Арвт при беременности

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и пригрудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 — 40%. Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1 — 2%. Такого снижения можно добиться при сочетании: медикаментозных мер (приема антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовый период) и немедикаментозных мер, среди которых наиболее важными являются тактика ведения родов, направленная на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полная замена грудного вскармливания искусственным (грудное вскармливание имеет значение приблизительно в 20% случаев перинатального инфицирования).

Беременные женщины с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» в зависимости от ситуации наблюдаются совместно акушером-гинекологом различных ЛПУ и специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (или врачом-инфекционистом ЛПУ под методическим руководством специалистов ЦППБ СПИД).

. Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, при этом необходимо предпринять все меры для успешного проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-инфекция может стать причиной преждевременных родов (при антенатальном, — дородовом, — инфицировании).

Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Выявлена корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением.

Риск перинатального инфицирования увеличивается:

при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10000 копий/мкл);
при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови;
при экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и других ЗППП (заболеваниях передаваемых половым путем) у матери.

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхографии, непрямой кардиотокографии, доплерографии, гравидограмме, тесту «шевеление плода». По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью матери.

Обследование беременной ВИЧ-инфицированной женщины осуществляется в соответствии с отечественными рекомендациями по диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных пациентов и согласно принятым схемам динамического наблюдения беременных.

Консультирование беременной ВИЧ-инфицированной женщины должны проводить специалисты, прошедшие соответствующую подготовку. Помимо стандартных вопросов, обсуждаемых при любом тестировании на ВИЧ (что такое ВИЧ-инфекция, для чего проводится тест и др.), с беременной женщиной должны обсуждаться специфические вопросы:

риск передачи ВИЧ ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании;
методы профилактики и необходимость проведения профилактики передачи ВИЧ ребенку;
возможные исходы беременности;
необходимость последующего наблюдения матери и ребенка;
возможность информирования о результатах теста полового партнера (партнеров), родственников.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют необходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. Рекомендован прием комплекса витаминов и микроэлементов на протяжении всей беременности. Из-за высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты железа, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.
К основным принципам лечения ВИЧ-инфекции относят: создание охранительного психологического режима; своевременное начало эффективной противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор минимума лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

На фармацевтическом рынке для лечения ВИЧ-инфекции представлены ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов. Интенсивность терапии определяется в соответствии с клиническими, иммунологическими и вирусологическими показаниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением АРВТ ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4-лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показания к антиретровирусной терапии (АРВТ). При сроке беременности до 10 недель лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий/мл; на стадии IVB – вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA – при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл. При решении вопроса о назначении противо-ретровирусной терапии, когда беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. На более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 недель беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

АРВТ беременным назначается только по схемам высокоактивной антиретровирусной терапии, то есть она должна включать не менее трех антиретровирусных препаратов: два нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) плюс ингибитор протеазы (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Для составления схемы следует в первую очередь назначать препараты из группы предпочтительных, при невозможности их применения – из группы альтернативных. В схему АРВТ у беременной рекомендуется включить зидовудин; при наличии противопоказаний к его использованию – заменить его препаратом из группы альтернативных. Не рекомендуется назначать беременной комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность и возможность развития тяжелого лактоацидоза), а также невирапин при CD4 >250 кл/мкл (возможность развития иммуноопосредованной гепатотоксичности). Кратность применения ингибиторов протеаз у беременных составляет 2 раза в сутки, за исключением атазанавира / ритонавира, который назначается 1 раз в сутки. Эффективность АРВТ оценивается по динамике вирусной нагрузки, CD4-лимфоцитов, клинических проявлений. Необходимо исследовать вирусную нагрузку на сроке беременности 34 — 36 недель для определения тактики ведения и выбора схемы профилактики у ребенка.

Около 60% ВИЧ-инфицированных детей заражаются во время родов – этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора способа родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке с учетом интересов матери и ребенка.

