Влияние вич инфекции на плод

Беременность при ВИЧ-инфекции возможна

Чем опасен ВИЧ

Как и другие вирусы, ВИЧ живет внутри клетки человека. Однако при ВИЧ-инфекции хозяином становится клетка иммунной системы, что негативно влияет на способность организма защищаться от других заболеваний, воспалений и опухолей. Подавление иммунной системы приводит к активизации микрофлоры, которая присутствует в организме каждого человека, однако в норме не должна вызывать заболевание. Смерть пациента наступает от болезней, с которыми организм здорового человека способен бороться – грипп, герпес, кандидоз и другие.

При наличии ВИЧ-инфекции у мамы выработанные антитела могут передаться плоду через плаценту еще на этапе внутриутробного развития. Оценка заражения малыша проводится после его рождения и обязательно оценивается в динамике.

Способы заражения ребенка от матери

Обязательными условиями для заражения являются:

• попадание вируса в кровь незараженного ребенка;
• достаточная концентрация вируса, которая позволит ему закрепиться в организме малыша.

При ВИЧ-инфекции у матери достаточная концентрация вируса для заражения находится в крови, влагалищном секрете и молоке. Таким образом заражение ребенка возможно несколькими способами:

• во время самой беременности, когда вирус попадает к плоду с током крови через плаценту;
• в процессе родов – подцепить инфекцию ребенок может из влагалищного секрета или из открытых кровоточащих ран;
• во время грудного вскармливания, когда вирус попадает в организм ребенка через микротрещины во рту.

Важно понимать, что заражение возможно только через кровь, поэтому бытовой контакт со здоровым ребенком при ВИЧ-инфекции у родителей безопасен.

Специальное лечение подавляет развитие вируса

Вероятность заражения ребенка от матери

Вирус может передаться малышу не только во время беременности, но и в процессе родов. Вероятность заражения на сегодняшний день остается достаточно высокой. В развитых странах риск инфицирования без проводимого лечения достигает 25%, а в странах с более низким уровнем медицины может составлять 35% и более.

Инфицированная женщина не должна отказываться от желания стать мамой. Беременность возможна, но подготовка к ней и родам должна происходить совместно с врачом. Он будет давать указания, как родить здорового ребенка, и назначит методы профилактики, которые позволят снизить вероятность инфицирования до 2%.

Как нельзя заразиться

Отсутствие гарантированного лечения действительно делает вирус иммунодефицита крайне опасным. Однако страх населения перед инфекцией больше вызван необразованностью и недостаточным количеством информации. Нужно запомнить, что заражение может произойти только через кровь, а при отсутствии открытых ран на коже бытовой контакт абсолютно безопасен. Считается, что вирусом нельзя заразиться следующими способами:

• При поцелуях. Заражение возможно только теоретически при условии наличия в ротовой полости матери и ребенка открытых ран. Практические случаи заражения этим путем зафиксированы не были.
• Через кожу. Тактильные контакты и прикосновения, поглаживания и держания за руку неопасны. Таким способом вирус не передается, поэтому мама обязательно должна обнимать своего ребенка.
• Через бытовые предметы. Нахождение в одной квартире ВИЧ-положительных и незараженных людей абсолютно безопасно.
• Вирус не передается воздушно-капельным путем, поэтому чихание или кашель больного человека неопасны.
• Люди с разным ВИЧ-статусом могут есть из одной посуды.

ВИЧ и беременность

При правильном подходе к планированию беременности врачам удается значительно снизить риск передачи инфекции ребенку. В Великобритании подобная профилактика гарантирует рождение здорового малыша практически в 100% случаев. К сожалению, некоторые матери узнают о своем статусе уже во время прохождения обязательных обследований при постановке на учет. Лечение в этой ситуации будет затруднено, так как предпринимать меры по снижению вирусной нагрузки желательно до наступления беременности.

Уменьшение вероятности заражения достигается путем назначения антиретровирусной терапии. Это назначение включает прием нескольких препаратов, которые уменьшают концентрацию вируса в организме матери. Через полгода лечения концентрация вируса снижается в несколько раз при соблюдении правильного режима приема лекарств. Фармацевтические компании также предлагают препараты, которые разрешено применять во время беременности, однако предпочтительно, чтобы терапия у матери начиналась за несколько месяцев до планируемого зачатия. Это также даст время для оценки ее эффективности в динамике.

Несколько фактов про ВИЧ и беременность:

• Ответственный подход пациентки при соблюдении схемы лечения позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка до 2%.
• Беременность не ускоряет течение заболевания у женщины.
• Кроме вероятности заражения ребенка, необходимо учитывать оставшуюся продолжительность жизни матери.
• Окончательное решение принимает женщина, не врачи.
• Прекращение лечения способно резко повысить концентрацию вируса.

