Консервативное лечение апоплексии

Апоплексия яичника — это спонтанный разрыв яичника, характеризующийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом. Апоплексия встречается у 1-4% гинекологических больных. Большей частью заболевание диагностируется у молодых женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Гораздо реже разрыв яичника случается в подростковом и менопаузальном периодах.

Повреждение овариальной (яичниковой) ткани угрожает развитием внутрибрюшного кровотечения, поэтому апоплексия является неотложным состоянием, при котором требуется экстренное стационарное лечение.

Почему может произойти апоплексия яичника?

Этиологические факторы апоплексии можно разделить на две группы:

• фоновые состояния, или иначе предрасполагающие;
• и производящие, то есть те, которые напрямую провоцируют разрыв.

Фоновые состояния

Апоплексия яичника может состояться в любой день менструального цикла, но обычно это совпадает с периовуляторным периодом (овуляция и +/- 3 дня), а также происходит в стадии наибольшей активности жёлтого тела. При нормальном двухфазном менструальном цикле идёт рост, созревание и разрыв фолликула с последующим выходом яйцеклетки.

Овуляция провоцирует повреждение сосудов паренхимы — яичниковой ткани, и сопровождается небольшим кровоизлиянием. В норме сосуды спазмируются и кровоизлияние купируется самостоятельно без каких-либо значимых клинических проявлений.

Вероятность апоплексии увеличивается, если овариальная ткань претерпевает структурные изменения. К этому предрасполагают:

• частые воспаления органов мочеполовой сферы;
• склерополикистоз яичников;
• варикозно расширенные вены малого таза;
• бесконтрольный приём гормональных препаратов (пропуск таблетки, неправильный режим дозирования);
• самопроизвольное или искусственное прерывание беременности, в том числе использование средств экстренной контрацепции.

Фоном также служит наличие кист яичников, стимуляция овуляции, патология системы гемостаза крови.

Правого

Апоплексия правого яичника встречается в три раза чаще, чем левого. Объясняется это анатомическими особенностями придатка.

Правый яичник имеет намного более развитую сеть кровеносных сосудов, снабжается он автономно правой яичниковой артерией. Масса и объемы органа больше, нежели у левого.

Также в правом придатке отмечается более активный лимфоток. Все это создает предпосылки угрозы разрыва органа под воздействием сопутствующих факторов.

Левого

Повреждение придатка с левой стороны возникает редко. Это также объясняется особенностями самого органа.

Он имеет гораздо меньшие размеры, не такую густую сеть кровеносных сосудов, к тому же кровоснабжение происходит благодаря почечной артерии.

Это позволяет не достигать высоких показателей давления, поэтому и апоплексия левого яичника встречается не так часто.

Причины

Строение женских половых органов, особенности гистологии придатков и обеспечение их кровью формируют неблагоприятный фон, на котором у женщин возникает апоплексия яичников.

А при возникновении дополнительных факторов угроза разрыва увеличивается в разы. Можно выделить причины, приводящие непосредственно к апоплексии:

• увеличение проницаемости тканей яичников во второй половине цикла (именно на это время припадает большее количество разрывов придатка);
• ранее перенесенные факты прерывания беременности;
• воспалительные процессы в яичниках;
• медикаментозная стимуляция овуляции;
• нейроэндокринные расстройства;
• занятия силовым спортом;
• поликистоз;
• агрессивный половой акт;
• травмы живота;
• прием антикоагулирующих препаратов.

В результате воздействия этих факторов повышается внутрибрюшное давление, хрупкие или поврежденные ткани яичника не выдерживают такого натиска, из-за чего целостность ткани нарушается.

Классификация

Врачи на практике активно пользуются классификацией Г. Савельева в отношении разрывов яичников, согласно которой не только определяется форма патологии, но и степень кровопотери.

По классификации выделяется две формы разрывов:

1. Болевая форма (псевдоаппендикулярная).
2. Геморрагическая форма (анемическая).

В геморрагической форме выделяются степени кровопотери:

• первая степень, при которой утрата крови составляется до 150 мл:
• вторая степень, объем кровоизлияния – от 150 до 500 мл;
• третья степень – тяжелая геморрагия с объемом утраченной крови более 500 мл.

Симптомы

Признаки апоплексии яичника в большинстве случаев нарастают стремительно. Апоплексия может случиться в любое время и в любом месте, даже дома, во время сна.

При возникновении повреждения придатка появляются симптомы апоплексии яичника:

• резкая болезненность внизу живота со стороны разрыва;
• иррадирующие боли в спине, промежности, пояснице или прямой кишке;
• признаки внутреннего кровотечения – слабый пульс, холодный пот, слабость и головокружение.

Кровоизлияние в яичник может давать не только боль в области самого придатка, но и провоцировать иррадирующие неприятные ощущения.

По характеру болевые ощущения резкие, схваткообразные, колющие. Приступ может длиться до нескольких часов, обостряясь в ближайшие сутки после повреждения.

Кровотечение, гематомы придатков провоцируют типичные признаки полостного кровоизлияния. У женщин понижается артериальное давление, кожа бледнеет, выступает холодный пот на лице.

Обычно такие признаки характерны для первой степени внутрибрюшного кровотечения.

При второй степени кровопотери более 150 мл возможна рвота, позывы к дефекации или мочеиспусканию, пациентки жалуются на сильную боль. Признаки апоплексии яичника могут прогрессировать, и при обширных кровопотерях нередки обмороки.

Третья степень развития патологии, когда объемы кровоизлияния составляют более полулитра крови, характеризуется признаками коллапса – у женщин ощущается постоянная резкая боль в области низа живота, рвота, холодный пот, затуманенное сознание или его потеря.

Развивается тахикардия и шоковое состояние второй или третьей степени тяжести.

Симптомы важно вовремя распознать, поскольку патология маскируется под внематочную беременность, панкреатит или перитонит, аппендицит – грамотная диагностика позволит быстро назначить медикаментозное или оперативное лечение.

Картина острого живота требует грамотной дифференциальной диагностики.

Диагностика

При возникновении болей внизу живота врачи проводят ряд стандартных гинекологических исследований – внешний осмотр, двуручное исследование.

Заметим, что внешне половые органы не изменены – влагалище будет иметь нормальный окрас либо немного бледнее. Исследование матки зачастую невозможно, поскольку при надавливании на брюшную полость возникает резкая боль, мышцы напряжены.

Если же есть возможность ощупать матку, то ее размеры будут стандартными, и гинекология будет не изменена, а вот один из яичников немного увеличен и болезнен.

Анализ крови может не дать диагностически правильных результатов: при обширном кровотечении гемоглобин может быть пониженным, но если кровь успела сгуститься, то гемоглобин может оставаться в норме или быть слегка повышенным.

Диагностика при помощи ультразвукового исследования показывает наличие определенного объема крови в брюшной полости, можно увидеть сгустки.

Для подтверждения результатов ультразвука можно провести пункцию заднего свода влагалища, которая покажет свободную кровь, но окончательно поставить диагноз поможет наиболее достоверный метод – лапароскопия.

Лечение

Лечение апоплексии яичника может быть консервативным или хирургическим. К медикаментозному лечению прибегают в редких случаях, преимущественно проводится лапаротомия или лапароскопия.

Терапия не терпит отлагательств, ведь кровопотеря может достигать больших объемов. Кроме того, вышедшая в брюшную полость кровь может раздражать брюшину и стать причиной перитонита.

Присоединение такого осложнения грозит серьезными последствиями.

Ранее врачи считали, что при небольших кровопотерях и незначительной болезненности яичники можно лечить консервативно. Считалось, что они заживали после апоплексии самостоятельно.

Но последние исследования говорят о необходимости оперативного вмешательства. Единого мнения на данный момент не существует, ведь даже консервативными методами грамотные врачи, умеющие оценить ситуацию, добиваются отличных результатов и отсутствия осложнений.

Консервативное

Если врачи принимают решение лечить без операции, то это проводится в условиях стационара, под наблюдением персонала.

Основной группой препаратов, которые назначаются пациентке, будут коагулянты для остановки кровотечения, спазмолитические препараты для снятия боли и витамины для последующего восстановления организма.

Рекомендован постельный или полупостельный режим. В первое время при кровотечении и после него на живот кладут холод.

Пациенток, в первую очередь, беспокоят болезненные ощущения. При легком кровотечении боль выражена не сильно, но все же необходимо купировать ее спазмолитическими препаратами – Дротаверин, Папаверин, Бускопан.

Для остановки кровотечения наряду со спазмолитиками колют препараты Этамзилат (внутримышечно), Транексам (внутривенно), Амбен (внутривенно).

Среди витаминизированных препаратов, которые улучшают показатели крови и способствуют восстановлению организма женщины после разрыва, врачи назначают Тиамин, Пиридоксин, Цианокобаламин.

Консервативное лечение апоплексии яичника грозит образованием спаек (80% пациенток), а у четырех женщин из десяти наступает бесплодие.

Проблема таких осложнений – остаток кровяных сгустков. Консервативное лечение на данном этапе применяется чрезвычайно редко.

Хирургическое

Если апоплексия яичника отягощена, вовсю развиваются признаки обширного кровотечения, то необходимо проводить экстренное оперативное вмешательство. Показания к проведению операции следующие:

• желание женщины сохранить детородную функцию;
• неэффективность консервативной терапии;
• усиление боли, ухудшение показателей крови;
• резкое ухудшение общего состояния;
• наличие скопления жидкости в брюшной полости, что показывает УЗИ.

Несмотря на необходимость проведения операции, не всегда ее можно сделать по причине противопоказаний, имеющихся у пациентки.

• выраженную гипертонию и заболевания сердца;
• острую потерю крови;
• сильное истощение организма;
• почечную или печеночную недостаточность;
• злокачественные опухоли придатков;
• перитонит;
• беременность (срок свыше 16 недель).

В этих случаях операция откладывается до устранения патологии либо рассматривается возможность проведения щадящего вмешательства – лапароскопии.

Лапароскопия

Операция относится к наиболее щадящим методам хирургического вмешательства. Проводится под контролем видеоскопа, который снимает картину внутри брюшной полости и выдает ее на экран.

После операции не остается следов, поскольку весь инструментарий вводится через небольшие разрезы – три-четыре разреза по полтора сантиметра. Через несколько месяцев шрамы исчезают вовсе.

В ходе проведения операции ушиваются поврежденные ткани придатка. Кровоточащие места прижигаются электрокоагулятором. Обычно в ходе операции удается сохранить яичник, к резекции прибегают лишь в том случае, если есть сопутствующие патологии.

В остальных случаях детородная функция сохраняется. Если лапароскопию провести не удается, прибегают к лапаротомическому вмешательству.

Лапаротомия

В ходе лапаротомии на брюшной стенке делается надрез 8-10 см в области над лобком.

Кровотечение останавливается электрохимическим коагулятором. Обычно вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом.

Во время проведения операции из брюшной полости удаляется вся кровь, скопившаяся за время кровотечения, брюшная полость промывается специальным раствором.

Делается осмотр яичников, маточных труб, червеобразного отростка на наличие сопутствующих патологий. Затем брюшная полость ушивается. В послеоперационный период проводят антибиотикотерапию.

Осложнения

Последствия апоплексии яичников – это спайки, высокий риск развития перитонита, а в некоторых случаях возможен рак придатков.

При своевременной помощи жизни пациентке ничего не угрожает, а если помощь подана не вовремя, то обширное кровотечение способно привести к летальному исходу.

В дальнейшем женщины могут утратить детородную функцию, страдать внематочной беременностью.

Прогноз

Прогноз при лечении разрыва придатка зависит в основном от сроков оказания специализированной помощи и от объема кровотечения, которое случилось при апоплексии.

В большинстве случаев прогноз благоприятный – пациентки не только устраняют последствия патологии, но и сохраняют репродуктивную функцию.

Профилактика

Профилактика апоплексии яичника состоит в минимизации факторов, которые могут спровоцировать разрыв придатка. Женщинам необходимо своевременно проходить гинекологические обследования, чтобы выявить поликистоз, аднексит.

Не стоит заниматься силовыми видами спорта, требующими подъема тяжестей, нужно беречься от различного рода травм. При назначении антикоагулянтов не следует превышать дозу лекарственного средства.

Разрыв кисты желтого тела яичника

Если желтое тело имеет кисту, то многие годы женщины об этом даже не подозревают, а первые симптомы появляются при разрыве кисты.

Патология провоцируется повышенной нагрузкой на образование – это может быть тяжелая беременность, излишняя физическая нагрузка, стрессы. Поскольку стенка кисты довольно плотная, то такая патология встречается редко.

При разрыве кисты на начальном этапе хирургического лечения не проводят. Врачи воздействуют на нее электрофорезом, магнитотерапией, что в большинстве случаев позволяет нормализовать ситуацию.

Если через несколько циклов после обследования ситуация не улучшается, проводят оперативное лечение повреждения.

Беременность после апоплексии

При своевременном лечении заболевания функции яичников можно сохранить, а значит, дальнейшая беременность вполне возможна.

При удалении одного поврежденного яичника шансы на беременность остаются высокими, поскольку парный орган берет на себя остальную работу по продуцированию яйцеклеток вместо удаленного придатка.

Осложнения и негативные прогнозы на беременность возникают при консервативной терапии, поскольку высок риск образования спаек и нарушения функции яичников вплоть до прекращения их деятельности.

Именно для сохранения детородной функции врачи прибегают к операции.

Общие сведения

Апоплексия яичника (другие названия – разрыв яичника, разрыв желтого тела, инфаркт яичника) — это состояние, характеризующееся внезапным разрывом фолликула или васкуляризацией желтого тела, образованного на месте лопнувшего фолликула, которое приводят к нарушению целостности яичника, и сопровождается острой болью, кровоизлиянием в ткани яичника и внутренним кровотечением в брюшину.

Выделяют 3 формы этого заболевания. Основой для классификации служат симптомы апоплексии яичника.

В первой болевой форме апоплексии яичника, при которой выражен болевой синдром, у больного наблюдается:

• температура, тошнота, кровоизлияния в ткани яичника, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения;
• анемическая форма апоплексии, когда основным симптомом является внутреннее кровотечение;
• смешанная форма апоплексии, при которой одинаково выражены признаки болевой и смешанной форм заболевания.

Однако разделение на формы не очень правомерно, т.к. разрыв яичника всегда сопровождается кровотечением, поэтому формы апоплексии классифицируют в соответствии со степенями тяжести заболевания и величиной кровопотери, выделяя легкую (когда кровопотеря составляет 100-150 мл), среднюю (150-500 мл) и тяжелую форму (при кровопотере более 500 мл).

Разрыв яичника чаще всего происходит в период овуляции или при развитии желтого тела, т.е. во второй половине и в середине менструального цикла. Обычно заболевание наблюдается у женщин в репродуктивном возрасте 20-35 лет.

Апоплексия яичника — достаточно опасное состояние, составляющее 17% в структуре острых гинекологических заболеваний и до 2,5% — среди причин брюшного кровотечения, которое создает серьезную угрозу жизни женщины, поэтому требует госпитализации и хирургического вмешательства.

Основными причинами, которые способствуют возникновению разрыва яичника являются:

• момент овуляции;
• период васкуляризации желтого тела (вторая фаза цикла);
• варикозное расширение вен малого таза;
• воспалительные заболевания женских половых органов (гиалиноз, склероз стромы), которые вызывают склеротические изменения в тканях яичника и его сосудах;
• длительный прием антикоагулянтов, которые приводят к нарушению свертываемости крови;
• гормональные нарушения (резкое увеличение гонадотропинов гипофиза, что приводит к увеличенному наполнению кровью овариальной ткани).

К факторам риска, способствующим возникновению заболевания, относятся травмы живота, поднятие тяжестей, верховая езда, нетипичный половой акт (прерванный, бурный), неправильное положение половых органов, влагалищные исследования, давление на яичник опухоли, спаечные и застойные процессы в малом тазу, нервный срыв. Предотвратить заболевание может профилактика апоплексии яичника, своевременный осмотр у врача и лечение заболеваний органов малого таза.

Обычно происходит разрыв одного яичника, чаще правого, который лучше снабжается кровью, так как правая яичниковая артерия связана с аортой.

Симптомы апоплексии яичника

Симптомы инфаркта яичника зависят от характера кровотечения и наличия сопутствующих заболеваний — острого аппендицита, беременности. К симптомам разрыва яичника относятся внезапный болевой синдром, локализующийся в нижнем отделе живота, возникающий в середине цикла или после небольшой задержки менструации. Боль может отдавать в поясничную область, половые органы, ногу, прямую кишку. Приступ может длиться от получаса до нескольких часов, и повторяться в течение дня. Кровотечение в брюшину сопровождается слабостью, бледностью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления, повышением температуры тела, ознобом, частым мочеиспусканием, сухостью во рту. Иногда такое состояние сопровождается обмороком, наблюдается тошнота и рвота. При пальпации болезненна сторона пораженного яичника. Также могут беспокоить выделения крови из половых путей и серозные — из молочных желез.

Симптомы апоплексии яичника схожи с некоторыми другими острыми заболеваниями. Анемическая форма инфаркта яичника сходна с картиной прерванной внематочной беременности, а болевая форма – с острым аппендицитом.

Смешанная форма апоплексии яичника сходна с болевой, но с большей брюшной кровопотерей.

Во время гинекологического обследования выявляется бледность оболочки влагалища, увеличенный и болезненный яичник, увеличение придатков в размерах, нависание сводов влагалища (при анемической форме апоплексии).

Чаще всего разрыв яичника происходит после бурного полового акта, интенсивных физических нагрузок, т.е. в случае повышения давления в брюшине, однако может произойти и вовремя отдыха или сна.

Диагностика апоплексии яичника

Клиническая картина апоплексии яичника не имеет характерных особенностей, и развивается по схожей схеме с другими острыми патологиями в малом тазу. Чаще всего больные попадают в больницу с диагнозом «острый живот», и докторам — хирургам и терапевтам нужно быстро уточнять причины болевого синдрома, т.к. кровопотеря при апоплексии яичника увеличивается. Сначала разрыв яичника дифференцируют с острым аппендицитом, перитонитом, внематочной беременностью, почечной коликой, кистой яичника, острым панкреатитом.

Подтверждают диагноз жалобы пациентки на такие симптомы апоплексии яичника как острые боли в нижней части живота, которые появились во второй половине менструального цикла или в его середине. При осмотре наблюдается бледность кожи и тахикардия. При пальпации обнаруживается вздутие живота и болезненность со стороны разорванного яичника.

Назначается анализ крови, в котором при анемической форме апоплексии будет снижен уровень гемоглобина. С помощью ультразвукового исследования органов малого таза можно увидеть в яичнике кровоизлияние и кровь в желудке. Влагалищное исследование может показать гинекологическую природу заболевания. К вспомогательным методам исследования относится пункция заднего свода влагалища, которая позволяет определить наличие брюшного кровотечения. Однако окончательный диагноз разрыва яичника ставится во время лапароскопии.

Лечение апоплексии яичника

Лечение разрыва яичника проводится в больнице и зависит от формы заболевания и степени кровотечения в брюшной полости. Оно направлено на восстановление целостности яичника и ликвидацию последствий апоплексии. При подозрении на разрыв яичника больную доставляют в гинекологический стационар.

Консервативное лечение апоплексии яичника показано в легких формах разрыва, которые сопровождаются небольшими кровотечениями в полость брюшины. Однако исследования показывают, что при консервативном лечении у 85% женщин наблюдается образование спаек с малом тазу, а у более 40% развивается бесплодие. Также часто бывают рецидивы заболевания. Это связано с тем, что кровь, накапливаемая после разрыва, остается в брюшной полости, где способствует образованию спаечных процессов в малом тазу.

При консервативном лечении больным назначается постельный режим, полный покой, спазмолитическая терапия, витамины (дротаверин, аскорбиновая кислота, витамины В1, В6, В12), укрепление сосудов, физиотерапевтические методы. Ставят свечи с Антипирином, прикладывают лед к низу живота, проводят спринцевания с добавлением йода, токи Бернара, диатермию. Однако при малейших признаках ухудшения состояния назначают оперативное вмешательство.

Таким образом, консервативное лечение апоплексии яичника назначают в основном женщинам, уже имеющим детей, а женщинам, планирующим беременность, проводят лапароскопию (лапаротомию). Пациенткам с заболеваниями крови при нарушении ее свертываемости, назначают медикаментозную терапию.

Лапароскопия, как диагностика апоплексии яичника и дальнейших осложнений показана женщинам с жалобами на острые внезапные боли внизу живота и при подозрении на кровотечение. Операция проводится щадящим способом при сохранении целостности органов и репродуктивных функций женщины. Во время операции проводят коагуляцию сосуда яичника, эндометрию используют при кровотечении из разрыва желтого тела, или резекцию яичника, при которой удаляется только пораженная его часть. Однако при массивном кровотечении и наличии в яичнике большой гематомы, его удаляют. Во время операции проводится осмотр обоих яичников, аппендикса, маточных труб. Во время операции брюшная полость тщательно промывается, кровь и кровяные сгустки удаляются. Наблюдается более быстрый выход из наркоза, менее длительный пребывание в больнице после операции. После этой операции отсутствуют значительные косметические дефекты.

Противопоказанием к проведению операции является геморрагический шок, сопровождаемый большой кровопотерей и потерей сознания.