Вич при беременности

Беременность – это чудесные моменты, это мечты и грезы, это настоящее счастье, особенно если она долгожданная. Будущая мама строит планы, как поменяется ее жизнь с рождением крохи. И среди всего этого, словно выстрел в упор, может поразить диагноз – ВИЧ. Первое чувство – паника. Жизнь рушится, все летит кувырком, однако нужно найти в себе силы остановиться и хорошо подумать. Беременность и ВИЧ – это не смертельный приговор. Кроме того, сначала нужно подтвердить, насколько достоверным является диагноз.

Лучше поздно, чем еще позже

Действительно, для многих женщин является непонятным, для чего им во время беременности нужно постоянно сдавать анализы на разнообразные инфекции. Ведь у них счастливая семья, и с ними такого точно не может произойти. На самом деле беременность и ВИЧ очень часто идут рука об руку. Просто это заболевание очень коварно, оно может быть совершенно незаметным в течение десяти-двенадцати лет. Даже если на шее есть пара уплотнений (лимфоузлов), это может остаться незамеченным. В некоторых случаях может незначительно повысится температура, появиться боль в горле, рвота и понос.

Для того чтобы выявить заболевание, нужны специальные лабораторные исследования. В программу защиты материнства и детства обязательно включено тщательное обследование организма будущей мамы. Именно поэтому беременность и ВИЧ – это два понятия, которые часто встречаются вместе. Возможно, если бы не интересное положение, то женщина никогда бы и не обратилась к врачу.

Диагностика

Как ужу было сказано, единственный надежный способ диагностики – это лабораторные исследования. Когда женщина встает на учет по беременности, она с первого дня направляется на анализы. При этом надо отметить, что их не могут назначать принудительно, без согласия пациентки. Но это в ваших интересах, потому как беременность и ВИЧ, протекающие в организме одновременно, не должны оставаться без контроля врача.

Самым популярным способом диагностики является ИФА, с помощью которого в сыворотке крови больного выявляются антитела к ВИЧ. ПЦР позволяет определить сами клетки вируса в крови. Обычно это обследование проводят, когда уже есть подозрение на ВИЧ, чтобы точно поставить диагноз.

Если врач сообщил вам такую неприятную новость, нельзя впадать с панику. ВИЧ и беременность могут достаточно мирно сосуществовать, а вы вполне можете родить здорового малыша. При этом нельзя забывать о том, что вам жизненно необходимо тесно работать с лечащим врачом, сдавать анализы и выполнять рекомендации.

Может ли иметь место ошибка?

Конечно, может! Именно поэтому нужно обязательно пройти дальнейшее обследование, особенно если вы уверены в своем партнере. Дело в том, что первичная диагностика проводится с помощью уже обозначенного метода ИФА, который может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. ВИЧ и беременность одновременно – это удар для любой будущей мамы, однако нужно помнить, что полученные результаты не являются полностью достоверными.

Ложноотрицательным результат может быть, если заражение произошло совсем недавно. То есть человек уже носитель, но организм еще не успел отреагировать и выработать защиту, антитела, которые и находят врачи. Ложноположительный анализ встречается еще чаще, особенно у беременных женщин. Причины лежат в физиологии этого сложного периода. Конечно, кому угодно станет не до сна, когда поступит такое известие, однако нужно в первую очередь взвесить, насколько возможно такое развитие событий, какие предпосылки этому были, ну и, конечно, продолжайте обследование.

Течение беременности

ВИЧ и беременность могут протекать своим чередом, не слишком влияя при этом друг на друга. Беременность не ускоряет прогрессирование инфекции у женщин, которые находятся на ранней стадии развития заболеваний. По статистике, количество осложнений беременности в этом случае у инфицированных женщин практически не превышает таковое у женщин без ВИЧ. Единственное исключение – несколько чаще диагностируется бактериальная пневмония.

Анализ на ВИЧ при беременности необходим еще и для того, чтобы оценить стадию развития заболевания. Кстати, если сравнивать смертность с синдромом иммунодефицита рожавших и отказавшихся от этого (речь идет о прерывании беременности уже после постановки диагноза), различий практически нет.

