Доброкачественная гиперплазия предстательной железы патогенез

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Нормальная (слева) и патологически увеличенная (справа) предстательная железа
МКБ-10	N 40 40.
МКБ-9	600 600
МКБ-9-КМ	600 [1] , 600.0 [1] и 600.20 [1]
OMIM	600082
DiseasesDB	10797
MedlinePlus	000381
eMedicine	med/1919
MeSH	D011470

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), ранее называвшаяся аденома простаты, аденома предстательной железы — доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.

При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растёт и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы. Основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является уровень простатического специфического антигена. Хотя уровни простат-специфического антигена могут быть повышены у мужчин с ДГПЖ, это состояние не увеличивает риск рака простаты. [2]

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

По статистике, половина мужчин старше 40-50 лет обращаются к врачу по поводу ДГПЖ. В редких случаях доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается у мужчин более молодого возраста. С увеличением возраста мужчины риск заболевания значительно увеличивается. Считается, что со временем она развивается у 85 % мужчин. У 15-20 % мужчин пожилого и старческого возраста вместо развития ДГПЖ наблюдается увеличение железы в разной степени или её атрофия.

ДГПЖ является самым распространённым урологическим заболеванием мужчин пожилого возраста.

Этиология [ править | править код ]

Причины развития ДГПЖ на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что развитие ДГПЖ является одним из проявлений мужского климакса. К факторам риска относятся только возраст и уровень андрогенов в крови. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к нарушению контроля за ростом и функцией клеток предстательной железы. Не выявлено достоверной связи между возникновением ДГПЖ и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов.

Патогенез [ править | править код ]

Чаще всего доброкачественная гиперплазия развивается в центральной части железы, захватывая и её боковые доли. Её рост связан с аденоматозным разрастанием парауретральных желез. Это ведёт к смещению собственной ткани железы кнаружи и образованию как бы капсулы на растущей аденоме. Гиперплазированная ткань предстательной железы разрастается как в сторону мочевого пузыря, так и в сторону прямой кишки, при этом происходит смещение внутреннего отверстия мочевого пузыря кверху и удлинение задней части мочеиспускательного канала.
По типу роста различают:

• подпузырную форму (опухоль растёт в сторону прямой кишки),
• внутрипузырную форму (опухоль растёт в сторону мочевого пузыря),
• ретротригональную форму, при которой опухоль расположена под треугольником мочевого пузыря (треугольник Льето, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры). Возникает так называемый двойной блок: опухоль затрудняет не только отток мочи из мочевого пузыря, но и прохождение последней через устья мочеточников.

Нередко наблюдается многоочаговый рост опухоли.

Клиническая симптоматика [ править | править код ]

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, её размеров и темпов роста, степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря.
Выделяют 3 стадии заболевания
1 стадия — Компенсированная — проявляется задержкой начала мочеиспускания — струя мочи вялая, с частыми позывами и учащённым мочеиспусканием, особенно по ночам. Железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы её четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет. Первая стадия длится 1-3 года.
2 стадия — Субкомпенсированная — по мере развития сдавления мочеиспускательного канала мочевой пузырь уже не способен адекватно функционировать и полностью изгонять мочу — появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.
3 стадия — Декомпенсированная — из-за большого количества остаточной мочи пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, она мутная или с примесью крови.

Ухудшение оттока мочи из почек ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности);
Из общих симптомов наблюдаются слабость, похудение, сухость во рту, запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры.

Диагностика [ править | править код ]

Основана на характерных жалобах мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS), клиническом осмотре больного и таких методах исследования, как:
Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железы
Метод дает представление о величине и консистенции предстательной железы, болезненности, наличии бороздки между долями простаты (в норме она должна быть).
Лабораторные исследования
Включают общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня ПСА (простатического специфического антигена) в крови.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование
Позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии её паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличии остаточной мочи.
Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).
Урофлоуметрия
Объективно оценивает скорость мочеиспускания.
Рентгенологические методы исследования
Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камней в почках и мочевом пузыре, расширения чашечно-лоханочной системы почек и образования их дивертикулов.