Оплодотворение от ВИЧ-инфицированного мужчины может происходить в клиниках или с помощью специального стерильного сосуда.

При правильной терапии малыш родится здоровым с вероятностью до 98%

Способы профилактики передачи вируса ребенку

При выявлении своего статуса в процессе беременности женщина должна посоветоваться с несколькими специалистами, оценить влияние на беременность и плод вируса, а также определить риск заражения ребенка. Поддержать ее в этой ситуации должны близкие люди, а дать профессиональные рекомендации – врачи. Не стоит справляться с новостью самостоятельно. За психологической помощью можно обратиться по телефонам доверия.

Если решение оставить ребенка принято, меры профилактики по снижению риска заражения будут следующие:

• Как можно быстрее начинать антиретровирусную схему для профилактики заражения плода.
• В качестве способа родоразрешения выбирается кесарево сечение.
• После родов ребенок должен находиться на искусственном вскармливании. Это позволит уменьшить вероятность заражения, если вирус еще не передался.

Здоровым считается ребенок полностью без вирусной нагрузки. Для исключения заражения она должна быть именно нулевая, так как минимальной безопасной концентрации вируса нет. Определение антител в крови ребенка не показательно, так как они могли передаться ему от матери. Вероятность заражения оценивают по реакции ПЦР, которая выявляет именно наличие возбудителя в организме. Отрицательная ПЦР на второй день жизни говорит об отсутствии заражения с высокой вероятностью. Анализ рекомендуется повторить через 4 месяца.

Терапия может быть неэффективной, когда пациентка нарушает назначенный режим приема лекарств или ведет образ жизни, благоприятный для размножения вируса. Шансы заражения повышаются при:

• сопутствующих венерических заболеваниях;
• чрезмерном употреблении алкоголя, вредной для печени пищи и курении, что снижает качество и защитные свойства плаценты, увеличивая вероятность передачи вируса;
• при гепатите С;
• пропуске или нерегулярном приеме таблеток, что нарушает стабильность концентрации препаратов в организме.

Совместимость ВИЧ и беременности вызывает разные чувства у зараженных женщин. Одни боятся забеременеть и передать инфекцию ребенку, другие надеются на достижения современной медицины. В благополучной семье при правильном образе жизни, четком соблюдении рекомендаций инфекциониста и гинеколога шансы не допустить инфицирования ребенка составляют около 98%. Окончательное решение принимает только женщина. Однако следует помнить, что в подобной ситуации она может рассчитывать на помощь врачей, близких людей, центров доверия и организаций, поддерживающих ВИЧ-инфицированных.

Беременность при ВИЧ-инфекции тщательно планируется. Но бывают случаи, когда женщина узнает об инфекции уже будучи беременной. Ей предстоит антиретровирусная терапия (АРВ), наблюдение за уровнем основных антител, мониторинг за состоянием плода. Во избежание осложнений здоровья, необходимо придерживаться указаний специалистов, ведь основная задача – рождение здорового ребёнка.

Возможно ли зачатие при ВИЧ-инфекции?

Несмотря на риск заражения будущего ребёнка ВИЧ-инфекцией, во многих семьях, где один из супругов, а иногда и оба больны иммунодефицитом, принимается решение родить малыша. В такой непростой ситуации даже метод зачатия может уменьшить угрозу инфицирования младенца. По сути, половые клетки обоих родителей стерильны, зато вирус в изобилии содержится в биологических жидкостях.

В связи с этим, врачами предусмотрено несколько способов зачатия, при которых такая возможность минимизирована:

1. Если больна женщина, ей предлагается пройти процедуру искусственного осеменения – во время овуляции, то есть, созревания и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки, во влагалище вводится заранее собранная мужская сперма.

2. Для семей и пар, где инфицирован мужчина, рассматривается несколько вариантов:

• Очищение семенной жидкости ВИЧ-положительного партнёра и прямое введение во влагалище женщины, когда зрелая яйцеклетка уже вышла в брюшную полость. Такой способ снижает угрозу заражения женщины, и, следовательно, ребёнка.
• Экстракорпоральное оплодотворение, когда с помощью лапароскопического метода производится забор женской гаметы, а у мужчин от семенной жидкости отделяются сперматозоиды. Половые клетки оплодотворяются искусственно и затем помещаются в полость матки.
• Простой способ – незащищённый секс применяется крайне редко. Для этого должен быть точно определён день овуляции, чтобы зачатие произошло наверняка. В противном случае, при повторных попытках возрастает риск инфицирования женщины.

3. Существует и самый безопасный вариант – искусственное зачатие женщины посредством семени здорового мужчины, исключающий любые риски, связанные с организмом матери и малыша, но не все пары готовы на такой шаг, исходя из её морального и юридического аспекта.

Как проходит диагностика?

