Жесткая фиксация матки

Когда женщина чувствует тяжесть в лобковой области и боль во влагалище, в большинстве случаев гинекологи диагностируют опущение детородного органа – пролапс.

Данная патология может быть незначительной, и тогда можно обойтись консервативными методиками устранения проблемы – гимнастика, гормональные препараты, ношение бандажа и прочее.

Но в некоторых случаях подобная терапевтическая тактика не увенчивается успехом, и тогда необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение пролапса необходимо, поскольку без него детородный орган может полностью выпасть из половой щели. Кроме того, патология может осложняться, и последствия могут быть очень серьезными.

Что это такое и почему возникает

Матка удерживается в своем естественном положении благодаря мышцам тазового дна и собственному связочному аппарату.

Когда мышечный тонус ослабевает, детородный орган смещается книзу. Вместе с маткой опускаться может мочевой пузырь и прямая кишка. В этом случае к клинической картине пролапса матки присоединяются еще и признаки нарушения выделительной системы – возможны проблемы с мочеиспусканием, запоры, а также недержание мочи и кала.

Конечно, чаще всего опущение матки диагностируется у женщин после 50 лет, это связано с уменьшением эстрогенов в крови, что отрицательно влияет на тонус мышц организма. Но считать, что пролапс – это заболевание пожилых женщин неправильно. Молодые женщины, и даже нерожавшие девушки, тоже могут сталкиваться с этим недугом.

Причины, по которым ослабевает мышечно-связочный аппарат малого таза могут быть следующими:

• травматичные или многочисленные роды, использование при родовспоможении акушерских щипцов, роды при тазовом предлежании, все это может привести к разрывам мышц промежности;
• операции на половых органах;
• травмы с разрывом промежности;
• снижение чувствительности нервных корешков, которые расположены в мочеполовой системе, это приводит к проблемам регуляции сократимости мышц,
• врожденные патологии;
• возраст;
• наследственность;
• гормональная недостаточность;
• поднятие тяжестей;
• частые запоры;
• опухолевые процессы в брюшной области;
• ожирение;
• заболевания в хронической форме, которые провоцируют длительный и сильный кашель,
• повышенное внутрибрюшное давление.

Симптомы патологии

В каждом случае клиническая картина пролапса индивидуальна. Прогрессирование заболевания – процесс длительный, и чаще всего начальные стадии протекают при незначительной симптоматике, которой женщина не придает значение.

Симптомы при опущении матки зависят от стадии недуга, но в целом они сводятся к следующему:

• болевые ощущения в нижней части живота;
• ощущение наличия инородного тела во влагалище;
• увеличение количества белей, возможно появление кровянистых примесей в выделениях;
• нарушения мочеиспускания и дефекации;
• болевые или дискомфортные ощущения во время интимной близости;
• воспалительные процессы – при травматизации и инфицировании детородного органа;
• нарушения менструального цикла;
• в запущенных случаях шейку матки можно увидеть визуально.

Степени опущения

Классификация пролапса по степени опущения детородного органа выглядит следующим образом:

• первая степень. Шейка матки смещается, но при этом остается в пределах влагалища. Клиническая картина при этом выражена не ярко, и незначительные боли женщина приписывает воспалению, циститу, менструальным болям, а иногда и вовсе не замечает;
• вторая степень. Шейка матки опускается к преддверью влагалища, и маточное тело можно визуализировать во влагалищной области. Клиническая картина при этом усугубляется, боли становятся интенсивнее, появляется дискомфорт при половой близости;
• третья степень. Неполное выпадение матки. Шейка матки и значительная часть тела матки оказываются во влагалище и визуализируются у входа в половую щель. Наблюдается ощущение присутствия инородного тела в промежности. Половой акт становится невозможным;
• четвертая степень. Полное выпадение матки наружу.

Нужно ли лечить?

Опущение матки только на первых взгляд кажется не опасным недугом, несмотря на то, что смертельной угрозы пролапс не несет, он может серьезно подорвать женское здоровье и привести к инвалидности.

Лечить недуг нужно в обязательном порядке, поскольку в противном случае могут развиться следующие последствия:

• полное выпадение органа;
• выворот влагалища;
• абсцесс матки;
• нарушения работы мочевыделительной системы;
• проблемы с дефекацией;
• выпадение мочевого пузыря и прямой кишки;
• болевой синдром;
• проблемы с вынашиванием ребенка;
• бесплодие;
• болезненный или невозможный половой акт.

