Воспаление синовиального влагалища

Тендовагини́т (лат. tendovaginitis ; от лат. tendo — сухожилие, vagina — влагалище и суффикса -itis , обозначающего воспалительный процесс) — воспаление внутренней (синовиальной) оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы [1] .

Содержание

Этиология [ править | править код ]

Самостоятельные асептические тендовагиниты (так называемые профессиональные тендовагиниты) возникают вследствие продолжительной микротравматизации и перенапряжения влагалищ сухожилий у работниц определённых профессий (грузчицы, машинистки, пианистки, рабочие тяжёлой промышленности и другие), которые на протяжении длительного времени выполняют однотипные движения с участием ограниченной группы мышц; подобные тендовагиниты могут развиться у представительниц некоторых видов спорта (лыжниц, конькобежек и других) при перетренировке. Причиной возникновения неспецифических тендовагинитов является распространение воспалительного процесса на синовиальное влагалище сухожилия с гнойного очага, в качестве которого может выступать остеомиелит, гнойный артрит, панариций. Специфические тендовагиниты развиваются при некоторых инфекционных заболеваниях (гонорея, бруцеллёз, туберкулёз), при этом чаще наблюдается гематогенное распространение возбудителей. Ревматические болезни (ревматоидный артрит, ревматизм, системная склеродермия, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера) также могут вызывать развитие тендовагинитов вследствие реактивного воспаления токсического характера [1] .

Классификация [ править | править код ]

По этиологии [ править | править код ]

1. Инфекционные:

1. неспецифический;
2. специфический.

Асептический:

профессиональный;

реактивный.

По характеру воспалительного процесса [ править | править код ]

• серозный
• серозно-фибринозный
• гнойный.

По клиническим признакам [ править | править код ]

• острый
• хронический [1]

Клиническая картина [ править | править код ]

Клиническая картина тендовагинита зависит от его формы.

Острый неспецифический тендовагинит [ править | править код ]

Характерно острое начало и стремительное появление болезненной припухлости в месте расположения поражённых влагалищ сухожилий. Наиболее часто острый тендовагинит наблюдается в сухожильных влагалищах на тыльной поверхности кистей и стоп, реже — в синовиальных влагалищах пальцев кисти и во влагалищах сухожилий сгибателей пальцев кисти. Происходит распространение отёка и болезненной припухлости со стопы на голень и с кисти на предплечье, что также сопровождается ограничением движений, в некоторых случаях может развиться сгибательная контрактура пальцев. В тех случаях, когда воспаление носит гнойный характер, отмечается быстрый подъём температуры тела, появление ознобов и развивитие регионарного лимфаденита и лимфангиита. Гнойный тендовагинит чаще локализуется в области влагалищ сухожилий сгибателей кисти [1] [2] .

Острый асептический (крепитирующий) тендовагинит [ править | править код ]

Характерно поражение синовиальных влагалищ, расположенных на тыльной поверхности кисти, реже — стопы, в некоторых случаях — межбугоркового синовиального влагалища двуглавой мышцы плеча. Начинается заболевание остро: быстро появляется припухлость в области поражённого сухожилия, при пальпации которой ощущается крепитация. Отмечается ограничение движений пальца, а также болезненность при движении. Острый асептический тендовагинит может переходить в хроническую форму заболевания [1] [2] .

Хронический тендовагинит [ править | править код ]

Наиболее часто наблюдается во влагалищах сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев в области их удерживателей. Чаще всего встречается клиника хронического тендовагинита общего синовиального влагалища сгибателей пальцев, которое располагается в канале запястья, — так называемый синдром запястного канала. В этом случае определяется опухолевидное болезненное образование вытянутой формы в области канала запястья, которое имеет эластическую консистенцию, часто принимает форму песочных часов и несколько смещается при движениях. Иногда можно пропальпировать плотные образования («рисовые тела») или определить флюктуацию. Характерно ограничение движений сухожилий [1] [2] .

Своеобразной особо выделяемой формой хронического тендовагинита является так называемый стенозирующий тендовагинит, или тендовагинит де Кервена [1] .

Туберкулёзный тендовагинит [ править | править код ]

Клинически характеризуется образованием «рисовых тел» по ходу расширений влагалищ сухожилий, которые можно определить пальпаторно [1] [2] .

Дифференциальный диагноз [ править | править код ]

• Контрактура Дюпюитрена
• Острый артрит
• Остеомиелит

Прогноз [ править | править код ]

При своевременном и адекватном лечении для заболевания характерен благоприятный прогноз. Между тем, в случае гнойного тендовагинита иногда могут оставаться стойкие нарушения функции вовлечённой в патологический процесс кисти или стопы [1] .

Тендовагинит – это заболевание, которое характеризуется воспалением сухожилия и окружающей его оболочки. Тендовагинит развивается лишь в том сухожилии, которое имеет влагалище (мягкий туннель, который представлен соединительной тканью).

Причин для развития тендовагинита можно выделить множество, среди них: инфекции, ревматические заболевания, профессиональное занятие спортом и не только.

Тендовагинит может иметь как острое, так и хроническое течение. Его главным симптомом является боль, которая усиливается во время движения. Терапия сводится к медикаментозной коррекции. В запущенных случаях без операции обойтись не удается. Практически всегда приходится прибегать к хирургическому вмешательству, если тендовагинит был вызван инфекционной флорой.

При тендовагините поражается сухожилие и его влагалище, которые располагаются в области предплечья, лучезапястного сустава, кисти, голеностопа, стопы и ахиллова сухожилия. Сухожилие необходимо для соединения между собой кости и мышцы, либо для соединения костей друг с другом. Все сухожилия, по сути, являются плотными тяжами, которые обеспечивают движения человека. Во время выполнения тех или иных действий, мышцы сокращаются, а сухожилие сдвигается. В том месте, где сухожилие граничит с мышцей, оно покрыто соединительнотканной сумкой. Она переходит с мышц на само сухожилие.

Эти сумки, или как их еще называют, футляры (влагалища), изнутри выстланы синовиальной оболочкой, которая продуцирует жидкость. Эта жидкость является гарантом мягкого скольжения сухожилия в то время, когда человек совершает те или иные движения. Если развивается воспалительная реакция, то движения затрудняются, появляются признаки тендовагинита.

Согласно статистическим данным, чаще всего тендовагинит поражает сухожилия мышц сгибателей рук и ног. Это происходит в 32% случаев. Разгибатели страдают в 12% случаев.

Тендовагинит требует экстренного лечения, так как сопряжен с развитием тяжелых осложнений. В этом плане особую опасность представляет воспаление септической природы, так как заболевание развивается очень быстро, вовлекая в процесс всю верхнюю или нижнюю конечность. В ряде случаев патология может сопровождаться сепсисом и грозит больному летальным исходом. Поэтому всех людей с диагностированным тендовагинитом нужно госпитализировать. Знание основных симптомов и причин развития заболевания позволит избежать тяжелых последствий со стороны здоровья.

Причины тендовагинита

Причины развития тендовагинита разнообразны, среди них выделяют следующие:

Регулярные перегрузки, которые сопровождаются получением микротравм сухожилия и окружающих его оболочек. Такое воспаление часто связано с профессиональной деятельностью человека, от него страдают пианисты, люди, работающие за компьютером, грузчики, профессиональные спортсмены (лыжники, конькобежцы и пр.).

Травмы связок и сухожилий, например, сильные ушибы или растяжения.

Инфекционное поражение сухожилий наблюдается в том случае, когда рядом с ними имеется воспалительный гнойный процесс. Факторами риска выступают такие заболевания, как флегмона, остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Патогенная флора может проникнуть в структуры сухожилия с током крови. Это случается на фоне бруцеллеза, гонореи, туберкулеза.

В зависимости от фактора, который спровоцировал развитие тендовагинита, различают следующие его виды:

Асептический тендовагинит. Его делят на профессиональный, реактивный и травматический.

Инфекционный тендовагинит. Его делят на специфический и неспецифический.

На каждом из этих видов следует остановиться более подробно.

Асептический тендовагинит: причины

Асептический тендовагинит манифестирует после перегрузки сухожилия. Чаще всего страдают влагалища тыльной поверхности кистей и стоп.

Профессиональный асептический тендовагинит. Профессиональный тендовагинит развивается в том случае, когда человек выполняет на протяжении длительного времени однотипные движения. Кром вышеперечисленных профессий, пострадать от заболевания могут сортировщики различных товаров, танцоры, счетоводы и пр. Во время работы у них все время напрягаются одни и те же мышцы и сухожилия.

Синовиальная оболочка не успевает продуцировать достаточное количество маслянистой жидкости, поэтому трение между листками сухожильных влагалищ усиливается. Воспаление носит асептический характер, который сопровождается скоплением экссудата. Сперва он будет серозным, затем геморрагическим, а после фибринозным. Если экссудат проходит все три этих трансформации, то острое воспаление, как правило, купируется. Тем не менее, это не означает, что заболевание полностью разрешается. Чаще всего тендовагинит из острой стадии просто переходит в хроническую. Спустя какое-то время заболевание вновь рецидивирует.

Этому факту есть несколько объяснений:

Эпителий лепестков синовиальной сумки претерпевает деформацию. Его нормальные клетки постепенно замещаются соединительной тканью. Жидкости, которую продуцируют оставшиеся клетки синовиальной сумки, уже будет недостаточно для обеспечения нормального трения. В результате возникает второй и последующие эпизоды воспаления.

Кроме того, достаточно одного случая воспаления, чтобы в сумке, которая окружает сухожилие, начали образовываться спайки. Они способствуют усилению трения между оболочками капсулы и провоцируют последующие рецидивы болезни.

Посттравматический асептический тендовагинит. Посттравматический тендовагинит развивается на фоне полученной ранее травмы. Привести к воспалению могут ушибы, растяжения, падения на конечность. Если лечение будет начато вовремя, то удастся избежать серьезных последствий и полностью выздороветь.

Что касается хронической формы асептического воспаления сухожилия и его синовиального кармана, то заболевание развивается в результате перенесенной ранее острой патологии. Отдельно следует выделить стенозирующий тендовагинит. При нем происходит блокировка сухожилия в костно-фиброзном канале.

Реактивный асептический тендовагинит. Причины реактивного тендовагинита кроются в таких заболеваниях, как:

Инфекционный тендовагинит: причины

Инфекционный тендовагинит может быть специфическим и неспецифическим.

Специфический инфекционный тендовагинит. Специфический инфекционный тендовагинит развивается при поражении влагалищ сухожилия патогенной флорой, а именно, бациллами туберкулеза, сифилиса или бруцеллеза.

Специфический инфекционный тендовагинит – это вторичное воспаление, которое является следствием распространения инфекции по организму. Его можно даже назвать осложнением основного заболевания.

Неспецифический инфекционный тендовагинит. Неспецифический инфекционный тендовагинит может стать следствием попадания патогенной микрофлоры в синовиальную сумку. Ее источником становится расположенный в непосредственной близости очаг гнойной инфекции. Иногда бактерии попадают в сухожилие из внешней среды, при получении человеком травмы. Инфекционный неспецифический тендовагинит чаще всего поражает сухожилия сгибателей пальцев. В этом случае врачи выставляют диагноз «сухожильный панариций».

Глубокую травму, которая способна привести к развитию заболевания, человек может получить во время ранения ноги гвоздем, при попадании в стопу занозы, при порезе или сильном ожоге.

Еще один предрасполагающий фактор риска, который может привести к развитию неспецифического инфекционного тендовагинита – это выполнение маникюра или педикюра. Если мастер использует нестерильный инструмент, то любые манипуляции с кутикулой способны привести к развитию стойкого воспаления.

Бактерии могут попасть в синовиальную сумку изнутри самого организма, например из очага остеомиелита костей пальцев рук или ног, либо крупных костей верхних и нижних конечностей. Источниками инфицирования способны стать такие очаги воспаления, как: абсцесс печени, флегмона позадибрюшинная, гангрена легкого и пр. В этом случае патогенная флора распространяется по организму с током крови. При этом на первый план выходят симптомы основного заболевания, которые чаще всего приводят к гибели пациента.

Симптомы тендовагинита

Симптомы тендовагинита, независимо от места локализации воспаления имеют схожую картину.

На острую форму воспаления будут указывать такие признаки, как:

Боль. Она локализуется в том месте, где случается воспаление. Может разливаться на рядом расположенные структуры, но по мере удаления от основного очага, она уже не будет столь интенсивной. Боль острая, не имеет связи со временем суток. Если в полости синовиальных сумок начинает скапливаться гной, то пациент будет чувствовать пульсацию. Боль усиливается, когда человек совершает попытку движения с вовлечением в этот процесс воспаленного сухожилия.

Отечность. В месте воспаления сосуды расширяются, становятся более проницаемыми, жидкость из них начинает просачиваться наружу. Она задерживается в тканях, что приводит к формированию отека. Он имеет значительные размеры, конечность находится в напряжении. Иногда из-за отека на поверхности кожи формируются трещины. Отек нарастает быстро, так как синовиальные стенки влагалища постоянно продуцируют жидкость. Иногда тендовагинит, манифестирующий в области пальцев, уже спустя 2 часа приводит к отечности всей конечности.

Гиперемия кожных покровов. Покраснение дермы происходит из-за перенаполнения мелких сосудов кровью. Сперва краснота распространяется по коже, приобретая форму того сухожилия, которое подверглось воспалению. Затем область гиперемии становится все более обширной. Если прикоснуться к тому месту, которое отличается самым интенсивным цветом, можно услышать легкий хруст.

Местное повышение температуры тела. Этот симптом также объясняется усиленным приливом крови к области воспаления.

Нарушения в работе конечности. Если воспаление локализуется в области сгибателей сухожилий мышц, то ногу или ругу будет невозможно согнуть. При вовлечении в патологический процесс разгибателей, человек будет испытывать боль при разгибании конечности. Когда сухожилие находится в состоянии покоя, болезненные ощущения будут незначительными.

Если удается купировать острую фазу тендовагинита, то это не исключает вероятности формирования контрактур. Чаще всего они являются следствием острого воспаления. Сухожильная капсула при этом будет укорочена, стенки синовиальных сумок покроются фибрином, который в дальнейшем станет твердым. Это и будут так называемые контрактуры. Также возможно образование в некоторых местах поперечных тяжей. Все эти патологические формирования приведут к ограничению подвижности сухожилия. При этом конечность полностью, либо частично утратит способность к функционированию.

Симптомы разных форм тендовагинита

Острый асептический тендовагинит манифестирует внезапно. В области воспаления быстро нарастает отек. При надавливании на него, слышится мягкий хруст. Если больной своевременно обращается за медицинской помощью, то спустя несколько дней симптомы заболевания удается купировать. Однако риск развития хронической формы тендовагинита остается высоким.

Острый посттравматический тендовагинит характеризуется болями и отеком в том месте, где была получена травма. Такой тендовагинит, при своевременном лечении может быть устранен без последствий для здоровья.

Хронический асептический тендовагинит. Человек предъявляет жалобы на боль, которая набирает интенсивность во время движения. Отек будет либо минимальным, либо он отсутствует вовсе. Боль усиливается при прикосновении, а во время движения слышен хруст. При рецидивах болезни все симптомы усиливаются.

Реактивный тендовагинит развивается и протекает остро с сильными болями, но незначительным отеком.

При остром неспецифическом инфекционном тендовагините в карманах влагалища, окружающих сухожилие, начинает накапливаться жидкость. Сперва она серозная, а затем становится гнойной. Это вызывает сильные боли, выраженный отек и нарушение кровообращения. Чем больше гноя, тем сильнее пульсация в пораженном месте. Человек может потерять возможность спать и вести привычный образ жизни. Конечность находится в вынужденном положении. Отличительной чертой инфекционного тендовагинита является общая интоксикация организма. У больного повышается общая температура тела, развивается слабость. Распространение гнойных масс ведет за собой ухудшение самочувствия человека. Отечность все время усиливается, кожа в зоне воспаления становится багряно-синей. Боли резкие, практически невыносимые. Повышается вероятность формирования флегмоны кости.

Отдельно стоит обратить внимание на особенности симптомов тендовагинита, в зависимости от локализации воспаления. Синовиальные сумки сухожилий представлены полостями и каналами, в которых всегда содержится жидкость. Это обуславливает быстрое распространение воспаления по всему влагалищу с переходом на рядом расположенные ткани.

Если страдает влагалище ладонного сухожилия, идущего к мизинцу, то воспаление быстро распространяется не только на ладонь, но и на треть предплечья. На вторые сутки с момента манифестации заболевания, будут воспалены синовиальные влагалища соседних пальцев.

Если изначально страдают влагалища второго, третьего и четвертного пальца, то воспаление ограничивается только основанием этих пальцев.

Если воспаляются влагалища тыльной стороны кисти, то процесс распространяется на тыльную сторону запястья и на пястные кости.

Если воспаляется влагалище сухожилия большого пальца стопы, то отек распространятся на всю ее поверхность, вплоть до нижней трети голени. При воспалении синовиальных сумок остальных пальцев, процесс ограничивается только их основанием.

Классификация тендовагинитов

Для систематизации информации, врачи используют несколько классификаций тендовагинитов, в основу которых положены различные критерии.

В зависимости от характера воспаления выделяют:

Тендовагинит серозный. Это легкая (начальная) форма развития заболевания. При этому у больного наблюдается минимальный набор симптомов: легкое покраснение в области воспаления, незначительная отечность тканей.

Тендовагинит серозно-фиброзный. В синовиальном влагалище начинает скапливаться выпот, формируется припухлость, боли усиливаются.

Гнойный тендовагинит. Покраснение усиливается, боли становятся нестерпимыми, человек нуждается в экстренном лечении.

В зависимости от течения заболевания различают:

В зависимости от этиологического фактора, вызвавшего развитие заболевания, различают:

Асептический тендовагинит, который делится на профессиональный, посттравматический и реактивный.

Инфекционный тендовагинит, который может быть специфическим и неспецифическим.

Диагностика тендовагинита

Важно, чтобы диагностика тендовагинита была не только качественной, но и быстрой. От этого зависит успех лечения и вероятность возникновения осложнений.

Как правило, трудностей в постановке диагноза врач не испытывает. Ему достаточно внешнего осмотра больного, чтобы заподозрить тендовагинит. Специалист отталкивается от признаков заболевания, описанных выше. У пациента наблюдается отечность, контрактуры, деформация капсулы сухожилия.

При септическом воспалении больной страдает от общей интоксикации организма. Температура тела может превышать 38 °C, наблюдается усиленная потливость и озноб.

Хронический тендовагинит диагностировать сложнее, так как симптомы заболевания выражены недостаточно ярко, в период ремиссии они могут отсутствовать вовсе. Поэтому больным, однократно перенесшим острый тендовагинит, необходимо настороженно относиться к собственному здоровью. Как правило, хронический тендовагинит подтверждается при повторном воспалении синовиальных сумок.

Для подтверждения диагноза, могут быть применены следующие методики и лабораторные исследования:

Забор крови на общий анализ. При выраженном воспалении наблюдается увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Забор гнойного содержимого синовиальной сумки сухожилия для проведения бактериоскопического исследования. Для этого выполняется пункция.

При подозрении на сепсис, кровь проверят на стерильность.

КТ позволяет визуализировать утолщение мягких тканей, наличие спаек.

Рентгенологическое исследование в плане обнаружения тендовагинита малоинформативно.

Лечение тендовагинита

Лечение тендовагинита может быть медикаментозным или оперативным. Также хорошим эффектом обладают физиотерапевтические процедуры, которые можно начинать практиковать даже во время острой стадии тендовагинита. Врач должен оценить состояние больного, установить, на сколько интенсивно воспаление.

Лечение острого и хронического асептического тендовагинита. Острый и хронический асептический тендовагинит можно попробовать вылечить исключительно с помощью лекарственных препаратов. При этом пациенту назначают противовоспалительные средства, которые используют не только местно, но и системно. Антибиотики врач назначает по собственному усмотрению. Большинство специалистов придерживаются мнения, что их можно использовать даже с профилактической целью, чтобы не допустить нагноения синовиальных сумок и тканей сухожилия.

Пациентам с острым септическим тендовагинитом рекомендуют минимизировать нагрузку на пораженную конечность. Для этого используют ортезы или гипс. На место поражения накладывают холод. Для уменьшения боли применяют анальгетики. Если терапия проводится адекватно заболеванию, то удается полностью от него избавиться за несколько дней.

Чтобы не случилось рецидива, пациенту рекомендуют минимизировать нагрузку на конечность в дальнейшем. Ударно-волновая терапия – один из эффективных методов лечения асептического тендовагинита. Из физиотерапевтических методов также применяют фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином и йодидом калия.

Если с помощью анальгетиков или физиопроцедур не удается купировать боли, то пациенту рекомендуют постановку лечебной блокады с глюкокортикостероидами (гормональные лекарственные средства). После того как острая стадия заболевания будет устранена, больному назначат гимнастический комплекс, который разрабатывается совместно с доктором.

С целью предупреждения обострения заболевания, больному с хроническим тендовагинитом назначают озокерит. Если терапия не приносит желаемого эффекта, пораженные сухожильные влагалища иссекают, либо рассекают. Что именно предпринять в каждом конкретном случае, врач решает на месте.

Лечение острого посттравматического тендовагинита. Для лечения острого посттравматического тендовагинита необходимо накладывать на поврежденное место гипс, либо пластиковую лонгету. В первые сутки после получения травмы необходимо прикладывать к больному месту холод, а начиная со вторых суток рекомендованы тепловые процедуры. Хорошим эффектом обладает УВЧ-терапия.

Реактивный тендовагинит требует полного покоя для пораженного сухожилия. Если есть необходимость, то конечность иммобилизируют. Параллельно больной проходит курс лечения препаратами из группы НПВС.

Лечение острого неспецифического инфекционного тендовагинита.

Если заболевание диагностировано на ранних стадиях, до того момента, пока не сформировался гнойник, то возможно проведение консервативного лечения. Для этого конечность обездвиживают, вводят больному новокаиновые блокады, накладывают спиртовые примочки. Из физиотерапевтических методов показано использование УВЧ и лазеротерапии.

Если в полости синовиальных сумок скапливается гной, то показана операция. При этом синовиальное влагалище широко вскрывают, избавляют его от гнойных масс, промывают антисептическими растворами. Перед операцией и после ее проведения, пациент обязательно получает антибактериальную терапию.

Лекарственные средства, которые используют для лечения тендовагинита:

Препараты из группы НПВС: Нимесулид, Диклофенак.

Антибиотики: Цефтриаксон (препарат выбора). При выполнении пункции, антибиотик может быть назначен более прицельно, так как есть возможность определить чувствительность бактерий к конкретному препарату.

Физиотерапевтические методики, которые могут быть использованы для лечения тендовагинита:

Тендовагинит – это воспаление сухожилия и окружающей его оболочки. В отличие от тендинита, развивается в области сухожилий, которые имеют влагалище – нечто вроде мягкого туннеля, состоящего из соединительной ткани. Может протекать остро или хронически. Проявляется болями, усиливающимися при движениях. Возможен отек и повышение местной температуры. При инфекционных тендовагинитах наблюдаются симптомы общей интоксикации, неинфекционные протекают без нарушения общего состояния пациента. Лечение зависит от формы и варианта течения тендовагинита и может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Тендовагинит – воспаление, развивающееся в ткани сухожилия и сухожильного влагалища. Страдают сухожилия, покрытые соединительнотканной оболочкой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти, а также голеностопного сустава, стопы и ахиллова сухожилия. Тендовагинит может иметь инфекционный или неинфекционный (асептический) характер, быть острым или хроническим. Инфекционные тендовагиниты обычно лечатся оперативно, остальные формы – консервативно.

Причины тендовагинита

Асептический процесс может появиться вследствие постоянной перегрузки и связанной с этим микротравматизацией сухожилия и его влагалища. Такие тендовагиниты возникают у людей определенных профессий: пианистов, машинисток, грузчиков и т. д., а также у некоторых спортсменов, например, конькобежцев или лыжников. В ряде случаев тендовагинит развивается вследствие травмы связочного аппарата (растяжения или ушиба).

Асептический тендовагинит иногда наблюдается при ревматических заболеваниях. В этом случае причиной тендовагинита становится токсическое реактивное воспаление. Неспецифический тендовагинит возникает при распространении инфекции из находящегося поблизости гнойного очага. Может возникать при панариции, гнойном артрите, остеомиелите или флегмоне. Специфический тендовагинит может наблюдаться при туберкулезе, бруцеллезе и гонорее, при этом возбудители обычно попадают в сухожильное влагалище с током крови.

Патанатомия

Сухожилие – это плотный неэластичный тяж, соединяющий между собой кость и мышцу или две кости. Во время движений мышцы сокращаются, и сухожилие сдвигается относительно окружающих тканей. В средней и прилегающей к мышце части сухожилия покрыты футляром из соединительной ткани, которая продолжается на сухожильную ткань непосредственно с поверхности мышц.

Изнутри такие футляры выстланы синовиальной оболочкой, производящей небольшое количество маслянистой жидкости. Благодаря этому при движениях сухожилие легко скользит внутри своеобразного канала, не встречая сопротивления. При воспалении или дегенерации сухожилия или сухожильного влагалища скольжение затрудняется, возникают симптомы тендовагинита.

Классификация

С учетом этиологического фактора выделяют:

• Асептические тендовагиниты, которые, в свою очередь, могут быть профессиональными, реактивными и посттравматическими.
• Инфекционные тендовагиниты, которые подразделяются на специфические и неспецифические.

С учетом характера воспалительного процесса различают:

• Серозные тендовагиниты.
• Серозно-фибринозные тендовагиниты.
• Гнойные тендовагиниты.

С учетом течения различают острые и хронические тендовагиниты.

Виды тендовагинита

Острый асептический тендовагинит

Эта форма тендовагинита обычно развивается после перегрузки (например, интенсивной работы за компьютером, во время подготовки к экзаменам в музыкальной школе, в период подготовки к соревнованиям и т. д.). Обычно поражаются сухожилия и сухожильные влагалища на тыльной поверхности кистей, реже – стоп. Встречается также тендовагинит в области сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Тендовагинит развивается остро. В пораженной области появляется отек. Движения становятся резко болезненными и сопровождаются своеобразным мягким тихим хрустом в области пораженного сухожилия. При адекватном лечении симптомы острого тендовагинита полностью исчезают в течение нескольких дней или недель. Однако из-за продолжающихся чрезмерных нагрузок на уже «ослабленное» болезнью сухожилие такой тендовагинит нередко переходит в хроническую форму.

Пациенту с тендовагинитом рекомендуют ограничить нагрузку на конечность, возможно – с использованием ортезов. К пораженному участку прикладывают холод. При интенсивном болевом синдроме назначают обезболивающие препараты. Используется также физиотерапия и ударно-волновая терапия. При тендовагините с упорными болями, не снимающимися анальгетиками, выполняют лечебные блокады с глюкокортикостероидными препаратами. После устранения болевого синдрома назначается лечебная гимнастика для укрепления мышц.

Острый посттравматический тендовагинит

Посттравматический тендовагинит возникает при растяжениях и ушибах области лучезапястного сустава. В анамнезе – характерная травма: падение на резко согнутую или разогнутую в лучезапястном суставе руку, реже ушиб области запястья. Наблюдается боль и отек в области поражения.

Назначают иммобилизацию с использованием тугой повязки, гипсовой или пластиковой лонгеты. В первые сутки после травмы к пораженной области прикладывают холод, затем проводят тепловые процедуры и назначают УВЧ-терапию. В очень редких случаях (при значительном кровоизлиянии в сухожильное влагалище) выполняют пункцию для удаления скопившейся крови. Симптомы посттравматического тендовагинита полностью исчезают в течение нескольких недель.

Хронический асептический тендовагинит

Может быть первично хроническим или развиться после острого асептического либо посттравматического тендовагинита. Причиной является хроническая микротравматизация с последующей дистрофией сухожильных оболочек. Течение рецидивирующее. Пациент с тендовагинитом предъявляет жалобы на боль, усиливающуюся при движениях. Отек обычно отсутствует. При пальпации выявляется болезненность по ходу сухожилия и хруст или крепитация во время движений. Особой формой хронического асептического тендовагинита является стенозирующий тендовагинит, при котором сухожилие частично блокируется в костно-фиброзном канале. Существует несколько синдромов, обусловленных стенозирующими тендовагинитами.

Синдром запястного канала развивается при сужении этого канала, который находится на ладонной поверхности лучезапястного сустава. При этом сдавливаются сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв. При осмотре выявляются боли по ходу сухожилий и нарушения чувствительности в области I-III и внутренней поверхности IV пальцев, утрата способности к точным и тонким движениям и снижение силы кисти.

Болезнь де Кервена – стенозирующий тендовагинит сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца кисти, которые сдавливаются в костно-фиброзном канале, расположенном на уровне шиловидного отростка. Отмечается нарушение движений, отек и боль в области «анатомической табакерки».

При стенозирующем лигаментите чаще поражаются I, III и IV пальцы кисти. Болезнь развивается вследствие склеротических изменений в области кольцевых связок и сопровождается некоторым затруднением при разгибании пальца – как будто в определенный момент нужно преодолеть некоторое препятствие для дальнейшего движения.

В период обострения тендовагинита осуществляют иммобилизацию конечности, назначают физиотерапию (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с йодидом калия и новокаином), проводят терапию противовоспалительными препаратами. При выраженном болевом синдроме выполняют блокады с глюкокортикостероидами. В восстановительном периоде больным с тендовагинитом назначают озокерит в сочетании с дозированной лечебной гимнастикой. При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняют рассечение или иссечение пораженных сухожильных влагалищ.

Реактивный тендовагинит

Реактивный тендовагинит развивается при ревматических заболеваниях: синдроме Рейтера, болезни Бехтерева, системной склеродермии, ревматизме и ревматоидном артрите. Обычно протекает остро. Проявляется болями и незначительным отеком в области пораженного сухожилия.

Лечение – покой, при необходимости иммобилизация, противовоспалительные препараты и обезболивающие средства.

Острый неспецифический инфекционный тендовагинит

Инфекционный тендовагинит может возникнуть при заносе гноеродной микрофлоры из расположенного поблизости очага (при гнойном воспалении) или из внешней среды (при травме). Чаще развивается в области сухожильных влагалищ сгибателей пальцев и в этом случае носит название сухожильный панариций. Вначале в полости сухожильного влагалища накапливается серозный экссудат. Затем образуется гной. Отек и сдавливание скопившимся гноем вызывают резкие боли и нарушают кровоснабжение сухожилия.

Пациент с тендовагинитом предъявляет жалобы на острую боль, которая при формировании гнойника становится дергающей или пульсирующей, лишающей сна. При осмотре выявляется значительный отек, гиперемия и резкая болезненность в области пораженного пальца. Боль усиливается при движениях. Палец находится в вынужденном положении. Выявляется регионарный лимфаденит. В отличие от других видов тендовагинита, при инфекционном тендовагините обнаруживаются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, разбитость.

Если тендовагинит возник в области V пальца, гной может распространиться в локтевую синовиальную сумку. При поражении I пальца возможно распространение гнойного процесса в лучевую синовиальную сумку. В обоих случаях развивается тенобурсит. Если локтевая и лучевая сумки сообщаются между собой (такое сообщение имеется примерно у 80% людей), может развиться флегмона кисти.

Распространение гноя влечет за собой ухудшение состояния больного со значительным повышением температуры, ознобом и выраженной слабостью. Наблюдается значительный отек и вынужденное положение кисти. Кожа пораженной области багрово-синюшная. Пациент с тендовагинитом жалуется на резкие боли, усиливающиеся при попытке движений.

На ранних стадиях (до формирования гнойника) лечение инфекционного тендовагинита консервативное: иммобилизация гипсовой или пластиковой лонгетой, новокаиновые блокады, спиртовые примочки, УВЧ и лазеротерапия. При нагноении показано хирургическое лечение – вскрытие сухожильного влагалища с его последующим дренированием. В до- и послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

При тенобурсите и флегмоне кисти также необходимо хирургическое лечение, заключающееся в широком вскрытии, промывании и последующем дренировании гнойных полостей на фоне приема антибиотиков. В отдаленном периоде после инфекционного тендовагинита может наблюдаться тугоподвижность пальца вследствие рубцовых изменений в области сухожилия. В случае расплавления и гибели сухожилия развивается сгибательная контрактура пораженного пальца.