Дерево проблем при туберкулезе

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявление одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или преобразованы в учреждения, предназначенные для диспансерного наблюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерий туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза.

Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

Указанные причины привели к «неуправляемости» туберкулеза в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения, т.е. наличия носителей персистирующих вариантов возбудителя, образовавшихся в результате перенесенной туберкулезной инфекции и способных в соответствующих условиях вызвать реактивацию остаточных очагов туберкулеза. Уровень инфицированности, как известно, зависит от величины резервуара инфекции. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т.е. распространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего населения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар инфекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.
Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заражения туберкулезом мигрантов и передачи инфекции окружающим. В настоящее время, несомненно, увеличилось число взрослых больных, у которых туберкулез развился как следствие экзогенной инфекции и суперинфекции. Это подтверждается увеличением числа больных, у которых отмечается начальная устойчивость микобактерии туберкулеза к химиопрепаратам, среди впервые выявленных больных.

В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий в условиях ограниченного и даже недостаточного их финансирования. В связи с этим особое значение имеет определение приоритетности противотуберкулезных мероприятий с учетом их эффективности и способности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утерянные возможности «управления» туберкулезной инфекцией.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

Международные организации рекомендуют выявлять бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием «грудных» симптомов: кашля с выделением мокроты, одышки, кровохарканья, синдрома интоксикации с повышением температуры тела, а также потерей массы тела. Эти рекомендации вполне приемлемы. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить больным рентгенофлюорографическое исследование, что при наличии туберкулеза огранов дыхания дает возможность определить локализацию и протяженность процесса, а также характер морфологических изменений в рентгенологическом отображении (очаги, диссеминация, инфильтраты, каверны и т.д.). Рентгенофлюорографическое исследование позволяет выявить лиц с изменениями в легких, не сопровождающимися, по крайней мере в момент исследования, «грудными» или другими симптомами, а также выделением микобактерий.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерий в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерий в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Читайте также: Днк впч высокого риска

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерий и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерий больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерий еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерий возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.

Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химиотерапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции. Больного с начальными проявлениями заболевания проще лечить и гораздо легче добиться его излечения. При проведении среди населения или отдельных групп повышенного риска развития туберкулеза мероприятий с целью его ранней диагностики удается выявить больных активным туберкулезом; лиц с сомнительной активностью обнаруженных изменений; лиц с остаточными признаками излеченного туберкулеза; лиц с положительной туберкулиновой реакцией, в том числе «виражных»; больных, у которых выявляемые при рентгенологическом исследовании изменения обусловлены нетуберкулезными заболеваниями (рак, пневмония, пневмокониозы и др.).

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:

создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:

Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии.
Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.

Статьи по теме

Эпидемическая ситуация, связанная с заболеваемостью туберкулезом в Российской Федерации, продолжает оставаться весьма напряженной, несмотря на то что некоторые показатели распространенности данного заболевания улучшились. В статье приводятся предварительные данные Минздравсоцразвития России по заболеваемости туберкулезом на 2011 г, а также перечень мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", реализация которых началась с 2009 г.

Туберкулез в России: проблемы и пути решения

В.А. Аксенова,

д-р мед. наук, проф., гл. внешт. детский фтизиатр Минздравсоцразвития

России, руководитель детско-подросткового отдела

НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Туберкулез продолжает оставаться одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд чел. инфицируется, 8-10 млн заболевают и около 3 млн чел. умирают от туберку- леза.

Распад СССР привел к резкому изменению социально-экономической ситуации, быстрому снижению уровня жизни населения практически во всех бывших республиках. Эти изменения привели к не менее стремительному ухудшению эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом. Значительные слои населения мигрировали из регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом в среднюю полосу России, заболеваемость в среде мигрантов выросла катастрофически и практически не контролировалась. Профилактические мероприятия по борьбе с туберкулезом в ряде "горячих точек" не только среди взрослых, но и среди детей практически не осуществлялись. Больные туберкулезом, как правило, либо не лечились, либо получали некачественное лечение, пополняя ряды носителей лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза.