Своевременно обнаруженная инфекция может помочь женщине родить нормального малыша, поэтому сдавать анализы на ВИЧ желательно ещё на стадии планирования беременности. Для этого берётся венозная кровь, как у будущей мамы, так и у предполагаемого отца.

Основные диагностические процедуры в этом случае:

• ИФА – иммуноферментный анализ. Лабораторное исследование крови для определения специфических антигенов и антител к белкам ВИЧ. В случае если два раза подряд сыворотка даёт положительный результат, проводится иммуноблот-тест, который исключает или подтверждает инфекцию.
• Полимеразная цепная реакция – для такого обследования берётся кровь, а также проводится забор биоматериала спермы и выделений из половых органов женщины. Цель исследования – установление генотипа (ВИЧ-1, ВИЧ-2), определение концентрации вируса в организме. Метод помогает определить наличие инфекции уже через 10-15 дней после инфицирования, но обычно, он используется, чтобы подтвердить иммуноферментный скрининг.

При беременности женщине желательно пройти диагностику на ранних сроках – в течение первых двух месяцев. Поскольку существует риск и более позднего заражения, рекомендуется проводить исследования на ВИЧ на 30 и 36 неделе вынашивания, а также, после родов.

Основные симптомы ВИЧ-инфекции у беременных

ВИЧ-инфекция может проявиться уже, спустя 2 недели после заражения женщины, но иногда, когда иммунитет сильный, признаки болезни возникают гораздо позже – через несколько месяцев. Их однократное появление может не вызвать каких-либо подозрений об угрожающей здоровью опасности, поэтому диагноз иммунодефицита становится неприятной новостью.

У беременных при острой стадии наблюдаются следующие типичные симптомы:

• повышение температуры до высоких значений;
• выраженная миалгия – боль в мышцах;
• ломота в теле, суставные боли;
• расстройство работы кишечника в виде диареи;
• кожные высыпания на лице, туловище и конечностях;
• увеличение лимфатических узлов.

У беременной женщины могут присутствовать такие общие признаки, как слабость, быстрая утомляемость, состояние озноба и лихорадки, головная боль. Их легко спутать с плохим самочувствием во время обычной простуды.

После обострения наступает латентная стадия, во время которой, практически, не обнаруживается явных проявлений недуга. Если иммунодефицитное состояние быстро переходит в хроническую форму, у женщины могут появляться различные заболевания, спровоцированные грибковой, бактериальной и вирусной инфекцией.

Как влияет ВИЧ-инфекция на беременность?

Известно, что ВИЧ-инфекция может негативно влиять на течение беременности.

Патология может провоцировать у женщины:

• развитие условно-патогенных инфекций: туберкулёз, пневмонию, нарушение работы мочевыделительных органов и другие осложнения, связанные с иммунодефицитом и отрицательно воздействующие на беременность;
• поражение герпесом, сифилисом, хламидиозом, трихомониазом и другими половыми инфекциями, способными приводить к мертворождению ребёнка;
• неудовлетворительное формирование плода, а иногда и внутриутробную смерть младенца;
• нарушение плодной оболочки и отслоение плацентарных тканей;
• самопроизвольные выкидыши, которые встречаются гораздо чаще, чем у неинфицированных матерей.

Из-за влияния опасной инфекции у больных ВИЧ чаще происходят преждевременные роды, а дети рождаются с меньшим весом. Если беременность сопровождается характерными симптомами заболевания, увеличивается и риск негативного воздействия на течение беременности.

На этапе планирования зачатия высок процент того, что эмбрион может имплантироваться вне маточной полости, что повышает риск для жизни самой женщины и гибели плода.

Передача вируса и его влияние на плод

Несмотря на то, что есть случаи рождения здорового потомства от инфицированной матери, риск заражения ребёнка всегда существует.

Передача вируса ВИЧ может произойти:

• Во время беременности – плод может заразиться, если на фоне ВИЧ развиваются множественные патологические процессы в организме матери, в том числе, бактериальное инфицирование плаценты, амниотической жидкости и пуповины. В результате такого поражения может происходить дородовое излитие околоплодных вод, рождение мёртвого ребёнка, выкидыш. Роды, при этом, отличаются тяжёлым, затяжным характером.
• В момент родов – проходя по родовым путям, малыш плотно соприкасается со слизистыми тканями матери и любое небольшое повреждение кожи позволяет вирусу проникнуть в организм новорождённого. Чтобы его обезопасить, на 38 неделе беременности применяется кесарево сечение, операция в два раза снижает риск инфицирования, но никакой гарантии в такой ситуации не существует.
• После родовой деятельности – инфекция может перейти от матери к малышу через грудное молоко, другими способами инфекция ребёнку не передаётся.