Лечение [ править | править код ]

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

1. Медикаментозное лечение
2. Оперативные методы лечения
3. Неоперативные методы

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста гиперплазированной ткани предстательной железы, уменьшение сопутствующего воспаления ткани предстательной железы и окружающих тканей (мочевого пузыря), устранение запоров, уменьшение или ликвидацию застоя мочи, облегчение мочеиспускания и устранение вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Также больному запрещается употребление алкоголя, курение, употребление острой, пряной пищи. Заместительную андрогенную терапию назначают только при наличии явных лабораторных и клинических признаков возрастного андрогенного дефицита. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение [ править | править код ]

В основном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

1. Альфа-1-адреноблокаторы[3] (силодозин,теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи [4] . Их действие может быть коротким либо пролонгированным.
2. Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы[3] (финастерид[5] , дутастерид [6] , пермиксон [* 1] ). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры[4] .

Оперативные методы лечения [ править | править код ]

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций:
1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.
2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР) [4] .

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP — Holmium Laser Enucleation of Prostate) — современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора. Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием [Локшин К. Л., Дымов А. М. Энуклеация гольмиевым лазером: новый стандарт оперативного лечения больных гиперплазией простаты? Урология сегодня, № 5-2010. http://urotoday.ru/article/id-143].
Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
Трансуретральная инцизия предстательной железы
3. Эмболизация артерий предстательной железы [3] [7] — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

По степени распространённости:
недержание мочи, стриктура уретры (сращение мочеиспускательного канала), импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

Неоперативные методы [ править | править код ]

К неоперативным методам лечения относятся:
— баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);
— установка простатических стентов [4] в область сужения;
— метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;
— фокусированный ультразвук высокой интенсивности;
— трансуретральная игольчатая абляция;
— криодеструкция.

Прогноз [ править | править код ]

Если лечение ДГПЖ не производится, то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции. Наиболее серьёзным осложнением при этом является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность. Кроме того, длительно существующая без лечения доброкачественная гиперплазия предстательной железы может малигнизироваться (дать начало злокачественному росту) с развитием рака предстательной железы.
При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.

Профилактика [ править | править код ]

Направлена на своевременное лечение простатита и регулярное наблюдение у врача. Рациональное питание (уменьшение жареного, жирного, солёного, острого, копчёного, увеличение доли растительной и сырой пищи), отказ от курения, алкоголя; контроль массы тела, уровня холестерина; здоровый подвижный образ жизни.

Аденома простаты (греч. «aden» — железа, «oma» — опухоль; опухоль железы) или ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) — заболевание, возникающее вследствие разрастания предстательной железы, приводящего к закупорке нижних мочевых путей.

Предстательная железа — это мужской орган, где образуется семенная жидкость, которая питает и транспортирует сперматозоиды во время эякуляции. Предстательная железа находится ниже мочевого пузыря и окружает мочеиспускательный канал (уретру) — трубку, которая выводит мочу из мочевого пузыря. Когда предстательная железа увеличивается, она может сдавить мочеиспускательный канал и вызвать затруднения при мочеиспускании.

Эпидемиологические исследования показали, что гиперплазия предстательной железы — одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте около 50 лет оно имеет место у 50 % мужчин, старше 60 — у 60 %, старше 70 лет аденома предстательной железы диагностируется в 70-80 % случаев.

Этиология и патогенез аденомы предстательной железы

Среди факторов риска развития заболевания достоверно доказанными являются пожилой возраст и наличие функционирующих яичек. Их удаление в силу тех или иных причин приводит к недоразвитию предстательной железы или обратному развитию гиперплазированной предстательной железы.

В патогенезе гиперплазии предстательной железы наиболее доказана важнейшая роль усиления метаболизма андрогенов в клетках предстательной железы. Повышение активности 5-а-редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5-а-дигидротестостерон. Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток предстательной железы, определяет активизацию функционирования тканевых факторов роста (фибробластического, инсулиноподобного, трансформирующего А они, в свою очередь, и стимулируют пролиферацию стромальных клеток предстательной железы, приводя к развитию ее гиперплазии.

Что лежит в основе повышения активности 5-а-редуктазы, достоверно пока неизвестно. Но, считают, что это обусловлено усилением воздействия эстрогенов, относительное содержание которых по мере старения мужчины возрастает.

Важное значение в развитии гиперплазии предстательной железы в последнее время уделяют генетическим и наследственным факторам. Их роль в патогенезе заболевания, особенно у пациентов относительно молодого возраста, активно изучается.

Интересным, с точки зрения профилактики развития гиперплазии предстательной железы, является значение питания мужского населения. Благоприятное влияние сои и соевых продуктов, витаминов Е и А, ликопенов, содержащихся в томатах, бета-ситостеринов тыкв и кабачков, зеленого чая доказывается достоверно меньшей заболеваемостью гиперплазией предстательной железы в странах Юго-Восточной Азии по сравнению со странами Европы и США.

Стадии заболевания аденомы предстательной железы

Заболевание характеризуется стадийностью течения. Большинство урологов различает в клиническом течении аденомы простаты три стадии; некоторые — четыре стадии (выделив IV стадию из III):

• Стадия I преклиническая чаще наблюдается в возрасте 50-60 лет на фоне перенесенных инфекций мочеполовой системы. Возникают незначительные нарушения акта мочеиспускания, неприятные ощущения в промежности, внизу живота, заднем отделе мочеиспускательного канала. Начальным симптомом может быть преждевременное семяизвержение, гипотермия.
• Стадия II дизурии учащенное мочеиспускание вначале ночью, а затем и днем. Типично появление симптома повелительного мочеиспускания, которое в отличие от цистита не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержанию мочи. Периодически дизурические явления могут исчезать на неопределенное время. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания (тонкая струя падает отвесно вниз), усиливается ночная поллакиурия и полиурия. Общее состояние больного в этой стадии вполне удовлетворительное. При значительной поллакиурии по ночам больные становятся нервными и раздражительными,
• Стадия III неполной хронической задержки мочи характеризуется наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. Тонус детрузора падает, стенка пузыря постепенно истончается, появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, почечная паренхима атрофируется, функции почек нарушаются. Вначале утрачивается их концентрационная функция, а затем способность разведения. Течение заболевания постепенное, больной свыкается со своим состоянием, не замечая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется также снижением чувствительности стенки мочевого пузыря. Постепенно пузырь растягивается, он может содержать до 2 л мочи, давление скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям.
• Стадия IV период «парадоксальной ишурии» «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации: жажда, похудание, иктеричность склер, диспепсические явления, сердечнососудистые нарушения. При пальпации и перкуссии живота в надлобковой области определяют увеличение размеров мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, которая равномерно уплотнена (узлы в предстательной железе подозрительны на рак!). Уточняют характер нарушения функции почек с помощью исследований мочи (пиурия), биохимических исследований крови (остаточный азот, креатинин, мочевина). Экскреторную урографию в амбулаторных условиях можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012-1015 и нормальным остаточным азотом крови. При этом можно определить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей. Стетография с контрастом или кислородом позволяет определить эндовезикальный рост аденомы предстательной железы, наличие камней в пузыре. Ультразвуковое исследование предстательной железы возможно при использовании специального ректального датчика определяют размеры железы, наличие уплотнений в ней, участки малигнизации. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря помогает в выявлении остаточной мочи. В диагностике нарушений мочеиспускания эффективна урофлоуметрия.

Осложнения: острая задержка мочи возникает при III стадиях заболевания, цистит, пиелонефрит, эпидидимит.

Симптомы аденомы простаты

Все симптомы при аденоме предстательной железы делятся на обструктивные и ирритативные. В первым относятся затруднение мочеиспускания, необходимость натуживания при мочеиспускании, задержка начала мочеиспускания, удлинение времени мочеиспускания, уменьшение "напора" струи (вялая, прерывистая струя мочи), выделение мочи каплями в конце мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Ко вторым относятся — императивные и ургентные (неотложные) позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, ноктурия (необходимость мочеиспускания в ночное время), недержание мочи.

Диагностика аденомы простаты

• Жалобы (см. выше). Для оценки жалоб во всем мире используется шкала простатических симптомов (IPSS), дневник мочеиспускания и оценка качества жизни (который заполняет сам больной).
• Пальцевое ректальное исследование — проводит уролог. С помощью этого исследования уточняется размер предстательной железы, четкость ее границ, сохранение (или сглаженность) междолевой борозды, болезненность, наличие или отсутствие уплотнений, тонуса сфинктера прямой кишки.
• УЗИ или ТРУЗИ (трансректальное УЗИ) простаты
• Определение объема остаточной мочи
• ПСА (с целью исключения рака предстательной железы)
• Урофлоуметрия
• Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови
• Экскреторная урография (при сопутствующем гидронефрозе, мочекаменной болезни, гематурии и т.д.).

Лечение аденомы простаты

Современные методы лечения аденомы предстательной железы многообразны и высокоэффективны. Они делятся на медикаментозные и хирургические (открытые и эндоскопические операции трансуретральной резекции и лазерного испарения простаты). Широко применяется в последние годы и метод термотерапии (микроволновой коагуляции) простаты.