Справедливости ради следует отметить, что в 1990-е гг. был отмечен, правда, не столь драматический, рост заболеваемости туберкулезом во всем мире, включая высокоразвитые страны. Прогноз о ликвидации туберкулеза на земном шаре или в отдельных странах к концу XX в., высказанный экспертами Всемирной организации здравоохранения в 1960-х гг., не оправдался. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез не только инфекционная, но и социальная болезнь. Одна треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, т. к. при этой инфекции действует естественная резистентность организма. Поэтому социально-экономические условия жизни населения играют такую важную роль в профилактике заболеваемости.

Показатели эпидемиологической ситуации по туберкулезу

Показатель смертности населения России от туберкулеза является одним из наиболее информативных и объективных показателей для оценки эпидемической ситуации, связанной с данным заболеванием. За пять последних лет смертность от туберкулеза уменьшилась на 26,3%. Всего же с начала роста (1990 г.) показатель увеличился в 2,4 раза и находится на уровне 1972-1974 гг. В 2011 г. смертность от туберкулеза составила 14,2 на 100 тыс. населения. Специальные исследования показали, что туберкулез сокращает продолжительность жизни населения России в среднем на 1 год , . Как и в предыдущие годы, туберкулез является основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний. Так, среди всех умерших в стационаре от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составила более 70%.

Среди всех умерших от туберкулеза около 80% — представители социально неблагополучных слоев населения. Бытовое пьянство, хронический алкоголизм разной степени тяжести, наркомания были обнаружены у более чем 80% умерших. Около 30% составляют лица, отбывшие сроки наказания в пенитенциарных учреждениях, и 25% — лица БОМЖ. Смертность от туберкулеза среди неработающих граждан в 2,5 раза превышает общий показатель смертности от туберкулеза населения России, больных пенитенциарных учреждений — в 5 раз, лиц БОМЖ — в 90 раз, инвалидов в связи с туберкулезом — в 300 раз.

Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом всего населения России в последние 10 лет имеет тенденцию к снижению, хотя и неустойчивую. С 2000 г. он снизился на 8,3%, за 2011 г. — на 7% и составляет 73,0 на 100 тыс. населения. Несмотря на снижение этот показатель в 2 раза выше, чем был в 1991 г. Всего среди впервые выявленных больных туберкулезом лица из социально неблагополучных групп населения составляют в разных субъектах Федерации от 40 до 60%.

Наиболее неблагоприятная обстановка по заболеваемости туберкулезом в 2011 г., как и в прежние годы, имела место в Уральском, Сибирском и особенно в Дальневосточном федеральном округе, где заболеваемость населения оказалась в 1,5-2,5 раза выше, чем в Центральном федеральном округе. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в наиболее трудоспособном возрасте — 25-34 года как у мужчин, так и у женщин.

Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Так, по данным ряда авторов , более чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в периферической крови. Участились случаи осложнения туберкулеза легких.

Серьезную проблему в последние годы представляет значительное увеличение заболеваемости населения с выделением лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза. Только в 2011 г. число больных с множественной лекарственной устойчивостью увеличилось на 7,2% по сравнению с предыдущим годом и составило 40 тыс. больных туберкулезом. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных.

Заболеваемость туберкулезом детей и подростков. Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых, риск заражения детей повысился. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения. Начиная с 1990 г. отмечен рост заболеваемости детского населения. В целом туберкулез у детей и подростков представляет серьезную проблему, особенно в социально неблагополучных семьях. В 2011 г. показатель заболеваемости туберкулезом превысил показатель 1999 г. (7,4) более чем в 2 раза — 16,6 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом подростков (дети 15-17 лет) в последние 2 года имеет тенденцию к снижению: в 2011 г. показатель составил 30,2 на 100 тыс. подросткового населения. Но по сравнению с 1999 г. он увеличился более чем в 2 раза. Заболеваемость детей в очагах увеличилась более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,56%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. Среди заболевших туберкулезом детей, контактирующих с больными в семье, отмечается значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулеза.

В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулез органов дыхания (78%). Основной формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. На этом фоне тенденция распространения туберкулезного процесса у подростков приближается к таковой у взрослых с преимущественным поражением легочной ткани в виде инфильтративных форм с бактериовыделением в 40% случаев.