В результате заражения во время и после родов у грудничка может наблюдаться пневмония, хроническая диарея, болезни ЛОР, энцефалопатия, анемия, нарушение работы почек, дерматит, герпес, задержка в умственном и физическом развитии.

Течение беременности на фоне ВИЧ

В период беременности из-за безответственного отношения женщины, а также из-за сопутствующих инфекции осложнений отмечается высокий процент выкидышей, отслойки плаценты, а также задержка роста ребёнка.

Первый триместр

В это время, как и на протяжении всего периода вынашивания плода, иммунологические показатели белых кровяных телец CD4 заметно снижаются, и могут возникать многие сопутствующие инфекции. Чаще всего, будущей матери приходится проходить лечение специальными препаратами, предотвращающими передачу вируса малышу. Но обычно лечение начинается с 10 по 14 неделю, и до этого женщина не использует никаких медикаментов, так как они могут пагубно отразиться на развитии младенца.

Второй триместр

Начиная с 13 недели, назначается интенсивная терапия основными антиретровирусными средствами, это:

• Нуклеозиды и нуклеотиды – Фосфазид, Абакавир, Тенофовир, Ламивудин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – Эфавиренз, Невирапин, Этравирин.
• Ингибиторы ВИЧ-протеаз – Нелфинавир, Ритонавир, Атазанавир.

Помимо лекарств на ранних и более поздних стадиях беременности, женщинам рекомендуется приём витаминных комплексов, фолиевой кислоты, добавок с содержанием железа.

Третий триместр

Применяются высокоактивные препараты для подавления ретровируса ВААРТ (наиболее действенный Ретровир (Зидовудин) прописывается на 7 месяце), часто они применяются в комбинации друг с другом, но могут иметь существенные побочные эффекты в виде расстройства работы печени, аллергии, снижения свёртываемости крови, диспепсии. Поэтому нередко врачами проводится корректировка терапии или замена одних препаратов другими, более безопасными для плода.

При противовирусной терапии на протяжении всей беременности, соблюдении правильного питания и других рекомендаций докторов, риск инфицирования снижается до 2% притом, что без лечения заражается 30 детей из ста – во время беременности, родов и послеродового периода.

Ведение беременных с ВИЧ-инфекцией

При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции для женщины начинается ответственный период, когда все усилия должны быть направлены на рождение здорового младенца. Всё это время она будет находиться под наблюдением врачей – специалисты СПИД центра проведут полное медицинское обследование, и будут поддерживать женщину на протяжении всей беременности, так же как её непосредственный гинеколог-акушер и специалист по инфекционным заболеваниям.

В этот непростое время женщине необходимо:

• принимать противовирусные препараты;
• регулярно посещать инфекциониста на выявление опасных заболеваний, которые возникают по причине ослабления иммунитета;
• если плод находится в нормальном состоянии, могут быть назначены средства, предотвращающие самопроизвольный аборт, который часто происходит на ранней стадии вынашивания;
• в обязательном порядке ежемесячно необходимо сдавать тесты для исследования состояния иммунной системы, а также общий и расширенный анализ крови.

Постоянное наблюдение необходимо для эффективного применения АРВ и ВВАРТ-препаратов, кроме того, так определяется наиболее благоприятное время и вариант родов.

Профилактика

При зачатии предотвращение заражения ребёнка состоит в очищении спермы инфицированного отца, экстракорпоральном оплодотворении, зачатии с помощью спермы здорового донора. У женщин допустимо противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки перед планированием беременности.

Если женщина уже вынашивает ребёнка, применяются следующие меры профилактики:

• беременной с вирусом иммунодефицита можно вступать в половые контакты только с использованием презерватива;
• при назначении медицинских процедур должны использоваться только одноразовые, или максимально стерилизованные инструменты;
• запрещается перинатальная инвазивная диагностика;
• проводится профилактика заболеваний и осложнений, сопутствующих ВИЧ-инфекции;
• при инфицировании плода до 12 недели может быть предложено прерывание беременности.

В отношении родов, заранее планируется оптимальное родоразрешение. В основном, используется оперативное извлечение новорождённого.

После рождения малыша женщине необходимо отказаться от грудного вскармливания и надо продолжать курс противовирусного лечения. В некоторых случаях лекарственная профилактика от ретровируса назначается и новорождённому.

Желание некоторых пар иметь ребёнка не может остановить даже такой страшный диагноз, как ВИЧ-инфекция. Но женщине нужно понимать, что ей придётся пройти трудный путь и приложить немалые усилия, чтобы малыш родился здоровым. Это большая ответственность и несомненный риск, о котором необходимо помнить.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции — это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным [8-10], но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз — при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание [18-20].

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

Любой вид родоразрешения проводится «под прикрытием» антиретровирусной терапии: внутривенно вводится зидовудин, перорально – все остальные препараты, ранее получаемые женщиной [23].

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.