Внепочечное расположение лоханки

С целью определения местоположения лоханки — нормального или патологического — следует сопоставить ее локализацию, установленную по пиелограмме, с зоной Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена двумя горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки I и II поясничных позвонков, и вертикальной линией, лежащей на 5 см латеральнее середины позвоночника (рис. 3). Тень почки располагается латеральнее указанной зоны. Так как размеры и положение лоханки значительно варьируют, следует признать, что более постоянной точкой является локализация лоханочно-мочеточникового сегмента, который в норме расположен на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Справа лоханочно-мочеточниковый сегмент находится несколько ниже по сравнению с левой стороной.

Рис. 3. Топография лоханочной зоны Bazy-Moyrand (заштриховано).

Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя—вогнутая. Реже встречаются другие виды лоханки, имеющие овальную, квадратную, шаровидную формы.

Рис. 4—7. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм).

Рис. 8—11. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм).

Размеры лоханки весьма вариабильны. Их изменчивость находится в известной зависимости от размеров тела исследуемого индивидуума и от типа лоханки: внепочечная лоханка всегда больше, нежели внутрипочечная. Емкость почечной лоханки колеблется в пределах от 3 до 12 мл, в среднем 6 мл. По отношению к почечному синусу лоханка приобретает или внепочечное или внутрипочечное положение. К внутрипочечному типу относятся все виды лоханок, расположенные внутри почечного синуса и прикрытые почти со всех сторон почечной паренхимой. Внепочечные виды лоханки большей своей массой выходят за пределы синуса и мало прикрыты паренхимой почки. Эти два основных типа лоханок имеют важное рентгенодиагностическое значение.

Исследования М. Е. Мебеля (1957) дают основание различать следующие 5 типов почечной лоханки с учетом их отношения к почечному синусу:

1. внутрипочечный тип, при котором лоханка полностью расположена внутри синуса и закрыта почечной паренхимой (рис. 12), встречается у 33% людей;
2. внепочечный тип, при котором лоханка расположена вне синуса и не закрыта почечной паренхимой (рис. 13), наблюдается у 21%;
3. внепочечный тип лоханки с открытой задней ее поверхностью; эта поверхность лоханки свободна от паренхимы, а передняя прикрыта губой почки; наблюдается этот тип у 17%;
4. смешанный тип, при котором лоханка расположена частично внутри синуса, частично вне его (рис. 14, 15, 16), встречается у 28%;
5. особый тип лоханки, когда лоханка как таковая анатомически отсутствует, а мочеточник непосредственно делится на две вытянутые большие чашечки, наблюдается у 1% людей. Приведенное подразделение типов почечной лоханки диктуется интересами как клинической диагностики, так и лечебной тактики; в зависимости от того или другого варианта лоханки может быть избран тот или иной вид оперативного вмешательства. В силу этого выделение только трех типов почечной лоханки, как это предлагалось ранее — внутрипочечный, внепочечный и смешанный, является в настоящее время недостаточным.

Однако необходимо сказать, что не всегда представляется возможность рентгенологически установить тип почечной лоханки, ибо не всегда на пиелограмме или урограмме удается видеть контуры почки.

Рис. 12. Ретроградная пиелограмма мужчины 35 лет. Маленькая внутрипочечная лоханка, содержащая микрокаликс.	Рис. 13. Ретроградная пиелограмма. Женщина 25 лет. Одни на частых вариантов — ампулярный тип лоханки.
Рис. 14. Ретроградная пиелограмма. Женщина 50 лет. Древовидный тип лоханки.	Рис. 15. Ретроградная пиелограмма. Женщина 27 лет. Один из вариантов чашечно-лоханочной системы.
	Рис. 16. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 26 лет. Смешанный тип лоханки. Редкий вариант верхней чашечки.

Для ориентировочного определения типа почечной лоханки следует на рентгенограмме провести линию через основание верхней и нижней больших чашечек. Если лоханка значительно выступает медиально за эту линию, то можно говорить о внепочечном типе (И. М. Яхнич, 1957).

