Ведение родов при тазовом предлежании плода

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а также ножные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже — смешанное ягодичное (20,6–23,4%) и ножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
— сужение таза, аномальная форма таза;
— пороки развития матки;
— чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
— миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
— предлежание плаценты;
— пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
— при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
— при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
— при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
— при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
—по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплекс QRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие — высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент — прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и с использованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
— изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
— УЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
— рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по показаниям;
— амниоскопия по показаниям;
— оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
— оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
— К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
— В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
— К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка матки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
— мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
— ведение партограммы;
— своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
— своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
— мониторный контроль;
— вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
— внутривенное введение спазмолитиков;
— рассечение промежности;
— ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а — захватывание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Тазовое предлежание — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит к входу в малый таз женщины.

I. Вводная часть

Название протокола: "Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: О32.1 "Ягодичное предлежание, требующее предоставление медицинской помощи"

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ — ультразвуковое исследование
ТВТ — срочное исследование ягодичного предлежания плода

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: беременные и роженицы с тазовым предлежанием плода

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи ПМСП и стационаров

Классификация

Клиническая классификация:

1. Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища.

2. Смешанное. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода.

3. Ножное. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода.
Роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода могут быть проведены, когда вес плода колеблется от 2500,0 гр. до 3999,0 гр. Нет доказательных данных о влиянии родов в тазовом предлежании при мужском поле плода.

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные: наружное и внутреннее акушерское исследование.

Дополнительные: УЗИ

Минимальный перечень обследования при плановой госпитализации – для беременных, состоящих под наблюдением врача женской консультации, дополнительного обследования для операции кесарева сечения нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет

Физикальное обследование:

1. Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз. При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

2. Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании над входом в малый таз определяется мягковатая предлежащая часть, не баллотирует. При наличии раскрытия шейки матки можно пальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования -УЗИ

Показания для консультации специалистов – нет
Дифференциальный диагноз — нет

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: предотвращение осложнений для матери и плода.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

— При поступлении беременной в стационар акушером-гинекологом принимается решение о тактике ведения родов исходя из данных акушерского анамнеза, технической и лекарственной оснащенности медицинской организации, собственного клинического опыта и стандартов оказания медицинской помощи.

— При отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути, беременная должна получить информацию о рисках и преимуществах родов и о возможном, но необязательном кесаревом сечении. От неё должно быть получено информированное согласие. (III-A)

— Обсуждение способа родов, на который дает согласие женщина, а также предполагаемая тактика ведения должны быть подкреплены соответствующей медицинской документацией. (III-B)

— Клиники, осуществляющие влагалищное родоразрешение при ягодичном предлежании плода должны соответствовать следующим требованиям: наличие квалифицированных специалистов, клинических протоколов, а также проведение информирования женщины о возможных осложнениях. (III-B)

— Беременным с противопоказанием к родам через естественные родовые пути показано кесарево сечение. В случае отказа от кесарева сечения беременные должны быть проинформированы обо всех возможных осложнениях и последствиях данного отказа. (III- А)

Управление родами. Основные принципы ведения вагинальных родов:
— Роды ведутся по партограмме.
— Клиническое обследование таза проводится для исключения патологического сужения таза (Ш-В).
— Рентгенологическая пельвиометрия не является необходимой для безопасных родов; положительный прогресс родов является наилучшим показателем адекватных пропорций «плод-таз» (III-B).
— Длительный электронный мониторинг сердца плода предпочтителен в первом периоде родов и является обязательным во втором периоде родов.(I-A)
— При разрыве плодных оболочек рекомендуется незамедлительное влагалищное исследование (исключить выпадение пуповины).(III-B)
— При отсутствии адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, рекомендуется кесарево сечение (II-IA), решать в индивидуальном порядке.
— При ягодичном предлежании плода возбуждение родовой деятельности не рекомендуется.(II-3B).
— Уменьшение частоты и силы маточных сокращений (маточная дистоция) вследствие эпидуральной анестезии может лечиться при помощи введения окситоцина.
— Пассивный второй период без активных потуг может длиться до 90 минут, давая возможность плоду с ягодичным предлежанием опуститься в таз.
— Роды должны происходить при доступной операционной, во время родов необходимо присутствие неонатолога, владеющего навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме (III-A)
— Если с началом активных потуг роды не происходят в течение 60 минут, рекомендуется кесарево сечение (I-A).

Методы (приемы и пособия) используемые при родах с ягодичным предлежанием

При родах в ягодичном предлежании очень важно активное участие матери, поэтому следует избегать воздействия седативными препаратами и эпидуральной анестезией, чтобы максимально использовать потуги.

— Врач и акушерка, ведущие роды при ягодичном предлежании плода, должны иметь необходимые навыки и опыт (II-1A).

— Опытный акушер-гинеколог, уверенно принимающий роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода, должен присутствовать при родах, чтобы наблюдать за действиями других специалистов. (I-A)

— На всех родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме;

— Рекомендуемое положение – литотомическое.

— В случае возникновения необходимости проведения кесарева сечения требуется наличие квалифицированных врачей, готовой операционной, операция должна быть выполнена в пределах 30-минут от момента принятия решения об оперативных родах. (III-A)

— Акушер-гинеколог должен четко представлять план предполагаемых действий (алгоритм) и быть готовым к тому, чтобы предпринять срочные меры при развитии осложнений (например: запрокидывание головки плода). (III-B)

— Для безопасности родов большое значение имеет подготовленность роженицы к процессу рождению ребенка. (II-1A)

— При рождении головки, акушерка, либо ассистент врача должны быть готовы к применению надлобкового давления, которое поможет сгибанию и вставлению головки плода (II-3B)

— При ягодичном предлежании плода приемлемы как самостоятельные роды, так и роды с оказанием акушерских пособий. Следует избегать принудительного извлечения плода, причём воздействие на плод допустимо только при самостоятельных родах, когда плод родился до уровня пупка. (III-A)

— При запрокидывании ручек следует оказывать классическое ручное пособие. (III-B).

— Появление головки плода может происходить самостоятельно, либо с помощью надлобкового давления или с использованием метода Морисо-Смелли (Mauriceau- Smellie-Veit). (III-B). Приём Морисо-Левре (Морисо-Смелли) применяется для освобождения головки, если её рождение задерживается.

Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: плановое и экстренное кесарево сечение

Показания к плановому кесареву сечению:
— Предлежание пуповины (II-3A)
— Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A)
— Ножное предлежание плода
— Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B)
— Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B)
— Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В)

Показания к экстренному кесареву сечению:
— Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (II-IA)
— Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг (I-A)

Профилактические мероприятия
Не существуют доказательной базы по наружному акушерскому повороту и по применению упражнения Кегеля.
Теоретическое и практическое обучающее моделирования ведения родов при ягодичном предлежании плода должно быть частью обучающих программ по акушерству и гинекологии. В задачи данного вида обучения входит подготовка специалистов, способных оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь при ягодичном предлежании плода (III-B).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— процент новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, переведенных в ПИТ;
— частота родовых травм у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании;
— мертворождаемость среди детей, родившихся в тазовом предлежании.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая госпитализация при доношенной беременности, когда имеются показания к кесаревому сечению.
Экстренная с началом родовой деятельности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The Management of Breech Presentation, Guideline no. 20. London: RCOG, 2001. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 265, Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol 2001;98:1189–90. 3. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:14–6. 4. Van Roosmalen J, Rosendaal F. There is still room for disagreement about vaginal delivery of reech infants at term. BJOG 2002;109:967–9. 5. Kotaska A. Inappropriate use of randomized trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004;329:1039–42. 6. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–5. 7. University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Unit. Term breech trial study protocol. 1996:8. 8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71. 9. Pradhan P, Mohajer M, Deshpande S. Outcome of term breech births: 10-year experience at a district general hospital. BJOG 2005;112:218–22. 10. Kayem G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993 through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:137–42. 11. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407–12. 12. Irion O, Almagbaly PH, Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentations. Brit J Obstet Gynaecol 1998;105:710–7. 13. Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad H, Markestad T, Irgens LM, Dalaker K. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997;177:586–92. 14. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11. 15. Schutte JM, Steegers AP, Satema JG, Schuitemaker NW, Van Roosmalen J.Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2007;86:240–3. 16. Verhoeven ATM, de Leeuw JP, Bruinse HW. Breech presentation at term: elective cesarean section is the wrong choice as a standard treatment because of too high risks for the mother and her future children [article in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2207–11. 17. Burke G. The end of vaginal breech delivery. BJOG 2006;113:969–72. 18. Porter R. Breech delivery: the dilemma. BJOG 2006;113:973–4. 19. de Leeuw JP, Verhoeven ATM, Schutte JM, Zwart J, van Roosmalen J. The end of vaginal breech delivery (letter). BJOG 2007;114:373–4. 20. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005. 21. Rojansky N, Tsafrir A, Ophir E, Ezra Y. Induction of labour in breech presentation. Int J Gynaecol Obstet 2001;74(2):151–6. 22. Krause M, Feige A. Techniques for Vaginal Breech Delivery [article in German]. Geburtsh Frauenheilk 2008;68:R25–48. 23. Kotaska A. Combatting coercion: breech birth, parturient choice, and the evolution of evidence-based maternity care. Birth 32;2:176–80. 24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The management of breech presentation. Guideline no. 20b. London: RCOG, December 2006. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 340, Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006;108:235–7.

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Мурзабекова Гульнар Саркытказиновна, д.м.н. профессор, главный научный сотрудник отдела науки и менеджмента научных исследований АО «ННЦМД».

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гтнекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Беременность и роды при тазовом предлежании плода следует считать патологическими. Роды при тазовом предлежании представляют значительную опасность как для роженицы, так и для плода. При этом предлежании перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем в родах при головном предлежании.
За последние годы роды при тазовом предлежании стали проводить более активно, принимая во внимание, что такие женщины относятся к группе высокого риска перинатальной патологии; чаще стали прибегать и к операции кесарева сечения.

Этиология тазовых предлежании

По мере своего роста плод занимает все больший объем, стремясь приспособиться к овоиду матки. Поэтому происхождение тазового предлежания можно связать с отклонением от этого приспособительного процесса или нарушением членорасположения плода в матке. Возникновение тазового предлежания может быть обусловлено следующими факторами:

1. перерастяжением и дряблостью нижнего сегмента матки;
2. неполноценностью мускулатуры матки вследствие аномалий развития матки, перенесенными ранее травматическими повреждениями, воспалительными и дистрофическими процессами и послеоперационными осложнениями;
3. растяжением и дряблостью мышц брюшного пресса;
4. недоношенностью беременности, предлежанием плаценты;
5. гидроцефалией плода;
6. наличием беременности у много рожавшей женщины;
7. многоплодной беременностью;
8. многоводием;
9. врожденными аномалиями развития матки;
10. наличием опухолей матки, шейки матки, влагалища или яичников;
11. несостоятельностью связочного аппарата матки;
12. маловодием.

Диагностика тазового предлежания плода иногда может представлять известные трудности. Поэтому большое внимание следует обращать на такие признаки, как более высокое расположение дна матки, наличие в нем округлой, плотной, баллотирующей головки, а надвходом в таз — мягковатой, более мягкой части (тазовый конец). При тазовом предлежании сердцебиение плода обычно выслушивается выше пупка соответственно позиции плода. Для уточнения диагностики используют фоно- и электрокардиографию плода,ультразвуковое исследование. В отдельных случаях допустима рентгенография.
В родах диагноз тазового предлежания плода устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4—5 см) и отсутствии плодного пузыря. Влагалищное исследование следует проводить очень осторожно во избежание травмирования половых органов и анального отверстия. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальным признаком является пальпация большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Важно также уметь отличить предлежащую ножку плода от ручки. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке Отставлен, и на наличие или отсутствие пяточного бугра. Принимая во внимание то обстоятельство, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение для прогноза и ведения родов, у всех рожениц с доношенной беременностью следует определять предполагаемую массу плода, используя специальную таблицу (такая таблица приведена в конце методического письма).

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании плода необходимо его исправление (наружный профилактический поворот, метод Диканя и др.). Одно из частых осложнений во время беременности при тазовом предлежании плода — дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения. Поэтому при тазовом предлежании плода на фоне нормального течения беременности и отсутствия экстрагенитальных заболеваний показана госпитализация в отделение патологии беременных за 7—10 дней до родов. Беременных с отягощенным акушерским анамнезом, при сужении таза I—II степени, крупном плоде, экстрагенитальной и другой акушерской патологии, а также первородящих старше 30 лет необходимо госпитализировать за 2— 3 недели до родов. Дородовая госпитализация позволяет проводить ряд диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, в случае отсутствия биологической готовности организма беременной к родам при доношенной беременности проводят соответствующую подготовку беременных и составляют план наиболее рационального ведения родов.

Ведение родов при тазовом предлежания плода

Роды при тазовом предлежании плода: нередко осложняются преждевременным илиранним излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, неподготовленностью мягких тканей родового канала к прохождению последующей головки. Эти особенности течения родов определяют круг мероприятий, к числу которых относятся профилактика несвоевременного излития околоплодных вод, раннее выявление аномалии родовой деятельности, своевременная коррекция этих нарушений, оказание в родах ручного пособия по Н. Л. Цовьянову или классического ручного пособия.
Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины обеспечиваются назначением женщине постельного режима с возвышенным положением таза. Относительно часто уже с первыми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и выпадение петель пуповины. Выпадение петель пуповины особенно опасно при малом раскрытии маточного зева. Попытки заправления петель пуповины при тазовом предлежании плода, как правило, бывают безуспешными. Поэтому при сравнительно небольшом раскрытии маточного зева, особенно при начавшихся явлениях гипоксии плода, роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов, при этом выпавшую из половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. При изменении характера сердцебиений плода в этой ситуации показана экстракция плода.
Большое практическое значение имеет лечение аномалий родовой деятельности при тазовых предлежаниях. При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности организма женщины к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2—3 часов осуществляют подготовку к родам. Она включает введение эстрогенов (0,05% раствор фолликулина в масле для инъекций 1 мл внутримышечно). С целью более быстрого созревания шейки матки, усиления маточно-плацентарного кровообращения и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином. Сигетин вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы (5%) или физиологическим раствором медленно (8—12 капель в минуту).
При несвоевременном излитии околоплодных вод и готовности организма к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость матки и пр.) сразу же, а при незрелой шейке матки через час по окончании подготовки к родам назначают родовозбуждение. При решении вопросов о необходимости родовозбуждения нужно учитывать, что средняя продолжительность родов у первородящих не должна превышать 16—18 часов, а у повторнородящих — 12—14 часов.
Методы родовозбуждения при тазовых предлежаниях плода разнообразны. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина. Хороший эффект получается при трансбуккальном использовании дезаминоокситоцина. За последние годы для лечения недостаточности родовой деятельности стали с успехом применять простагландины. Выраженное стимулирующее действие на мускулатуру матки оказывает энзапрост-Ф.
При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4—6 часов от момента излития вод.
Большое значение при родах в тазовом предлежании имеет широкое использование спазмолитических средств. В процессе подготовки к родам и во время родового акта необходимо систематически вводить спазмолитические средства в 2—3 часа с учетом характера родовой деятельности и фармакодинамики применяемых препаратов. Применение спазмолитиков при тазовом предлежании плода ведет к укорочению длительности родов в среднем на 3—4 часа как у перво-, так и у повторнородящих.
При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности организма к родам наиболее эффективно применение Н-холинолитика центрального действия спазмолитина в дозе 100—200 мг внутрь. Хороший спазмолитический эффект оказывает раствор галидора в дозе 50—100 мг. Препарат вводят внутривенно медленно вместе с 40 мл 20% раствора глюкозы. Раствор галидора дает выраженный спазмолитический эффект при раскрытии шейки матки различной степени, а также при сохраненной шейке матки у первородящих женщин.
В случае дискоординированной родовой деятельности при тазовом предлежании плода для регуляции маточных сокращений вводят спазмоанальгетик баралгин. Препарат применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, лучше внутривенно, очень медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы. У первородящих спазмолитический эффект баралгина и нормализация сократительной функции матки проявляются при сохраненной и зрелой шейке матки.
В случае затяжного течения родового акта, обусловленного дискоординацией родовых сил, у первородящих целесообразнее применять данный препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более.
При чрезмерной родовой деятельности при тазовом предлежании плода рекомендуется сочетание нейротропных средств (в 1 мл 2,5% раствора пропазина) с раствором пипольфена (2 мл) и 1% раствором промедола (2 или 4 мл). Препараты вводят в одном шприце внутримышечно. При отсутствии эффекта дополнительно применяют эфирный наркоз. За последние годы все более широкое распространение при чрезмерной родовой деятельности получили препараты из группы бета-миметиков (партусистен, бриканил и др.).
Большое значение имеет обезболивание родов при тазовых предлежаниях плода. Обезболивающие препараты следует назначать при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3—4 см. При нормальном течении родового акта без выраженных симптомов нервно-психических реакций рекомендуются следующие препараты: промедол в дозе 20 мл внутримышечно, 20% раствор натрия оксибутирата 10 или 20 мл внутривенно, дроперидол (2 мл), 0,005% раствор фентанила (2 мл), 1,5% раствор ганглерона (2 мл) в одном шприце внутримышечно.
При выраженном психомоторном воабуждении применяют сочетание следующих лекарственных веществ: 2,5% раствор аминазина (1 мл), 2,5% раствор дипразина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл) также внутримышечно в одном шприце.
Большого внимания и умения требует ведение второго периода родов при тазовых предлежаниях плода. Необходимо прибегать и к внутривенному капельному введению раствора окситоцина; в конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева одновременно с сокращающими матку средствами внутримышечно вводят спазмолитики.
Акушерский опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания для экстракции плода возникают редко. Редко наблюдается и такое осложнение, как запрокидывание ручек.
Наиболее благоприятно для плода ведение родов по Н. А. Цовьянову.
Большого внимания заслуживает вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании.
В плановом порядке кесарево сечение при тазовом предлежании производят по следующим показаниям:

1. сужение таза I—II степени при массе плода свыше 3500 г;
2. у первородящих старше 35 лет;
3. отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождения и пр.);
4. отсутствие биологической готовности организма к родам при введении эстрогенов, спазмолитиков и других препаратов на протяжении 7—10 дней в сочетании с крупным плодом, длительным бесплодием;
5. предлежание или выпадение петель пуповины при ножном предлежании плода;
6. неполное предлежание плаценты;
7. крупный плод, переношенная беременность, токсикоз второй половины беременности;
8. возникновение симптомов угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
9. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
10. рубец на матке;
11. некоторые виды экстрагенитальной патологии (ожирение II—III степени, врожденные пороки сердца, высокая степень сужения левого венозного отверстия, активный ревматический процесс, декомпенсированные приобретенные пороки сердца, сахарный диабет и др.);
12. наличие опухолей органов малого таза;
13. истинно переношенная беременность с симптомами нарушения жизнедеятельности плода;
14. гипотрофия плода различной этиологии;
15. многоплодная беременность, тазовое предлежание одного из плодов.

В родах показаниями к операции кесарева сечения служат:

1. отсутствие готовности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6—8 часов и несвоевременном излитии околоплодных вод;
2. неэффективность родовозбуждения окситотическими средствами в течение 6—10 часов безводного промежутка;
3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 часов и у повторнородящих на протяжении 8 часов особенно при сочетании этой патологии с несвоевременным излитием околоплодных вод;
4. запоздалые роды с симптомами угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
5. выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4—5 см и ножное предлежание плода;
6. отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода;
7. слабость родовой деятельности с расположением плаценты в дне матки;
8. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при крупном плоде;
9. отсутствие эффекта от однократной родостимуляции у первородящих старше 30 лет при несвоевременном излитии околоплодных вод, наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, токсикозе второй половины беременности;
10. несоответствие между размерами таза и плода, особенно при сочетании этой патологии с дискоординацией родовой деятельности;
11. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при наличии в анамнезе указаний на затрудненные роды или повреждения плода при тазовом предлежании.