На ранних стадиях заболевания, наиболее широкое распространение получила лекарственная терапия аденомы простаты. Современный спектр лекарственной терапии очень широк, но, к сожалению, все больше и больше встречается подделок. Не стоит заниматься самолечением аденомы простаты, т.к. можно пропустить более серьезные заболевания (рак предстательной железы), схожие по клинической картине и симптоматике.

При запущенных формах производятся различные виды оперативных вмешательств. Проводятся как открытые операции, с доступом через стенку мочевого пузыря, так и эндоскопические: трансуретральная резекция (ТУР) — без разреза, через мочеиспускательный канал — с использованием современной видеоэндоскопической техники.

Решения о выборе лечения при аденоме простаты должно приниматься врачом урологом.

Следует отметить, что мужчинам старше 40 лет следует проходить профилактические осмотры у уролога, даже при отсутствии у них указанных симптомов, для исключения такого опасного и распространенного заболевания, как рак предстательной железы. Проблема с обнаружением рака простаты состоит в том, что это заболевание на ранних стадиях часто протекает без каких либо признаков. Именно поэтому приблизительно 40 процентов раковых образований простаты не диагностируются до тех пор, пока опухоль не распространилась за пределы простаты, и говорить о радикальности лечения в этих стадиях уже не представляется возможным.

Общие сведения

Вопросы диагностики и лечения больных с так называемыми «симптомами нижних мочевых путей» (СНМП), обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), еще длительное время не потеряют своей актуальности.

Это связано с растущей вследствие старения населения заболеваемостью по данной нозологии.

Так, к 60 годам гистологически гиперплазию предстательной железы выявляют у 50% мужчин, а к 85 годам — у 90%.

Также стоит отметить, что у 50-90% этих пациентов обнаруживают признаки воспалительного процесса в простате. Установлено, что симптомы заболевания возникают в среднем у половины больных с гистологической ДГПЖ. Известно также, что около 30% мужчин в возрасте старше 65 лет имеют умеренные или выраженные СНМП, обусловленные ДГПЖ, и приблизительно около трети мужчин, доживающих до 80 лет, подвергаются оперативному лечению по поводу ДГПЖ.

В результате постоянного интереса урологов к проблеме ДГПЖ с каждым годом расширяется спектр исследуемых и применяемых методов медикаментозного и оперативного лечения. В этом издании изложены современные представления об оптимальных подходах к ведению больных, страдающих СНМП, обусловленными ДГПЖ, представлены результаты самых последних исследований консервативных и оперативных методов лечения больных с гиперплазией простаты.

Общепринятое клиническое определение ДГПЖ отсутствует, однако известно, что она возникает у мужчин старше 40 лет и характеризуется наличием СНМП, увеличением предстательной железы или ее части и нарушением оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция). Синонимы ДГПЖ: гиперплазия предстательной железы, аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия простаты, аденома простаты.

Учитывая нередкое отсутствие прямой связи между СНМП и ДГПЖ, в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2010 г. впервые было предложено отказаться от термина «ДГПЖ», а вместо него использовать более общее понятие «ненейрогенные СНМП у мужчин».

Гистологически ДГПЖ — гиперплазия стромальной и эпителиальной ткани, исходно развивающаяся в переходной зоне предстательной железы.

Классификация

До недавнею времени ведущей клинической классификацией ДГПЖ была классификация Гюйона, основанная на оценке функционального состояния мочевого пузыря и количестве остаточной мочи.

Модифицированная классификация клинического течения ДГПЖ предусматривает стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации:

• I стадия (компенсация). У больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Остаточной Мочи нет, или ее количество менее 50 мл.

• II стадия (субкомпенсация). Значительно нарушаются функции мочевого пузыря, объем остаточной мочи составляет более 50 мл.

• III стадия (декомпенсация). Развивается полная декомпенсация функций мочевого пузыря, возникает парадоксальная ишурия, нарушается функционирование почек.

Клиническое значение классификации Пойона заметно уменьшилось, так как в настоящее время установлено, что объем остаточной мочи — весьма вариабельный показатель, а также отсутствует прямая взаимозависимость основных клинических признаков ДГПЖ (выраженности симптомов, объема предстательной железы со степенью инфравезикальной обструкции, а также объема остаточной мочи со степенью инфравезикальной обструкции).

Этиология и патогенез

Причина развития гиперплазии предстательной железы до настоящего времени не установлена. В то же время известно, что основные факторы риска/условия для развития ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное состояние яичек, обеспечивающее необходимый уровень тестостерона в крови.

Так, у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Уже при возникшей гиперплазии фармакологическое снижение концентрации тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, что раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени могут быть этиологическими факторами развития ДГПЖ.

Предстательная железа — гормональнозависимый орган, находящийся под контролем пшоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Морфологическая дифференцировка стромы и эпителия предстательной железы находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона, а развитие ДГПЖ связывают с нарушением механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус-гипофиз-гонады предстательная железа.

Одно из центральных положений современной теории патогенеза гиперплазии простаты касается роли 5-а-редуктазы, которая участвует в превращении тестостерона в 5-а-дигидротестостерон (ДГТ). При ДГПЖ повышается активность фермента с последующим нарушением гормонального равновесия, связанного с ДГТ. При гиперплазии внутритканевая концентрация ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани предстательной железы, причем в переходной зоне содержание ДГТ в 2-3 раза выше, чем в других областях органа, что объясняет преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.

По данным исследований последних лет, большое значение в возникновении ДГПЖ имеют изменения в строме органа и стромально-эпителиальных взаимоотношениях. В развитии, пролиферации, дифференцировке, поддержании жизнеспособности клеток предстательной железы участвуют многочисленные стимулирующие и ингибирующие факторы роста.

При нарушении гормональной регуляции предстательной железы происходит избыточное образование факторов роста на фоне снижения количества ингибирующих факторов или чувствительности к ним клеток предстательной железы. Это приводит к чрезмерному увеличению железы, возникновению и прогрессированного ДГПЖ, появлению так называемого статического компонента ипфравезикальной обструкции и обструктивных симптомов (симптомов опорожнения).

Большое значение в запуске пролиферативных процессов имеют инфильтрирующие простату клетки воспаления и провоспалительные цитокины. В гиперплазированной предстательной железе была отмечена выраженная инфильтрация активированными Т-лимфоцитами. Установлено, что Т-лимфоциты обладают высокой митогенной активностью за счет способности синтезировать факторы роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и VEGF — активный эпителиальный митоген.

Было также обнаружено, что провосналительный цитокин интерлейкин-8, синтезируемый эпителием и клетками воспаления в простате, обладает индуцирующим действием на образование фактора роста фибробластов II в строме. Таким образом, Т-лимфоцитарные инфильтраты и интерлейкин-8 способны стимулировать пролиферативные процессы в строме и эпителии предстательной железы, вызывая ее гиперплазию.

В патогенезе СНМП при ДГПЖ немаловажную роль играет повышение концентрации и активности а1-адренорецепторов простаты, а-адренорецепторы ответственны за тонус гладких мышц простатической стромы и, таким образом, определяют степень выраженности динамического компонента инфравезикальной обструкции. Помимо этого, с повышенной активностью а1-адренорецепторов у ряда больных с ДГПЖ связывают выраженную ирритативную симптоматику, то есть такие «симптомы накопления», как учащенное мочеиспускание малыми порциями (поллакиурия), императивные позывы и/ или неудержание мочи.

В возникновении симптомов накопления (ирритативных симптомов) у пациентов, страдающих ДГПЖ, определенную роль играет гиперактивпость мышцы мочевого пузыря — детрузора. Это состояние при гиперплазии простаты присутствует приблизительно у 30% пациентов и сопровождается повышенной активностью м-холинорсцепторов детрузора. В настоящее время невозможно с точностью сказать, является гиперактивность мочевого пузыря проявлением его старения или возникает вследствие повышенной нагрузки на мочевой пузырь, вызванной инфравезикальной обструкцией.

Факторы риска прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы

К этим факторам относятся следующие:

• суммарный балл симптомов по анкете Международной системы суммарной оценки симптомов (1PSS) >7;
• объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) >30 см3;
• концентрация простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови > 1,4 нг/мл;
• максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоумстрии менее 12 мл/с.

При наличии одного или нескольких перечисленных признаков риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 раза.

Клиническая картина

Основным проявлением ДГПЖ бывают так называемые СНМП, или расстройства мочеиспускания. Известно, что СНМП характерны не только для гиперплазии простаты, они могут встречаться при других заболеваниях простаты, нижних мочевых путей и органов таза, в частности при инфекциях мочевой системы, нейрогенных расстройствах, раке мочевого пузыря, стриктуре уретры, РПЖ и др.

СНМП при ДГПЖ подразделяют на следующие:

• обструктивные (симптомы опорожнения) — затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание;

• ирритативные (симптомы накопления) — учащенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание (неудержание) мочи;

• постмиктурическис — подкапывание мочи и/или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одною или нескольких из перечисленных ниже состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почечной недостаточности.

Диагностика

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методы диагностики при ДГПЖ подразделяют на рекомендованные (целесообразность использования исследований доказана), дополнительные (врачи могут их назначать по своему усмотрению) и не рекомендованные (отсутствуют доказательства целесообразности рутинного выполнения этих исследований). Представленные рекомендации по применению тех или иных методов исследования главным образом применимы к так называемому «стандартному пациенту».

Части пациентов, не попадающих в разряд «стандартных пациентов», необходим индивидуальный подход к определению необходимого объема обследования.

Критерии исключения из понятия «стандартный больной»:

• возраст менее 50 и более 80 лет;
• наличие рака поджелудочной железы (РПЖ);
• проводившаяся ранее терапия по поводу аденомы простаты, не принесшая положительных результатов;
• резистентный к терапии сахарный диабет, диабетическая невропатия;

• наличие в анамнезе или при физикальном обследовании признаков неврологического заболевания;
• наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в области таза;
• прием лекарственных препаратов, влияющих на мочевой пузырь.

К рекомендованным методам диагностики ДГПЖ в настоящее время относят следующие:

• сбор жапоб и анамнеза;
• анкетирование с использованием опросника IPSS с оценкой качества жизни;
• физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

• исследование содержания ПСА сыворотки крови (ПСА можно использовать не только как маркер РПЖ, но и как прогностический критерий риска прогрессирования ДГПЖ);
• исследование концентрации креатинина сыворотки крови;
• обилий анализ мочи;

• заполнение 72-часового дневника мочеиспусканий;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, определение объема остаточной мочи;
• УЗИ почек [в частности, при наличии в анамнезе инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни (МКБ), оперативных вмешательств на органах мочевой системы, уротелиальных опухолей, гематурии и острой задержки мочи];

• ТРУЗИ предстательной железы (при планировании оперативного вмешательства или назначении терапии ингибитором 5-а-редукгазы);
• урофлоуметрия (необходимо выполнить не менее двух урофлоуметрий с объемом мочеиспускания не менее 150 мл).

Дополнительные методы диагностики не обязательны для постановки диагноза и при первичном обследовании, но могут быть полезны на этапе определения тактики лечения:

• трансабдоминальная ультрасонография или ТРУЗИ предстательной железы (при нервичном обследовании больного с СНМП);
• исследование давление-поток можно выполнять при планировании оперативного вмешательства у больных следующих подгрупп;
• людей моложе 50 лет;

• пожилых (старше 80 лет);
• при объеме остаточной мочи более 300 мл;
• при максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с;

• при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь;
• после радикальных вмешательств на тазовых органах;
• при неэффективности ранее проведенных оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ;
• уретроцистоскопия.

Нерекомендуемые методы диагностики, которые не следует использовать в ходе стандартного обследования:

• экскреторная урография;
• микционная цистоуретрография;
• ретроградная уретрография;
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Перед трансуретральными оперативными вмешательствами по поводу ДГПЖ выполнение ультразвуковой микционной цистоуретроскопии позволяет определить преимущественное направление роста ткани гиперплазии по отношению к уретре.

Микционная мультиспиральная КТ и МРТ могут дать ценную диагностическую информацию при неэффективности ранее проведенного оперативного лечения по поводу ДГПЖ.

Дифференциальная диагностика

Осложнения

При ДГПЖ возможно развитие следующих осложнений:

• острая задержка мочеиспускания; рецидивирующая инфекция мочевых путей;
• камни мочевого пузыря;
• гематурия (обычно из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря);
• двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность (нефропатия);
• дивертикулы мочевого пузыря.

Показания к госпитализации

Показания к экстренной госпитализации при ДГПЖ:

• острая задержка мочеиспускания, не разрешившаяся после однократной катетеризации;
• тампонада мочевого пузыря, возникшая вследствие кровотечения из сосудов гиперплазированной предстательной железы;
• парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.

Показание к плановой госпитализации при доброкачественной гиперплазии предстательной железы — наличие абсолютных или относительных показаний к оперативному лечению.