Внутриутробная задержка роста плода

Акушерские патологии и некоторые соматические заболевания могут сказаться на течении беременности. При выраженных нарушениях происходит внутриутробная задержка роста плода. Это состояние поддается коррекции при своевременно начатом лечении, поэтому беременные из групп риска находятся под наблюдением.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Особенности патологии

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

Задержкой внутриутробного развития плода (или ЗВУР) считают его отставание в массе ниже 10 перцентиля при рождении. Состояние диагностируют во время беременности, поэтому к нему относят тех детей, которые не соответствуют по размерам для данного срока гестации.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Это состояние встречается с различной частотой, которая зависит от социального слоя, условий проживания и питания. По данным литературы, синдром задержки роста плода наблюдается в 5-17% всех беременностей.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Внутриутробное развитие ребенка полностью зависит от состояния материнского организма. Поэтому питание женщины, условия работы, соматические и инфекционные заболевания могут сказаться на течении гестации. Большая часть неблагоприятных факторов устранимы, поэтому для предотвращения развития патологии необходима прегравидарная подготовка и правильное ведение беременности.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Почему это происходит

Главным органом, который обеспечивает поддержание жизни будущего ребенка, является плацента. Она выполняет функцию поставки питательных веществ и кислорода, фильтрует вредные вещества, микроорганизмы. Поэтому основным фактором отклонений в развитии становится фетоплацентарная недостаточность. Но причины, которые приводят к патологии, многообразны:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

1. Образ жизни матери. Курение, употребление спиртного или наркотиков влияет на плацентарные сосуды. Их поражение приводит к преждевременному старению плаценты, формированию ее недостаточности. Негативно влияют вредные условия работы, связанные с вдыханием паров лакокрасочной продукции, бензина или действия ионизирующего излучения. Лекарственные препараты некоторых групп также могут приводить к ЗВУР.
2. Недостаточное питание женщины. Жесткие диеты в период гестации не идут на пользу.
3. Заболевания матери. Наибольшее влияние оказывают заболевания, связанные с нарушением кровотока. Это артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, патологии печени и почек. При сахарном диабете может наблюдаться как задержка внутриутробного развития, так и макросомия – чрезмерно крупный новорожденный. Нарушение часто возникает при патологии щитовидной железы.
4. Акушерские патологии, которые связаны с беременностью. К ним относится гестоз и его различные формы. На фоне гестоза развивается генерализованный спазм сосудов, повышается артериальное давление. Поэтому ребенок не получает в нужном количестве кислород, развивается гипоксия, после которой начинается отставание в росте.
5. Поражение 10-15% плаценты приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности. Это может происходить при ее частичной отслойке, инфарктах, преждевременном старении. Влияет на кровоснабжение плода состояние околоплодных вод и пуповины. При ее истинных узлах, перетяжках, а также развитии хориоамнионита, маловодии может наблюдаться ЗВУР.
6. Аномалии развития плода становятся причиной задержки роста, если они связаны с хромосомными перестройками. Это могут быть такие генетические заболевания, как трисомия 13, 18 хромосомы, врожденные дефекты развития различных органов, пороки нервной системы.
7. Инфекции. Основная роль принадлежит вирусам, которые способны поражать клетки и нарушать их деление. Это гепатит, Коксаки, ВИЧ, герпес, краснуха. Также инфицировать способны внутриклеточные паразиты токсоплазмы и микоплазмы.
8. Резус-конфликт матери и плода, который возникает из-за иммунологической несовместимости по группе крови или резус-фактору. Чаще всего это состояние развивается у повторнобеременных или женщин, которые прерывали предыдущие беременности в позднем сроке и не делали анти-D-профилактику.
9. Многоплодная беременность может отягощаться недостаточным питанием одного или обоих плодов. Иногда возникает синдром обкрадывания, когда при общей плаценте на два плода один из них получает больше питательных веществ, чем второй. Поэтому один ребенок отстает в развитии, вплоть до его антенатальной гибели.