Весьма высок уровень заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников, особенно сотрудников противотуберкулезных учреждений: в 2010 г. показатель заболеваемости составил 252,2 на 100 тыс. работников противотуберкулезных учреждений, что почти в 3 раза выше заболеваемости взрослого населения России. Высокая заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений обусловлена сложными условиями работы и низким социально-экономическим уровнем жизни.

Диспансерный учет больных туберкулезом

Всего к концу 2011 г. на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях состояли 240 237 больных активным туберкулезом. Осуществление диспансерного наблюдения больных активным туберкулезом весьма затруднительно, т. к. большинство из них являются социально незащищенными или социально дезадаптированными лицами со сложными поведенческими особенностями. Больные, страдающие алкоголизмом, бытовым пьянством, наркоманией, отбывшие сроки наказания в местах лишения свободы за правонарушения, составляют около 70% контингента пациентов.

Серьезную опасность для больных туберкулезом представляет ВИЧ- инфекция. Среди всех больных активным туберкулезом к концу 2011 г. на диспансерном учете состояло 18,6 тыс. больных с ВИЧ-инфекцией.

Мероприятия по профилактике и выявлению туберкулеза

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости изменения существующих подходов к работе с данной инфекцией. Для снижения остроты проблемы международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом раннее выявление больных и профилактику. Некоторые положительные сдвиги в последние годы в России обусловлены улучшением финансирования противотуберкулезных мероприятий, обеспечения лекарственными препаратами для лечения больных туберкулезом, проведением профилактических мероприятий и организаторской работой по оказанию противотуберкулезной помощи населению.

Для решения организационных вопросов повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в создавшихся условиях необходимо изменение общепринятых мероприятий по вопросам профилактики и выявления туберкулеза, что и было предпринято Минздравсоцразвития России в последние годы.

Основным документом, регламентирующим работу по борьбе с туберкулезом, является приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 № 1224н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации". Документ регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях, оказывающих медицинскую помощь. В основе Порядка — несколько положений, регулирующих деятельность медицинских работников в вопросах борьбы с туберкулезом:

Положение об организации деятельности противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы);
Положение об организации деятельности диспансерного отделения противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы);
Положение об организации деятельности туберкулезного (фтизиатрического) кабинета;
Положение об организации деятельности дневного противотуберкулезного стационара;
Положение об организации деятельности туберкулезных (фтизиатрических) санаториев, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторнокурортных учреждений;
Положение об организации деятельности стационарных отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
Положение об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией;
Положение об организации деятельности врача-фтизиатра;
Положение об организации деятельности стационарного туберкулезного отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза;
Положение об организации деятельности отделения диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

Данные положения позволяют качественно и полноценно оказывать помощь больным туберкулезом. Стандарты оснащения противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы) и рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала дают возможность использовать персонал в нужном направлении, улучшить условия работы и уменьшить нагрузку на медицинских работников.

Несомненно, ведущая роль в выявлении больных туберкулезом и качественном лечении принадлежит медицинским работникам общей лечебной сети. Учитывая социальную значимость данной патологии и сложность работы с социально дезадаптированными пациентами, в задачи медицинского персонала входит постоянный контроль за проведением всех необходимых мероприятий при плановом обследовании и дифференциальной диагностике различных патологий.

Наибольшие трудности возникают при массовом обследовании населения на туберкулез. Согласно нормативным документам РФ все население страны подлежит профилактическому осмотру на туберкулез. Это прежде всего флюорографические осмотры взрослого населения и туберкулинодиагностика для детей и подростков. В задачи врачей общей практики входит обеспечение полноценного выполнения данных обследований. При этом только совместная работа медицинского персонала как общей лечебной сети, так и специализированной фтизиатрической службы позволит справиться с данной патологией.

К сожалению, до настоящего времени более половины больных выявляются по обращаемости при наличии жалоб, а это, как правило, уже тяжелые заразные формы туберкулеза с распадом и бактериовыделением. При этом большинство пациентов не проходили медицинского обследования в течение двух и более лет. Поэтому в современных эпидемиологических условиях необходимо усилить данную работу на этапе выявления и профилактики заболевания, добиваясь увеличения охвата населения профилактическими осмотрами.

После выявления больного особая роль принадлежит медицинским работникам туберкулезных диспансеров и стационаров. Врач назначает лечение согласно протоколам химиотерапии туберкулеза. Это особый период в лечении пациента. На первом этапе требуется убедить больного в необходимости проведения основного курса лечения и важности приема противотуберкулезных препаратов. Только при условии полноценного лечения и изоляции от родственников на данный период можно вылечить больного туберкулезом. К сожалению, в условиях роста числа больных с лекарственно-устойчивыми туберкулезными бациллами в последние десятилетия и отсутствия новых антибактериальных препаратов требуется длительное и дорогостоящее лечение существующими препаратами. У пациентов при некачественном выполнении всех медицинских назначений врача формируется лекарственная устойчивость, что приводит к хроническим неизлечимым формам туберкулеза. Все данные проблемы можно решить, но только при качественной работе врачей и среднего медицинского персонала туберкулезных диспансеров, которые контролируют поведение больного и выполнение им медицинских назначений.

Выводы

Таким образом, проблема туберкулеза в современных условиях остается одной из значимых для отечественного здравоохранения. Государством в последние годы выделяются большие материальные ресурсы, Минздравсоцразвития России приняты нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию работы по борьбе с данным заболеванием. Каждый пациент, больной туберкулезом, имеет возможность получить бесплатную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение на весь период лечения.

В стране существуют обязательные вакцинопрофилактика, туберкулинодиагностика и флюорографические осмотры на туберкулез всего населения. За медицинскими работниками закреплена главная задача — обеспечить полноценное их выполнение. Ведущая роль в этом принадлежит врачам общей лечебной сети и среднему медицинскому персоналу как на этапе выявления и профилактики заболевания, так и на этапе лечения больного.

Мы сегодня работаем с 8:00 до 16:00

Это важно

В настоящее время в России, в том числе и в Татарстане сохраняется стабильная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу. Туберкулёз является причиной потери здоровья людей наиболее работоспособного возраста – от 18 до 40 лет. Ситуация усугубляется большой распространенностью туберкулёза среди контингентов исправительно-трудовых учреждений.

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое широко распространено среди населения земного шара и существует на протяжении тысячелетий. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 9 млн. случаев заболеваемости туберкулезом.

Туберкулёзная палочка, попав в организм, остается в нём на протяжении всей жизни и может вызвать развитие заболевания в любое время. Наступит болезнь или нет – зависит от иммунитета организма. Люди, ослабленные различными болезнями (грипп, воспаление лёгких и другими хроническими заболеваниями), стрессами, переутомлением, алкоголем, курением имеют большую опасность заболеть туберкулёзом. Если же человек здоров и не подвергается неблагоприятным воздействиям, то скрытая туберкулёзная инфекция никогда не проявится.

С целью профилактики туберкулеза новорожденному в роддоме в первую неделю жизни проводят вакцинацию «БЦЖ», благодаря чему резко снижается риск развития заболевания среди детей и подростков.

Для раннего выявления туберкулёза у детей до 15 лет систематически проводят туберкулиновые пробы (реакцию Манту, диаскин-тест). Если произошло заражение, то реакция будет положительной и такого ребенка нужно немедленно обследовать для уточнения диагноза и проведения мероприятий (лечение, наблюдение, оздоровление в санаторных детских садах, школах).

Основным методом своевременного выявления легочных форм туберкулёза является флюорография. Это обследование для организма практически безвредно и позволяет своевременно выявлять заболевание на ранних стадиях.

Надо знать: коварство туберкулёза заключается в том, что его начальные формы не отражаются на самочувствии. Человек чувствует себя абсолютно здоровым, ни на что не жалуется, нет даже кашля – только плановое обследование позволяет вовремя поставить диагноз и начать лечение. С введением систематических массовых флюорографических осмотров удалось снизить уровень заболеваемости туберкулезом среди населения.

Больные туберкулёзом находятся под наблюдением противотуберкулёзных диспансеров, проходят длительный курс лечения в специализированных больницах.

Однако результат лечения зависит не только от медицинских работников, но и от отношения больного к лечению и своему здоровью. Необходимо исключить вредные привычки, заниматься спортом, правильно питаться, соблюдать правила личной гигиены, пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Это особенно важно, если в семье есть больной туберкулёзом. Чаще делать влажную уборку в доме. Иммунитет слабеет при хроническом утомлении, переохлаждении, сахарном диабете и многих других болезненных состояниях – все это увеличивает шансы развития туберкулеза.

Ваше здоровье в Ваших руках! Занимаясь профилактикой своего здоровья ежедневно, вы защищаете себя от опасных заболеваний современного мира.

Социальная направленность профилактики туберкулеза

Профилактика туберкулеза имеет социальную направленность, что заключается в проведении в масштабах государства мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям относятся:

улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения;
оптимизация условий труда, предупреждение профессиональных заболеваний легких;
оздоровление окружающей среды, включая борьбу с загрязнением атмосферного воздуха, водоемов, почвы, озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;
улучшение качества питания;
борьба с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, курением;
развитие физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни;
расширение сети детских оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
проведение социальных и санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных и птиц.

Специфическая профилактика туберкулеза

Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) — выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Это достигается с помощью вакцины БЦЖ — оригинального живого, но ослабленного штамма МБТ. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза.

Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы).

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию.

Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования.

Химиопрофилактика — эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной — у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная — предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;
детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;
детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергич^ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;
лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;
больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;
взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза.

Противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза

Важное значения для профилактики туберкулеза имеют противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза. Эти мероприятия проводятся путем воздействия на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи, и лиц, восприимчивых к туберкулезу.

Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции:

Очаги с высокой степенью эпидемиологической опасности (отягощенные очаги), где проживают больные с массивным бактериовыделе-нивм или скудные выделители МБТ, но при наличии в очаге детей, подростков и беременных женщин.
Эпидемиологически менее опасные очаги, в которых проживают больные со скудным выделением МБТ, отсутствуют дети, подростки и беременные женщины; сюда же включены очаги "условных" бактериовыде-лителей даже при наличии детей и подростков в их окружении.
"Благополучные" очаги туберкулезной инфекции, сформированные "условными" бактериовыделителями при отсутствии в них детей, подростков, а также других отягощающих факторов. В эту же группу входят частные хозяйства в сельской местности, в которых выявлен больной туберкулезом скот.

Профилактика туберкулеза в очагах туберкулеза включает:

госпитализацию больных туберкулезом и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;
проведение заключительной, а впоследствии — текущей дезинфекции;
систематическое, длительное обследование лиц, находящихся в контакте с больными;
вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета;
химиопрофилактику в отношении контактных лиц;
обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц;
улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного.

Профилактика туберкулеза в условиях производства

Наряду с противоэпидемическими и профилактическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства. Согласно санитарным правилам больные туберкулезом, у которых наблюдается выделение МБТ, не допускаются к работе на некоторых производствах и в ряде учреждений.

Перечень профессий, на которые распространяются запретительные меры, можно разделить на три категории:

Первая категория — работники детских учреждений дошкольного, школьного и санаторно-курортного профиля.

Вторая категория — это работники общественного питания и пищевой промышленности, которые непосредственно соприкасаются с сырьем, полуфабрикатами и готовой продукцией, а также осуществляют ремонт, очистку и дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов, занятых изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных сооружений, слесари-сантехники, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки.

Третья категория — это работники сферы коммунальных услуг, в которой также необходима постоянная профилактика туберкулеза: банщики, парикмахеры, косметологи, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, проводники и кондукторы общественного транспорта, стюардессы и водители такси, работники спортивных сооружений, библиотек.

На предприятиях и в учреждениях, где работают больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и есть своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: учет больных, контролируемое лечение на амбулаторном этапе, наблюдение за состоянием здоровья пациентов, учет и обследование производственных контактов, рациональное трудоустройство и др.

Оценка статьи: