Главный гормон постменопаузы

Постменопауза – это последняя стадия инволютивных изменений женской репродуктивной системы, физиологическое состояние, характеризующееся прекращением менструальной функции яичников. К её проявлениям относится абсолютное бесплодие, стойкая аменорея, истончение и сухость слизистых оболочек, кожи и её придатков (волос, ногтей), ослабление полового влечения. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра, гормональных тестов, ультрасонографии яичников. Лечение (в основном консервативное) необходимо только при наличии расстройств, связанных с гормональной перестройкой организма, нередко сопутствующих меностазу.

МКБ-10

Общие сведения

Постменопауза является генетически предопределённым состоянием, результатом естественных процессов старения, происходящих у каждой женщины. Постменопаузальный период начинается с окончания последней менструации и продолжается до полного угасания овариальной функции. Начало постменопаузы обычно приходится на 50 лет, а окончание – на 69, далее доминируют соматические инволютивные процессы. Менопаузу, наступившую в 40-45 лет, считают ранней, до 40 лет – преждевременной, после 55 – поздней. У 70-80% пациенток постменопауза сопровождается различными расстройствами. Патологии регистрируются у горожанок в полтора-два раза чаще, чем у жительниц сёл.

Причины постменопаузы

Причиной наступления постменопаузы является состояние гипоэстрогении, обусловленное сначала значительным снижением, а затем полным прекращением гормональной функции половых желёз. В основе этого механизма лежит возрастная гормональная перестройка гипоталамо-гипофизарной системы, снижение чувствительности органов-мишеней к половым гормонам, результатом чего становится нарушение циклических процессов в яичниках.

Патология постменопаузы развивается, если возрастные изменения не полностью компенсируются адаптационными механизмами. Общими предрасполагающими условиями развития патологических синдромов являются малоподвижный образ жизни, вредные привычки (злоупотребление спиртным, курение), длительные стрессы. Есть специфические факторы риска различных расстройств. Так, менопаузальный метаболический синдром чаще развивается у женщин с лишним весом, а остеопороз – у пациенток со сниженной массой тела. Психоэмоциональные нарушения зачастую связаны с негативным восприятием климакса.

Патогенез

В течение всего репродуктивного периода органы-мишени половых гормонов женского организма подвергаются их циклическому воздействию. К таким органам относятся экзо- и эндокринные железы (печень, молочные железы, гипоталамус, гипофиз), мочеполовой тракт и толстая кишка, кожа и её придатки, сердечно-сосудистая система, головной мозг, опорно-двигательный аппарат. Постменопаузальный дефицит эстрогенов приводит к прямому или опосредованному (через механизмы обратной связи) воздействию на них, их органическим и функциональным изменениям, результатом которых может стать патологическое течение менопаузы.

Непосредственно гипоэстрогения обуславливает дистрофию кожи, эпителия, соединительной ткани, уменьшение плотности костей, гиперкоагуляцию. Снижение синтеза нейротрансмиттеров (серотонина, катехоламинов) головным мозгом провоцирует менопаузальную депрессию. Результатом изменения функций лимбической системы становится метаболический синдром, отдалённые неврологические осложнения – нарушение памяти, снижение зрения, слуха, когнитивной функции.

Классификация

В постменопаузе выделяют ранний период, который продолжается первые пять-восемь лет, и поздний – до десяти лет. Различают естественную менопаузу, возникшую как результат физиологических возрастных изменений, и искусственную, наступившую вследствие ятрогенного вмешательства – хирургического удаления обоих яичников, воздействия на половые железы ионизирующего излучения и химических веществ (после лучевой или химиотерапии). С менопаузой сопряжены риски следующих патологических изменений:

• Неврологические. Регистрируются у 75% женщин на ранней стадии. Постменопаузе присущи персистирующие вазомоторные нарушения – так называемые «приливы». У 10% пациенток отмечается депрессия. Психоэмоциональные расстройства, более типичные для перименопаузы, на этом этапе наблюдаются редко.
• Урогенитальные. Поражают 20-30% женщин в ранней постменопаузе. Являются последствием атрофических изменения тканей мочеполового тракта, связок и мышц малого таза. Со стороны мочевыделительной системы обнаруживается атрофический цистоуретрит, со стороны репродуктивной – атрофический вагинит.
• Скелетно-мышечные. Чаще всего выражаются резорбцией костной ткани (остеопорозом), который к 60 годам диагностируется у 50-60% пациенток. Наибольшая потеря костной массы происходит в ранний период, осложнения (переломы) могут проявляться через 5-10 лет. Другие расстройства – артрозы, саркопения.
• Обменно-эндокринные. К нарушениям поздней постменопаузы относится метаболический синдром. Со стороны сосудов отмечается повышение уязвимости сосудистых стенок, образование холестериновых бляшек, со стороны гемостаза – гиперкоагуляция. У 20% женщин развивается гиперпролактинемия.

Симптомы постменопаузы

Основным симптомом постменопаузы является полное отсутствие менструальных кровотечений. Кожа и слизистые истончаются, становятся суше, появляется множество возрастных морщин. Волосы, ногти приобретают ломкость, их рост замедляется. У большинства женщин возрастает масса тела с равномерным распределением жира. Нередко отмечается снижение либидо, незначительные признаки вирилизации – утолщение и избыточный рост пушковых волос на лице, огрубение голоса. Молочные железы становятся дряблыми, соски уплощаются. Эти изменения являются нормой.

Расстройства постменопаузы характеризуются разнообразием признаков. Вазомоторные нарушения проявляются «приливами» жара, тахикардией или брадикардией и обмороками, гипергидрозом. К симптомам метаболического синдрома относятся ожирение, повышение артериального давления (головная боль, «мушки» перед глазами), остеопороз – костно-мышечные боли, уменьшение роста, сутулость. При урогенитальных расстройствах наблюдается диспареуния, зуд в области вульвы, нарушения мочеиспускания.

Осложнения

В постменопаузе происходит дальнейшее прогрессирование гиперпластических процессов перименопаузального периода. Возможна малигнизация поражённых тканей с развитием карцином, реже – сарком тела матки, молочной железы (в последнем случае патологический процесс усугубляется гиперпролактинемией). Атрофические изменения эпителия являются источником предрака и рака вульвы. Повышается риск колоректального рака. Нелеченые нарастающие патологические изменения мышц и связок таза влекут опущение мочеполовых органов, сопровождающееся недержанием мочи различной степени тяжести.

Выраженный остеопороз характеризуется спонтанными (в покое или при минимальной нагрузке) переломами позвонков, повышенной ломкостью костей конечностей. Гиперкоагуляция резко повышает склонность к венозным тромбозам, артериальным тромбоэмболиям. На фоне постменопаузального метаболического синдрома часто развивается сахарный диабет второго типа, гипертоническая болезнь. К сердечно-сосудистым осложнениям относятся ишемическая болезнь сердца, реже – миокардиодистрофия. Результатом нарушения трофики области гиппокампа может стать болезнь Альцгеймера.

Диагностика

Диагностика искусственной или своевременной естественной постменопаузы проводится гинекологом, при своевременном начале обычно не вызывает затруднений. При ранней или преждевременной (синдроме истощения яичников) менопаузе требуется применение лабораторных и инструментальных методов. Диагноз устанавливается в первую очередь на основании анамнестических данных при отсутствии менструальных кровотечений в течение года. Для подтверждения выполняются следующие исследования:

• Клинический осмотр. При общем осмотре выявляются признаки старения кожи – сухость, дряблость. В ходе гинекологического осмотра можно обнаружить атрофию слизистых наружных гениталий, отрицательный симптом «зрачка». Для более поздних фаз постменопаузы характерно уменьшение размеров матки, уплощение сводов вагины.
• Гормональный анализ. О ранней стадии постменопаузы свидетельствует повышенный уровень ФСГ и ЛГ (со значительным преобладанием ФСГ) в крови, сниженная концентрация эстрадиола. Соотношение эстрадиола к эстрону составляет не более единицы. На поздней стадии уровень гонадотропных гормонов также снижается.
• Ультразвуковое исследование. При трансвагинальном УЗИ обнаруживается атрофия структур яичников, уменьшение их объёма. На начальном этапе постменопаузы возможно наличие единичных маленьких фолликулов, позднее они не обнаруживаются. В матке наблюдается истончение эндометрия, иногда – скопление жидкости (серозометра), часто являющееся результатом окклюзии цервикального канала.

Дифференциальная диагностика не требуется, поскольку постменопауза сама по себе не является патологическим состоянием. Для выявления менопаузальных расстройств назначаются дополнительные исследования: биохимический анализ крови с липидным спектром, денситометрия, динамическое измерение артериального давления. Перед гормональной терапией выполняется гемостазиограмма, маммография, УЗИ эндометрия.

Лечение расстройств постменопаузы

Консервативная терапия

Женщины, у которых климактерический период протекает без выраженных патологических изменений, в лечении не нуждаются. При проявлениях климактерического синдрома лечебные мероприятия следует начинать с перименопаузы. На первом этапе осуществляется психологическая поддержка, рекомендуется диета, здоровый образ жизни (сбалансированный режим труда и отдыха, физкультурные упражнения, отказ от табакокурения). Далее, если симптоматика не исчезает, подключают фармакотерапию. План лечебных мероприятий включает:

• Психотерапию. Пациентке доходчиво разъясняют суть происходящих изменений с упором на тот факт, что постменопауза является не патологией, а нормальным физиологическим состоянием. Методы психологического воздействия направлены не повышение самооценки, уверенности в себе. Рекомендуется выделить больше времени для занятия любимыми делами.
• Диетотерапию. Лучшим источником белков в постменопаузе является постное отварное мясо, молочные продукты, жирные сорта морских рыб. Углеводная составляющая предусматривает достаточное количество фруктов и овощей, крупы (овсяную, ячменную, гречневую). Мучные блюда, сладкие десерты резко ограничиваются. Ограничению или исключению подлежат алкоголь, крепкий чай, кофе.
• Физиолечение. Тонизирующее и общеукрепляющее действие оказывает физкультура (занятия йогой, длительная спокойная ходьба), водолечение – купание в водоёмах, души и ванны (хвойные, йодобромные), холодные обтирания. При вазомоторных расстройствах назначают массаж, электрофорез воротниковой зоны. Для лечения дизурии, цисталгии применяют СМТ с помощью влагалищных электродов.
• Этиотропную фармакотерапию. Для нормализации состояния нервной системы используют фитоотвары (валерианы, пустырника), витамины группы B. Для коррекции вазомоторных нарушений рекомендованы симпатомиметики или симпатолитики, холинолитики, антигистаминные средства. Лечение остеопороза включает бисфосфонаты, витамин D, кальцитонин. При гиперпролактинемии показаны дофаминомиметики.
• Патогенетическое лечение. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) применяется для профилактики и коррекции большинства нарушений постменопаузы. Женщинам в естественной постменопаузе для длительного лечения назначают монофазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты. В случае ранней (естественной или искусственной) менопаузы чаще используется комбинированная гормонотерапия в циклическом режиме.

Гормонотерапия предусматривает подбор индивидуальных доз препаратов. К наиболее грозным побочным эффектам длительного лечения относятся рак молочных желёз, тела матки, поэтому требуется непрерывный контроль состояния этих органов и других мишеней половых стероидов. Альтернативой эстрогенам является синтетический стероид тиболон, обладающий не столь выраженным побочным действием. При противопоказаниях к МГТ могут назначаться фитоэстрогены, однако их эффективность доказательно аргументирована слабо.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано только для лечения осложнений – урогенитальных, опухолевых. Для уменьшения выраженности симптоматики урогенитального синдрома выполняют слинговые операции, применяют различные методики реконструкции тазового дна. При опухолях и предраках в постменопаузе органосохраняющее лечение (абляционные методики, частичная резекция) практически не используется, предпочтение отдаётся радикальным операциям. При гиперпластических патологиях, неоплазиях эндометрия, как правило, удалению подлежат яичники даже без гистологических признаков патологии.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении патологий постменопаузы прогноз обычно благоприятный. МГТ позволяет устранить или значительно уменьшить вегетососудистую симптоматику у 90-95% женщин, проявления урогенитальных расстройств – у 75%, снизить риск патологических переломов на 30%, колоректального рака – на 37%. Эстрогензависимые карциномы раннего менопаузального периода легче поддаются лечению, имеют более благоприятный исход, чем возникающие позднее гормононезависимые.

К первичной профилактике нарушений постменопаузы относится борьба с гиподинамией и вредными привычками, поддержание нормальной массы тела. До наступления менопаузы следует лечить эндокринные заболевания, нарушения минерального обмена, гиперпластические патологии репродуктивных органов. Вторичная профилактика заключается в ежегодном наблюдении гинеколога и других профильных специалистов.

Глава 2. Эндокринологические особенности постменопаузы в аспекте канцерогенеза

Менопауза — это тот период жизни, когда вслед за утратой функции яичников полностью прекращаются менструации и такое состояние стабильно сохраняется в течение не менее года. Постменопауза следует за менопаузой и продолжается в среднем треть жизни женщины. Несмотря на многочисленные и целенаправленные исследования, касающиеся эндокринологии постменопаузы, многие аспекты этой проблемы до настоящего времени не совсем понятны.

Изменения, происходящие в гормональной сфере, как правило, формируются задолго до календарного наступления менопаузы. У большинства женщин за 2-8 лет до прекращения менструации начинает превалировать ановуляция (89, 91). Изучение яичников человека показало, что подобная ускоренная утрата фолликулов у здоровых женщин начинается с 37-38 лет, когда количество достигает 25000 (60). Этот процесс коррелирует с небольшим, но явным увеличением количества фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и снижением ингибина. Ускоренная утрата фолликулов, вероятно, является вторичной по отношению к росту активности ФСГ. Эти изменения (включая повышение ФСГ) отражают неполноценность стареющих фолликулов и снижение их способности к выработке ингибина, продукта гранулезных клеток, которые обеспечивают противодействие продукции ФСГ гипофизом. Изменения начинаются еще до появления ановуляции. Менструальные циклы удлиняются за счет увеличения фолликулярной фазы, ассоциируемой с повышением уровня ФСГ и снижением ингибина при нормальном содержании эстрадиола и лютеинизирующего гормона (ЛГ) (51, 87). В противоположность прежним представлениям (основанным на сообщении Sherman B.M. et al. (90)) уровень эстрадиола в годы, предшествующие менопаузе, сколько-нибудь заметно не снижается, а остается нормальным вплоть до прекращения роста и развития фолликулов. Если содержание ФСГ и ЛГ увеличивается за 2-3 года до наступления менопаузы, то уровень эстрогена начинает снижаться лишь за несколько месяцев до этого. Уменьшение количества ингибина, приводящее к подъему уровня ФСГ, отражает нарастающую недостаточность фолликулов (64, 80). Падение уровня ингибина начинается в возрасте около 35 лет, но значительно ускоряется после 40 лет. Четко установлено, что относительная неспособность эстрогена подавлять активность ФСГ после наступления менопаузы объясняется утратой ингибина и подтверждает его важную негативную роль в контроле выработки ФСГ.

Вскоре после наступления менопаузы можно однозначно утверждать об отсутствии фолликулов в яичниках (63). В конечном счете, уровень ФСГ повышается в 10-20 раз, Л Г — в 3 раза, достигая максимума через 1-3 года после наступления менопаузы, после чего содержание обоих гонадотропинов начинает постепенно, но незначительно снижаться. Уровень ФСГ выше, чем ЛГ из-за более быстрого удаления последнего из крови (время полувыведения ЛГ равно примерно 30 мин., а ФСГ — 4 часа) и, возможно, из-за отсутствия специфического пептида в качестве антагониста ЛГ, каким является ингибин.

После наступления менопаузы уровень андростендиона в крови уменьшается примерно вдвое (82). Его секреция в постменопаузе осуществляется преимущественно надпочечниками и лишь в незначительной степени — яичниками. Концентрация тестостерона в этот период заметно не падает, причем у большинства (но не у всех) женщин яичники секретируют тестостерон даже больше, чем до менопаузы. После утраты фолликулов и, соответственно, эстрадиола, сохранившаяся строма яичников под воздействием повышенного содержания гонадотропинов начинает продуцировать больше тестостерона. Подавление гонадотропинов агонистами гонадотропин-релизинг гормона (Гн-РГ) или назначение его антагонистов женщинам в постменопаузе приводит к значительному снижению уровня тестостерона в крови, что указывает на его овариальное происхождение под влиянием гонадотропина (46, 58). Однако общее количество тестостерона, продуцируемое после наступления менопаузы, уменьшается из-за ослабления периферической конверсии андростендиона, главного его источника. Снижение уровня тестостерона и андростендиона в период менопаузы невелико, составляя не более 15% (87). См. табл.2.

Таблица 2

Гормон	Репродуктивный период	Постменопауза
Андростендион	2-3	0,5-1,0
Тестостерон	0,2-0,25	0,05-0,1
Эстрадиол	0,35	0,045

Уровень эстрадиола в крови после наступления менопаузы равен примерно 10-20 пг/мл (40-75 пмоль/л), и его продукция связана преимущественно с периферической конверсией андростендиона (67,68,82). Уровень эстрона в крови после менопаузы выше, чем содержание эстрадиола, достигая примерно 30-70 пг/мл (110-260 пмоль/л). Суточная выработка эстрогенов в этот период составляет в среднем 45 мг, при этом почти все количество поступает за счет периферической конверсии андростендиона. Соотношение андроген-эстроген после наступления менопаузы резко изменяется в результате более значительного падения уровня эстрогенов, и обычное в этот период развитие легкого гирсутизма отражает существенные сдвиги в гормональном профиле.

В процессе старения происходят определенные гистогенетические изменения в яичниках. Под влиянием повышенного уровня лютеинизирующего гормона возникает гиперстимуляция тека-ткани яичников, что приводит к усиленному синтезу андростендиона. Дальнейшая его ароматизация происходит экстраовариально, преимущественно в жировой ткани.

Выключение яичникового стероидогенеза включает ряд компенсаторных механизмов внеяичниковой продукции эстрогенов. Клиническое значение внегландулярных эстрогенов весьма широко, вариабельно и зависит от многих факторов. Уже сегодня вполне достоверно доказано, что превращение андростендиона в эстрон в процентном отношении коррелирует с весом женщин. Увеличение продукции постменопаузальных эстрогенов по мере нарастания веса связано с участием жировой ткани в процессе ароматизации андрогенов. Следовательно, вес тела положительно коррелирует с уровнем эстрона и эстрадиола в крови (65). Следует заметить, что поступление эстрогенов через ароматизацию андрогенов не ограничивается только жировой тканью. Этим свойством обладают почти все ткани. См. рис.2.

Иными словами, в постменопаузе наряду с выключением овуляторной функции яичников, происходит мощное включение ряда компенсаторных механизмов, обеспечивающих достатоный уровень и, вероятно, весьма разнообразный спектр биологически активных продуктов (метаболиты). К сожалению, современная эндокринология еще далека от понимания того клинического эффекта, который сопряжен со взаимодействием постменопаузальных эстрогенов и их метаболитов со специфическими рецепторами (альфа-, бета-и гамма-рецепторы). Вероятность такого взаимодействия очевидна. Дальнейшие исследования будут способствовать более глубокому пониманию этого важного механизма в постменопаузальной эндокринологии.

Варианты гормонального гомеостаза в постменопаузе

Основываясь на концепции Я.В. Бохмана о двух патогенетических вариантах развития рака эндометрия у женщин постменопаузального периода (13), целесообразно предположить, что гормонально-метаболические изменения у женщин в постменопаузе протекают по двум взаимно противоположным направлениям:

1. гипоэстрогения, с характерными для нее проявлениями (урогенитальная атрофия, атеросклероз, остеопороз),
2. гиперэстрогения с высоким уровнем гиперпластических процессов, гормонозависимых опухолей.

Таким образом, при первом варианте постменопаузы в популяции не должны встречаться гормонозависимые опухоли (рак молочной железы, рак эндометрия), в то время как при втором должно быть исключено развитие инволютивно-атрофических процессов. Однако практика показывает о значительном разнообразии сочетаний конституционального типа и заболеваний, возникающих в постменопаузе, что исключает возможность подобного четкого разделения (13, 28, 35, 84).

Оценка уровня гормонов в крови у женщин постменопаузального возраста, как показали исследования, не дает полной информации о возможных вариантах развития патологических процессов, так как для реализации гормонального эффекта необходимо присутствие достаточного уровня цитоплазматических рецепторов (11, 24, 25, 30, 31). Вместе с тем, при назначении заместительной гормональной терапии у женщин пери- и постменопаузального периодов не предусматривается определения уровня рецепторов, (б, 15, 16, 17, 43, 54, 77, 79).

Механизм действия половых гормонов на клетки был изучен благодаря открытию в 1960-1970 гг. рецепторов, специфических белков, посредством которых осуществляется гормональный ответ (11, 30, 31). Благодаря усовершенствованию методов анализа иммуноцитохимии, в 80-х годах было установлено существование только ядерных рецепторов (92).

Дальнейшие исследования показали, что имеются два основных типа рецепторов к стероидным гормонам:

• внутриклеточные ядерные рецепторы,
• мембранные рецепторы.

Сродство рецепторов и стероидов определяет биологическую активность гормонов (11, 30,31, 92). При связывании гормона с рецептором инициируется процесс транскрипции ядерной ДНК с образованием информационной РНК и последующим синтезом рибосомами белков, необходимых для усиленного роста и пролиферации.

Исследованиями последних лет установлено существование двух типов эстрогеновых рецепторов (ЭР-а, ЭР-(3). Оба типа рецепторов кодированы различными генами: ЭР-а находится на хромосоме 6, ЭР-р — на хромосоме 14. Оба подвида рецепторов обладают одинаковым сродством к эстрадиолу. Локализация рецепторов различна в разных органах и тканях — от наличия одного типа рецепторов до их сочетания (6). Так, эстроген-рецепторы (а и Р) обнаружены в мозге, кровеносных сосудах, сердце, костях, молочных железах, яичнике, матке. Только ЭР-р выявлены в легких, почках, мочевом пузыре, кишечнике. В матке и молочных железах доминируют ЭР-а. Результаты исследований рецепции эстрогенов, прогестинов показали, что с возрастом снижается реактивность тканей к действию гормонов, в связи со снижением числа специфических рецепторов в клетках (65).

Начальным этапом действия гормонов на клетки-мишени является его связывание со специфическим белком-рецептором. Если в клетке отсутствуют рецепторы, гормон не способен воздействовать на эту клетку (11, 23, 24, 25, 43). Следовательно, рецептор является необходимым периферическим звеном эндокринной функции, обеспечивающим возможность, интенсивность приема, проведения и реализации гормональных сигналов (30, 31). Все вышесказанное предполагает однозначный вывод для нормальной клетки: нет рецептора гормона — нет действия его на клетку. Клетка, в которой отсутствует рецептор к данному гормону-эффектору, не будет "отвечать" на воздействие этого гормона или его аналогов. Эти понятия и определили понятие ткани-мишени (клетки-мишени), где должны быть рецепторы к гормону, для которого данная клетка, ткань является мишенью (30, 31).

Иногда стероидным гормонам приписывается способность контакта с мембранными рецепторами. По этому вопросу имеется несколько работ. Авторы считают, что первые результаты изучения роли плазматических мембран в реализации гормонального сигнала в норме и при патологии в постменопаузе позволяют предположить участие мембранных компонентов в регуляции поступления тройных гормонов внутрь клеток-мишеней, а также "заинтересованность" этих компонентов в развитии гормонально-зависимых опухолей (33, 42). Однако представленная проблема о роли рецепторов плазматических мембран в реализации гормонального эффекта изучена недостаточно, что предполагает необходимость проведения дальнейших углубленных исследований.

До настоящего времени окончательно не получены данные о динамическом изменении уровня эстроген-рецепторов в неизмененных гормонозависимых тканях (молочной железы, вульвы, эндометрия) в зависимости от продолжительности постменопаузы.

Широкое использование современных технологий в медицине, в частности применение остеоденситометров для определения минеральной плотности костной ткани, позволило не только определять уровень минерализации кости, но и по-другому оценить тактику назначения заместительной гормональной терапии у женщин постменопаузального периода с учетом возможного онкологического риска.

Эстроген-рецепторы (ER) в некоторых тканях-мишенях (молочная железа, вульва, эндометрий)
у пациенток постменопаузального периода

По современным представлениям, остеобласты и остеокласты содержат высокоспецифические рецепторы к эстрогенам, и в частности к эстрадиолу, и являются клетками — мишенями для этих гормонов (57, 59). Установлено наличие прогестероновых рецепторов на остеобластах и имеются сообщения об эффективности монотерапии гестегенами при снижении минеральной плотности костной ткани.

Исследования по этой проблеме показали, что костная ткань в постменопаузе может служить маркером по отношению к эстрогенам (1, 2, 3, 4, 5).

Работы (73) показывают, что ЗГТ показана женщинам с низкой минеральной плотностью костной ткани, а высокий уровень минеральной плотности костной ткани является фактором риска развития рака молочной железы.

Необходимо отметить, что в отечественной литературе имеются единичные публикации о выявлении у пациенток постменопаузального периода высокой минеральной плотности костной ткани (28), что предполагает проведение дальнейших исследований по этому вопросу.

Среди возрастных эндокринно-обменных изменений, протекающих в постменопаузе проявлениями инсулинорезистентности, особое место занимает внегонадное эстрогенообразование, которое служит источником дополнительной эстрогенной стимуляции (7, 9).

В последние годы появились доказательства, что нарушенная резистентность к инсулину, и гиперинсулинемия как фактор, усиливают ферментативную активность биосинтеза андрогенов (предшественников эстрогенов) в яичниках (45, 48, 50, 52, 62, 70, 74, 75,85, 86). Ожирение, как известно, встречающиеся при гиперандрогении, способствует снижению тканевой чувствительности к инсулину. Возникает инсулинорезистентность, которая ведет к возникновению компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулин опосредованно, через рецепторы различных факторов роста стимулирует яичники на продукцию андрогенов, подобно ЛГ. Принципиальные механизмы, лежащие в основе гонадотропной активности инсулина, включают прямые эффекты на ферменты стероидогенеза, модуляцию рецепторной активности посредством ЛГ и ФСГ и стимуляцию избыточного синтеза эстрогенов.

Ожирение, как известно, часто сочетается с сахарным диабетом второго типа, артериальной гипертензией, дислипидемией, ишемической болезнью сердца. Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений зависят не только от степени ожирения (по индексу массы тела — ИМТ), но и особенностей отложения жировой ткани в организме (44, 50, 70, 75, 85). Проведенные исследования показывают, что андроидное ожирение, чаще чем гиноидное, сопровождается в значительной степени метаболическими нарушениями, увеличивает риск развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклеротических заболеваний (26,75,69). Необходимо отметить, что ожирение и инсулинорезистентность с нарушениями в продукции стероидов расцениваются в последнее время как один из факторов, предрасполагающий к развитию рака молочной железы, эндометрия.

Научные исследования последних лет предполагают, что первичным дефектом, лежащим в основе развития инсулинорезистентности, является дисфункция эндотелиальных клеток сосудов (45, 76, 78, 85). Именно эти клетки первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, с окисленными липопротеинами низкой плотности, с гиперхолестеринемией, с высоким гидростатическим давлением внутри выстилаемых ими сосудов (при артериальной гипертонии), с гипергликемией (при сахарном диабете).

Известно, что при гипергликемии в эндотелиальных клетках активируется фермент протеинкиназа-С, который увеличивает проницаемость сосудистых клеток для белков и нарушает эндотелий — зависимую релаксацию сосудов. При этом, гипергликемия активирует процессы перекисного окисления, продукты которого угнетают сосудорасширяющую функцию эндотелия. При артериальной гипертонии повышенное механическое давление на стенки сосудов приводит к нарушению архитектоники эндотелиальных клеток, повышению их проницаемости для альбумина, усилению секреции сосудосуживающего эндотелеина-1, ремоделированию стенки сосудов. Дислипидемия, в свою очередь, повышает экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток, что дает начало формированию атеромы. Все перечисленные состояния, повышая проницаемость эндотелия, экспрессию адгезивных молекул, снижая эндотелий — зависимую релаксацию сосудов, способствуют прогрессированию атерогенеза.

Сторонники другой гипотезы считают, что в случае первичного дефекта эндотелиальных клеток трансэндотелиальный транспорт инсулина нарушается. Следовательно, может развиться состояние инсулинорезистентности. В этом случае инсулинорезистентность будет вторичной по отношению к эндотелиопатии (14, 27, 29, 45).

Таким образом, основываясь на вышеизложенных данных, можно сделать вывод, что, несмотря на низкие уровни циркулирующих в крови стероидных гормонов у постменопаузальных женщин, имеются все необходимые условия для избыточной продукции эстрогенов и стимуляции органов — мишеней.

Многочисленными исследованиями установлено, что основными гормонами в постменопаузе являются неклассические эстрогены и эстрон.

Согласно гипотезе, выдвинутой В.М. Дильманом (18, 19), в климактерическом периоде наблюдается повышение порога чувствительности по отношению к действию эстрогенов. Компенсаторное усиление функции яичников в течение определенного периода обеспечивает сохранение механизма обратной связи в этих условиях. В постменопаузе возникает сдвиг в спектре секретируемых гормонов, яичники начинают секретировать так называемые неклассические фенолстероиды. Последние обладают менее выраженным, чем классические эстрогены, ингибиторным влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему. Повышение продукции гонадотропных гормонов обусловливает гиперплазию тека-ткани яичников, что вероятно создает условия для повышенной продукции неклассических фенолстероидов (7, 8, 10).

Известно, что основным эстрогеном в постменопаузе является эстрон, концентрация которого в плазме крови женщин в этой возрастной группе в 3-4 раза выше, чем эстрадиола. Кроме того, эстрон образуется из андростендиона, который большей частью секретируется надпочечниками и в меньшей степени яичниками (20, 21, 22, 32, 34, 37).

С возрастом секреция андростендиона в яичнике снижается и из общего количества циркулирующего в крови, 30% секретируется яичниками, 70% корой надпочечников. В ответ на снижение функциональной активности яичников, по механизму отрицательной обратной связи, повышается секреция ЛГ и ФСГ, снижается концентрация прогестерона и тестостерона. Уровень гонадотропинов достигает максимума через 10-15 лет постменопаузы и на наш взгляд, способен более четко обозначить показания и противопоказания к этому виду терапии.

Для решения поставленных перед исследованием задач проведено изучение уровня эстроген-рецепторов в ткани молочной железы у 64 пациенток постменопаузального периода, имеющих картину инволютивных (т.е. соответствующих возрасту) изменений (табл. 3).

Таблица 3. Уровень эстроген-рецепторов (в %) в молочной железе
у пациенток в различные сроки постменопаузы

Продолжительность постменопаузы	Число пациенток	Уровень рецепторов
		ЭР-	ЭР+	ЭР++	ЭР+++
15 лет (III гр.)	18	71,4	14,2	1,9	12,5
Всего	64	62,3	18,7	1,9	17,1

р 15 лет (III гр.)

18 25,0 33,3 8,4 33,3 Всего 64 31,5 28,6 6,4 33,5

р 15 лет (III гр.)

18 8,3 16,7 8,3 58,4 Всего 64 24,0 5,6 3,9 66,5

р 15 лет). Следует обратить внимание на такой феномен, что по мере увеличения продолжительности постменопаузы отмечено появление ЭР+++ и в базальном слое, и дерме (менопауза 5-15 лет) в 3,4% наблюдений. Далее, по прошествии 15 лет постменопаузы, в 16,7% наблюдений рецепторы имеются и в дерме, а в 8,3% и в базальном слое, и дерме. Для интерпретации этих данных требуются специальные и целенаправленные исследования.

Следующая ткань-мишень, которая была изучена с позиций установления уровня ЭР+++ в постменопаузе — это атрофичный эндометрий (табл. 6).

Таблица 6. Уровень эстроген-рецепторов (в %) в эндометрии
у пациенток в различные сроки постменопаузы

Наступление угасания репродуктивной системы зависит от индивидуальных характеристик женского организма и наследственности. Сам климактерий у женщин состоит из нескольких стадий, каждая из которых характеризуется своими особенностями. Завершающим этапом климакса выступает постменопауза, и что это такое на самом деле должна знать каждая женщина.

Нужно запомнить, что постменопауза – это всего лишь новый период в вашей жизни, который все равно наступит. Поэтому стоит подготовить свой организм к ряду изменений, а также выяснить основные признаки постменопаузального периода.

В каком возрасте наступает постменопауза?

Точную дату в этом вопросе назвать нельзя, ведь каждый организм индивидуален. Здесь нужно учитывать наследственность, различные заболевания, другие причины, которые влияют на скорость угасания репродуктивной функции.

Постменопаузальный период не характеризуется резким наступлением. Это последняя стадия климакса, которой предшествует пременопауза и менопауза:

1. Пременопауза. Наступает приблизительно после 40 лет, но у некоторых женщин снижение уровня эстрогена отмечается уже в 35 лет. Менструация продолжается, но характер выделений становится непостоянным. Этот период является подготовительным этапом к завершению функционирования яичников.
2. Менопауза. Самый кратковременный этап (при сравнении с другими стадиями климактерия), который характеризуется последней менструацией. Врачи диагностирую менопаузу после двенадцати месяцев с момента последней менструации.
3. Постменопауза. Завершающая фаза климактерия, на которой менструальные выделения полностью исключены. Чаще всего наступает после 55 лет, но возможны более ранние случаи. Выделяют раннюю (5 лет без месячных), позднюю (10 лет без месячных) постменопаузу.

Стоит помнить, что менопауза и постменопауза представляют всего лишь новый неизбежный период в жизни, к которому не просто можно, а нужно подготовиться. А для этого нужно узнать все, что будет происходить с организмом в это время.

Основные симптомы периода

Наступление постменопаузы не имеет конкретных сроков, поэтому основное внимание обращается на месячные. Только при полном прекращении менструации (отсутствие месячных около года) можно говорить о завершающей стадии климактерия. Но

существуют другие признаки постменопаузы:

• сухость влагалища,
• артериальная гипертония,
• проблемы с сердечно-сосудистой системой,
• истончение костной ткани,
• появление лишнего веса,
• резкие перепады настроения,
• приливы,
• повышенное потоотделение,
• снижение либидо,
• дряблость грудей, потеря их формы,
• выпадение волос,
• кожа теряет эластичность,
• начинают резко появляться морщины,
• проблемы с мочевым пузырем (недержание, возникновение соответствующих заболеваний уретры),
• нарушается обмен веществ в организме (сказывается не только на внешнем виде, но и на работе органов),
• нарушения сна (бессонница).

Количество и характер симптомов зависит от наследственности и особенностей организма. Избавиться от всех неприятных симптомов невозможно, но бездействие со стороны женщины может привезти к развитию многих патологий, поэтому не помешает посетить врача, чтобы выяснить текущее состояние здоровья и подобрать подходящие препараты.

Диагностика последнего этапа климакса

Постменопауза может начаться неожиданно, но ее главным отличительным признаком выступает снижение выработки организмом женских половых гормонов. Результаты лабораторных исследований точно расскажут о наступлении постменопаузального периода:

• Уровень ФСГ. Нехватка эстрогена провоцирует повышенную выработку фолликулостимулирующего гормона (более 20 мЕд/мл).
• Показатель эстрадиола. Если до наступления менопаузы уровень этого гормона превышает 35 пмоль/л, то во время предменопаузы этот показатель намного ниже.
• Содержание ЛГ. Лютеинизирующий гормон в это время сильно повышен, поэтому для постменопаузы его показатель превышает 52 мЕд/мл (предельный нормальный показатель в репродуктивном возрасте).

Но стоит учитывать, что только при наличии более ранних анализов врач может сопоставить данные для проверки показателей. Поэтому и нет четкой нормы гормонов в этот период. В ходе этих исследований вы получите данные, благодаря которым врач подберет соответствующее лечение, методы борьбы с неприятными симптомами. Кроме этого, может понадобиться дополнительное обследование:

• общий анализ крови,
• УЗИ органов,
• проверка плотности костной ткани (денситометрия),
• цитологическое исследование,
• гистероскопия.

Возможные осложнения в постменопаузе

Отсутствие поддержки организма и лечения признаков менопаузы может привести к различным заболеваниям, проявление которых особенно ощутимо в постменопаузальном периоде. Это может быть:

• атеросклероз,
• остеопороз,
• заболевания сердечнососудистой системы,
• инфекции мочевых путей,
• кисты яичников,
• проблемы с нервной системой;
• заболевания, осложненные серозометрой матки.

Можно сделать вывод, что симптомы климактерия выступают своеобразным сигналом того, что организм нуждается в поддержке. Все заболевания легче предотвратить, чем потом бороться с их последствиями.

Как поддержать организм в этот период?

Самое важно, что должна уяснить любая женщина, что свое здоровье нужно беречь еще задолго наступления менопаузы. Согласно статистике, пациентки, которые заранее начали гормональнозаместительную терапию, улучшили свой образ жизни, реже страдают от признаков не только применопаузы, но и постменопаузального периода.

Важно! Не стоит принимать любое средство, если ваш организм не нуждается в этом. Например, препарат Золадекс хоть и снижает выработку ФСГ и ЛГ, но его назначение предполагает серьезные заболевания, при которых необходимо вызвать так называемый «искусственный» климакс. Помните, что Золадекс усиливает приливы, перепады настроения, а необходим он только в тех случаях, когда нужно подавить работу яичников (рак, фиброма матки и т.д).

Вот список рекомендаций, которые пригодятся в постменопазальный период:

1. Систематическое посещение больницы. Для предотвращения возможных проблем со здоровьем и раннего выявления заболеваний.
2. Сбалансированное питание. Нельзя сидеть на строгих диетах, потому что организм нуждается в нормальном количестве всех полезных витаминов и микроэлементов.
3. Дополнительный прием витаминов (особенно кальция и витамина D). Устранение дефицита полезных веществ благотворно сказывается и на выработке эстрогена.
4. Активный образ жизни. Лучший друг женщины в это время – свежий воздух и частые прогулки в приятной атмосфере.
5. Применение физиотерапии. Сюда относится не только лечебная физкультура, но и электрофорез, эфирные масла, курортное лечение.
6. Использование только средств, одобренных врачом. Нет смысла колоть Золадекс и другие аналогичные препараты, если у вас нет соответствующих серьезных заболеваний.

Если женщина еще задолго до менопаузы начала заботиться о своем здоровье, то возможно проявление симптомов постменопаузы будет незначительным.

Особености ЗГТ

Нужно запомнить, что в этом возрасте женский организм не нуждается в большом количестве гормонов, поэтому нет смысла принимать не только противозачаточные таблетки, но и более сильные средства.

Важно! заместительная гормональная терапия подбирается по характеру симптомов.

Удивительно, но некоторые женщины практически не страдают от признаков климакса, когда другие представительницы прекрасного пола начинают замечать ранние симптомы пременопаузы уже к 35 годам.

Поэтому для начала выделим три группы симптомов:

• Ранние (вазомоторные, психоэмоциональные).
• Средневременные (урогенитальные, трофические изменения кожи).
• Поздние обменные нарушения.

Изучая постменопаузу, можно сделать вывод, что кратковременной гормональной терапией просто не обойтись. В этом возрасте женщинам назначают комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме:

С сохраненной маткой:

• Фемостон (низкодозированная терапия – 1/5),
• Клиогест,
• Климодиен,
• Ливиал тиболон.

Важно! Монотерапия эстрогенами подойдет только женщинам, у которых уже удалена матка

При удаленной матке:

Стоит отметить, что средства могут выпускаться в форме таблеток, пластырей, гелей и свечей. И еще раз обратим внимание на Золадекс, который прописывают при раке молочных желез, фиброме матки, для истончения эндометрия, а также при экстракорпоральном оплодотворении. Кроме этого, Золадекс имеет ряд побочных эффектов, включая нарушение обменных процессов, возникновение депрессии и снижение либидо.

Улучшаем состояние нервной системы и костей

Уделяя слишком много внимания ЗГТ, мы часто забываем о поддержке свое нервной система, которая особенно страдает при постменопаузальном периоде. Здесь помогут успокоительные:

Кроме этого, не забываем про повышение плотности костей:

Важно! Только врач может сказать, сколько длится лечение с использованием того или иного препарата.

Польза приема фитоэстрогенов

Если вы не можете употреблять гормональные препараты, то можно перейти на фитоэстрогены, которые являются единственной альтернативой ЗГТ. Кроме этого, они не оказывают побочного воздействия и абсолютно безопасны для здоровья.

Но не забываем, что у вас может быть банальная аллергия на некоторые компоненты препарата, поэтому обязательно консультируемся с врачом. Еще природные гормоны не только устраняют симптомы климакса, но и:

• понижают давление;
• защищают от остеопороза;
• блокируют накопление холестерина в крови,
• благотворно влияют на психологическое и эмоциональное состояние,
• замедляют старение организма.

Народная медицина

Нет смысла без причины обращать внимание на Золодекс и другие сильные препараты, когда природа богата на полезные вещества. О средствах народной медицины во время климактерия можно говорить часами, поэтому стоит выделить только основные группы (с содержанием фитогормонов):

Кроме этого, с симптомами менопаузы и постменопаузы помогут справиьтся:

Мята и шалфей (приливы);

• Корень валерианы, зверобой, хмель (природное успокаивающее);
• Боярышник и пустырник (понижают давление);
• Масло бурачника (устраняет сухость кожи).

Десять шагов к женскому здоровью во время постменопаузы

1. Постоянно контролируем кровяное давление (утром и вечером).
2. Сиситематически посещаем гинеколога, делаем нужные мазки и проходим назначенное обследование.
3. Обязательно сделать маммограмму, а также постоянно самостоятельно проверять состояние молочных желез.
4. Провериться на сахарный диабет и узнать уровень холестерина.
5. Узнать состояние своих костей.
6. Постоянно контролировать свой вес, чтобы не создавать лишнюю нагрузку на органы.
7. Придерживаться активного образа жизни (гимнастика, медленная ходьба, плавание).
8. Полностью отказаться от вредных привычек.
9. Исключить из рациона кофе и крепкий чай.
10. Подобрать с врачом подходящую гормонозаместительную терапию.

Постменопауза наступает рано или поздно в жизни каждой женщины. Этого нового периода в жизни не стоит бояться, к нему необходимо тщательно подготовится. Другими словами, в организме происходя вполне нормальные изменения, запрограммированные природой. А чтоб не столкнуться с неприятными заболеваниями, необходимо систематически сдавать анализы и проходить соответствующее обследование.

Бережное отношение к собственному здоровью – это верный путь к счастливой и долгой жизни, где климакс не доставляет хлопот. Теперь вы знаете, что такое постменопауза и ее основные симптомы, а также как необходимо поддерживать свой организм в этот период жизни.