Риск развития задержки плода высокий при изначально низкой массе тела матери (менее 50 кг). Имеет значение осложненный акушерско-гинекологический анамнез. К неблагоприятным факторам относят:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

• инфантилизм матки;
• первичное бесплодие;
• аномалии развития половых органов;
• нарушения менструальной функции;
• самопроизвольное прерывание в прошлом;
• осложнения в прошлых родах или беременностях.

В половине случаев точную причину установить не удается, поэтому женщине необходимо знать о вероятности патологического состояния при имеющихся у нее факторах риска.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Виды и степени тяжести

Форма гипотрофии определяется по соотношению отставания в развитии разных частей тела плода:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

1. Симметричная форма (гипопластическая) – пропорции ребенка сохранены, нет отставания или преобладания каких-либо частей тела. Но уменьшены общие размеры, соответственно сроку гестации. Такая форма развивается в начале вынашивания. Механизм развития симметричной формы связан с тем, что в раннем сроке рост плода зависит от гиперплазии клеток – их усиленного деления. Гипоксия тормозит этот процесс, поэтому появляется отставание в росте и весе.
2. Асимметричная форма (гипотрофическая) – у ребенка нормальная длина тела, но есть значительное отставание в росте. Измерение объема живота покажет его уменьшение относительно недели гестации. Это связано с уменьшением объема клеток внутренних органов, не получающих в нужном объеме кислород и питательные вещества.
3. Смешанная форма – наблюдается отставание размеров живота на 2 недели от нормы для данного срока гестации, незначительно уменьшены остальные показатели фетометрии.

Определяют также степень гипотрофии. Задержка развития плода 1 степени характеризуется отставанием от нормы на 2 недели. Это состояние относят к легким отклонениям. Задержка внутриутробного развития 2 степени проявляется отставанием от нормы на 3-4 недели. В тяжелых случаях, когда плод на 4 недели меньше положенного срока, выставляется 3 степень ЗВУР.

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

Механизм развития

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

Вероятность формирования ЗРП закладывается уже в первом триместре. У женщины под влиянием различных патологических факторов нарушается процесс прорастания трофобласта в спиральные маточные артерии – основу будущей плаценты. Последствием становятся гемодинамические нарушения в системе матка-плацента. Наблюдается замедление кровотока в сосудах, что приводит к снижению скорости газообмена между матерью и плодом. В сроке до 22 недель еще не развиты механизмы, которые способны компенсировать гипоксию, поэтому развивается симметричная форма задержки развития.

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Во второй половине беременности возникновение гипотрофии происходит из-за нарушения функционирования плаценты под влиянием множества факторов. Это становится причиной хронической гипоксии. Организм плода предпринимает попытки сохранения жизненно важной части – нервной системы, поэтому основной приток крови направляется к головному мозгу. От гипоксии страдают внутренние органы, поэтому формируется асимметричная форма гипотрофии.

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Проявления патологического состояния

По внешним признакам установить патологическое состояние плода невозможно. В 3 триместре беременности можно заподозрить это по небольшому набору веса или небольшому размеру живота при измерении его окружности и высоты стояния дна матки. Но эти показатели являются неспецифичными. Аналогичные процессы наблюдаются при маловодии, которое не всегда сопровождает задержку развития.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

Только наличие факторов риска, низкое социальное положение женщины, отсутствие нормального питания и бытовых условий, а также вредные привычки могут позволить врачу предположить нарушение состояния.

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Косвенно о гипоксии и возможном ЗВУР можно судить по двигательной активности ребенка. Внезапное увеличение толчков говорит об остро развившейся внутриутробной гипоксии. Практически полное прекращение шевелений служит показателем хронической гипоксии и страдания ребенка.

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Осложнения

Последствия гипотрофии зависят от причины, которая привела к ней. Фетоплацентарная недостаточность может стать фактором, который приведет к угрозе прерывания беременности или преждевременным родам, аномалиям родовой деятельности.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Гестоз как одна из причин ЗВУР может осложниться отслойкой плаценты и гибелью ребенка, а для матери это угрожает развитием ДВС-синдрома.

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

Инфекции на ранних сроках приводят к неразвивающейся беременности, а на поздних – к формированию врожденных пороков или антенатальной гибели.

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

У детей, которые родились с отставанием веса, снижены адаптационные возможности. Они чаще болеют в послеродовом периоде, хуже переносят физиологическую желтуху и другие перестройки организма. Им необходимо особое внимание со стороны педиатра.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

При асимметричной форме гипотрофии характерно развитие следующих осложнений после рождения:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

• большая потеря веса после рождения и медленное его восстановление;
• длительная гипербилирубинемия;
• отсутствие гормонального криза;
• медленное заживление пупочной ранки;
• нарушения обмена: снижение белковосинтетической функции печени;
• нарушения свертываемости крови;
• асфиксия новорожденного, часто – поражение головного и спинного мозга;
• синдром гипервозбудимости.

При симметричной форме часто выявляются стигмы дисэмбриогенеза:

p, blockquote 23,1,0,0,0 —>

• уменьшенный размер черепа, нависающие брови;
• мелкие черты лица, его ассиметрия;
• седловидный, монголоидный нос;
• эпикант, ассиметрия глаз;
• дистопия ушных раковин;
• аномалии ушного завитка, противозавитка;
• брахидактилия, арахнодактилия;
• крипторхизм или фимоз у мальчиков;
• увеличение клитора у девочек;
• нарушение пигментации кожи;
• избыточное оволосение на определенных участках тела.

Обследование матери и плода

При каждом посещении акушер-гинеколога проводится измерение высоты стояния дна матки и окружности живота. Их увеличение вне зависимости от конституции матери происходит по определенным нормам. При отставании на 2 см и более есть основания заподозрить гипотрофию, особенно если женщина входит в группу риска. Но точные данные можно получить в ходе динамического УЗИ. Чтобы оценить отставание роста, необходимо минимум два исследования с интервалом в 14 дней.

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Симметричная форма встречается в 10-30% случаев. При этом происходит пропорциональное уменьшение всех размеров ребенка: головы, живота, длины бедренной кости. ЗВУР по такому типу начинает проявляться со 2-го триместра. Нарушение плацентарного кровотока регистрируется с 20 недель. Для таких женщин характерно много- или маловодие, часто выявляется сочетание с пороками развития.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

Кардиотокография плода (КТГ)

Для точной диагностики необходимо знать срок беременности, чтобы правильно соотнести полученные во время исследования данные и нормативы. Соотношение головки и окружности живота у плода при симметричной форме уменьшены равномерно. Поэтому эти данные не информативны. Применяется соотношение длины бедра и окружности живота. Если оно более 24,0, это дает право считать, что плод отстает в развитии.

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Исключения составляют случаи, когда небольшой размер ребенка заложен генетически, является конституциональной особенностью родителей.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

Ассиметричная форма выявляется в 70-90% случаев. Диагностика патологии обычно не вызывает сомнений. За основу берется соотношение окружности головки и живота. Для ассиметричной формы этот показатель превышает нормы по возрасту. За нормальное соотношение принимают следующие числовые значения:

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

• до 32 недель – больше 1,0;
• от 32 до 34 недель – приближается к 1,0;
• от 34 и до родов – менее 1,0.

Ассиметричная форма ЗРП развивается в 3 триместре. Нарушения кровотока в плаценте появляются после 30 недель гестации, объем околоплодных вод снижен или в норме, а пороки развития выявляются редко.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

Также во время диагностики устанавливают степень тяжести, которая определяет дальнейшую врачебную тактику.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

УЗИ включает проведение допплерометрии сосудов плаценты. При этом выявляются нарушения кровотока в следующих сосудах плода:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

• артерия пуповины;
• аорта;
• мозговая артерия;
• венозный проток.

Всем женщинам после 27-30 недель выполняют КТГ (что это за процедура и как проводится, читайте в отдельной статье). Это позволяет оценить наличие и выраженность гипоксии плода. Отклонениями от нормы считают снижение вариабельности сердечного ритма, нестрессовый тест ареактивного типа.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Оценивается биофизический профиль плода. Объективную информацию он дает только после 30 недель беременности. Продолжительность процедуры не менее 30 минут. В режиме реального времени по УЗИ оценивается ряд показателей. Им и данным КТГ присваивается определенное количество баллов, которые затем суммируются. Имеют значение 6 показателей:

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

• нестрессовый тест (сердечные сокращения в ответ на шевеления плода);
• дыхательные движения;
• тонус плода;
• двигательная активность;
• объем околоплодных вод;
• степень зрелости плаценты.

Нормальным считается получение от 8 до 12 баллов. Если сумма равна 7-6 баллам – состояние сомнительное и требует наблюдения. При 5-4 баллах – выраженный дистресс плода.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Способы коррекции

Лечение внутриутробной задержки развития проходит в двух направлениях:

p, blockquote 35,0,0,1,0 —>

1. Коррекция нарушений кровотока в плаценте.
2. Лечение сопутствующих заболеваний, которые могли стать причиной нарушений.

Нигде в мире не разработаны единые эффективные схемы терапии ЗВУР. Клинические рекомендации при задержке внутриутробного развития плода основываются на схему лечения, разработанную Савельевой Г.М. Она включает:

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

• белковую диету, обогащенную витаминами и минералами;
• чередование 10 сеансов диатермии околопочечной области с 10 сеансами УФО;
• инъекции в вену глюкозы с Коргликоном, чередуя через день;
• кокарбоксилаза в мышцу ежедневно 10-14 дней;
• прием Эуфиллина внутрь или в виде свечей ректально;
• таблетки Трентал или Изадрин в сочетании с Феноптилом.

Данная схема терапии не может помочь при тяжелой степени ЗВУР. Но при средней тяжести она останавливает ухудшение состояния и поддерживает плод. По данным некоторых исследований, дает эффект применение венотоника Флебодиа-600, который является чистым диосмином.

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

Это вещество имеет сродство к венозной стенке и позволяет проводить профилактику осложнений беременности, вызванных фетоплацентарной недостаточностью. Женщинам из групп риска его назначают со второго триместра, если имеются признаки ЗВУР, то прием лекарства рекомендуют с момента диагностирования состояния. Диосмин устраняет венозный застой в маточно-плацентарном комплексе, улучшает микроциркуляцию, повышает компенсаторно-приспособительные реакции плода.

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

Неправильное питание является одной из причин патологии, но улучшить состояние можно только с помощью пищи. Биологические добавки не оказывают существенного влияния на состояние плода.

p, blockquote 39,0,0,0,0 —>

При сочетании ЗВУР с инфекцией, способ терапии не разработан. Бактерии никогда не становятся причиной отставания в росте, это состояние развивается под влиянием вирусов.

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

Сохранение беременности и родоразрешение

Женщине пролонгируют беременность, если при 1-2 степени задержки развития нет признаков хронической гипоксии.

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

Если имеются симптомы гипоксии, вне зависимости от степени тяжести состояния, которое поддается медикаментозной коррекции, беременность пролонгируют не менее, чем до 32-34 недель.

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

При отсутствии реакции плода на проводимую терапию (он не растет), ухудшении состояния матери и угрозе ее жизни проводят досрочное родоразрешение.

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

Задержка роста плода до 37 недель гестации не всегда приводит к кесареву сечению. Его проводят по следующим показаниям:

p, blockquote 44,0,0,0,0 —>

• критическое ухудшение состояния ребенка;
• ЗВУР 3 степени;
• 2 степень задержки при сочетании с акушерской патологией;
• тазовое предлежание;
• неподготовленность шейки к родам;
• осложненный анамнез.

Операцию проводят под эпидуральной анестезией, чтобы не допустить угнетающего влияния на ребенка наркотических анестетиков.

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

Если при имеющейся гипотрофии во время родов состояние начало ухудшаться, может быть принято решение об экстренном кесаревом сечении.

p, blockquote 46,0,0,0,0 —> p, blockquote 47,0,0,0,1 —>

Задержка развития плода приводит к отклонениям в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении первых лет жизни. Поэтому необходимо избегать состояний, которые могут негативно сказаться на развитии ребенка.

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

• Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
• Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
• Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
• Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
• Недостаточное питаниеженщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
• Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

• Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
• Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
• Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

• УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
• Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
• Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

• Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
• Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Нередко можно услышать разговоры женщин, которые после прохождения УЗИ узнали, что их ребенок отстает в росте (или во внутриутробном развитии), и теперь им нужно срочно ложиться в стационар для лечения. На что обратить внимание, если вам поставили такой диагноз, когда начинать бить тревогу? На эти и другие вопросы ответит Елена Березовская, акушер-гинеколог, автор книги «9 месяцев счастья».

Совсем недавно в свет вышла книга известного акушера-гинеколога Елены Березовской «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин». Сайту НН Мама выпала возможность познакомить вас с отрывками этого бестселлера, который рекомендует.

Елена Березовская – акушер-гинеколог, врач-исследователь, учредитель и руководитель Международной Академии Здоровой Жизни в Канаде. Березовская – это новый Мясников, только в акушерстве-гинекологии! В книге развенчаны популярные мифы о бесплодии, «скрытых» инфекциях, вирусах, резус-конфликте, даны ответы на все вопросы, касающиеся протекания беременности и ее осложнений.

Книга для тех, кто готов говорить на тему здоровья беременных серьезно, идя в ногу с наукой и современными достижениями медицины, отбросив в сторону тактику запугивания, навязывания страхов, устарелые догмы и директивы.

Ко мне нередко обращаются женщины, которые после прохождения УЗИ узнали, что их ребенок отстает в росте (или во внутриутробном развитии), и теперь, как всегда, им нужно срочно ложиться в стационар для лечения. Когда я начинаю уточнять, как проводились измерения и на каком основании ставился диагноз, то в большинстве случаев выясняется, что он высосан из пальца. Если же речь идет о крупном ребенке, то зачастую женщину вынуждают садиться на диету и даже голодать.

Перед тем как приступить к разговору о синдроме задержки роста плода (или о внутриутробной задержке роста), давайте обсудим, исходя из каких критериев врачи определяют данное состояние.

Что понимается под внутриутробной задержкой роста

Как ни странно, когда врачи говорят о задержке роста или развития плода, то на самом деле они имеют в виду график его веса. Но почему по весу плода диагностируют отклонения в росте? Споры между клиницистами по этому вопросу идут до сих пор. В некоторых источниках вы найдете упоминание о задержке развития. Однако речь идет скорее именно о задержке роста, так как ее определяют, измеряя вполне конкретные параметры плода — размеры частей его тела. Обычно отклонений в развитии, то есть в форме и структуре органов и их систем, не наблюдается: нормальный маленький плод (за исключением случаев, когда задержка роста вызвана рядом заболеваний плода). С медицинской точки зрения размеры плода сами по себе говорят мало, поэтому вычисляют его вес. Анализируя, как изменяется вес ребенка с течением времени, можно точнее установить, отстает он в росте или нет.

Важно также понимать, что о чьем-либо росте мы можем судить только на определенном промежутке времени и с учетом ряда фактов. Например, вы встречаете на улице подругу с ребенком. Если вы не знаете, сколько ребенку лет, то вы сначала приблизительно определите его возраст по росту и конституции, а уже потом — по другим параметрам. А что, если ребенок просто маленький? А что, если ребенка раскормили и он слишком большой для своих лет?

Плод раскормить невозможно, поэтому у женщин, страдающих ожирением, наоборот, дети чаще небольших размеров (за исключением женщин с гестационным диабетом). А вот плохое питание матери может отразиться на росте плода — ему не будет хватать питательных веществ.

Таким образом, мы с вами выяснили: чтобы судить о развитии и росте, необходимо наблюдать за ростом плода в динамике, то есть через определенные промежутки времени. Почему важны эти промежутки и сколько они должны длиться? Как-то одна женщина прислала мне данные УЗИ, проведенного в 12 недель и в 32 недели, и попросила прокомментировать, вижу ли я задержку в росте ее ребенка. Прежде всего нельзя сравнивать данные УЗИ первого триместра с данными УЗИ третьего триместра. Вывод при таком сравнении будет всегда один: беременность прогрессирует, поэтому не стоит нервничать и переживать.

Для сравнения необходимы периоды в две-четыре недели, причем за размерами плода начинают следить не раньше 20-й недели. Если серьезных отклонений не обнаружено, то женщине предлагают прийти для повторного УЗИ через четыре недели. Если, помимо задержки роста, обнаружены какие-либо отклонения в органах ребенка, то женщине предлагают пройти УЗИ через одну-две недели.

В медицине под внутриутробной задержкой роста понимают такое состояние плода, когда его вес отстает на 10 процентилей (центилей) и больше от среднестатистического для конкретного срока беременности.

Здесь необходимо пояснить, что такое процентили. Если, например, провести УЗИ ста беременных женщин на сроке в 28 недель, то результаты измерения их детей будут разными. У кого-то размеры будут минимальными, а у кого-то — максимальными для этого срока беременности. Теперь представьте, что на основании этих данных построили график, где провели зависимость между числом женщин с одинаковыми параметрами плода и величиной этих параметров. И оказалось, что у большинства женщин размеры плода (например, окружность головы) одинаковые — это будет медиана, а у всех остальных размеры могут откланяться вправо и влево (быть больше или меньше), что не всегда является патологией. Для лучшего понимания график разделили на 100 частей —центилей. Иногда процентили ошибочно называют процентами, хотя это не совсем верно. За норму приняли показатель, который встречается у наибольшего числа плодов. Отклонения на 10 процентилей влево или вправо (и все показатели, которые на графике попали в промежуток между этими двумя крайними центилями) тоже считаются нормой.

Именно так строят графики, на которых отражено, какими должны быть размеры плода при разных сроках беременности. На таком графике обязательно изображены три линии: срединная, верхняя и нижняя (по 10 центилей вверх и вниз). Измерив размеры плода, например ту же окружность головы, врач смотрит на график и проверяет, каким должен быть этот размер при таком-то сроке. Если показатель не выходит за пределы кривых двух процентилей, значит, отклонений от нормы нет. А если выходит? Не всегда это значит, что есть отклонения. Здесь как раз и важно проанализировать, как изменяются показатели во времени.

Пытливый читатель опять же спросит: какое все-таки отношение вес ребенка имеет к задержке роста? К сожалению, в наши дни вес считается главным критерием, на основании которого ставится диагноз «синдром внутриутробной задержки роста плода». Однако все больше врачей учитывают размеры плода и их изменения в динамике, а не просто вычисленный вес ребенка.

Почему важна динамика показателей? Во-первых, зачастую ни женщина, ни врач толком не знают точного срока беременности. Некоторые врачи до сих пор вычисляют его по старым формулам, а если женщина посещает нескольких врачей, то каждый поставит срок по-своему. Напомню, что при естественном зачатии у женщины с нормальным регулярным менструальным циклом срок беременности определяется по первому дню последних месячных. А наиболее точно установить срок беременности позволяет УЗИ в 12 недель. Поэтому всегда нужно ориентироваться или на дату начала последней менструации, или на результаты УЗИ в 12 недель. Вот и получается: когда уточнишь срок беременности, то нередко все показатели оказываются в пределах нормы, а не отстают от нее (или опережают).

Во-вторых, любое измерение может оказаться ошибочным. Это необходимо учитывать, когда почти все показатели в норме, за исключением одного-двух. Ведь при проведении измерений важны положение плода, которое не всегда получишь «по заказу», навыки врача, его знания в сфере заболеваний плода, правильные настройки аппарата УЗИ.

В-третьих, что хуже: существенное падение веса ребенка с нормального уровня до ненормального за короткий промежуток времени или постоянно низкий вес, неменяющийся резко (не выходящий за пределы начального процентиля) в течение длительного периода? Быстрые изменения всегда должны вызывать тревогу у врачей, так как предсказать благоприятный исход беременности в таких случаях очень тяжело, и обычно это плохой показатель. В подобных ситуациях нередко приходится принимать срочные меры для лечения или родоразрешения.

Вес ребенка вычисляется на основании измерения окружности живота, диаметра головы, длины бедренной кости и многих других параметров. Обычно это автоматически делает компьютерная программа, установленная на аппарат УЗИ, во время процедуры. Современные аппараты УЗИ имеют программы с графиками, в которые можно ввести данные измерений, чтобы потом проследить за размерами плода в течение определенного периода. Снимки УЗИ сохраняются в памяти аппарата, а также могут быть перенесены в другие компьютерные базы данных, чтобы к ним получили доступ другие врачи. Практически любые измерения, если это необходимо, могут быть перепроверены без дополнительного УЗИ. Все зависит от того, насколько хорошо врач умеет расшифровывать ультразвуковые изображения.

Часто женщины просят проверить те или иные цифры, полученные во время УЗИ, так как не уверены в том, что размеры соответствуют норме, особенно когда врачи ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Не нужно придираться к одному показателю! Необходимо рассматривать показатели в совокупности. Поскольку вес ребенка вычисляют компьютерные программы (один аппарат может иметь до семи уравнений для расчета веса), даже при наличии некоторых данных врач не сможет точно определить вес плода. Существуют веб-сайты, где беременной женщине предлагается ввести ряд данных УЗИ и рассчитать вес ребенка. Такой вес называется предположительным, а не точным. Чем больше срок беременности, тем значительнее погрешность измерений. Поэтому вес всегда записывается с указанием допустимых отклонений: плюс-минус столько-то граммов к среднему показателю веса.

В протоколе УЗИ, которое проводится для определения срока беременности и веса ребенка, используются следующие сокращения:

• БПР (BPD) — бипариетальный размер головы;

• ЛЗР (OFD) — лобно-затылочный размер;

• ОГ (HC) — окружность головы;

• ДлБ (FL) — длина бедра;

• ОЖ (AC) — окружность живота;

• СВД (GS) — средний внутренний диаметр плодного яйца;

• КТР (КТП, CRL) — копчико-теменной размер эмбриона/плода.

Существует и ряд других параметров. Конечно, многим из вас ни названия самих параметров, ни их сокращения ни о чем не говорят. Но,получив на руки результат УЗИ, любая женщина непроизвольно задается вопросом: а что же все эти цифры и буквы значат? Пытаясь найти на него ответ и понять, нужно ли волноваться, она штудирует книги и Интернет, чтобы сравнить свои показатели с нормой. Современные беременные женщины постоянно подвергаются испытаниям, часто создаваемым искусственно (в том числе медицинскими работниками), поэтому обращают внимание даже на такую специфическую информацию, как данные УЗИ и результаты анализов.

Чтобы вам было проще понять, нормальны ли размеры ребенка, полученные при помощи УЗИ, я решила привести таблицу, которой пользуются многие врачи-акушеры. Учтите, что размеры вашего плода могут быть меньше или больше, особенно если срок беременности вычислен неправильно. Но расстраиваться не нужно. Как я упоминала раньше, за ростом плода необходимо следить в динамике, то есть в течение какого-то времени.

Кто виноват и что делать?

Если по данным нескольких независимых УЗИ вес ребенка оказался ниже 10-го процентиля для определенного срока беременности, то говорят о синдроме внутриутробной задержки роста. Встает вопрос: это плохо или нормально для конкретного плода? Если срок беременности уточнили и плод действительно отстает в росте, необходимо выяснить причину.

Существует ошибочное мнение, что у маленьких мам — маленькие дети, а у больших мам — большие дети (крупные плоды). Это не совсем так. Вес не передается по наследству и не зависит от конституции матери. Однако у матерей маленького роста и хрупкого телосложения крупные дети рождаются реже, а меньшие по размерам дети, наоборот,чаще, но очень редко их вес выходит за пределы 10-го процентиля.

Все причины внутриутробной задержки роста можно разделить на три группы:

• материнские (плохое питание, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем, сердечно-сосудистые заболевания, некомпенсированный сахарный диабет, легочная недостаточность и другие заболевания);

• материнско-плодовые (любые заболевания, которые могут привести к плацентарной недостаточности: гипертония, почечные болезни, отслойка плаценты, нарушение развития плаценты и др.);

• плодовые (вирусные заболевания плода, многоплодная беременность, врожденные пороки развития).

Установить причину очень важно: от этого будет зависеть лечение. Хотя если обнаружены причины со стороны плода и плаценты, то чаще всего лечения как такового нет. А вот если дело в материнских заболеваниях, вредных привычках и образе жизни, то ситуацию можно изменить.

При наличии фактора, вредящего росту и развитию плода, процессы самосохранения у ребенка активизируются. Он противостоит этому фактору, стараясь дожить до рождения, в связи с чем перераспределяется объем крови: она в большем количестве поступает к жизненно важным органам — сердцу и мозгу, а кровоснабжение других органов, таких, как печень, почки, кишечник, снижается. Кроме того, плод меньше двигается, чтобы не расходовать энергию. Понимая процесс адаптации плода к вредному фактору (факторам), можно определить его физическое состояние (биофизический профиль) еще до появления выраженных отклонений в росте и развитии.

Различают симметричную и асимметричную задержку роста плода.

• Симметричная задержка роста (задержка по первому типу) встречается в 20 % случаев. При этом размеры головы и туловища отстают от нормальных показателей одинаково. Такая задержка роста наблюдается уже со второго триместра. Часто она связана с вирусными инфекциями и пороками развития плода.

• В 80 % случаев наблюдается асимметричная задержка роста (задержка по второму типу). При этом мозг (голова) развивается нормально, а туловище (окружность живота) отстает в росте — соотношение показателей «голова/живот» будет увеличенным. Такой вид задержки наблюдается при наличии материнских и плацентарных причин и возникает на поздних сроках беременности. Однако прогноз гораздо лучше, чем при задержке первого типа.

Раньше, чтобы диагностировать внутриутробную задержку роста плода, врачи измеряли высоту стояния дна матки: если она отставала от нормальных показателей для данного срока беременности, значит, с плодом не все в порядке. Часто вычисление веса ребенка по наружным параметрам матери имело большие погрешности (до 400–500 г), да и не все врачи умели измерять их правильно. С появлением УЗИ стало возможным измерять размеры самого ребенка, а также оценивать состояние плаценты и количество околоплодных вод, что тоже существенно для постановки диагноза. Ведь необходимо не просто констатировать факт задержки роста, а выяснить ее причину, потому что от этого будет зависеть дальнейшее лечение женщины или плода.

Что предпринять, если у вашего ребенка заподозрили задержку роста? Во-первых, не паниковать, не нервничать и не страдать, а прежде всего уточнить срок беременности. Во-вторых, провести повторное УЗИ через две-четыре недели. В-третьих, подойти к вопросу аналитически: есть ли причины для задержки роста плода? Если такие причины имеются, следующий вопрос: как можно их устранить или уменьшить их влияние на плод? Отсюда начинается выбор лечения, если он существует. Также надо выяснить, как ребенок реагирует на задержку роста, помимо того что отстает по весу и другим параметрам. Здесь на помощь приходят доплер-УЗИ, КТГ, определение биофизического профиля плода.

От степени внутриутробной задержки роста зависит дальнейшая тактика врачей.

Иногда в интересах ребенка проводят экстренное родоразрешение (как правило, путем кесарева сечения, потому что недоношенный и недоразвитый ребенок может не справиться с процессом естественных родов, которые часто протекают вяло и длительно, так как ни матка, ни шейка матки к родам не готовы).

В ряде случаев женщине могут рекомендовать постельный режим, однако это не значит, что она должна постоянно находиться в стационаре. Обычно на стационарное обследование направляют тех, у кого синдром задержки роста плода выражен значительно.

Универсальных медпрепаратов, которые могли бы помочь при синдроме задержки роста плода, не существует.

Причин у данной проблемы много, поэтому лечение всегда индивидуальное. Весь традиционный арсенал, которым до сих пор пользуются врачи советской и постсоветской школы (курантил, хофитол и др.), совершенно неэффективен. К тому же, как я неоднократно упоминала, чем меньше нагружать беременную женщину лекарствами, тем безопаснее для нее и ребенка.

Если имеются такие факторы, как несбалансированное питание и вредные привычки, то задержку роста плода легче предупредить, чем потом вылечить. Поэтому профилактика данного состояния начинается с правильной подготовки к беременности.

Что может произойти, если не принять во внимание задержку роста плода? Таких детей вполне можно доносить до срока, но они оказываются слабее нормальных, поэтому часто страдают асфиксией (удушьем) в родах и имеют больше проблем со здоровьем после рождения. Да и смертность в этой группе детей выше, как и частота мертворождений. Помимо всего прочего, выше вероятность умственной отсталости.