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если имеется одно и более из следующих показаний:

количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1000 коп/мл;
нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;
химиопрофилактика в период беременности не проводилась;
нет возможности провести химиопрофилактику в родах.

Если принято решение о проведении планового кесарева сечения, за 3 часа до операции начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час – 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины (использование инфузомата для внутривенного введения раствора зидовудина существенно упрощает введение препарата и делает его удобным для беременной и медицинского персонала, но не является обязательным).

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

продолжительность безводного периода более 4 — 6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;
проводится обработка влагалища 0,25%-м водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании; при безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;
все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25%-го раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Справочная информация. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя специфические и иммунологические методы исследования. В Российской Федерации основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител (АТ) к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Также используется иммунный блотинг (метод для проверки специфичности результатов — выявление антител к определенным белкам вируса). Положительный результат обследования на АТ к ВИЧ (ИФА и иммунный блоттинг) является лабораторным критерием ВИЧ-инфекции. Постановка диагноза «ВИЧ-инфекция» осуществляется на основании комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяются стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции, при вакцинации, изменении терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем CD4-лимфоцитов (определение вирусной нагрузки — количества копий РНК ВИЧ в плазме). Иммунологические методы, позволяют установить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунокоррегуляторного индекса – соотношения CD4/CD8. Так, уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток/мл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200/мл. Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение количества Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности. Таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения

Создание охранительного психологического режима.
Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний.
Тщательный подбор необходимого минимума лекарственных средств.
Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют препараты следующих групп:

ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
ингибиторы протеазы ВИЧ;
препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической антивирусной активностью.

Особенности антиретровирусной терапии при беременности

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;
химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо соблюдать принцип о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

Химиопрофилактику перинатальной передачи инфекции проводят в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери представляет собой и профилактику заражения плода.

Варианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины

При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:

стадии ВИЧ-инфекции;
уровня CD4-лимфоцитов;
количества вирусных копий;
срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки.

Если лечение проводят в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид — препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдают нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуют продолжать, если ВИЧ-инфекция находится в стадиях IIБ, IIВ, IVБ и IVВ.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых в ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуют заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяют исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных препаратов следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики:

Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):
зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;
при непереносимости — фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.
Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов).

Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) — из расчета 0,001 г/(кг×ч) до завершения родов.

Схема с невирапином более проста в применении и дешева. Кроме того, добавление нового препарата — невирапина способствует преодолению резистентности к зидовудину, которая может развиться при длительном его применении в период беременности. Схему с внутривенным введением зидовудина рекомендуют применять преимущественно у пациенток, не получавших препарат в период беременности, а также у пациенток, ранее получавших невирапин.

Читайте также: Как определить меланому

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы. Их рекомендуют при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем.

Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения.

Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3–4 раза. Тем не менее полностью обезопасить его от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно.

При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные обследования, цель которых:

оценить, как соблюдается беременной режим приема препаратов;
оценить безопасность (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);
оценить течение ВИЧ-инфекции;
выявить показания к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе — через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. При каждом контрольном обследовании необходимо проводить анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют уровень CD4-лимфоцитов.

Через 4 и 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют вирусную нагрузку. При уровне CD4-лимфоцитов ниже 300 в 1 мл или вирусной нагрузке более 30 000 копий в 1 мл рекомендуют повторить эти исследования через 2 нед и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Ее необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Побочные эффекты лечения

Не доказана безопасность для плода при применении большинства антиретровирусных препаратов в первые 13 нед беременности.

Отсутствие токсического влияния на плод в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что индинавир, эфавиренз потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичен для плода эфавиренз.

Наиболее частые из серьезных осложнений терапии зидовудином — анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения,

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие эфавиренз и индинавир. Если лечение уже проводят этими препаратами, их необходимо заменить аналогами.