Однако, как вы уже поняли, протекание беременности очень сильно зависит от того, насколько давно развивается заболевание, какая стадия была на момент зачатия, а также от состояния организма. Чем позднее стадия, тем больше осложнений может возникнуть. Это могут быть частые и сильные кровотечения, анемия и преждевременные роды, рождение мертвого ребенка, низкая масса плода, а также послеродовой эндометрит. Таким образом, чем тяжелее заболевание, тем меньше шансов выносить и родить здорового ребенка.

Клиническая картина во время беременности

Особенно важен этот момент для тех женщин, которые о своем заболевании узнали уже во время вынашивания плода. Как протекает ВИЧ при беременности, симптомы и лечение этого недуга у будущих мам каковы? Это вопросы, ответы на которые могли бы помочь многим женщинам оценить происходящее с ними и принять адекватные меры. Но, к сожалению, описать их более или менее точно сложно. Дело в том, что вирус иммунодефицита развивается и прогрессирует на фоне ослабления защитных функций организма. И чем сильнее иммунная система отступает под его натиском, тем более выраженными будут симптомы.

Обычно через 6-8 недель после заражения человек начинает испытывать первые признаки, которые будущая мама легко может принять и за типичную для беременности картину. В это время возможно повышение утомляемости, лихорадка и снижение работоспособности, а также диарея.

В чем главная сложность? Эта стадия не продолжается долго – всего две недели, и симптомы стихают. Теперь заболевание принимает скрытую форму. Вирус переходит в стадию персистирования. Период может быть очень длительным, начиная от двух и заканчивая 10 годами. Причем если говорить о женщинах, то именно у них есть склонность к длительному протеканию латентной стадии, у мужчин она короче и не превышает 5 лет.

В этот период увеличиваются все лимфоузлы. Это является подозрительным симптомом, который требует обследования. Однако здесь кроется вторая сложность: увеличение лимфоузлов во время беременности является нормальным, и очень часто встречается у здоровых людей. Однако этот симптом должен обязательно насторожить будущую маму. Лучше лишний раз перестраховаться, чем потерять драгоценное время.

Внутриутробное развитие крохи

В этом вопросе медиков очень интересовал один момент, а именно на каком сроке происходит заражение. Много информации для этого давали ткани самопроизвольных выкидышей и инфицированных матерей. Таким образом, было установлено, что вирус способен вызвать внутриутробную инфекцию уже в первом триместре, однако вероятность этого не слишком высока. В этом случае рождаются дети с самими тяжелыми поражениями. Как правило, они долго не живут.

Больше половины всех случаев заражения приходится на третий триместр, период непосредственно перед родами и собственно роды.

Интересен и тот факт, что еще совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием для проведения немедленного прерывания беременности. Это связано с высоким риском инфицирования плода. Однако сегодня ситуация изменилась. Благодаря современному лечению женщина не направляется даже на плановое кесарево, если она получает необходимое лечение.

Вероятность заражения малыша

Как мы знаем, по статистике, вирус иммунодефицита передается от матери к ребенку. Это один из трех путей заражения. ВИЧ положительный при беременности повышает риск родить ребенка с врожденным вирусом иммунодефицита на 17-50 %. Однако противовирусное лечение снижает вероятность перинатальной передачи инфекции до 2 %. Однако при назначении терапии нужно обязательно учитывать течение беременности. ВИЧ, как мы уже описывали, тоже может быть разным. Факторами, увеличивающими вероятность передачи его плоду, являются:

• запоздалое обращение, когда болезнь достигла поздней стадии;
• заражение во время беременности;
• осложненное протекание беременности и тяжелые роды;
• повреждение кожи плода при родах.

Заражение во время родов

На самом деле, если анализ на ВИЧ при беременности положительный, вы вполне можете родить здорового малыша. Но родится он с антителами матери. Это значит, сразу после родов ребенок будет тоже ВИЧ-положительным. Но пока это еще значит только то, что в его организме нет своих антител, а есть только материнские. Пройдет еще 1-2 года, пока они полностью исчезнут из организма крохи, и теперь можно будет точно сказать, произошло ли инфицирование ребенка.

Будущая мама должна знать, что ВИЧ во время беременности может передаваться малышу еще во время внутриутробного развития. Однако чем выше иммунитет у матери, тем лучше работает плацента, то есть орган, который защищает плод от вирусов и бактерий, находящихся в материнской крови. Если же плацента воспалена или повреждена, то вероятность инфицирования увеличивается. Это еще одна причина, по которой необходимо проходить тщательное обследование у своего врача.

Но чаще всего заражение происходит во время родов. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна сопровождаться обязательной противовирусной терапией, чтобы свести эту вероятность к минимуму. Дело в том, что во время прохождения по родовому каналу малыш имеет большие шансы соприкоснуться с кровью, что резко увеличивает возможность заражения. Если помните со школьного курса, это самый короткий путь передачи вируса. Кесарево сечение рекомендуется при обнаружении в крови большого количества вирусов.

После родов

Как мы уже говорили, анализ на ВИЧ при беременности необходим, чтобы в случае положительного результата мать могла проходить полноценную терапию и поддерживать состояние своего здоровья. При беременности происходит физиологическое подавление иммунитета. Поэтому если предыдущее исследование рассматривало только период беременности, другие пошли дальше и выяснили, что после родов развитие ВИЧ может ускориться. В течение двух последующих лет заболевание может перейти в гораздо более тяжелую стадию. Поэтому нельзя полагаться только на желание стать матерью. Консультация с врачом обязательна еще на стадии планирования. Только такой подход может стать вашим помощником. ВИЧ положительный при беременности может серьезно подорвать здоровье, что в последующем приведет к сокращению качества жизни.

Грудное вскармливание и его опасности

Беременность ВИЧ-инфицированных может протекать очень хорошо, когда малыш развивается нормально и рождается полностью здоровым. Конечно, в его крови будут содержаться антитела матери, но они могут и не оказать влияния на детский иммунитет. Однако теперь перед матерью встает выбор, кормить ли малыша грудным молоком. Врач обязательно должен объяснить, что грудное вскармливание увеличивает риск инфицирования почти вдвое. Поэтому откажитесь от него, что станет лучшим выбором. Качественные смеси дадут малышу гораздо больше шансов на будущее.

Ваши риски

Есть ряд факторов, которые могут сыграть не в вашу пользу. Это в первую очередь ослабление иммунитета матери. Высокая вирусная нагрузка, то есть большое количество вирусов в крови женщины – это тоже плохой знак. В этом случае врач может предложить прервать беременность. О кормлении грудью мы уже говорили – 2/3 всех случаев заражения ребенка от его матери происходит в течение первых шести недель жизни. Многоплодная беременность – это тоже фактор риска.

В первую очередь будущей маме нужно стать на учет как можно раньше. Обязательно соблюдайте все рекомендации лечащего врача, тогда у вас будет больше шансов родить здорового ребенка. Начиная с 14-й недели, беременная может принимать противовирусный препарат «Азидотимидин» или его аналог. Такую профилактику она получает совершенно бесплатно. Если женщина по ряду причин не принимала его до 34-й недели, то необходимо начать это делать на более поздних сроках. Однако чем раньше начато лечение, тем меньше шансов у мамы передать болезнь своему крохе.

Лечение

Терапия ВИЧ при беременности требует тщательного взвешивания состояния матери и срока беременности. Именно поэтому оставьте это опытному врачу и ни в коем случае не пытайтесь заниматься самолечением. Если вы обратились к специалисту до беременности, в момент ее планирования, то, скорее всего, вам будет назначена комбинированная терапия. Решение о ее начале принимается на основании двух анализов – это уровень клеток СД-4 и вирусная нагрузка. Современное лечение требует одновременного применения двух или более противовирусных препаратов.

ВИЧ-тест (беременность является причиной отменить комбинированную терапию) является стартовым анализом, на котором строится все дальнейшее лечение. Для будущей мамы оставляется только один противовирусный препарат с целью предотвратить заражение крохи.

Если женщина принимала комбинированную терапию до беременности, то в случае наступления таковой ей рекомендуют сделать перерыв на первый триместр. При этом кровь на ВИЧ при беременности берется, как правило, трижды, а в конкретном случае количество проб может увеличиваться по усмотрению врача. В остальном лечение назначается симптоматическое. Это позволяет снизить риск появления пороков развития будущего малыша, а также избежать грозного состояния резистентности, при котором вирус более не поддается лечению.

О чем должна помнить женщина

Несмотря на то что достижения современной медицины позволяют свести риск заражения ребенка от собственной матери к 2 %, он все равно существует. Поэтому нужно взвесить все за и против, ведь женщина, даже будучи ВИЧ-инфицированной, хочет выносить и родить здорового малыша. Сложность состоит в том, что вы не узнаете о том, родился ли ваш кроха ВИЧ-положительным еще достаточно долго, и предсказать это заранее нельзя. Так что вам предстоит долгое и томительное ожидание. ИФА примерно 6 месяцев после родов будет выдавать положительный результат, поэтому наберитесь терпения.

Решаясь рожать, женщина должна знать о том, что ждет ее ребенка, если он попадет в эти несчастливые 2 %. Напоминаем, что такая минимальная вероятность рождения малыша с вирусом иммунодефицита возможна только в том случае, если женщина не соблюдала всех рекомендаций врачей, не проходила постоянные обследования и не принимала препараты точно по схеме.

Тяжелее всего протекает ВИЧ у тех малышей, которые заразились внутриутробно. Симптомы в этом случае выражены намного ярче, и часто такие детки не доживают до одного года. Меньшему количеству удается встретить подростковый период, а вот спрогнозировать их жизнь в зрелом возрасте можно только гипотетически, так как пока таких случаев не было.

Заражение ВИЧ во время родов или грудного вскармливания протекает несколько легче, потому как вирус ложится уже на сформированный организм с развивающейся иммунной системой. Тем не менее длительность жизни ребенка будет очень ограничена. Обычно врачи не делают прогноза дольше 20 лет.

Профилактика

Врожденная ВИЧ-инфекция – это больницы и лекарства с самого детства. Конечно, нужно сделать все, чтобы предотвратить такое развитие событий. Поэтому очень важно проводить своевременную профилактику данного заболевания. Сегодня эта работа осуществляется в трех направлениях. В первую очередь это профилактика ВИЧ среди женщин детородного возраста. Второе направление – это профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ. Наконец последнее – это профилактика передачи инфекции от женщины к ее ребенку.

Положительный тест на ВИЧ при беременности – это не конец света. Однако женщина должна отдавать себе отчет, что шанс заразить малыша у нее есть. Современная терапия позволила сильно увеличить продолжительность жизни ВИЧ-положительного человека. Многие проживают 20 и более лет с момента заражения. Однако если для взрослого это целая жизнь, то для ребенка – шанс встретить юность и уйти. Достижения медиков не снимают ответственности с женщин, поэтому в первую очередь каждая из них должна подумать о будущем своего малыша.

Вместо заключения

Это тема, о которой можно говорить до бесконечности, и все равно останется много недосказанности. Диагноз ВИЧ, словно страшный сон, рушит все планы на будущее, но особенно трагично узнать о своем диагнозе во время беременности. В этом случае перед будущей мамой стоит тяжелый выбор и колоссальная ответственность. Отказаться от своего крохи или родить? Будет ли он здоровым или ему предстоит бесконечное лечение? Все эти вопросы не имеют однозначного ответа. Сегодня мы провели для вас краткий экскурс, рассказали об основных проблемах, связанных с протеканием беременности у инфицированных женщин.

Конечно, достижения современной медицины позволили ощутить радость материнства огромному количеству женщин. Сегодня люди с диагнозом ВИЧ поверили, что являются полноценными членами общества, имеют право на семью и рождение здоровых детей.

Беременность при ВИЧ-инфекции возможна

Чем опасен ВИЧ

Как и другие вирусы, ВИЧ живет внутри клетки человека. Однако при ВИЧ-инфекции хозяином становится клетка иммунной системы, что негативно влияет на способность организма защищаться от других заболеваний, воспалений и опухолей. Подавление иммунной системы приводит к активизации микрофлоры, которая присутствует в организме каждого человека, однако в норме не должна вызывать заболевание. Смерть пациента наступает от болезней, с которыми организм здорового человека способен бороться – грипп, герпес, кандидоз и другие.

При наличии ВИЧ-инфекции у мамы выработанные антитела могут передаться плоду через плаценту еще на этапе внутриутробного развития. Оценка заражения малыша проводится после его рождения и обязательно оценивается в динамике.

Способы заражения ребенка от матери

Обязательными условиями для заражения являются:

• попадание вируса в кровь незараженного ребенка;
• достаточная концентрация вируса, которая позволит ему закрепиться в организме малыша.

При ВИЧ-инфекции у матери достаточная концентрация вируса для заражения находится в крови, влагалищном секрете и молоке. Таким образом заражение ребенка возможно несколькими способами:

• во время самой беременности, когда вирус попадает к плоду с током крови через плаценту;
• в процессе родов – подцепить инфекцию ребенок может из влагалищного секрета или из открытых кровоточащих ран;
• во время грудного вскармливания, когда вирус попадает в организм ребенка через микротрещины во рту.

Важно понимать, что заражение возможно только через кровь, поэтому бытовой контакт со здоровым ребенком при ВИЧ-инфекции у родителей безопасен.

Специальное лечение подавляет развитие вируса

Вероятность заражения ребенка от матери

Вирус может передаться малышу не только во время беременности, но и в процессе родов. Вероятность заражения на сегодняшний день остается достаточно высокой. В развитых странах риск инфицирования без проводимого лечения достигает 25%, а в странах с более низким уровнем медицины может составлять 35% и более.

Инфицированная женщина не должна отказываться от желания стать мамой. Беременность возможна, но подготовка к ней и родам должна происходить совместно с врачом. Он будет давать указания, как родить здорового ребенка, и назначит методы профилактики, которые позволят снизить вероятность инфицирования до 2%.

Как нельзя заразиться

Отсутствие гарантированного лечения действительно делает вирус иммунодефицита крайне опасным. Однако страх населения перед инфекцией больше вызван необразованностью и недостаточным количеством информации. Нужно запомнить, что заражение может произойти только через кровь, а при отсутствии открытых ран на коже бытовой контакт абсолютно безопасен. Считается, что вирусом нельзя заразиться следующими способами:

• При поцелуях. Заражение возможно только теоретически при условии наличия в ротовой полости матери и ребенка открытых ран. Практические случаи заражения этим путем зафиксированы не были.
• Через кожу. Тактильные контакты и прикосновения, поглаживания и держания за руку неопасны. Таким способом вирус не передается, поэтому мама обязательно должна обнимать своего ребенка.
• Через бытовые предметы. Нахождение в одной квартире ВИЧ-положительных и незараженных людей абсолютно безопасно.
• Вирус не передается воздушно-капельным путем, поэтому чихание или кашель больного человека неопасны.
• Люди с разным ВИЧ-статусом могут есть из одной посуды.

ВИЧ и беременность

При правильном подходе к планированию беременности врачам удается значительно снизить риск передачи инфекции ребенку. В Великобритании подобная профилактика гарантирует рождение здорового малыша практически в 100% случаев. К сожалению, некоторые матери узнают о своем статусе уже во время прохождения обязательных обследований при постановке на учет. Лечение в этой ситуации будет затруднено, так как предпринимать меры по снижению вирусной нагрузки желательно до наступления беременности.

Уменьшение вероятности заражения достигается путем назначения антиретровирусной терапии. Это назначение включает прием нескольких препаратов, которые уменьшают концентрацию вируса в организме матери. Через полгода лечения концентрация вируса снижается в несколько раз при соблюдении правильного режима приема лекарств. Фармацевтические компании также предлагают препараты, которые разрешено применять во время беременности, однако предпочтительно, чтобы терапия у матери начиналась за несколько месяцев до планируемого зачатия. Это также даст время для оценки ее эффективности в динамике.

Несколько фактов про ВИЧ и беременность:

• Ответственный подход пациентки при соблюдении схемы лечения позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка до 2%.
• Беременность не ускоряет течение заболевания у женщины.
• Кроме вероятности заражения ребенка, необходимо учитывать оставшуюся продолжительность жизни матери.
• Окончательное решение принимает женщина, не врачи.
• Прекращение лечения способно резко повысить концентрацию вируса.

Оплодотворение от ВИЧ-инфицированного мужчины может происходить в клиниках или с помощью специального стерильного сосуда.

При правильной терапии малыш родится здоровым с вероятностью до 98%

Способы профилактики передачи вируса ребенку

При выявлении своего статуса в процессе беременности женщина должна посоветоваться с несколькими специалистами, оценить влияние на беременность и плод вируса, а также определить риск заражения ребенка. Поддержать ее в этой ситуации должны близкие люди, а дать профессиональные рекомендации – врачи. Не стоит справляться с новостью самостоятельно. За психологической помощью можно обратиться по телефонам доверия.

Если решение оставить ребенка принято, меры профилактики по снижению риска заражения будут следующие:

• Как можно быстрее начинать антиретровирусную схему для профилактики заражения плода.
• В качестве способа родоразрешения выбирается кесарево сечение.
• После родов ребенок должен находиться на искусственном вскармливании. Это позволит уменьшить вероятность заражения, если вирус еще не передался.

Здоровым считается ребенок полностью без вирусной нагрузки. Для исключения заражения она должна быть именно нулевая, так как минимальной безопасной концентрации вируса нет. Определение антител в крови ребенка не показательно, так как они могли передаться ему от матери. Вероятность заражения оценивают по реакции ПЦР, которая выявляет именно наличие возбудителя в организме. Отрицательная ПЦР на второй день жизни говорит об отсутствии заражения с высокой вероятностью. Анализ рекомендуется повторить через 4 месяца.

Терапия может быть неэффективной, когда пациентка нарушает назначенный режим приема лекарств или ведет образ жизни, благоприятный для размножения вируса. Шансы заражения повышаются при:

• сопутствующих венерических заболеваниях;
• чрезмерном употреблении алкоголя, вредной для печени пищи и курении, что снижает качество и защитные свойства плаценты, увеличивая вероятность передачи вируса;
• при гепатите С;
• пропуске или нерегулярном приеме таблеток, что нарушает стабильность концентрации препаратов в организме.

Совместимость ВИЧ и беременности вызывает разные чувства у зараженных женщин. Одни боятся забеременеть и передать инфекцию ребенку, другие надеются на достижения современной медицины. В благополучной семье при правильном образе жизни, четком соблюдении рекомендаций инфекциониста и гинеколога шансы не допустить инфицирования ребенка составляют около 98%. Окончательное решение принимает только женщина. Однако следует помнить, что в подобной ситуации она может рассчитывать на помощь врачей, близких людей, центров доверия и организаций, поддерживающих ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных. Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%. Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов. Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

Причины

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов — ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов. Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже — в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода. Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера. Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

• Гемотрансфузионное инфицирование. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
• Инструментальное заражение. Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию, амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез. С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной — наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции. Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении.
• Трансплантационный путь передачи вируса. Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия, являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО. Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Патогенез

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель. Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, — Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза. Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов. В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Классификация

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

• Инкубационная стадия. ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
• Ранняя ВИЧ-инфекция. Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток — 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
• Стадия субклинических проявлений. Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем — 6-7 лет).
• Стадия вторичной патологии. Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез, цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, саркома Капоши.
• Терминальный этап. На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже — при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Симптомы ВИЧ у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Осложнения

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины — перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%. В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% — во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% — через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет. Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия, упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы — диффузной энцефалопатии, микроцефалии, атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов. Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете, кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, возрастает перинатальная смертность.

Диагностика

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности. Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза. Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

• Иммуноферментный анализ. Применяется в качестве скрининга. Позволяет выявить в сыворотке крови беременной антитела к вирусу иммунодефицита человека. В серонегативном периоде отрицателен. Считается методом предварительной диагностики, требует подтверждения специфичности результатов.
• Иммунный блоттинг. Метод является разновидностью ИФА, дает возможность определить в сыворотке антитела к определенным антигенным компонентам возбудителя, распределенным по молекулярному весу путем фореза. Именно положительный результат иммуноблота служит достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции у беременной.
• ПЦР-диагностика. Полимеразная цепная реакция считается методом раннего выявления возбудителя при сроке заражения от 11-15 дней. С ее помощью в сыворотке пациентки определяются вирусные частицы. Достоверность методики достигает 80%. Ее преимуществом является возможность количественного контроля копий РНК ВИЧ в крови.
• Исследование основных субпопуляций лимфоцитов. О вероятном развитии иммуносупрессии свидетельствует снижение уровня CD4-лимфоцитов (Т-хелперов) до 500/мкл и менее. Иммунорегуляторный индекс, отображающий соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами (CD8-лимфоцитами), составляет менее 1,8.

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем. Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография). Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями. При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка. В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами — нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы. Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

• При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
• До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
• С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
• С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды. При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора. Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.