Антибиотики при дифтерии

Лечение дифтерии у детей и взрослых будет эффективным, если оно начинается своевременно. Лечение должно быть комплексным и направленным на все звенья патологического процесса.

Принципы лечения дифтерии:

1. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.
2. Этиотропная терапия.
3. Патогенетическое лечение.
4. Профилактика и лечение осложнений.

Рис. 1. На фото дифтерия зева.

Лечебный режим и особенности питания при дифтерии

Всем больным с подозрением на дифтерию предписана изоляция (госпитализация) и строгий постельный режим. Длительность постельного режима зависит от тяжести заболевания и формы дифтерии.

Длительность постельного режима

При локализованных формах дифтерии постельный режим назначается на весь период острого проявления заболевания, после чего больные могут вставать для приема пищи, дети — для неутомительных игр.

При тяжелых формах дифтерии назначается строгий постельный охранительный режим в течение 3-х недель. Данный вид лечебного режима предписывается больным, у которых развился миокардит и полиневрит. Избыточная физическая активность в данном случае может трагически закончиться для больного.

Длительность стационарного лечения

Длительность стационарного лечения зависит от формы и тяжести дифтерии.

• При дифтерии зева 1 степени больные пребывают в стационаре 3 — 4 недели.
• При токсической форме заболевания 2 степени больные пребывают в стационаре до 40 дней.
• При дифтерии зева 3 степени больные пребывают в стационаре до 50 дней.

Выписка больного из стационара

Выписка больного осуществляется после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных после окончания антибиотикотерапии спустя 2 дня. Бактериологическое исследование проводится с интервалом в два дня.

Уход за больным

За ребенком должен быть организован надлежащим образом. Закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками может произойти совершенно внезапно. При ненадлежащем уходе риск смертельного исхода у них значительно возрастает.

При уходе за больным необходимо знать, что острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Питание при дифтерии

Диета при дифтерии должна быть щадящей или полущадящей. В острый период при дифтерии зева пища должна быть жидкой или полужидкой, легкоусвояемой, богатой витаминами. Витамины группы С, В и никотиновая кислота особо важны для организма больного.

Рис. 2. На фото дифтерия гортани.

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС) и антибиотики являются основными лекарственными средствами при лечении заболевания. ПДС составляет основу специфического лечения дифтерии. Ее введение приводит к ликвидации специфической интоксикации, вызванной циркулирующими в крови токсинами. Введение антибиотиков приводит к уничтожению возбудителей заболевания.

Своевременная постановка диагноза и раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки — залог успешного лечения дифтерии.

Раннее введение ПДС (с первых часов и не позже 2-го дня от начала заболевания) значительно снижает частоту развития токсических форм и осложнений при дифтерии.

В РФ применяется Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая. Для производства противодифтерийной сыворотки используется кровь предварительно гепериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Сыворотка содержит специфические иммуноглобулины.

Рис. 3. На фото противодифтерийная сыворотка.

Определение чувствительности организма к лошадиному (гетерогенному) белку противодифтерийной сыворотки (метод Безредки)

Прежде чем ввести ПДС, определяется чувствительность организма к препарату.

Для этих целей выпускается «Разведенная сыворотка для внутрикожной пробы». Сыворотка для пробы вводится в область сгибательной поверхности предплечья в дозе 0,1 мл.

• Если реакция отрицательная (отсутствие папулы), то через 20 минут подкожно вводится 0,1 мл сыворотки. Остальная доза вводится через 1 — 1,5 часа.
• Если реакция положительная (образовалась папула 1 см и более), противодифтерийная сыворотка вводится только по жизненным показаниям. При этом врач и медицинская сестра должны быть готовы к возможному развитию анафилактического шока и борьбы с ним.

Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Доза сыворотки устанавливается индивидуально. На ее уровень оказывает влияние распространенность дифтерийных пленок, степень интоксикации и срок, истекший от момента заболевания.

Курсовая доза противодифтерийной сыворотки

Эффективность применения противодифтерийной сыворотки зависит от сроков ее введения от начала заболевания и правильно подобранной (оптимальной) первой и курсовой доз.

• При локализованной форме дифтерии курсовая доза составляет 10 — 15 тыс. АЕ.
• При распространенной форме дифтерии курсовая доза составляет 15 — 20 тыс. АЕ.
• При токсической форме дифтерии курсовая доза составляет 30 — 50 тыс. АЕ.

Кратность введения противодифтерийной сыворотки

На кратность введения сыворотки оказывает влияние форма дифтерии.

• При локальных формах заболевания ограничиваются однократным введением препарата.
• В случае, когда дифтерийные налеты не исчезли в течение суток после введения противодифтерийной сыворотки, сыворотку применяют повторно.
• В случае развития токсической формы заболевания, сыворотка вводится каждые 12 часов 2 — 3 суток подряд. ¾ курсовой дозы необходимо ввести в первые сутки заболевания. Продолжительность дальнейшего введения препарата зависит от динамики патологического процесса. При улучшении состояния больного и исчезновении фибринозных налетов введение сыворотки прекращается.

Сыворотка вводится не более 3-4-х дней.

Рис. 4. Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Дифтерийный анатоксин

Ряд ученых (Г. Рамон, М. Мухамедов, Н. Кудрявцева и М. Залужная) при лечении дифтерии рекомендовали вводить больному одновременно с противодифтерийной сывороткой дифтерийный анатоксин. Введение анатоксина стимулирует активную продукцию анатоксина организмом больного по типу ревакцинации. У привитых больных при таком лечении быстро достигается положительный результат.

Дифтерийный анатоксин вводится в остром периоде заболевания в дозе 0,5 — 1,0 мл. Вначале вводится первая инъекция. Через 5 — 6 дней вводится вторая инъекция. Через месяц — третья.

Рис. 5. На фото дифтерийно-столбнячный анатоксин.

Антибиотики для лечения дифтерии

Антибиотики не заменяют собой антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Они воздействуют только на дифтерийную палочку, вырабатывающую токсин.

Препаратами выбора при лечении дифтерии являются аминопенициллины, антибиотики группы макролидов (Эритромицин, Макропен, Рулид, Азитромицин, Вильпрафен), цефалоспорины 3-го поколения (Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим и др.) и Клиндамицин.

Курс лечения антибиотиками при локализованных формах составляет 5 — 7 дней, при токсических формах — от 14 до 21 дня.

При легком течении дифтерии антибиотики принимаются внутрь, при тяжелых формах — в инъекциях.

Лечение токсической формы дифтерии

Патогенез развития осложнений при дифтерии связан с воздействием на организм больного дифтерийного токсина. Осложнения дифтерии часто развиваются при токсической форме дифтерии, реже — при распространенных формах заболевания.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Рис. 6. На фото ребенок, больной дифтерией. Наложена трахеостома по поводу развившегося крупа.

Комплексная патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, компенсацию гемодинамических нарушений, борьбу с отеком мозга и недостаточностью работы коры надпочечников.

Своевременная постановка диагноза, раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки и применение комплексной патогенетической терапии — залог успешного лечения дифтерии

• Повышают тонус сосудов и оказывают возбуждающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры кордиамин, коразол и стрихнин.
• При развитии ДВС-синдрома назначается гепарин, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал и трасилол), для активации фибринолиза назначается никотиновая кислота и плазмаферез.
• Купируют шок кровезаменители, глюкокортикоиды и наркотические анальгетики.
• При токсической форме дифтерии назначаются кортикостероиды внутривенно (преднизолон и гидрокортизон).
• Проводится дезинтоксикационная терапия (глюкоза, реополиглюкин, полиионные растворы, альбумин).
• При тяжелых гипертоксических формах и развившихся осложнениях показано проведение плазмафереза, гемосорбции и иммуносорбции.
• Назначаются десенсибилизирующие препараты и мембранопротективные антиоксиданты.
• Показана витаминотерапия (аскорбиновая и никотиновая кислота, витамин В₁, В₆ и В₁₂.
• Орошение зева дезинфицирующими растворами
• При дифтерийном крупе для предупреждения удушья производится трахеостомия или интубация.
• При развитии миокардита и полиневропатии за больными устанавливается постоянное наблюдение соответствующих специалистов и назначается комплексное лечение.
• При подозрении на развитие миокардита больной переводится на строгий постельный режим в течение 2 — 3 недель. Электрокардиограмма повторяется через день или 2 раза в неделю в течение 1 — 1,5 месяцев. Назначается аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и кокарбоксилаза, преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал), антиоксиданты и рибоксин.

Рис. 7. На фото трахеостомия. Классическая трахеостомия проводится в положении больного сидя или лежа.

Лечение дифтерийного крупа

При обращении больного за медицинской помощью еще на догоспитальном этапе врач должен:

• установить диагноз,
• определить локализацию патологического процесса,
• указать форму дифтерии,
• определить степень тяжести дифтерии,
• выявить осложнения заболевания,
• определить стадию дифтерии.

На догоспитальном этапе ведется борьба с гипертермией и инфекционно-токсическим шоком, вводятся бронхолитики (эфедрин, эуфиллин) и антигистаминные препараты (димедрол). В случае экстренной госпитализации противодифтерийная сыворотка и антибиотики не вводятся.

В условиях стационара начинается экстренное введение противодифтерийной сыворотки, антибиотиков, гормональных препаратов, проводится дезинтоксикационная терапия, вводятся мембранопротективные антиоксиданты, производится гемосорбция или плазмаферез, назначаются ингаляции с бронхолитиками и гормональными препаратами.

При нарастающем удушье решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства.

Безуспешная консервативная терапия при крупе является показанием к применению интубации или трахеотомии

При развитии дифтерийного крупа необходимо установить постоянное наблюдение за больным оперирующего отоларинголога. В случае стойкого стеноза, появления одышки, выраженного беспокойства больного и появления цианоза приступают к интубации.

• В случае локализованного крупа показана длительная назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.
• При нисходящем крупе производится трахеостомия и удаление электронасосом из дыхательных путей фибринозных пленок. Больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Рис. 8. На фото назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.

Рис. 9. Трахеостома у ребенка.

Лечение бактерионосителей

• Для лечения носителей токсикогенных дифтерийных палочек применяются антибиотики. Длительность приема составляет 7 дней. Антибиотики группы тетрациклина, макролиды (эритромицин), цефалоспорины и рифампицин являются препаратами выбора. Тетрациклин применяется у детей старше 9-и лет. Если лечение эритромицином оказалось безрезультативным, назначается повторный курс.
• Бактерионосительство токсикогенных дифтерийных палочек развивается вследствие несовершенного ответа иммунной системы. Положение усугубляется частыми заболеваниями ЛОР-органов и ОРВИ, что приводит к нарушению микробиоценоза в ротоглотке. Назначение бактериальной дифтерийной вакцины Кодивак значительно повышает иммунный ответ у носителей.
• Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется прием аскорбиновой кислоты.
• Рекомендовано смазывание глотки в течение 7-и дней йодинолом.
• Обязательным условием излечения является устранение очагов хронической инфекции.

Рис. 10. На фото ребенок, больной дифтерией.

Диспансерное наблюдение при дифтерии

Диспансерное наблюдение за больными в стадии выздоровления (реконвалесцентами) и бактерионосителями осуществляет участковый врач и врач инфекционист.

• Больные с осложнениями в виде миокардита или полирадикулоневрита наблюдаются после выписки из стационара соответствующими специалистами.
• Снятие больного с учета производится комиссионно, не ранее, чем через 3 месяца после стационарного лечения и наличия 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования.
• Дети, не привитые от дифтерии, прививаются через полгода после выздоровления и далее подлежат ревакцинации в установленные сроки.
• Взрослые, которые перенесли тяжелую форму дифтерии, вакцинируются анатоксином АД-М или АДС-М через полгода после выздоровления. Ревакцинация у них проводится через 45 дней. Повторные ревакцинации — каждые 10 лет.
• Взрослые, которые перенесли дифтерию в легкой форме и не привитые, вакцинируются через полгода после выздоровления. Повторные ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
• Бактерионосители токсикогенных штаммов дифтерийных палочек подлежат ежемесячному осмотру врачей, бактериологическому обследованию и лечению.

Дифтерия
Отёк шеи при дифтерии («бычья шея»)
МКБ-11	1C17 1C17
МКБ-10	A 36 36.
МКБ-10-КМ	A36 , A36.1 , A36.2 , A36.8 , A36.3 , A36.0 и A36.9
МКБ-9	032 032
МКБ-9-КМ	032 [1] и 032.9 [1]
DiseasesDB	3122
MedlinePlus	001608
eMedicine	emerg/138 med/459 med/459 oph/674 oph/674 ped/596 ped/596
MeSH	D004165

Дифтерия (греч. διφθέρα — кожа), устар. дифтерит — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, дифтерийная палочка). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка [en] . Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Для лечения используется противодифтерийная сыворотка (антитоксин), антибиотики малоэффективны.

Предотвратить дифтерию можно с помощью вакцинации. Используется вакцина АКДС, АДС и АДС-м, а также комбинированные аналоги. Вакцина не гарантирует полную защиту от развития дифтерии при встрече с возбудителем, но значительно уменьшает число тяжёлых форм болезни.

Содержание

Возбудитель [ править | править код ]

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования [ править | править код ]

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной [2] .
2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи [ править | править код ]

• Воздушно-капельный (при кашле, чихании) [3]
• Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
• Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.) [2]

Классификация [ править | править код ]

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают [2] [4] :

1. Дифтерия ротоглотки:

1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.

Дифтерийный круп:

локализованный — дифтерия гортани;

распространённый — дифтерия гортани и трахеи;

нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.

Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.

Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина [ править | править код ]

Дифтерия ротоглотки [ править | править код ]

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия [ править | править код ]

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия [ править | править код ]

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы [ править | править код ]

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций [ править | править код ]

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение [ править | править код ]

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей [2] .

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

Осложнения [ править | править код ]

Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличом мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Иммунитет [ править | править код ]

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Профилактика [ править | править код ]

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

В России вакцинация от дифтерии проводится на первом году жизни трижды, затем в полтора года, в 6 и в 14 лет, после чего взрослых прививают каждые 10 лет.

Государственный реестр лекарственных средств России в категории «Вакцина для профилактики дифтерии» содержит следующие препараты: АДАСЕЛЬ, Инфанрикс Гекса, Тетраксим, АКДС-вакцина, Пентаксим; в разделе «Иммунные сыворотки» — Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС-М).

Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция [5] .

Больше 50% украинских детей не привиты. Заболев дифтерией, такой ребёнок умирает, оставаясь в ясном сознании Доктор Комаровский: У нас на каждом углу аптеки, где вместо лекарств продается дерьмо. Но эту тему страшно поднимать – грохнут. Речь идет о миллиардах долларов (рус.) . Гордон (25 апреля 2017). — [Текстовая версия телеинтервью.]. .

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызванное Corynebcterium diphtheria (палочка Лефлера), проявляющееся воспалением ротоглотки с образованием фибриновых плёнок в виде белого налёта и с тяжёлой сопутствующей общей интоксикацией.

Возбудитель значительно устойчив во внешней среде: при стандартных условиях (до 15 дней), стоек к действию низких температур (до 5 месяцев в осенне-зимнее время), в воде и молоке сохраняется до 3 недель. При обработке дезрастворами (хлор) и кипячении гибнет в течении минуты.

Причины дифтерии

Источником заразы является больной человек или носитель токсигенных штаммов (вид возбудителя, вызывающего заболевание), их кол-во возрастает до 40% на территориальных очагах заражения. Есть носительство не токсигенных штаммов (дифтероидов), т.е они не опасны для окружающих. Пути заражения: воздушно-капельный, контактно-бытовой (через предметы обихода), пищевой. Сезонность – осенне-зимняя, но бывает и периодичность эпидемий, а не отдельных вспышек, это происходит из-за халатного отношения к вакцинопрофилактике как со стороны медперсонала, так и со стороны населения, и объясняется это увеличением числа лиц, утративших антитоксический иммунитет, приобретаемый во время вакцинации и/или ревакцинации. Причины заражения:

• нарушение вакцинопрофилактики – это основная причина эпидемических вспышек
• нарушение со стороны иммунной системы
• относительная устойчивость возбудителя во внешней среде.

Симптомы дифтерии

Строение и свойства возбудителя всегда предопределяет динамику течения заболевания, осложнения и исход, также на основе этих знаний создают вакцины и назначают лечение. Также и в случае с дифтерией – у неё порядком 12 патогенных (вызывающих симптомы) факторов, за счёт которых она является чрезвычайно опасным инфекционным заболеванием в плане частых осложнений и высокой смертности.

Основные симптомы дифтерии будут определяться этапно (внедрение, размножение, распространение возбудителя):

От момента заражения, до первых клинических проявлений проходит от 2-10 дней (инкубационный период) – по истечению этого срока резко появляютс симптомы(стёртая форма бывает редко). В дни инкубационного периода происходит проникновение и размножение возбудителя в месте входных ворот (ротоглотка, дыхательные пути, глаза, половые органы и микроповреждения кожи), чаще это ротоглотка. В этот период бактерия дифтерии, попадая на клетки эпителия слизистого слоя, начинает вызывать разобщение клеток тканей между собой и, блокируя SIgA (секреторный иммуноглобулин А) путём подавления синтеза их белковых фракций – т.е идёт повреждение линии первой защиты. Параллельно начинает действовать экзотоксин (а именно некротоксин) – он умертвляет ткани, вызывая отёк тканей с выпотом экссудата (межклеточной жидкости), этот экссудат начинает превращаться в фибрин под действием некротических веществ от погибших эпителиоцитов, фибрин пластом ложится на ткани, причём, отделить его от тканей практически невозможно, т.к выпотевание экссудата идёт с глублежащих слоёв и преобразование его в фибрин происходит также. Внешне это проявляется, как нарастание желтоватого налета на слизистых.

Фибриновый налёт при дифтерии

До появления бело-жёлтого фибринового налёта (плёнок) на миндалинах, других симптомов нетнет, но после – острое начало, сопровождающееся катаральными проявлениями (повышение температуры до 38-39, недомогание, умеренные боли в горле при глотании, умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов, отёк миндалин).

Образование этой плёнки является «визитной карточкой» дифтерии, но опасность состоит в том, что такая же фибриновая плёнка может вызывать поражение трахеи с нижележащими бронхами, вызывая аспирацию (закупорку дыхательных путей) и летальность в этом случае очень высока, т.к плёнка с трахеи и бронхов часто отходит легче из-за особенностей строения эпителия. Симптомы в этом случае нарастают стремительнее, к концу 4 суток может наступить смерть, если не предпринять реанимационных мероприятий, и на первый план выходит последовательно сменяющийся характер кашля: осиплость голоса с последующим его исчезновением — грубый кашель — лающий кашель — беззвучный, с присоединением шумного дыхания.

По мере распространения возбудителя, не зависимо от формы заболевания (поражение миндалин, трахеи с бронхами или сочетанных поражений), происходит распространение возбудителя и его токсинов по крови, поражая органы мишени (миокард, почки, периферические нервы, клетки коркового и мозгового вещества надпочечников) – вызывая соответствующие симптомы и осложнения со стороны этих органов.

Диагностика дифтерии

Диагноз «Дифтерия» прежде всего клинический, т.е зачастую достаточно осмотра ротоглотки. Дополнительные лабораторные методы необходимы при атипичном течении и для определения штаммов, при вопросе о снятии диагноза.

Лабораторные методы:

• Бактериологический (взятие мазка с ротоглотки на границе здоровой ткани и фибриновых плёнок) – этот метод эффективен в течении 2-4 часов от момента взятия материала и с помощью него выделяют возбудителя и определяют его токсические свойства. После этого анализа так и пишут, есть возбудитель или нет.

Возбудитеи дифтерии под микроскопом

• Серологический – для определения IgG и M, которые указывают на напряжённость иммунитета, определение антитоксических антител и антибактериальных антител (с помощью РНГА). Для более точного определения противодифтерийного иммунитете, лучше использовать ИФА, т.к он указывает больше на чувствительность/напряжённость иммунитета, как для поствакцинального, так и для естественного. Также для дифференциации между ними – определяют, естественный это иммунитет, или поствакцинальный. Определение IgG и M будет говорить об остроте процесса: G- недавно перенесённое заболевание, M- остропротекающее.

• Генетический метод – ПЦР, для определения ДНК возбудителя.

Также необходима и диагностика осложнений:

• При подозрении кардита: ЭКГ, фонокардиография, УЗИ сердца; Исследование активности лактатдегодрогиназы, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы.

• При подозрении нефроза: ОАМ, ОАК , биохимическое исследование крови (определение креатинина и мочевины), УЗИ почек.

Лечение дифтерии

1. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Чем раньше её назначают, тем меньше осложнений. Особенно она эффективна в первые 4 дня от начала симптомов или ещё лучше при подозрении на заражение после контакта с больным дифтерией.
2. Антибиотики из группы макролидов, аминопеницеллинов, цефалоспоринов 3 поколения. Курс лечения антибиотиков в течении 2-3 недель
3. Местное лечение: интерфероновая мазь (иммуномодулятор), хемотрипсиновая мазь, неовинтин. Эти препараты применяют до исчезновения фибринового налёта.
4. Антигистаминные средства (кетотифен, цитиризин)
5. Симптоматическое лечение (в зависимости от того, какой поражён орган или система)
6. Жаропонижающие
7. Поливитамины
8. Мембранопротективные антиоксиданты (стабилизаторы мембран, защищающие их от свободнорадикального окисления)
9. Дезинтоксикационная терапия путёмв ведения жидкостных сред (реополиглюкин)
10. Гемосорбция, плазмоферез, ГКС (глюкокортикостероиды – гормональная терапия). Пункты 8-10 применяются в стационарах, реанимациях или палатах интенсивной терапии.

Режим питания и реабилитация при дифтерии

Строгий постельный режим в течении 3 недель, после этого необходимо встать на учёт к кардиологу для выявления поздних осложнений. Щадящий режим питания, со снижением применения гипераллергенных продуктов.

Осложнения дифтерии

Миокардит, токсический нефроз, парез мягкого нёба, генерализованные полиневропатии, инфекционно-токсический шок, отёк головного мозга, пневмонии.

Профилактика дифтерии

Неспецифическая профилактика предусматривает госпитализацию больных и носителей дифтерийной палочки. Выздоровевших перед допуском в коллектив обследуют однократно. В очаге за контактными больными устанавливают меднаблюдение в течении 7-10 дней с ежедневным клиническим осмотром однократным бактериологическим обследованием. Их иммунизация проводится по эпидемическим показаниям и после определения напряжённости иммунитета (с помощью серологического метода, представленного выше).

• Применение АКДС-вакцины с 3 месячного возраста троекратно, с интервалом в 1,5 месяца. А потом через год или 1,5 проводят ревакцинацию. При вакцинации и ревакцинации соблюдают противопоказания: если есть противопоказания к применение АКДС (перенесен коклюш, при первичной вакцинации – если она по каким-либо причинам проходит в возрасте 4-6 лет) – тогда применяют АДС-анатоксин.

• АДС-М применяют для плановой возрастной ревакцинации (в 6 лет, 17 лет, и каждые 10 лет для взрослых), для первичной вакцинации непривитых старше 6 лет (делают 2 прививки с интервалом 45 дней, потом ревакцинацю через 9 месяцев и через 5 лет; потом каждые 10 лет). АДС-М применяют для детей с сильными температурными реакциями на АДС и АКДС.

Консультация врача по дифтерии

Вопрос: «Можно ли лечиться самостоятельно?»
Ответ: нет, иначе это может вызвать эпидемию и осложнения со стороны органов-мишеней. К врачу обращаться обязательно, так как похожие налёты могут быть и при других возбудителях, но для их дифференцировки необходим клинический опыт.

Вопрос: «Какие противопоказания к вакцинации и ревакцинации?»
Ответ: при лёгких проявлениях ОРВИ вакцинацию можно проводить после нормализации температуры; при среднетяжёлой и тяжелой форме – через 2 недели после выздоровления. Также нельзя прививать в период обострения хронических заболеваний, необходимо дождаться ремиссии.

«>