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11–13 лет. Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как отдельные лица живут 15 лет и более с момента заражения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Рекомендуется беременным женщинам, соответствующим критериям назначения АРВТ (CD4˂500 кл/мм 3 ), продолжать АРВТ после беременности пожизненно [8,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Рекомендуется всем беременным с ВИЧ-инфекцией, особенно при генерализованной эпидемии, назначать АРВТ в качестве пожизненного лечения (вариант В+) [8,15,20]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Рекомендуется проводить дополнительное консультирование женщины по вопросам продолжения АРВТ и приверженности, если женщина приняла решение прекратить прием препаратов после родов [15,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1)

Рекомендуется продолжать АВРТ у женщин, планирующих беременность или забеременевших на фоне АРВТ, если схема лечения эффективна и не имеет противопоказаний для применения во время беременности [15,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:назначение АРВТ до наступления беременности является наиболее эффективным для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмена АРВТ в I триместре беременности может привести к выраженному повышению ВН, ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода.

В серодискордантных парах рекомендуется назначение АРВТ ВИЧ-инфицированному мужчине-партнеру ВИЧ-серонегативной женщины при планировании беременности, а также на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины [8,15,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности менее 13 недель рекомендуется:
начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины имеются показания к началу АРВТ – лабораторные (высокая ВН > 100 000 копий/мл и/или число CD4

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности, если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют [8,11,15,18.20];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель рекомендуется начать АРВТ сразу после получения результатов исследования гемограммы, ВН и CD4 [8,11,15,18,20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности 28 недель и более рекомендуется начать АРВТ незамедлительно [8,11,15,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии:прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, CD4-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь их результатов. После получения результатов лабораторных исследований в случае необходимости назначенная схема может быть скорректирована.

В случае выявления высокой ВН (100 000 коп/мл и выше) на очень поздних сроках гестации (32 недели и более) рекомендуется для быстрого снижения ВН добавить в схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ралтегравир** четвертым препаратом в схеме [8,11,18,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:элитными контроллерами называются пациенты с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ [25].

Выбор препаратов АРВТ

Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости. При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармакокинетические особенности, спектр побочных действий, удобство применения. При выборе препаратов у беременных рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с фиксированными комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению приверженности АРВТ [15].

Таблица 1 – Выбор антиретровирусных препаратов у беременных

Предпочтительные
Комбинации НИОТ
Препараты	Комментарии
Зидовудин/Ламивудин**(ZDV/3TC или ZDV+3TC)	Наиболее изучены у беременных. Более высокий риск развития анемии (ZDV)
Абакавир/Ламивудин**(ABC/3TC или ABC+3TC)	У беременных с отрицательным результатом обследования на HLA-B5701 (ABC)*
Тенофовир + Ламивудин(TDF+3TC)	Осторожно использовать у беременных с почечной недостаточностью (TDF)
Тенофовир/Эмтрицитабин(TDF/FTC или TDF+FTC)
Третий препарат в схеме
Лопинавир/Ритонавир **(LPV/r)	Рекомендуется увеличение дозы в 3м триместре беременностиИсключить однократный прием
Атазанавир+Ритонавир (ATV+ r)	Стандартная терапевтическая доза в течение всей беременности, за исключением сочетания с тенофовиром (TDF) или антагонистом Н₂-гистаминовых рецепторов
Эфавиренз* (EFV)*	Является приоритетным после 8/9 недель гестации у беременных:— имеющих показания для лечения ВИЧ-инфекции;— получающих или нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов;— при невозможности назначить ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП);— при наличии комбинированных форм АРВП (с фиксированными комбинациями доз) — TDF/FTC/EFV и TDF/3TC/EFV
Альтернативные
НИОТ
Фосфазид + Ламивудин(Ф-АЗТ +3TC)	При умеренной анемии
Третий препарат в схеме
Дарунавир+ Ритонавир (DRV+ r)	Менее изучен, чем LPV/r и ATV+r
Саквинавир+ Ритонавир (SQV+r)	Противопоказан у беременных с нарушением сердечной проводимости
Невирапин* (NVP)*	С осторожностью у беременных с CD4>250 кл/мкл. Возможна РГЧ. Не рекомендуется в стартовой схеме АРВТ у беременных женщин, но возможно применение в ранее назначенной успешной схеме
Тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин**(TDF/FTC/RPV)	возможно применение в качестве ранее назначенной успешной схемы
Ралтегравир* (RAL)*	— При невозможности назначить ИП и ННИОТ— При начале АРВТ на сроке > 32 недель, если ВН ³ 100 000 коп/мл у беременных с нормальными показателями трансаминаз – четвертым препаратом в схеме— Возможно продолжение применения в ранее назначенной успешной схеме
В особых случаях
Абакавир/Ламивудин/Зидовудин**(ABC/3TC/ZDV)	У беременных с ВН 250 клеток/мкл;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1)