Для внепочечного типа характерна округлая, шаровидная форма лоханки, тогда как для внутрипочечного — треугольная, притом малой величины.

Помимо этого, внепочечный тип лоханки характеризуется короткими утолщенными чашечками, тогда как внутрипочечному типу присущи длинные и тонкие чашечки. При гидронефротической трансформации в случае внепочечного типа лоханки наблюдается пиелоэктазия уже в самых первых стадиях болезни, тогда как при внутрипочечном типе имеют место явления гидрокаликоза, а лоханка оказывается почти нерасширенной.

Сама форма почки на рентгенограмме также может помочь решить вопрос о расположении лоханки. Длинная тень ночки с развернутым гилюсом чаще сочетается с экстраренальной лоханкой; круглая тень почки со щелевидным гилюсом более характерна для интраренальной лоханки. Переходная форма говорит в пользу экстраренально расположенной задней поверхности лоханки.

Иногда приходится наблюдать удлиненную лоханку с узкими длинными чашечками, которые отходят под прямым углом от продольной оси почечной лоханки. Такой тип носит название паукообразной Лоханки; его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике опухоли почки.

Существующее большое число вариантов строения почечной лоханки породило большое число классификаций. Legueu (1891) предложил различать ампулярную и дендритическую формы, II. М. Яхиич (1957) — ампулярную и чашечковую, А. Б. Топчан и С. И. Финкельштейн (1947) — ампулярную, ветвистую и переходную формы. Существует ряд других классификаций, однако одни из них громоздки, другие не вносят ничего нового (Kncise, Schober, 1963, и др.). Необходимо указать, что во всех существующих классификациях речь идет в основном о строении почечной лоханки, тогда как следует иметь в виду чашечно-лоханочную систему, ибо лоханка и чашечки как анатомически, так н функционально не отделимы друг от друга и представляют собой единое целое.

Большое разнообразие строения чашечно-лоханочной системы часто не позволяет отнести тот или другой наблюдаемый вид ее к какому-либо типу согласно существующим классификациям. Это практически может оказаться не столь существенным. Важнее всего решить следующие задачи: имеет ли место в данном случае нормальная или патологическая рентгенологическая картина, каково взаимоотношение лоханки с почечной паренхимой, т. е. какой в данном случае наблюдается основной вариант лоханки — внепочечный или внутрипочечный. Решение этих вопросов позволяет более правильно интерпретировать результаты экскреторной урографии. Так, при определении степени плотности тени контрастного вещества в лоханке необходимо знать ее вид и размеры, т. е. толщину слоя контрастной мочи в лоханке. При экскреторной урографии вначале концентрация контрастного вещества бывает низкой, поскольку оно разводится мочой в почечных канальцах и лоханке. По мере того как моча удаляется из лоханки, плотность контрастного вещества в ней постепенно нарастает. Но если лоханка имеет малые размеры, то толщина слоя контрастной среды в ней будет мала и, следовательно, плотность тени на рентгенограмме будет небольшой. Наоборот, если лоханка широкая, то слой контрастной жидкости в ней будет толстым и, следовательно, на рентгенограмме тень лоханки и чашечек окажется достаточно плотной.

Таким образом, емкость лоханки является во многом решающей в получении достаточной плотности тени контрастного вещества в мочевых путях.

Различают большие и малые почечные чашечки. Иногда рентгенологически можно выявить чашечки 3-го порядка — calyx minimus. Форма, размеры и число чашечек подвержены значительным вариациям. Хотя анатомически принято выделять две большие чашечки: верхнюю и нижнюю, результаты рентгенографических исследований позволяют выделить третью, среднюю большую чашечку. Иногда встречаются четвертая и даже пятая большие чашечки. Число больших и малых чашечек во многом зависит от типа чашечно-лоханочной системы. Большая чашечка соединяет лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают: основание — место соединения ее с лоханкой, шейку — среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и верхушечку или вершину, от которой отходит одна или несколько маленьких чашечек.

Последние обычно располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки (в дорсальном и вентральном направлении). Поскольку малые чашечки находятся в различных плоскостях, получить изображение всех их на урограмме или пиелограмме не всегда удается: тени ряда чашечек, заполненных контрастным веществом, накладываются друг на друга, а также на тень лоханки. Для получения изображения всех малых чашечек приходится прибегать к пиелографии в различных положениях больного, а иногда и к стереопиелографии.

В каждой малой чашечке различаются три части (рис. 17):

1. шейка чашечки, самая узкая часть, место отхождения малой чашечки от большой;
2. собственно чашечка, которая представляет собой трубку, отходящую от вершины большой чашечки;
3. свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек (4).

Рис. 17. Схема малой чашечки.1 — малая чашечка; 2 — форникс; 3 — шейка чашечки; 4 — почечный сосочек

4. Рис. 18. Варианты малых чашечек.

5. I — простая чашечка; II — удвоенная чашечка; III — чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс; IV — сложная чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс. а — собственно чашечка; б — форникс; в — шейка чашечки.

Число малых чашечек обычно колеблется от 4 до 20, чаще всего встречается 6—8 чашечек. Поскольку в почке нередко имеют место сложные пирамиды, оканчивающиеся множеством сосочков, на пиелограмме они бывают представлены сложными фигурами (рис. 18, 19, 20). Такие сложные пирамиды располагаются преимущественно в полюсах почки, чаще в нижнем. Благодаря этому малая чашечка может иметь не один, а больше сосочков, а следовательно, и большее число форниксов. Чаще всего для каждого отдельного сосочка имеется отдельный форникс, реже — для нескольких сосочков общий форникс, являющийся комбинированным и имеющий на рентгенограмме вид кленового листа. На урограмме или пиелограмме при наличии сложных пирамид малые чашечки приобретают Т-образную или выпуклую форму. Это обстоятельство следует иметь в виду, так как порой бывает весьма трудно решить вопрос о патологических изменениях в области сосочков, особенно при папиллите. В таких случаях приходится прибегать к рентгенографии в различных проекциях, ибо только это обеспечивает отчетливое изображение каждой малой чашечки в отдельности.

Рис. 19. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Один из частых вариантов лоханки смешанного типа. Верхняя чашечка сложного вида, содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.

Рис. 20. Ретроградная пиелограмма. Женщина 29 лет. Лоханка внутрипочечного типа. Верхняя чашечка содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.

Проксимальная часть малой чашечки, ее свод и соответствующий сосочек с форникальным сфинктером, а также прилегающие к ним нервная, сосудистая и лимфатическая системы представляют собой так называемый форникальный аппарат. Этот аппарат играет большую роль в процессах мочевыведения и резорбции мочи. На пиелограммах следует обращать на эту зону проксимальной части чашечек, форниксов и сосочков пристальное внимание, ибо здесь начинается ряд патологических процессов, таких как пиелонефрит, туберкулез, сосочковый некроз, форникальновенозный канал и др., а также развитие рефлюксов, которые могут быть одним из ранних признаков болезненного процесса.

Поскольку проекция почечных чашечек может быть разнообразной, на пиелограммах изображения их могут быть различными. При боковой проекции малая чашечка обычно имеет треугольную форму с колбообразным расширением на периферии. При прямой проекции тень чашечки на пиелограмме представлена кольцом, в центре которого имеется округлый дефект наполнения соответственно сосочку; иногда он ошибочно принимается за конкремент, опухоль и др. При наличии сложных пирамид и нескольких рядом расположенных сосочков, имеющих один листовидный форникс, на пиелограмме можно наблюдать несколько дефектов наполнения, которые не всегда имеют строго округлую форму; это порой создает большие диагностические затруднения.

В случае, если тень чашечки накладывается в прямой проекции на тень лоханки, на пиелограмме может иметь место усиление тени строго округлой формы, что без обзорного рентгеновского снимка ошибочно может быть расценено как камень лоханки.

На пиелограмме наряду с формой и проекцией чашечек следует обращать внимание на расположение как больших, так и малых чашечек. Это позволяет судить о степени ротации почки вокруг продольной ее оси и дает возможность диагностировать различные виды аномалий, когда чашечки направлены в медиальную сторону. Однако следует иметь в виду, что иногда и в нормальных почках некоторые чашечки могут располагаться по направлению к средней линии; чаще это наблюдается со стороны чашечек верхнего и нижнего полюса при ветвистом типе чашечно-лоханочной системы. Поскольку это является вариантом расположения чашечек, на основании одного этого признака нельзя говорить об аномалии. Для аномальной чашечно-лоханочной системы характерно латеральное отхождение мочеточника, отклоненные к наружной стороне и к передней поверхности чашечки и лоханка.

Дата добавления: 2014-12-26 ; просмотров: 14114 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Рентгенологическое изучение чашек и лоханки возможно только после их контрастирования. Однако определение проекции почечной лоханки необходимо при выявлении конкрементов. Почечная лоханка расположена на уровне тел I — II поясничных позвонков. Зона размещения лоханки проецируется на бесконтрастной рентгенограмме между двумя горизонтальными линиями, проведенными через верхушки поперечных отростков I и II поясничных позвонков и вертикальной линией, отстоящей на 5 см кнаружи от срединной плоскости. Правая лоханка, как и почка, расположена ниже левой.

Форма и размеры чашек и лоханки индивидуально вариабельны и изменяются в зависимости от тонуса и уродинамических фаз мочевых путей (систола, диастола). Форма лоханки чаще треугольная, реже квадратная, овальная или шаровидная. Внутренний и верхний контуры лоханки обычно выпуклые, нижний вогнутый. Однако имеется некоторая закономерность их формы и размеров в зависимости от положения лоханки в почечном синусе. По положению лоханки в почечном синусе различают 3 основных типа: внутрипочечный, внепочечный и смешанный. Редко (около 1%) наблюдают отсутствие лоханки, при этом мочеточник делится на две большие чашки удлиненной формы.

Объем лоханки колеблется от 3 до 12 мл и зависит от типа ее строения. При внутрипоэдчном (ветвистом) типе лоханка расположена внутри синуса и полностью закрыта паренхимой. Объем ее составляет 3-4 мл, чашки длинные, ветвистые (рис. 320, а). При внепочечном (ампулярном) типе лоханка размещена вне синуса, имеет округлую форму, объем ее достигает 8-10 мл, чашки широкие и короткие (см. рис. 330, б). При смешанном типе лоханка находится внутри синуса, частично вне его, емкость ее 6 — 7 мл, она представляет промежуточный тип строения между ампулярными и ветвистыми (см. рис. 330, в). Данные рентгенологического исследования

Рис. 320. Фрагменты ретроградных пиелограмм. Типы лоханок: а — внутрипочечный (ветвистый), б — внепочечный (ампулярный), в — смешанный.

о типе почечной лоханки имеют большое значение для выбора вида оперативного вмешательства и тактики лечения.

Об объеме лоханки на пиелограмме судят по ее размеру, интенсивности тени ее и типу ветвления чашек.

В почках рентгенологически можно выявить большие и малые чашки, определить их количество, варианты формы и размеров.

Большие почечные чашки соединяют лоханку с малыми чашками. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю группы чашек. Большие почечные чашки (3-5) начинаются расширенным основанием от лоханки, имеют удлиненную среднюю часть и верхушку, от которой отходят малые чашки. Количество последних варьирует от 5 до 18, чаще от 6 до 8. В них также различают три части — шейку, место соединения с большой чашкой, суженную часть — трубочку и расширенную — свод. Свод окружает почечный сосочек пирамиды, в связи с чем он имеет углубление в центре и заостренные края (см. рис. 317). Иногда для нескольких сосочков пирамид имеется один общий комбинированный свод, поэтому малые чашки могут иметь Т-образную и выпуклую формы. Кроме того, малые чашки в дорзальных и вентральных отделах почек расположены в различных плоскостях, вследствие чего могут проекционно наслаиваться и перекрещиваться, что затрудняет интерпретацию пиелограмм. Для получения раздельного изображения всех малых чашек иногда производят пиелографию при различных положениях больного: на спине горизонтально и с приподнятым тазом, на животе, стоя.

Вследствие различного положения чашек относительно центрального пучка лучей изображение их на пиелограммах может быть представлено не только в виде раструба, но и в виде кольца с центральным дефектом наполнения или округлой дополнительной тени, симулирующих опухоль или конкремент, вследствие проекционного наслоения на соседнюю чашку или лоханку.

Чаще всего чашки расположены латерально от лоханки. Однако иногда при лоханке ветвистого типа и при повороте почки вокруг продольной оси часть чашек может проецироваться медиально от лоханки.

По проекционному расположению больших и малых чашек, а также по изображению места отхождения мочеточника можно судить о степени ротации почки, что наблюдают при аномалиях развития и заболеваниях почек.

Рентгенограмму почки в боковой проекции производят с наклоном фронтальной плоскости больного к плоскости стола под углом 40-50°. Форма почек в боковой проекции уплощенная, вытянутая. В зависимости от типа строения лоханки чашки проецируются в вентральном и дорзальном направлении или наслаиваются на тень лоханки. Мочеточник в начальном отделе не дифференцируется, а затем тень его проецируется за контуром нижнего конца почки.

Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ

В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри здесь.

Рисунок. Пациент с острой почечной коликой. На УЗИ слева в дистальном отделе мочеточника гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью (1), мочеточник расширен на всем протяжении (2), лоханка и большие чашечки умеренно расширены (3, 4). Заключение: Камень в дистальном отделе мочеточника. Вторичный мегоуретер и гидронефроз 2 степени.

Гидронефроз на УЗИ

Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интраренальный, экстраренальный и смешанный тип. При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.

При нарушении оттока мочи лоханка и мочеточник выше места обструкции расширяются. Если расширена лоханка — это пиелоэктазия; вместе с лоханкой расширены чашечки — гидронефроз; в добавок расширен мочеточник — уретеропиелоэктазия или уретерогидронефроз. Исход гидронефроза — всегда гибель нефронов и атрофия паренхимы почки.

У мужчин гидронефроз развивается при опухолях простаты, у женщин чаще связан с беременностью и опухолями малого таза. Частые причины гидронефроза у детей — врожденный стеноз или сегментарная дисплазия мочеточника, подковообразная почка, неправильное отхождение мочеточника или добавочный сосуд. Гидронефроз может развиваться из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса или при усиленном диурезе после приема мочегонных.

Выделяют 4 степени гидронефроза

Степень 1 — расширена только лоханка;

Степень 2 — расширенные чашечки вогнутой формы, почка не увеличена, паренхима не изменена;

Степень 3 — расширенные чашечки с плоскими сводами, почка увеличена, первые признаки атрофии паренхимы;

Степень 4 — чашечки округлой формы, почка сильно увеличена, значительное истончение паренхимы.

Рисунок. На УЗИ в правой почке расширена лоханка, большие и малые чашечки, мочеточник неизменен. Левая почка и мочевой пузырь без патологических изменений. Заключение: Обструкция лоханочно-мочеточникового соединения справа. Гидронефроз справа, 3 степень.

Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри здесь.

Рисунок. Пациент с высокой температурой и болью в спине. На УЗИ в правой почке чашечки округлой формы, 15х16 мм, с гиперэхогенным содержимым и уровнями, местами небольшие гиперэхогенные включения без тени; толщина паренхимы менее 2 мм, имеется кровоток; в лоханочно-мочеточниковом сегменте гиперэхогенное образование с акустической тенью (1). Заключение: Обструкция в лоханочно-мочеточникового сегмента (камень). Пионефроз. При нефростомии получен гной.

Рисунок. На УЗИ в месте синуса почки определяются анэхогенные неправильно овоидные образования, которые не сообщаются между собой. Заключение: Множественные парапельвикальные кисты синуса. Кисты синуса часто ошибочно принимают за расширенный ЧЛК. Кисты синуса представляют собой лимфатические затёки и могут самоликвидироваться. Крупные парапельвикальные кисты деформирует лоханку и нарушают отток мочи.

Камни в почках на УЗИ

На УЗИ камень в почке — это гиперэхогенная структура с акустической тенью, размер более 4 мм. Акустическую тень оставляют лишь оксалаты больше 8-10 мм, и то не всегда. Крошечные камни почек и мочеточников при ЦДК дают артефакт мерцания позади. Есть мнение, что можно увидеть скоплений солей мочевой кислоты в виде диффузного накопления точечных сигналов высокой эхогенности по контуру почечных сосочков.

Рисунок. На УЗИ нормальная почка. В нижнем полюсе небольшое гиперэхогенное включение без акустической тени (1, 3); ЦДК мерцающий артефакт (2). Заключение: Мелкий конкремент в малой чашечке нижнего полюса левой почки. Подтвержден на КТ.

Рисунок. Пациент с жалобами на дискомфорт при мочеиспускании. На УЗИ правая почка расположена в малом тазу, сосудистый пучок от подвздошных сосудов (1); в лоханке гиперэхогенное включение с акустической тенью позади, размер 10х10 мм (3, 4). Заключение: Тазовая дистопия правой почки. Эхо-признаки конкремент в лоханке справа. На рентгене (4) по средней линии над S1 позвонком округлое рентгенконтрастное включение.

Рисунок. Пациент с мочекаменной болезнью поступил с острой болью в пояснице слева. На рентгене (1) границы правой почки увеличены, рентгеноконтрастные камни в обеих почках (треугольники). На УЗИ (2, 3) в правой почке чечевицевидное аваскулярное гипоэхогенное образование с неоднородной эхоструктурой сдавливает паренхиму; в зоне ЧЛК гиперэхогенный очаг с дорзальной тенью (треугольник), при ЦДК артефакт мерцания. Заключение: Субкапсулярная гематома правой почки. Конкремент в ЧЛК справа, без признаков обструкции. На КТ в правой почке субкапсулярная гематома и конкремент в лоханке; в левой почке конкремент в мочеточнике и вторичный гидронефроз 2-3 степени.

Рисунок. Когда почечная лоханка и чашечки заполнены плотной кальцинированной массой, камень по форме напоминает коралл. На УЗИ (1) в почке коралловый камень с массивной акустической тенью позади, одна из верхних чашечек расширена.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке определяется округлая полость анэхогенным и гиперэхогенным компонентом, которые меняют форму при поворотах пациента. На рентгене в положении лежа (2) в верхнем полюсе правой почки округлое рентгенконтрастное образование; в положении стоя (3) видно рентгенконтрастный уровень. Заключение: Киста почки с кальциевым молочком. Чаще всего кальциевое молоко скапливается в простых кистах паренхимы или дивертикулах чашечки. Если киста заполнена полностью, постановка диагноза проблематична.

Рисунок. У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются гиперэхогенные пирамидки без акустической тени. Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.

Рисунок. Пациентка с жалобами на боли в пояснице. На УЗИ в обеих почках гиперэхогенные пирамидки без дорзальной акустической тени; в верхнем полюсе правой почки гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью, размер 20 мм. Заключение: Медуллярный нефрокальциноз. Конкремент в верхней чашечки правой почки. Акустическая тень позади гиперэхогенных пирамидок определяется в крайних случаях медуллярного гиперкальциноза. Причины медуллярного нефрокальциноза: паратиреоз — 40% случаев, тубулярный канальцевый ацидоз (дистальный тип 1) — 20%, медуллярная губчатая почка — 20%.

Инфекция мочевыводящих путей на УЗИ

Инфекция мочевыводящих путей чаще восходящая: через уретру в мочевой пузырь (цистит) → по мочеточникам в ЧЛК (пиелит) и почки (пиелонефрит). При гематогенном распространении возможно изолированное поражение паренхимы почки — пиелонефрит.

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией до 120 в поле зрения. На УЗИ в правой (1, 2) и левой (3, 4) почках стенка ЧЛК утолщена до 3 мм, подобные изменения в дистальном отделе мочеточников. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (пиелит).

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ у верхнего полюса правой почки небольшой ободок жидкости (1); на поперечном срезе в среднем (2, 3) и нижнем (4, 5) отделе почки неоднородные гипер- и гипоэхогенные участки с нечетким контуром, без кровотока; стенка лоханки утолщена (6, 7). Заключение: УЗИ-признаки инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит справа).

Рисунок. Ребенок с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ в мочевом пузыре большое количество гиперэхогенной взвеси; левая почка без особенностей; у верхнего полюса правой почки определяется гипоэхогенная зона с ослабленным кровотоком. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит справа).

Хронические болезни почек на УЗИ

С помощью УЗИ диагностируют и наблюдают пациентов с хроническими заболеваниями почек. При гломерулосклерозе, атрофии канальцев, интерстициальном воспаление или фиброзе на УЗИ корковый слой почек гиперэхогенный, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. При прогрессировании болезни паренхима истончается и уменьшается размер почек.

Рисунок. На УЗИ хронический пиелонефрит (1): почка уменьшена до 74 мм, контур неровный за счет локального уменьшения толщины коркового слоя. На УЗИ хронический гломерулонефрит (2): размер почки 90 мм, кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы сглажена, тонкий корковый слой повышенной эхогенности. На УЗИ нефротический синдром (2): гиперэхогенная почка без четкой дифференциации на корковое и мозговое вещество.

Рисунок. На УЗИ пациент с ХПН (1, 2, 3): почки уменьшены в размерах до 70х40 мм, толщина паренхимы 7 мм, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. На УЗИ терминальная стадия ХПН: почка очень маленькая — 36 мм, эхогенность значительно повышенна, различить паренхиму и синус не представляется возможным.

Кисты почки на УЗИ

Простые кисты почки на УЗИ — анэхогенные бессосудистые округлые образования с гладкой тонкой капсулой и усилением сигнала позади. У 50% людей старше 50 лет есть простая киста в почках.

Сложные кисты часто неправильной формы, с внутренними перегородками и кальцинатами. Если киста имеет неровный и даже бугристый контур, толстые перегородки, тканевой компонент, то риск злокачественных новообразований 85%-100%.

Рисунок. Классификация кист почек по Bosniak. Кисты тип 1 и 2 доброкачественные и не требуют дальнейшей оценки. Кисты тип 2F, 3 и 4 требуют дополнительных исследований.

Рисунок. На УЗИ простая (1, 2) и сложная (3) кисты почки. При отсутствии выхода мочи паренхима симметрично раздвигается во все стороны, образуя округлые паренхиматозные кисты. Паренхиматозные кисты никуда не исчезнут, могут только разорваться.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке анэхогенное округлое образование, с четким и ровным контуром, в стенке гиперэхогенное тканевое включение. Заключение: Киста почки 2F тип по Bosniak. По результатам биопсии почечно-клеточная карцинома.

При поликистозе почек множественные кисты различного размера заполняют практически всю почку. На поздних стадиях заболевания, почки увеличены и отсутствует кортикомедулярная дифференцировка. Подробнее смотри Поликистоз почек на УЗИ.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) и КТ (2) множественные кисты в обеих почках. Это аутосомно-доминантный поликистоз почек.

Опухоли почки на УЗИ

С помощью УЗИ трудно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли почки, следует дополнительно использовать КТ и биопсию.

Доброкачественные опухоли почки — онкоцитома и ангиомиофиброма. Онкоцитома на УЗИ не имеет четких отличительных признаков, может иметь центральный рубчик и кальцификаты. Ангиомиофибромы состоят из жира, гладких мышц и сосудов. Когда преобладает жир, то опухоль гиперэхогенная. В 20% случаев ангиомиофибромы являются одним из проявлений туберозного склероза, синдрома Гиппеля-Линдау или нейрофиброматоза 1 типа.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в левой почке округлая изоэхогенная масса с четким и ровным контуром, хорошо видно центральный гипоэхогенный звездчатый рубчик. Это типичная УЗИ-картина онкоцитомы почки.

Рисунок. На УЗИ в корковом слое почки определяется гиперэхогенная неоднородная структура округлой формы, небольшой кровоток по периферии. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в нижнем полюсе левой почки лоцируется гиперэхогенное округлое образование, размер 26 мм. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ в паренхиме почки множественные гиперэхогенные включения без акустической тени различных размеров. Это ангиомиолипомы почек у пациентов с туберозным склерозом.

Почечно-клеточный рак составляет 86% злокачественных опухолей почек. На УЗИ почечно-клеточный рак — это изоэхогенное образование неправильной формы расположенное на периферии паренхимы, но встречаются гипо- и гиперэхогенные опухоли в мозговом веществе и синусе почки. Папиллярный, переходно-клеточный и плоскоклеточный рак возникает из уротелия и находится в почечной пазухе. Аденокарцинома, лимфома и метастазы могут находится в любом месте почке.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) из нижнего полюса левой почки исходит неправильной формы масса, размер 50х100 мм; паренхима изоэхогенная неоднородная за счет кистозных полостей; активный внутренний кровоток. Это типичная УЗИ-картина почечно-клеточного рака.

Рисунок. На УЗИ (1) у верхнего полюса правой почки исходит гиперэхогенная неоднородная масса с кистозными полостями, контур бугристый, размер 70х120 мм. Необходимо дифференцировать опухоль почки и надпочечника. Заключение по результатам биопсии: Почечно-клеточный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в брюшной полости определяется огромная неоднородная масса. На КТ (3) видно, что опухоль исходит из забрюшинного пространства слева. Левая почка придавлена, паренхима почки не изменена. Заключение по результатам биопсии: Нейробластома. Эта опухоль симпатической нервной системы в 35% случаев происходит из надпочечников, в 30-35% — из забрюшинных ганглиев, в 20% — из заднего средостения, 1-5% — на шее и 2-3% — в тазу.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке гиперэхогенная неоднородная масса округлой формы, размер 25х25 мм. Заключение по результатам биопсии: Папиллярный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в центральной части левой почки определяется аваскулярная изоэхогенная неоднородная масса с экзофитным ростом, размер 40х40 мм. Заключение по результатам биопсии: Плоскоклеточный рак левой почки.

Рисунок. На УЗИ в левой почке изоэхогенная неоднородная масса, длинник 26 мм (1). Условно опухоль можно разделить на две зоны: аваскулярное округлое образование с тонкой капсулой (2, 3) и аваскулярная зона с мелкими кистозными полостями и микрокальцификатами (2, 4). Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса возникает из мезодермальных предшественников почечной ткани — метанефроса. Эта самая злокачественная опухоль почки у детей.

Задача. Девочка 6-ти лет проснулась посреди ночи с острой болью в животе; доставлена в больницу с диагнозом аппендицит. На УЗИ в проекции надпочечника неоднородная масса деформирует верхний полюс почки; жидкость вокруг почки в забрюшинном пространстве справа — острое кровотечение. Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса.

Задача. На УЗИ из верхнего полюсе правой почки исходит округлое изоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры, активный внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Почечноклеточный рак.

Задача. Девочка 12-ти лет в течение года наблюдается с резистентной формой гипертонической болезни. В суточной моче повышена концентрация катехоламинов. На УЗИ в проекции левого надпочечника округлое образование неоднородной эхоструктуры с кистозными полостями; определяется внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Феохромацитома.

Берегите себя, Ваш Диагностер!