отделение реанимации.

Возможные осложнения

Выделяют текущие, или хирургические, осложнения и отдаленные, не связанные непосредственно с оперативным вмешательством. Все возможные последствия представлены в таблице 1.

Но самым тяжелым осложнением считается отторжение почки. Оно происходит как по вине медицинских работников, так и по вине пациента.

В 10% случаев утрата органа является следствием нарушения рекомендаций врачей, отказа от приема иммуносупрессантов.

Послеоперационная реабилитация

После операции пациент и донор переводятся в отделение интенсивной терапии. Длительность пребывания в реанимации различна. Обычно для донора – это сутки, для реципиента – от 2 до 6 дней.

В это время пациент должен переворачиваться, садиться, надувать резиновые шарики. Это необходимо для выведения мокроты из дыхательных путей.

Вставать и начинать ходить следует только под присмотром медицинского персонала. Первые попытки поставить пациента на ноги проводят на 2-е сутки после операции.

В течение 2–3 недель разрешается лишь частичное купание. Швы мочить запрещено. Любое увеличение двигательной активности следует обсудить с врачом-трансплантологом.

Первые 6 недель запрещено поднимать более 5 кг, следующие 2–3 месяца – не более 7 кг, нельзя заниматься спортом, другой активной деятельностью.

Во время операции устанавливают стенты, соединяющие почку и мочевой пузырь пациента. Это позволяет минимизировать риск осложнений, стеноза соустья мочеточника.

Срок использования стента составляет от 14 до 30 дней после трансплантации. Удаляет устройство врач во время планового осмотра. Для этого придется пройти цистоскопию.

Реабилитация после пересадки почки – это длительный процесс. Самостоятельность в этот период неуместна. Все изменения в жизни пациент должен обсудить с врачом.

Через 3 месяца при отсутствии повторных госпитализаций, прочих осложнений разрешается вернуться к учебе или работе. Начало половой жизни следует обсудить с врачом. Для этого требуется полное восстановление после операции.

После трансплантации врач назначит иммуносупрессивные, противовирусные препараты, стероидные гормоны. Самостоятельно изменять дозировки, пропускать прием строго запрещено. Применение подобной терапии минимизирует риск отторжения.

Жизнь с пересаженной почкой

Жизнь после трансплантации почки – это постоянный контроль собственного состояния, соблюдение рекомендаций врачей, периодические обследования для исключения отторжения имплантата, мониторинг состояния мочевыделительной системы.

Необходимые исследования после операции:

1. Цистоскопия – для осмотра мочевого пузыря, извлечения стентов.
2. Биопсия трансплантата – проводится по показаниям, но в некоторых центрах трансплантации является обязательной процедурой. Позволяет оценить работу органа.
3. Ангиография – для контроля над кровообращением в пересаженной почке.
4. УЗИ трансплантата.

После трансплантации показан прием иммуносупрессоров. Это делает пациентов более восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям. Поэтому не следует стесняться носить маску в общественных местах.

Обязательно нужно обращаться к врачу при появлении температуры, изменении цвета мочи, кашле, гиперемии тканей в районе шва.

На фоне приема препаратов для предупреждения отторжения риск развития злокачественных новообразований увеличивается.

Поэтому нужно следить за состоянием кожных покровов, молочных желез, репродуктивной системы, кишечника, периодически проходить плановый осмотр.

Жесткая специализированная диета после трансплантации не показана. Наоборот, перечень разрешенных продуктов расширен.

Но максимально следует ограничить употребление:

• острых и соленых блюд;
• сахара, сдобы;
• соли, острых соусов;
• газированных напитков;
• грейпфрутов, прочих цитрусовых;
• жирной свинины;
• цветной капусты;
• майонеза, кетчупа;
• икры – черной, красной;
• песочного и слоеного теста.

Беременность после пересадки почки

Беременность после трансплантации вполне реальна. После нормализации работы мочевыводящей системы у пациенток в подавляющем большинстве случаев восстанавливается репродуктивная функция.

Если беременность нежелательна, то следует использовать барьерные методы предохранения. Спирали, пероральные контрацептивы запрещены.

Аборт при состоявшейся беременности крайне нежелателен. Препараты для иммуносупрессии не отражаются на состоянии будущего ребенка.

Беременность ведет гинеколог совместно со специалистами центра трансплантации. Роды – по решению врача, но, как правило, путем кесарева сечения.

Кормление ребенка грудью запрещено, так как препараты для иммуносупрессии проникают в молоко.

Итоги и выводы

При себе реципиент должен носить карточку, где указано, что ему проведена трансплантация, контактные телефоны трансплантолога и ближайших родственников, необходимые лекарственные препараты.

Продолжительность жизни после пересадки почки зависит от возраста пациента, желания вести здоровый образ жизни, соблюдения рекомендаций врача, отсутствия осложнений.

>