Читайте также: Кок последнего поколения

Комментарии:в связи с возможностью развития иммуноопосредованнойгепатотоксичности и РГЧ.

Если лечение этим препаратом было начато до беременности, возможно его продолжение.

Рекомендуется продолжить лечение ралтегравиром** (RAL) в случае назначения препарата в схеме АРВТ до беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: беременным, начавшим АРВТ в поздние сроки гестации (28-32 недели и более) на фоне высоких показателей вирусной нагрузки (≥ 100 000 коп/мл) рекомендуется назначать ралтегравир** четвертым препаратом в терапевтической схеме и отменять после родов.

Рекомендуется продолжить лечение препаратами дарунавир** и ритонавир** (DRV/r) в случае назначения в схеме АРВТ до беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:при назначении DRV/r во время беременности рекомендовано его 2-х кратное применение в сутки.

Не рекомендуется в период беременности в качестве начальной терапии назначение следующих АРВП: рилпивирин (RPV), фосампренавир** (FPV), маравирок (MVC).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии:в связи с отсутствием достаточных исследований о применении в период беременности.

Не рекомендуется назначать в период беременности препараты этравирин** (ETR), типранавир (TPV), энфувиртид** (T-20) в схеме стартовой АРВТ.

Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств — 2)

Рекомендуется строго соблюдать суточную дозу и кратность приема препаратов во время беременности (табл. 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:фармакокинетика АРВП может быть подвержена колебаниям в течение беременности. Получены данные о фармакокинетических особенностях большинства АРВП у беременных на разных сроках гестации. В зависимости от полученных данных АРВП можно разделить на 4 группы:

концентрация не изменяется или меняется несущественно (коррекции дозы не требуется): абакавир**, зидовудин**, диданозин**, ставудин**, эмтрицитабин, ламивудин**, невирапин**;
концентрация снижается, но целевые концентрации достигнуты (коррекции дозы не требуется): тенофовир**, эфавиренз**, этравирин**, атазанавир+ритонавир**, дарунавир+ритонавир**, фосампренавир+ ритонавир**, саквинавир+ритонавир**, нелфинавир**, ралтегравир**, рилпивирин.
концентрация снижается (требуется коррекция дозы): лопинавир/ритонавир**;
данных о фармакокинетике недостаточно или отсутствуют: фосампренавир**, типранавир, энфувиртид**, маравирок.

Таблица 2 — Дозирование АРВП во время беременности

Препарат	Доза у беременной
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Абакавир* (ABC)*	300 мг х 2 раза в сутки или 600 мг х 1 раз в сутки
Диданозин* (ddI)*	60 кг – 400 мг х 1 раз в сутки
Зидовудин* (ZDV)*	300 мг х 2 раза в сутки
Ламивудин* (3TC)*	150 мг х 2 раза в сутки или 300 мг х 1 раз в сутки
Ставудин* (d4T)*	30 мг х 2 раза в сутки
Тенофовир* (TDF)*	300 мг х 1 раз в сутки
Фосфазид* (Ф-АЗТ)*	400 мг х 2 раза в сутки
Комбинированные НИОТ
Абакавир/Ламивудин* (ABC/3TC)*	600 мг ABC, 300 мг 3TCпо 1 таблетке х 1 раз в сутки
Зидовудин/Ламивудин* (ZDV/3TC)*	300 мг ZDV, 150 мг 3TCпо 1 таблетке х 2 раза в сутки
Тенофовир/Эмтрицитабин(TDF/FTC)	300 мг TDF, 200 мг FTCпо 1 таблетке х 1 раз в сутки
Абакавир/ Зидовудин/Ламивудин* (ABC/ZDV/3TC)*	300 мг ABC, 300 мг ZDV, 150 мг 3TCпо 1 таблетке х 2 раза в сутки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин* (NVP)*	200 мг х 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 200 мг х 2 раза в сутки
Эфавиренз* (EFV)*	600 мг х 1 раз в сутки
Ингибиторы протеазы
Атазанавир* (ATV)*	ATV 300 мг/RTV 100 мг х 1 раз в сутки
Дарунавир* (DRV)*	DRV 600 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Лопинавир/Ритонавир * (LPV/RTV)*	Таблетки: 400/100 мг х 2 раза в сутки; в III триместре 600/150 мг х 2 раза в сутки
Саквинавир* (SQV)*	SQV 1000 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир* (RAL)*	400 мг х 2 раза в сутки

Рекомендуется учитывать безопасность АРВП для плода [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:в ежегодном отчете Международного регистра антиретровирусных препаратов у беременных оцениваются и предоставляются данные по безопасности АРВП для плода. В настоящее время не получено данных о повышенной частоте врожденных аномалий у живорожденных детей, матери которых начали получать АРВП в первом, втором или третьем триместре беременности. Статистически достоверные данные об отсутствии повышенного риска получены в отношении следующих препаратов: абакавир**, атазанавир**, дарунавир**, диданозин**, зидовудин**, индинавир**, ламивудин**, лопинавир**, невирапин**, нелфинавир**, ритонавир**, ставудин**, тенофовир**, эмтрицитабин, эфавиренз** [24].

При недостаточной эффективности или непереносимости АРВТ у беременных женщин рекомендуется производить замену схемы АРВТ [8,11,15,18,20,23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:смена схемы терапии осуществляется по результатам оценки эффективности и безопасности АРВТ в соответствии с Российскими рекомендациями с учетом особенностей выбора наиболее безопасных для плода и беременной препаратов (табл.1). При выявлении вирусологической неэффективности проводится тест на резистентность и осуществляется подбор АРВП с учетом полученных результатов.

При наличии коинфекции ВИЧ/ВГВ рекомендуется в качестве базовой комбинации использовать тенофовир** (TDF) в сочетании с ламивудином** (3TC) или эмтрицитабином (FTC) [18,23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Рекомендуется всем женщинам после родов продолжить АРВТ [15], и особенно в следующих ситуациях:

АРВТ была начата до наступления беременности [15,17,18];

Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:продолжить прием АРВП после родов по ранее назначенной схеме; исключение составляет LPV/RTV**: увеличенную во III триместре беременности дозу (1200/300 мг в сутки) после родов рекомендуется снизить до терапевтической дозы (800/200 мг в сутки).

во время беременности были выявлены показания к лечению ВИЧ-инфекции [15,17,18];

Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств — 1)

женщина приняла решение кормить ребенка грудью [15,17,18];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

женщина не исключает наступление следующей беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств — 3)

Если женщина принимает решение прекратить АРВТ, то рекомендуется использовать тактику отмены в зависимости от применяемой схемы [15,17,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии:если применялась схема на основе ННИОТ, то учитывая длительный период их полувыведения и невысокий барьер резистентности, прием ННИОТ прекращают, а прием 2 НИОТ продолжают еще в течение 2 недель для предотвращения формирования лекарственной устойчивости. Если применялась схема на основе ИП, можно прекратить ее прием, отменив все препараты одновременно.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Оценка статьи: