Нарушенная трубная беременность что это

Среди всех случаев внематочного (эктопического) зачатия в 95% это трубная беременность. Это состояние, когда плодное яйцо крепится и развивается вместо полости матки в фаллопиевой трубе. Патология чревата опасными последствиями для репродуктивного здоровья и жизни женщины. Важно знать симптомы трубной беременности.

Причины возникновения

Схема трубной беременности

К развитию внематочной трубной беременности могут приводить разные факторы. Основа заболевания – нарушение продвижения оплодотворенной клетки. Почему такое происходит? Установить сложно, но есть факторы риска:

• воспаление придатков (сальпингоофорит);
• перенесенные оперативные вмешательства;
• извитые трубы;
• внутриматочная контрацепция.

Часто беременность в трубе встречается на фоне острого или хронического сальпингита. Это воспаление органа, после которого у женщины, согласно статистике, риск получить эктопическое зачатие возрастает в 6 раз.

При сальпингите нарушается проходимость маточных труб, их сократительная способность. Одновременно уменьшается продукция веществ, обеспечивающих продвижение плодного яйца. Меняется гормональная функция яичников, в которых начинается воспалительный процесс.

Внутриматочные контрацептивы способны в 20 раз увеличить вероятность трубной беременности. Связано это с тем, что они приводят к бездействию ресничек, выстилающих эпителий трубы. Без их работы невозможно продвижение эмбриона к матке.

Операции на придатках осуществляются при многих патологических состояниях. Любое вмешательство может приводить к осложнениям, образованию спаек. Если женщина ранее перенесла хирургическое лечение по поводу внематочной беременности, риск повторной патологии возрастает на 16%.

К провоцирующим факторам также относятся:

• два и более искусственных аборта в анамнезе;
• инфантилизм;
• эндометриоз;
• аномалии развития придатков (двурогая матка и пр.);
• опухоли.

Влияет на правильное крепление яйцеклетки гормональный фон. Так, риск трубной внематочной беременности увеличивается при:

• применении гормональных препаратов для стимуляции овуляции;
• задержке овуляции;
• процедуре ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
• трансмиграции яйцеклетки.

При ЭКО и лечении бесплодия применяют стимуляторы овуляции. Лекарства меняют синтез гормонов и прочих веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Внематочная трубная беременность вероятна у каждой десятой женщины, проходившей такую терапию.

Риск патологии существует и при применении гормональных контрацептивов, содержащих только прогестагены, которые ухудшают сократимость маточных труб.

Тошнота — один из симптомов

Поздняя овуляция может нарушать процесс крепления клетки. Ее перемещение происходит из яичника через брюшную полость к другой маточной трубе. Там она оплодотворяется и мигрирует к матке. При нарушении овуляции яйцеклетка не успевает там прикрепиться. Начавшиеся месячные просто относят ее обратно в трубу.

Признаки трубной беременности

Пока эмбрион маленький, он не оказывает давления на стенки органа. Клинические проявления трубной беременности не отличаются от нормальной. Но с увеличением размеров зародыша появляются неприятные ощущения, которые являются признаками нарушенной трубной беременности.

1. Боль. На ранних сроках она тянущая и ноющая, расположена внизу живота, справа (правостороннее зачатие) либо слева (левостороннее). При прогрессировании трубной беременности боль иррадирует в область прямой кишки, промежности, поясницы. При разрыве органа она приобретает резкий, колющий, острый характер.
2. Тошнота и рвота. Могут возникнуть на самых ранних сроках, свидетельствуют о токсикозе. При усиливающемся болевом синдроме говорит о запущенности процессе и угрозе жизни женщины.
3. Учащение пульса, падение артериального давления. Возникают после разрыва маточной трубы, сигнализируют о начавшемся внутрибрюшном кровотечении и патологической беременности.
4. Влагалищные выделения. Бывают мажущие, кровянистые, контактные (в результате полового акта), коричневатые. Возникают после прекращения месячных. С разрывом маточной трубы при эктопической беременности могут становиться обильными.
5. Головокружение, обморок. Говорят о большой кровопотере и развитии шока.

На каком сроке прерывается трубная или трубно-угловая беременность? Это зависит от того, где прикрепился эмбрион. Если около устья, открывающегося в матку, разрыв органа происходит примерно через 4 – 6 недель.

При локализации в средней (интерстициальной) части маточной трубы эмбрион может развиваться до 16 недели. Здесь хорошее кровоснабжение и толстый мышечный слой. Но разрыв чреват сильным кровоизлиянием, грозящим смертью.

Когда беременность развивается в ампулярном сегменте маточной трубы, ее разрешение происходит обычно на 6 – 8 неделе по типу трубного аборта. Заподозрить патологию и своевременно диагностировать ее тяжело. Во многих случаях симптомы эктопической беременности стертые.

Диагностика

Главный метод при выявлении трубной беременности – трансвагинальное УЗИ. Оно позволяет выявить маточное зачатие и исключить крепление яйцеклетки в других органах. При использовании вагинальных датчиков эмбрион в матке можно визуализировать уже через 1,5-2 недели после зачатия.

Чтобы установить трубную локализацию, обращают внимание на наличие жидкости в брюшной полости и уплотнение в районе маточных труб. Самое информативное – обнаружение развивающегося плодного яйца вне тела матки.

Дополнительные меры диагностики патологии.

1. Осмотр гинеколога. Первые 5 недель гестации врач может обнаружить цианоз (синюшность) шейки матки, что соответствует нормальному течению беременности. На более поздних сроках характерны болезненность живота при пальпации, его вздутие, напряженность, несоответствие сроку размеров матки, опухолевидное образование на правой или левой маточной трубе.
2. Анализ на ХГЧ. Хорионический гонадотропин выделяется оболочкой плода, поэтому его обнаружение в крови свидетельствует о зачатии. При внематочной беременности его показатель всегда ниже нормы, соответствующей данному сроку (при нормальном течении ХГЧ увеличивается вдвое каждые 1 – 2 дня).
3. Общий анализ крови. Выявляет ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов.
4. Пункция заднего свода влагалища. Проводится при подозрении на разрыв маточной трубы. Обнаруживает обильное кровотечение и сгустки.
5. Лапароскопия. Позволяет точно выявить внематочное зачатие и место крепления зародыша, сразу устранить патологию.

Медикаменты помогают на ранних стадиях

Возможно ли медикаментозное лечение?

Прогрессирующее (развивающееся) трубное зачатие означает внематочную беременность и ведет к повышенным рискам. Поэтому лечение обязательно во всех случаях диагностики патологии.

Медикаментозное лечение возможно только на ранних сроках. Применяются препараты, провоцирующие выкидыш. Чаще для избавления от трубной беременности применяют хирургические методы: лапаротомия и лапароскопия. Задача операции – удаление зародыша с места его крепления.

Лапаротомическая операция

На ранних сроках назначается редко, так как является травматичной и сложной для врача. Основные показания: неэффективность малоинвазивного лечения, большой размер эмбриона, спаечные процессы в маточной трубе, массивная кровопотеря, угрожающая жизни.

Хирург делает разрез брюшной полости. Далее удаляет пораженную маточную трубу, ушивает раны, отсасывает лишнюю жидкость из брюшинного пространства.

Лапаротомия характеризуется продолжительным восстановительным периодом – от 2 недель до нескольких месяцев. В течение первых 3-4 дней пациентка соблюдает строгую диету. Физические нагрузки запрещены на 1,5-2 месяца, столько же не рекомендуется половая жизнь.

В редких случаях при лапаротомии не удаляют трубу либо иссекают частично с последующей пластикой органа. Планировать беременность можно через 9-12 месяцев.

Операция лапароскопически

Лечение трубного зачатия чаще всего проводится с помощью лапароскопической операции. Это нетравматичная процедура, позволяющая быстро устранить патологию.

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому неприятные ощущения исключены. Хирург вводит через проколы в брюшной полости инструменты и извлекает плодное яйцо из трубы под контролем УЗИ-аппарата.

Во время операции решается вопрос о сохранении либо удалении органа. Это зависит от места локализации зародыша, его размеров, возраста женщины. На маленьком сроке проводится органосохраняющая процедура. Врач рассекает трубу и извлекает эмбрион. Это сохраняет репродуктивное здоровье пациентки.

Смотрите фото техники операции.

Что происходит внутри

Если стенки трубы повреждены, трубу удаляют вместе с имплантированной клеткой. Преимущества лапароскопии:

• быстрая реабилитация;
• минимальная кровопотеря;
• отсутствие внешних дефектов после операции;
• невысокий риск осложнений.

Возможные последствия

В случае несвоевременного обращения к врачу трубная беременность может приводить к развитию следующих осложнений.

1. Прервавшаяся эктопическая беременность по типу разрыва маточной трубы. Самое тяжелое осложнение, приводящее к внутреннему кровотечению. При неоказании медицинской помощи при внематочной беременности состояние приводит к летальному исходу.
2. Самопроизвольный аборт (выкидыш). Зародыш отторгается от стенки маточной трубы и выходит в полость матки, а впоследствии через влагалище наружу. Сопровождается такая беременность кровотечениями со сгустками.
3. Попадание замершего эмбриона в брюшную полость. Это может привести к нагноению или перитониту.
4. Спайки органов малого таза. Проявляются запорами, нарушением мочеиспускания, бесплодием.
5. Повторное трубное зачатие и внематочная беременность. Возможно при сохранении фаллопиевой трубы. Обычно крепление зародыша происходит в месте операционного шва.

Что такое трубный аборт

После имплантации в трубе эмбрион начинает расти и развиваться. Но орган не способен растягиваться, как матка. Прерывание беременности неизбежно. Возможны 2 варианта:

Трубный аборт при внематочной беременности возникает обычно на сроке 4 – 8 недель. Из-за повышенной перистальтики трубы плодное яйцо постепенно отслаивается и изгоняется в полость матки. Это состояние сопровождается кровотечением, поэтому диагностируется легко.

В некоторых случаях зародыш перемещается обратно – к брюшной полости. При этом возможно два варианта развития ситуации.

1. Гибель плодного яйца.
2. Его выживание и крепление в органах брюшной системы. Тогда развивается повторная внематочная беременность.

Симптомы трубного аборта:

• периодические, схваткообразные боли внизу живота;
• кровянистые выделения из влагалища, связанные с отторжением эндометрия и повреждением кровеносных сосудов;
• признаки скрытого кровотечения: головокружение, слабость, боли в животе, иррадиирущие в подреберье, обморок, падение артериального давления.

Боли внизу живота — сигнал

Как лечат в других странах

В последние годы современные зарубежные клиники практикуют прерывание внематочной беременности с помощью Метотрексата. Он препятствует делению клеток и провоцирует гибель эмбриона. Это повышает шансы сохранить маточную трубу и репродуктивное здоровье женщины.

Применять безоперационное лечение можно, пока срок беременности еще мал, размеры плодного яйца не превышают 3,5-5 см. Но не каждый организм положительно реагирует на препарат. Противопоказания – сахарный диабет, заболевания почек, печени, крови.

Метотрексат вводят однократно внутримышечно. На протяжении 2 суток зародыш отторгается.

Об авторе: Боровикова Ольга Игоревна

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

• рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
• более частое использование методов экстракорпорального оплодотворения для лечения бесплодия;
• более широкое применение внутриматочной контрацепции.

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

Причины и факторы риска

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

• воспалительный процесс в придатках (сальпингоофорит);
• операции на трубах;
• внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и проходимость маточных труб. Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

p, blockquote 9,0,1,0,0 —>

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, эндометриоз.

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

Гормональные факторы риска:

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

• применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• задержка овуляции;
• трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

• трубный аборт;
• разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

p, blockquote 18,1,0,0,0 —>

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

p, blockquote 27,0,0,1,0 —>

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием внематочной беременности, для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном спаечном процессе.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —> p, blockquote 36,0,0,0,1 —>

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

Трубная беременность – это патология гестации, характеризующаяся имплантацией плодного яйца в фаллопиевой трубе. Проявления зависят от срока и варианта прерывания беременности. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом, кровянистыми выделениями из влагалища, внутренним кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, оценки уровня хорионического гонадотропина крови. Лечение чаще хирургическое, при разрыве маточной трубы одновременно проводится интенсивная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Трубная беременность – наиболее распространённая форма внематочной беременности. Эктопическое расположение плодного яйца является одной из основных проблем практической гинекологии, частота встречаемости патологии составляет 1,5-6 случаев на 100 гестаций, на долю трубной нидации приходится 95-98,5%. Пик заболеваемости регистрируется у женщин 28-30 лет. Прогрессирование беременности продолжается до четвёртой-двенадцатой (реже – двадцатой) недели, исходом у двух третей больных является трубный аборт, у остальных происходит разрыв маточной трубы. Трубная нидация эмбриона является угрожающим жизни состоянием, её доля в структуре материнской смертности составляет около 7-8%.

Причины

Трубная беременность имеет мультифакторную природу. К основным причинам её возникновения относятся нарушения транспортировки оплодотворённой яйцеклетки и имплантации эмбриона, обусловленные анатомическими или функциональными патологиями женской репродуктивной системы, изменением ферментной активности трофобласта. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

• Патологии половых органов. 40-80% случаев эктопической беременности являются следствием острого или хронического сальпингита, влекущего нарушение проходимости фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона к стенке трубы нередко обусловлена миоматозным поражением матки, трубным эндометриозом, овариальными образованиями, инфантилизмом полового аппарата, врождёнными пороками развития матки.
• Хирургические операции. Немаловажная причина нарушения транзита яйцеклетки – операции непосредственно на трубах (их перевязка, фимбриопластика). После оперативных вмешательств на органах малого таза, брюшной полости (например, аппендэктомии) может развиться спаечный процесс и, как следствие, сдавление труб, ослабление их перистальтики.
• Нейроэндокринные расстройства. Результатом нарушений гормонального статуса является изменение функциональной активности фаллопиевых труб, качества и количества синтезируемых трофобластом ферментов. Трубная эктопия бластоциста часто наблюдается на фоне дисбаланса женских половых гормонов и гиперандрогении, обусловленных заболеваниями яичников, надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.
• Особенности контрацепции. Гестагенные оральные контрацептивы способствуют нарушению гравидарной трансформации эндометрия, ослабляют сократительную активность маточных труб. Длительное применение внутриматочного контрацептива приводит к изменению слизистой выстилки труб, что также повышает риск эктопической беременности.

К другим причинам тубарной беременности можно отнести возрастную инволюцию маточных труб (у женщин старше 40 лет), артифициальные аборты, психоэмоциональный стресс, иногда провоцирующий нарушения трубной перистальтики. Кроме того, трубная нидация является одним из основных осложнений ЭКО и других методов лечения бесплодия, предусматривающих применение гормональных индукторов овуляции.

Патогенез

В норме зрелая яйцеклетка после выхода из фолликула яичника захватывается фимбриальными ворсинами, находящимися в самом дистальном отделе фаллопиевой трубы, где происходит оплодотворение. Затем под воздействием перистальтики стенок и мерцания ресничек эпителия трубы по истечении трёх-четырёх дней бластоциста передвигается к полости матки, после чего происходит прикрепление яйца к готовому его принять эндометрию. Под воздействием неблагоприятных факторов передвижение зиготы может прекратиться на любом этапе, и имплантация происходит на соответствующем отрезке трубы.

При трубной нидации плодовместилище образовано с внутренней стороны эндосальпинксом, снаружи – мышечной и серозной оболочками трубы. В отличие от матки, этот орган не приспособлен к вынашиванию плода ввиду слабой растяжимости, малой толщины мышечной ткани, отсутствия адекватной дифференцировки эпителия, достаточного кровоснабжения. Таким образом, вследствие повышения давления, вызванного ростом эмбриона, и разрушительного воздействия трофобласта гестационный процесс неминуемо заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Сроки прерывания зависят от величины просвета трубы, толщины мышечного слоя области прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Так, беременность в маточном отделе труб прогрессирует дольше ввиду наличия здесь достаточно толстой мышечной оболочки, хорошего сосудистого снабжения соединительной ткани. Имеется описание единичных случаев доношенной беременности, развившейся в этом отделе.

Прерывание может произойти с нарушением внутренней или наружной капсулы. При повреждении внутренней капсулы (такой исход характерен для прикрепления бластоцисты в отдалённых от матки отделах) плодное яйцо изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови под воздействием сокращений миосальпинкса. Если эмбрион остался жизнеспособным, может развиться вторичная брюшная беременность. Повреждение наружной капсулы плодовместилища (обычно при беременности в проксимальных отделах) сопровождается перфорацией трубы с массивным кровотечением.

Классификация

По клиническому течению выделяют прогрессирующий, неразвивающийся и прервавшийся вариант трубной беременности. Прерывание процесса гестации может протекать по типу разрыва трубы (с нарушением целостности всех её слоёв) и трубного аборта (с разрушением внутренней капсулы плодовместилища) с изгнанием отторгнутого плодного яйца, его перемещением в полость живота, редко – в матку. По месту имплантации эмбриона в трубе различают следующие формы:

• Ампулярную. Плодовместилище располагается в ампулярном отделе маточной трубы, такая локализация составляет до 80% случаев трубной беременности. Нарушение этой формы чаще всего происходит по типу трубного аборта на шестой-двенадцатой неделе с изгнанием эмбриона в брюшное пространство.
• Истмическую. Вторая по распространённости (до 15-25%) форма, характеризующаяся нидацией в перешейке трубы, соединяющем ампулярный и маточный отделы органа. Исходом обычно является разрыв фаллопиевой трубы спустя четыре-шесть недель после оплодотворения.
• Фимбриальную. Эта разновидность локализации составляет 5% случаев трубной имплантации бластоцисты. Эмбрион прикрепляется к фимбриальным ворсинам её дистального отдела (воронки). Изгнание яйца на 6-12 неделе в абдоминальную полость происходит без разрыва наружной оболочки плодовместилища.
• Интерстициальную (интрамуральную). Наиболее редкая (1-2%) и опасная форма. Длится до 10-16 недель (иногда до пяти месяцев и более), завершается разрывом трубы или, намного реже, изгнанием эмбриона (плода) в маточную полость. Нарушение межуточной беременности сопровождается наиболее выраженным кровотечением.

Встречаются также переходные формы патологии – трубно-яичниковая, трубно-брюшная, маточно-трубная беременности. К казуистическим случаям можно отнести двустороннюю трубную, а также гетеротопическую беременность при многоплодии, когда одна эмбриональная камера прикрепляется внутри фаллопиевой трубы, а другая имеет типичную маточную локализацию. Такое осложнение чаще является следствием применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Симптомы трубной беременности

К субъективным признакам прогрессирования эктопической беременности относятся симптомы нормальной гестации (задержка менструации, нагрубание молочных желёз, изменение аппетита). Тревожное проявление – кровомазание после задержки месячных, регистрирующееся у 75-80% пациенток с аномальным расположением эмбриона. При начинающемся трубном аборте могут наблюдаться схваткообразные боли, продолжающиеся нескольких дней или недель, однако у большинства больных это патологическое состояние протекает бессимптомно.

Яркой симптоматикой, присущей картине острого живота и внутреннего кровоизлияния, сопровождается разрыв трубы. Наблюдается резкая, иногда нестерпимая абдоминальная боль, вздутие живота, отхождение жидкого стула, холодный пот, общая слабость, обмороки и беспокойство, сменяющееся сонливостью и спутанностью сознания. Выраженному болевому приступу могут предшествовать схваткообразные боли с нарастающей интенсивностью внизу живота.

Осложнения

Самым опасным осложнением трубной беременности является массивная кровопотеря, влекущая геморрагический шок, полиорганную недостаточность. Более распространённое (у 90% больных) негативное последствие – обусловленный травматическим повреждением и внутрибрюшным кровотечением спаечный процесс в малом тазу, нередко приводящий к бесплодию. Ещё один результат потери больших объемов крови – развитие некроза гипофиза и связанной с ним гипофизарно-гипоталамической недостаточности (синдрома Шихана).

Диагностика

Диагностика трубной беременности проводится гинекологом. Патологию можно заподозрить во время клинического осмотра по анамнестическим данным, объективным признакам (болезненному опухолевидному образованию в области придатков, цианозу вагинальных и цервикальных слизистых, несоответствию размера матки сроку гестации). К другим обязательным диагностическим методам относятся:

• Ультразвуковое исследование. Ультрасонография является основным методом выявления эктопической беременности (в том числе прогрессирующей). Особую ценность представляет трансвагинальное УЗИ, позволяющее визуализировать плодное яйцо уже на первых неделях гестации. Среди диагностических критериев заболевания – признаки гравидарной гиперплазии эндометрия при отсутствии эмбриона в матке, объёмное образование в области трубы, скопление жидкости позади матки.
• Гормональное исследование. Единственный специфичный биохимический маркёр внематочной беременности – бета-субъединица хорионического гормона человека (b-ХГЧ) в сыворотке крови. Если у пациенток с маточной беременностью регистрируется средний прирост b-ХГЧ на 63-66% за двое суток, то при развитии гестации вне матки у 83% женщин этот показатель составляет менее 50-53%.

Для уточнения диагноза дополнительно может назначаться МРТ малого таза, лапароскопия, биопсия эндометрия. Дифференциальная диагностика проводится с внетубарной эктопической беременностью, угрожающим, начинающимся и неполным выкидышем при маточной беременности, аднекситом, пузырным заносом, опухолевыми образованиями матки и придатков, острой хирургической патологией (аппендицитом, перитонитом, холециститом, почечной коликой).

У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения диагностические мероприятия включают оценку тяжести кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, клинический анализ крови, коагулограмма, диурез). При геморрагическом шоке диагностика осуществляется в условиях операционной с привлечением реаниматолога, параллельно с интенсивной терапией.

Лечение трубной беременности

Лечение (как хирургическое, так и консервативное) проводится в медицинском учреждении с обязательным наличием отделения реанимации и интенсивной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству являются нарушенная (прерванная, прерывающаяся) или прогрессирующая гестация с высоким (от 5000 единиц) уровнем b-ХГЧ. При сниженных (до 1000 МЕ/л) показателях b-ХГЧ применяется выжидательная тактика ввиду высокой вероятности спонтанного регрессирования беременности.

• Хирургическая операция. В ходе операции выполняется гемостаз, удаляется плодное яйцо. Показания к тубэктомии – значительное повреждение трубы, сильное кровотечение, сохранность второй трубы, незаинтересованность в сохранении фертильности. В иных случаях можно ограничиться консервативным вмешательством (сальпинготомией, сегментарной резекцией с последующей пластикой, фимбриальной эвакуацией). При интрамуральной локализации выполняется гистерорезектоскопия, иссечение угла матки или гистерэктомия.
• Консервативное лечение. Направлено на подавление роста эмбриона (как основной метод) или оставшихся после органосохраняющей операции тканей трофобласта, проводится метотрексатом. В качестве самостоятельного метода показано при прогрессирующей эктопической беременности пациенткам с уровнем b-ХГЧ менее 1500-5000 МЕ/л и размером плодного яйца до 35 мм с целью сохранения репродуктивной функции.
• Интенсивная терапия. Начинается на догоспитальном этапе, затем осуществляется одномоментно с хирургическим вмешательством при массивной кровопотере, шоковом состоянии. Направлена на коррекцию гемодинамических и гемостатических нарушений, включает парентеральное введение растворов (плазмозаменителей, кристаллоидов), переливание донорской крови и её компонентов, интраоперационную реинфузию, применение вазопрессоров и антифибринолитиков.

Женщинам, желающим в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию, после выполнения консервативных операций назначают реабилитационное лечение, предусматривающее создание искусственного гидроперитонеума, курсы антибиотиков и гидротубаций, физиотерапию. Длительность проведения реабилитационных мероприятий достигает полугода, в течение этого времени необходима надёжная контрацепция.

Прогноз и профилактика

Летальность при трубной беременности составляет около 3,5 случаев на 10 000 эктопических нидаций. Прогноз репродуктивного здоровья после перенесённой трубной беременности ближе к неблагоприятному – частота повторных случаев достигает 7-17%, до 50-70% женщин после хирургического лечения страдают вторичным бесплодием. Лучших результатов удаётся добиться при ранней диагностике и лечении на этапе развивающейся беременности.

Первичная профилактика заключается в рациональной контрацепции, тщательном обследовании и лечении до наступления беременности женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, эндокринными расстройствами. Мероприятия вторичной профилактики – наблюдение гинекологом беременных из групп риска с первых недель гестации и пациенток, недавно перенесших эктопическую беременность, послеоперационная реабилитация генеративной функции.