Когда требуется операция?

Как правило, операционное вмешательство назначается в 3 и 4 степени патологии. В некоторых случаях, когда консервативная методика не дает результатов, а заболевание продолжает прогрессировать, операция назначается во 2 степени недуга.

При полном выпадении органа операция проводится в обязательном порядке. Если женщина достигала возраста, когда репродуктивная функция начинает угасать, рекомендуется полное удаление детородного органа, чтобы исключить рецидив патологического процесса.

Диагностические мероприятия

Какую же диагностику нужно пройти, чтобы выявить опущение матки?

Опущение матки не является сложным в постановке диагнозом. Уже на гинекологическом осмотре врач может диагностировать данную патологию. В ходе осмотра врач может попросить пациентку натужиться, и по изменению положения влагалищных стенок становится понятна степень патологического процесса.

Можно ли самостоятельно обнаружить опущение матки, читайте здесь.

Для более подробной картины недуга потребуются следующие диагностические мероприятия:

• гистеросальпингоскопия;
• УЗИ;
• бакпосев влагалищных выделений;
• бакпосев мочи;
• экскреторная урография;
• КТ.

Помимо гинеколога, женщина должна пройти консультацию у уролога и проктолога для определения цистоцеле или ректоцеле.

Важно дифференцировать пролапс от кистозных образований во влагалище, миомы, выворота матки.

Виды оперативного вмешательства

На сегодняшний день существуют следующие операционные вмешательства, которые проводятся при пролапсе:

• кольпорафия. Это операция заключается в ушивании части влагалища, в результате чего влагалищный канал сужается, а, следовательно, опущение органов тормозиться. Однако, данный вид хирургии не считается эффективным, поскольку рецидивы после кольпорафии составляют 40% от всех случаев. Существует три вида такой операции – передняя, задняя и операция Лефора-Нейгебауэра;
• вагинопексия (кольпопексия). Малоинвазивная процедура, в ходе которой делается подшивание стенки вагины к животу. Выделяют две разновидности данного вмешательства – передняя и задняя. Первую проводят в том случае, если наблюдается выпадение передней стенки, вторую – соответственно при выпадении задней. Назвать этот метод эффективным тоже нельзя, поскольку рецидивы случаются достаточно часто;
• жесткая фиксация матки. Суть этого вмешательства – закрепление опущенных органов к крестцовой кости или к брюшине. Такую операцию можно проводить абдоминально или трансвагинально. В некоторых случаях в ходе операции используют сетчатый протез. Протез размещается на детородном органе, а его концы крепятся к кости или к брюшине. Орган фиксируется надежно, и рецидив впадения исключен;
• лапароскопия. Доступ к внутренним органам хирург получает посредством проколов в брюшной полости. Врач подшивает детородный орган к более фиксированным органам или укорачивает мышечную ткань, ушивая мышечные волокна. Для более крепкой фиксации в этом случае тоже может быть использована сетка;
• пластика шейки. Поводить данное вмешательство можно разными способами — криодеструкция, лазерное удаление, радиоволновой метод, хирургическое вмешательство. Врач проводит удаление (например, лазером) клиновидной части шейки, формирует нужный размер и проводит фиксацию;
• гистерэктомия. Удаление матки через влагалище. Проводится чаще всего в отношении женщин, которые вышли из репродуктивного возраста. После данного вмешательства ведение половой жизни остается возможным;
• лапаротомия. Матка подтягивается хирургом через абдоминальный разрез. Рубцы после операции остаются не только на матке, но и на животе женщины.

Женщинам с уже угасшей репродуктивной функцией чаще всего делают операцию с полным удалением репродуктивного органа.

Подготовка к процедуре

Подготовительный период для операции при пролапсе не сложный, он состоит из:

• консультаций со специалистами – гинеколог, уролог, проктолог, кардиолог;
• анализов, которые покажут наличие или отсутствие воспалений и инфекций в мочеполовой системе, при наличии инфекций, их стоит пролечить;
• вечером перед операцией необходимо очистить кишечник;
• утром в операционный день необходимо отказаться от завтрака, вмешательство проводится на голодный желудок.

Как подшивают матку?

При пролапсе матку подшивают к мышцам, к которым она прикреплена.

В прошлом такое вмешательство было чревато повторным растяжением мышечных волокон. В настоящее время для предотвращения рецидива использую специальную сетку, которая будет удерживать матку, и не позволит мышцам снова растянуться.

Материал, из которого изготовлена сетка, является органичным для организма человека, поэтому побочных эффектов не вызывает, а также он не вступает в реакцию с жидкостями тела.

Операция по подшиванию матки проводится чаще всего с помощью лапароскопии, поэтому ни спаек, ни шрамов, ни других негативных явлений не наблюдается.

Вмешательство проводится под общим наркозом, при этом влияние на детородные органы незначительное, а восстановление проходит быстро и редко сопровождается осложнениями.

Восстановительный период

Если говорить по поводу того, сколько длится восстановление после операции, то реабилитационный период занимает примерно месяц-полтора.

Чтобы он пошел без осложнений, женщина должна придерживаться следующих правил:

• исключить физические нагрузки;
• не принимать ванны и не посещать бани и сауны;
• по рекомендации врача носить бандаж;
• не поднимать тяжести – максимально разрешенный вес в восстановительный период – 1,5 кг;
• отказаться на весь период восстановления от интимных контактов;
• правильно питаться, чтобы не допускать запоров.

Предотвращение послеоперационных осложнений зависит от дисциплинированности женщины и ее неукоснительного выполнения всех рекомендаций врача.

Возможные последствия

Как правило, операции по устранению пролапса осложнениями и негативными последствиями не сопровождаются, но в некоторых случаях могут возникать следующие сложности:

• проблемы с мочеиспусканием;
• воспаление рубца (после лапаротомического вмешательства);
• кровотечения;
• перитонит;
• гематомы в области послеоперационного шва.

Отзывы женщин

Ниже представлены отзывы тех женщин, кому делали операцию по опущению матки:

Опущение или выпадение половых органов (влагалища, матки) наблюдается при ослаблении брюшных мышц и мышц таза. Данная патология может развиться по ряду причин: многократные роды, тяжелая работа, связанная с поднятием тяжестей, воспаление или эндокринные нарушения.
На начальных стадиях заболевания назначаются специальный диета, определенный режим дня, упражнения, направленные на укрепление некоторых групп мышц. Операция при выпадении матки является наиболее эффективным и радикальным способом решения проблемы.

Показания к операции

Опущение матки и влагалища – это патология, которая неизбежно прогрессирует с годами. Консервативными методами ее течение можно только замедлить, но не остановить. Так в пособии по гинекологии авторства В.И. Дуда отмечается: “Клиническая картина [данного заболевания] характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса”.

Вид операции по поводу опущения матки во многом зависит от желания и возможности женщины стать матерью. Также оказывает влияние наличие других заболеваний в анамнезе, планы больной на ведение половой жизни в будущем.

Для пациенток, планирующих деторождение, применяются органосохраняющие операции, при которых осуществляется пластика влагалища, укрепление мышц таза (леваторов). Женщинам старше 45 лет показано удаление матки (гистерэктомия), что естественно, связано с утратой детородной функцией. Некоторые врачи предпочитают операцию по ушиванию связок, фиксирующих матку. Необходимое условие для такого вмешательства – отсутствие атрофических процессов гениталий.

Операция по ушиванию влагалища рекомендована женщинам, которые не планирует больше вести половую жизнь (главным образом, пожилого возраста). Она является наиболее эффективной и малоинвазивной. В качестве противопоказаний можно отметить наличие общих заболеваний и отсутствие подозрения на онкологические процессы в матке.

Когда опущение затрагивает соседние органы (кишечник, мочевой пузырь) в ходе операции производится коррекция их положения и удерживающих их мышц. Иногда требуется совмещение вагинального доступа с лапароскопическим для достижения максимального эффекта от хирургического вмешательства.

При выпадении культи шейки матки после перенесенной радикальной операции рекомендуется применение сетчатого протеза. Он будет выполнять функцию связок и позволит зафиксировать орган в необходимом положении.

Виды операций и ход хирургического вмешательства

Передняя кольпорафия

Этот вид оперативного лечения опущения матки проводится на передней стенки влагалища. Для его осуществления хирургу необходим ассистент. Он помогает в визуализации внутренних органов при помощи зеркал. Женщина находится на гинекологическом кресле, врач или ассистент обрабатывает ей промежность и внутреннюю поверхность бедер антисептиком (обычно используется спирт).

Шейка матки обнажается. Хирург выводит переднюю стенку влагалища. Лоскут лишней ткани захватывается зажимами и отрезается. После этого хирург рассекает подкожную клетчатку для получения доступа к фасциям (соединительнотканным оболочкам органов). Они ушиваются для придания матки и при необходимости мочевому пузырю правильного положения и их последующей фиксации.

После этого накладываются швы непосредственно на слизистую. В мочеточнике больной какое-то время будет находиться катетер для контроля за состоянием мочевого пузыря.

Задняя кольпорафия

Подготовка к операции аналогична. Хирург захватывает зубчатым зажимом заднюю стенку влагалища. После этого определяется форма будущего свода влагалища, и накладываются еще 3 зажима. Оптимальной считается ширина равная двум пальцем, что оставляет возможность для половой жизни в будущем.

В результате формируется ромбовидный лоскут, который хирург при натяжении слизистой отрезает. При помощи ножниц он очищает поверхность от подкожной клетчатки. В рану выделяются леваторы, которые ушиваются для более прочной последующей фиксации матки и влагалища. Параллельно ведется постоянный контроль за состоянием сосудов, при необходимости проводится остановка кровотечения.

Хирург соединяет края раны непрерывным швом. Также зашиваются затронутые участки кожи. Влагалище высушивается и протирается спиртом. Вставляется тампон с дезинфицирующей мазью на сутки. Важно! Вставать с постели разрешается через 1-2 дня после операции.

Фиксация матки

Операция сводится к креплению опущенных органов. Она может быть осуществлена за счет трансвагинального или абдоминального доступа. В качестве объекта крепления используется брюшная стенка, крестцовая кость. В ряде случаев применяется сетчатый протез, который несет на себе функцию связок.

Он изготавливается из полипропилена или пролена. Протез не вызывает аллергической реакции и являются долговечными. Сетка помещается внутрь органа и пришивается шелковыми или капроновыми нитями, через сформированный канал ее концы выводятся и фиксируются к брюшине или кости. Производится послойное зашивание тканей.

Срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра)

При проведении хирург обнажает и подтягивает к промежности шейку матки. После этого от передней и задней стенки влагалища отсепаровываются лоскуты слизистой размером приблизительно 4*6 см. Обнаженные поверхности прижимаются друг к другу. Накладываются швы.

При этом оказывается, что матка опирается на сшитые участки и, соответственно, не может выпасть или опуститься. После этого следует пластика влагалища и леваторов. Она сводится к частичному иссечению половых губ и их сшиванию, а также укорочению мышц.

Удаление матки (гистерэктомия)

Наиболее оптимальным способом коррекции опущения данным методом является удаление матки и части влагалища. При большой площади иссечения последнего на месте канала формируется так называемый влагалищный вал из соединительной ткани, который препятствует образованию грыжи и укрепляет тазовое дно. При частичном удалении влагалища (метод Елкина) культя фиксируется на связке или протезе. Важно! В этом случае возможность для ведения половой жизни сохраняется.

При использовании последней модификации применяется вагинальный доступ. При этом матка и влагалище полностью выворачиваются и извлекаются наружу. Их фиксируют специальными зажимами. Производят отсепаровку на уровне трех поперечных пальцев от влагалищного зева. Связки, идущие от придатков, при помощи лигатур фиксируются на культе органа. Накладываются швы.

Восстановительный период

В зависимости от сложности операции и выбранного метода доступа вставать разрешается на 1-3 сутки после проведения процедуры. Госпитализация может длиться от 2-3 дней до недели. Первое время пациентка будет получать противовоспалительные препараты. Некоторым могут назначить свечи, содержащие эстроген. При сильном болевом синдроме женщина будет получать анальгетики.

Если доступ был вагинальным, то ей не разрешается:

• Сидеть до 3-4 недель;
• Тужиться при дефекации (необходимо избегать запоров, в первые дни стул должен быть жидким);
• Вести половую жизнь в течение 2 месяцев;
• Заниматься спортом, поднимать тяжести, ходить в бассейн до полного восстановления;
• В течение 2 месяцев принимать ванну или посещать сауну, баню.

Душ разрешается на 5-6 день после операции. До этого туалет совершает медицинская сестра при пребывании в стационаре или женщина самостоятельно при получении соответствующих инструкций.

Контрольный осмотр проводят через неделю после операции (обычно еще в больнице) и через месяц. При кровотечении необходимо поставить в известность клинику, в которой проводилось лечение, и вызвать скорую помощь.

Стоимость операции

Хирургическое вмешательство по поводу опущения матки может быть проведено бесплатно в условиях стационара по полису ОМС. При использовании протеза за него пациентка платит самостоятельно – 20 000 – 25 000 рублей.

Стоимость проведения кольпорафии в частной клинике будет составлять 25 000 – 50 000 рублей. Средние цены на удаление органа составляют 30 000 – 90 000 рублей. Если требуется дополнительные анализы и исследования, а также госпитализация, то цена может вырасти на 50 000 – 100 000 рублей в обоих случаях.

Отзывы пациентов

Несмотря на то, что на данный момент единственным радикальным способом борьбы с опущением матки является операция, далеко не все врачи решаются на ее проведение. Диагностика часто затягивается на долгие месяцы. Многие пациентки сталкиваются с ситуацией, когда даже при полном выпадении матки (последняя стадия заболевания) гинеколог настаивает на консервативном лечении, рекомендует занятия в бассейне и укрепляющую тазовые мышцы гимнастику.

В своих отзывах больные отмечают, что консервативная терапия чаще всего безрезультатна, и в итоге все равно приходится прибегать к операции. Кроме того, многие женщины сталкиваются с проблемой в первые месяцы после родов, когда нет возможности делать длительные упражнения и надолго отлучаться.

Большинство женщин идут на платную операцию, поскольку часто в обычной консультации возникают сложности с выдачей направления, постановкой диагноза, определения стадии заболевания. Хирургическое вмешательство протекает, как правило, без осложнений. Большая часть пациенток остается довольна результатом, хотя некоторые плохо переносят восстановительный период. Женщины пишут, что хирургическое вмешательство улучшило их сексуальную жизнь и общее самочувствие.

Делать операцию или не делать – личное дело женщины. Однако многие пациентки говорят о значительном улучшении качества жизни, тогда как риск негативных последствий и осложнений минимален. Как показывает опыт, консервативное лечение в большинстве случае оказывается бесполезным, и только операция при опущении матки помогает решить проблему.

Видео: выпадение и опущение (пролапс) матки, методы оперативного лечения

Предложено немало методов фиксации матки. Фиксацию можно производить как влагалищным, так и брюшно-стеночным путем. Хирурги, не имеющие опыта в производстве влагалищных чревосечений, естественно, предпочтут брюшно-стеночное чревосечение для фиксации матки. Однако в большинстве случаев влагалищный метод, несомненно, имеет ряд преимуществ: значительно меньшая опасность шока, более легкий наркоз, более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие брюшинные сращений выше малого таза, а также отсутствие послеоперационных грыж, которые иногда наблюдаются при брюшно-стеночном методе операции. Поэтому мы всегда предпочитаем выполнять всю операцию, включая и фиксацию матки, влагалищным путем. Помимо указанных преимуществ, при операции влагалищным путем не надо переводить больную в положение для лапаротомии, так как составной и непременной частью всякой радикальной операции выпадения является пластическая операция со стороны влагалища (леваторопластика и пр.). Поэтому показания к фиксации матки брюшно-стеночным чревосечением имеются главным образом тогда, когда оперируемая находится еще в детородном возрасте или в тех случаях рецидива выпадения, когда после первой операции, сделанной через влагалище, остались рубцы между стенкой влагалища и соседними органами (мочевым пузырем и прямой кишкой), которые можно повредить при новой операции через влагалище.

Из методов фиксации матки влагалищным путем мы применяем преимущественно два метода: а) интерпозицию матки и б) вагинофиксацию. Оба метода делают невозможными роды через естественные пути, поэтому они могут быть применены лишь у женщин в периоде менопаузы или при одновременной стерилизации. Интерпозиция имеет преимущество в случаях со значительно выраженным выпячиванием стенки мочевого пузыря. В этих случаях матка, помещенная между передней стенкой влагалища и выпячивающейся стенкой мочевого пузыря, служит естественной поддержкой для пузыря. При старческой атрофии матка не может служить хорошим пелотом, и поэтому в пожилом возрасте мы отдаем предпочтение вагинофиксации. Наличие слишком больной матки (метрит) также является противопоказанием к интерпозиции, так как насильственное внедрение большой матки между мочевым пузырем и стенкой влагалища может вызвать нарушение кровообращения, особенно в мочевом пузыре. В подобных случаях мы производили дефундацию и уменьшенную матку без всякого насилия интерпонировали обычным способом; при этом особое внимание уделялось самому тщательному гемостазу при зашивании резецированной матки; кроме того, при зашивании влагалища мы вводили в верхний угол раны (соответственно расположению швов на матке) с целью дренажа марлевую полоску, которую удаляли через 1-2 дня.

Казалось бы, что при интерпозиции, когда мочевой пузырь резко смещается и оказывается не впереди, а позади матки, должно наступить расстройство мочеиспускания. В действительности же при правильно выполненной операции мочеиспускание не только не нарушается, а наоборот, если оно было нарушено вследствие выпадения, восстанавливается.

Техника интерпозиции матки при выпадении . Интерпозиция матки производится следующим образом. Влагалищную часть матки захватывают пулевыми щипцами, выводят наружу и сильно оттягивают вниз. Из передней влагалищной стенки вырезают овальный лоскут. При интерпозиции лоскут должен быть значительно уже, чем при простой передней кольпоррафии пли вагинофиксации; иначе при зашивании влагалища над интерпонированной маткой может получиться чрезмерное натяжение, что угрожало бы нарушением кровообращения в стенках влагалища и матки. После того как узкий лоскут из передней стенки влагалища удален, необходимо отсепаровать края овальной влагалищной раны от подлежащего мочевого пузыря еще на 2-3 см с каждой стороны, чтобы их можно было бы соединить без натяжения над интерпонированной маткой. (Если излишек влагалищной стенки невелик, можно, производя интерпозицию, вовсе не вырезать овального лоскута, а сделать по передней стенке влагалища продольный разрез и из него вести отсепаровку краев влагалищной раны в обе стороны.) Далее нужно отделить мочевой пузырь от передней стенки шейки матки, найти пузырно-маточную складку брюшины, вскрыть ее в поперечном направлении, извлечь из вскрытой таким путем брюшной полости матку и поместить ее между влагалищной стенкой и мочевым пузырем.

Некоторые авторы требовали, чтобы при отделении мочевого пузыря от шейки матки не были перерезаны боковые ножки пузырно-влагалищной фасции. Будучи сохранены, они и удержат дно мочевого пузыря от смещения вверх и образования дивертикула над интерпонированным дном матки, что может явиться началом рецидива цистоцеле. Это требование, пожалуй, справедливо, но полное его осуществление создает, особенно для начинающих, большие трудности, так как матку приходится извлекать через узкий туннель между мочевым пузырем и шейкой матки. Если же, как мы это делаем, не перерезать полностью ножек пузырно-влагалищной фасции, а надсечь лишь их медиальные части, оставив в целости латеральные , то указанные трудности исчезнут, а мочевой пузырь все же не сможет ускользнуть вверх.

Извлечение тела матки во влагалище производится следующим образом. После того как пузырно-маточная складка достаточно широко вскрыта, в брюшную полость вставляют подъемник, оттесняющий мочевой пузырь вверх, благодаря чему нижняя часть тела матки становится видимой. Ее захватывают пулевыми щипцами и, осторожно потягивая вниз, получают возможность видеть и захватить другими пулевыми щипцами вышележащий участок передней стенки тела матки. Постепенно перекладывая пулевые щипцы все выше по телу матки, ее постепенно извлекают во влагалищную рану (тянуть вниз влагалищную часть матки в это время не следует). Затем матку наклоняют вниз и тонким кетгутом пришивают передний край вскрытой пузырно-маточной складки брюшины к задней поверхности матки приблизительно на уровне внутреннего зева. Таким образом закрывают брюшную полость. Еще раз самым тщательным образом проверяют гемостаз. Ложе, приготовленное во влагалище для интерпозиции матки, не должно нигде кровоточить, иначе между маткой и мочевым пузырем или между маткой и стенкой влагалища возникнет гематома, которая может нагноиться, что угрожает не только развитию рецидива, но и сепсиса.

Если гемостаз оказался полным, приступают к заключительному этапу интерпозиции: матку помещают впереди мочевого пузыря, покрывают ее отсепарованными с боков краями влагалища, а затем приступают к наложению швов на влагалищную рану. Первый шов проводят в верхнем углу раны через край влагалищной раны, затем через переднюю стенку матки у самого ее дна и через противоположный край влагалища. Стенку матки захватывают еще 2-3 узловыми кетгутовыми швами, соединяющими края влагалищной раны. Остальную часть влагалищной раны закрывают узловым или непрерывным кетгутовым швом. Если нет абсолютной уверенности в надежном гемостазе, то в нижний угол влагалищной раны вставляют одну или две узкие полоски марли со стрептоцидом. Этим заканчивается операция.

При интерпозиции выведенная и подведенная под мочевой пузырь матка, оставаясь подвижной, может вернуться в свое исходное положение. Поэтому для профилактики рецидива некоторые хирурги стали применять модификацию Попова-Вертгейма, заключающуюся в том, что интерполированная матка прикрепляется в четырех точках по бокам у дна к lig. transversum pelvis и надвлагалищной части к fascia trigoni urogenitalis. Для предупреждения рецидива можно также подшить боковые края интерпонированной матки к ишиокавернозной мышце.

Много общего с интерпозицией имеет техника вагинофиксации матки. Но имеется и существенная разница: ширина овального лоскута, удаляемого с передней влагалищной стенки, должна, как и при простой передней кольпоррафии, соответствовать имеющемуся излишку. При отделении мочевого пузыря от шейки матки влагалищно-пузырная фасция с ее боковыми ножками должна быть у нижней границы мочевого пузыря рассечена в форме полулунного разреза, концы которого продолжаются вверх. Это дает возможность на значительном протяжении легко отодвинуть мочевой пузырь вместе с покрывающей его фасцией далеко вверх и, ушив его фасцию, укрепить пузырь именно над дном матки, а не позади нее, как при интерпозиции. При небольшом или умеренном цистоцеле это дает вполне удовлетворительные результаты, не вызывая в то же время такого резкого смещения пузыря, как при интерпозиции. Благодаря этому, если понадобится когда-нибудь повторная операция на матке, после вагинофиксации ее легче будет осуществить, чем после интерпозиции.

Техника вагинофиксации матки . После того как через вскрытую пузырно-маточную складку брюшины матка выведена наружу, прошивают ее тело тремя отдельными кетгутовыми лигатурами, первую лигатуру проводят по средней линии почти у дна матки, чуть пониже места отхождения круглых связок, вторую — посредине между первой лигатурой и краем брюшины вскрытой пузырно-маточной складки, третью — у края вскрытой брюшины. Для того чтобы после вправления матки в брюшную полость можно было легко различить порядковый номер лигатур, мы первую лигатуру захватываем кончиком зажима, вторую — серединой другого зажима и третью — третьим зажимом еще дальше, у самого замка. Чтобы вправить матку, мы одним или двумя пальцами левой руки продвигаем тело матки в брюшную полость через разрез во влагалищном своде и в брюшине, а правой рукой в это время потягиваем на себя влагалищную часть матки и тогда тело матки легко проскальзывает в брюшную полость.

Для фиксации матки к влагалищу остаются лишь лигатуры, которыми прошита матка, провести изнутри наружу через брюшину, влагалищную фасцию и стенку влагалища. Эти лигатуры завязывают только после того, как будет ушит непрерывным кетгутовым швом выпячивающийся мочевой пузырь (цистоцеле) и зашит овальный разрез влагалищной стенки (передняя кольпотомия). Завязывая фиксирующие матку три лигатуры, нужно энергично потягивать на себя, чтобы матка плотно прилегала к влагалищной стенке. В результате край брюшины мочевого пузыря окажется прикрепленным к матке выше нормального расположения брюшной складки, вследствие этого пузырно-маточное углубление станет значительно менее глубоким, что выгодно в смысле профилактики рецидива; тело матки на уровне второй и третьей лигатуры будет непосредственно прикреплено к передней влагалищной стенке, это даст значительный наклон матки кпереди.

Методика и техника кольпоперинеопластики при выпадениях . Кольпоперинеопластику очень часто производят по методу Гегара — вырезывание треугольного лоскута из задней влагалищной стенки. При небольшом опущении задней стенки влагалища этот метод достаточен, но в тех случаях, когда выпадает вся влагалищная стенка и, следовательно, имеется значительный излишек ткани вплоть до заднего свода, удаление так называемого гегаровского треугольного лоскута недостаточно. Излишек влагалищной стенки в своде начинает опускаться через поднятую при кольпоррафии промежность. Для того чтобы этого не случилось, необходимо при задней кольпоррафии вырезать из задней влагалищной стенки большой треугольник, вершина которого должна достигать заднего влагалищного свода.

Для того чтобы вырезать треугольный лоскут из задней влагалищной стенки, намеченный треугольник обычно фиксируют тремя клеммами или пулевыми щипцами, между которыми треугольный лоскут оказывается натянутым. Это значительно облегчает вырезывание лоскута. При вырезывании длинного треугольного лоскута, вершина которого уходит далеко вглубь влагалища, такое натяжение окажется невозможным и выкраивание лоскута будет весьма затруднено. Мы применяем другой метод вырезывания треугольного, вернее, якореобразного лоскута из задней влагалищной стенки.

После того как лоскут задней влагалищной стенки, отпрепарованный по применяемому нами способу, удален, приступают к восстановлению тазового дна — к сшиванию мышц леваторов.

Значение леваторопластики для восстановления тазового дна можно считать общепризнанным, но производится леваторопластика в широкой практике по-разному и далеко не всегда в виде непосредственного соединения леваторов. Некоторые полагают, что делают леваторопластику, когда после удаления заднего влагалищного лоскута глубокими погружными швами захватывают обнаженные мягкие ткани, лежащие в боковых частях раны (при наличии ректоцеле по бокам от него). Но такие швы захватывают, несомненно, и прежде всего более поверхностно лежащие m. transversus perinei profundus и т. transversus perinei superficialis и только частично глубжележащие леваторы, по своему направлению не совсем совпадающие с последними мышцами. Леваторы при этом сближаются, но не соединяются, особенно при больших выпадениях, когда и те, и другие мышцы значительно истончены и растянуты выпячивающейся стенкой, образующей ректоцеле. Несомненно, наиболее надежно предохранит от рецидива ректоцеле непосредственное сшивание леваторов, а сверх них сшивание более поверхностно лежащих мышц и фасций.

Для того чтобы сшить леваторы, их надо изолировать, вскрыв над ними влагалищную фасцию, но полностью выделять их из фасциальных их оболочек не следует. Мы считаем, что это может усилить венозное кровотечение и усложнить гемостаз; кроме того, нам кажется, что этим нарушается функциональное единство мышцы и ее фасции.
Операцию леваторопластики мы проводим следующим образом.

Техника леваторопластики . После того как треугольный или якоревидный лоскут задней влагалищной стенки удален, в рану выпячивается стенка прямой кишки, покрытая истонченной соединительнотканной оболочкой. С боков от ректоцеле влагалищная фасция уже плотнее; непосредственно под ней лежит m. perinei profundus; примерно вдоль его латерального края мы производим небольшой разрез влагалищной фасции. Вставив в этот разрез изогнутые ножницы, мы широко раскрываем их и этим увеличиваем разрез. В сделанный разрез вводим оба указательных пальца и, раздвигая их в косом направлении, соответственно направлению леваторов, обнажаем мышцы в глубине. Затем под контролем глаза можно захватить лигатурой леваторы с каждой стороны. В то время, когда иглодержателем, который мы держим в правой руке, захватываем лигатурой левый леватор, указательный палец левой руки отодвигает кзади прямую кишку так, чтобы, не захватив ее, можно было бы провести лигатуру через правый леватор. Леваторы стягивают над прямой кишкой 3-4 лигатурами. Это первый (глубокий) ярус швов. Над ним накладывают второй ярус кетгутовых швов, этими швами захватывают с обеих сторон мышцы и фасции, лежащие более поверхностно. Третий ярус кетгутовых швов закрывает влагалищную рану. Непрерывным кетгутовым швом зашивают подкожный слой промежности и несколькими шелковыми лигатурами ее кожу.

Для того чтобы матка не опустилась и не выпала, можно использовать брюшно-стеночный путь операции и применить один из тех способов, которые описаны в главе о хирургическом лечении ретродевиации матки. Наименее стойкие результаты при хирургическом лечении выпадения и опущения матки и влагалища дают методы, основанные на укорочении круглых связок путем прикрепления образованных из них петель к передней стенке матки, а также подвешивание матки за круглые связки к брюшной стенке; более стойкие результаты дает, по нашему мнению, операция укорочения круглых связок путем образования из них петель, прикрепляемых к задней поверхности матки. Эти операции не служат препятствием к наступлению беременности и родам.