Гипоандрогения у мужчин

Время чтения: мин.

Что представляет собой синдром гиперандрогении у женщин?

При таком патологическом состоянии, как гиперандрогения, обнаруживается завышенная концентрация мужских половых гормонов в сыворотке крови. Особое влияние андрогены оказывают на органы женской репродуктивной системы. Нередко ставится диагноз функциональная гиперандрогения у женщин.

Форум с соответствующими обсуждениями проблемы поможет решиться пройти необходимое обследование и лечение.

Помимо нарушения работы репродуктивной системы, при такой патологии ухудшается состояние кожи, поэтому без консультации дерматолога-косметолога не обойтись. Чаще всего женщины сталкиваются с такими кожными заболеваниями:

Все эти проблемы можно охарактеризовать одним названием – андрогензависимая дермопатия.

Этиология болезни

Относительная гиперандрогения, код по МКБ 10 которой, к примеру, Е70-Е90, устраняется с помощью мероприятий, направленных на нормализацию обмена веществ. Что касается гиперандрогении, вызванной эндокринными заболеваниями, эстетического устранения проявлений будет недостаточно для решения основной проблемы.Практически во всех случаях результаты корректировки внешности кратковременны. С другой стороны, если не устранять дерматологические заболевания, то клиническая гиперандрогения у девочек может усугубиться. По причине несвоевременной диагностики патологии в дальнейшем могут быть обнаружены серьезные заболевания желез внутренней секреции. К лечению заболевания с повышенным содержанием мужских половых гормонов в крови подходят комплексно, только при таком условии устраняется диагноз гиперандрогения.

Какие виды патологии существуют?

Синдром гиперандрогении у женщин может отличаться по виду:

• Истинная гиперандрогения обнаруживается, если яичники и надпочечники в большом объеме вырабатывают мужской половой гормон. Если игнорировать эту проблему, то в будущем женщина может столкнуться с образованием опухоли. К частым случаям также стоит отнести поликистоз яичников;
• Диагноз транспортная гиперандрогения ставится пациентке, если в составе ее крови растет уровень активной формы мужских половых гормонов по причине отщепления специальных белков. Такое явление может происходить под воздействием инсулина, тестостерона, прогестина и глюкокортикоидов;
• Появление рецепторного вида патологии зависит от интенсивной деятельности клеточных ферментов. В таких случаях к клиническим проявлениям относят возникновение себореи и чрезмерную активность сальных желез;
• Внесенная в МКБ 10 гиперандрогения, отзывы о которой можно прочитать на медицинском форуме, может быть ятрогенной формы. Она может развиваться из-за приема определенных лекарственных средств, к которым относят допинговые препараты, анаболические стероиды, гестагены, а также средства для стимуляции роста волос и транквилизаторы

Также есть периферическая гиперандрогения. Фото женщин с такой болезнью можно посмотреть в интернете. Женщины с такой проблемой отличаются чрезмерной полнотой. Это объясняется наличием сахарного диабета и нарушением жирового обмена.

Также есть другие виды патологии, которые развиваются вторично на фоне частых болезней. В частности это касается нервной анорексии, шизофрении, акромегалии и ожирения.

Можно ли вылечить гиперандрогению?

В зависимости от того, какой код по МКБ имеет гиперандрогения, формы ее проявления могут лечиться разными путями:

• К консервативным методам лечения стоит отнести снижение массы тела, прием эстроген-гестагенных средств, антиандрогенов, андрогенов, прогестерона, а также агонистов гонадотропин-релизинг-гормона;
• Хирургическое лечение проводится в том случае, если есть необходимость удалить опухоль, продуцирующую мужские половые гормоны;
• Гирсутизм лечится несколькими методами, это может жит обесцвечивание волос, бритье, депиляция, лазерные процедуры или удаление нежелательной растительности воском.

Если по отдельности методы лечение не дают положительных результатов, то применяют комбинированную терапию.

Гиперандрогения у женщин – причины возникновения

Такое патологическое состояние, как гиперандрогения, может развиться по нескольким причинам:

• Передача заболевания по наследственной женской линии. Уже при рождении или в малом возрасте может обнаруживаться гиперандрогения у женщин. Причины такого явления заключаются в генетической предрасположенности;
• Неполноценная работа гипофиза и гипоталамуса, которые в норме должны контролировать функцию яичников;
• Врожденные аномалии развития коры надпочечников;
• Опухоли яичников или надпочечников, продуцирующие чрезмерное количество андрогенов;
• Синдром поликистозных яичников;
• Образование большого количества андрогенов надпочечниками;
• Синдром Кушинга, при котором уровень надпочечных гормонов значительно повышается;
• Опухоль гипофиза, которая вырабатывает пролактин. Этот гормон влияет на увеличение молочных желез и выработку грудного молока;
• Разрастание яичниковой ткани;
• Чрезмерная активность фермента, который используется для выработки стероидных гормонов;
• Долгий курс употребления гормональных средств;
• Плохое функционирование щитовидной железы;
• Хронические печеночные болезни.

Опытному врачу не сложно поставить диагноз гиперандрогения. Причины возникновения заболевания обязательно исключаются для эффективного лечения патологии.

Кроме того, некоторые заболевания сопровождаются гиперандрогенией. К ним относятся:

• двухсторонняя киста яичников и аменорея;
• избыточное производство гормонов глюкокортикоидов надпочечниками;
• патология коры надпочечников;
• андрогенсекретирующие опухоли надпочечников и яичников;
• стромальная гиперплазия женских яичников, развившаяся после 60 лет;
• уменьшение уровня глобулина;
• заболевания желчевыводящих путей и печени;
• хронические заболевания почек.

Признаки гиперандрогении

Гиперандрогенией называется нарушение функции эндокринной системы. Состояние характеризуется излишней выработкой андрогенов в организме человека. Заболевание может быть как у женщин, так и у мужчин. По статистике, диагноз «гиперандрогения» чаще всего ставят слабому полу. Простыми словами – это увеличение производства мужских гормонов и преобладание их концентрации над женскими.

Если в мужском организме андрогены вырабатываются яичками, то в женском — яичниками. Также в производстве андрогенов участвует кора надпочечников.

Зачастую путают определения «гиперандрогения» и «гиперандрогемия». Последняя характеризуется повышением андрогенов в крови. Гиперандрогения может развиваться при нормальном уровне андрогенов в кровеносной системе.

Проявления гиперандрогении

Клиническое проявление признаков гиперандрогении называется вирилизацией. Тело женщины обретает интенсивный волосяной покров. При этом на голове проявляются залысины, как у мужчин. Необходимо отличать этот симптом от гипертрихоза, при котором нежелательные волосы растут на поверхности многих участков кожного покрова. Это не зависит от уровня андрогенов в организме.

При гиперандрогении появляются дефекты кожи: акне, себорея, фурункулез, угревая сыпь, шелушения. Нарушение менструального цикла и обильности выделений также может быть сигналом организма о наличии гиперандрогении. При патологии надпочечников или яичников женщина может страдать излишним весом и ожирением.

Гиперандрогения отрицательно влияет на формирование половых органов. В процессе развития заболевания увеличивается размер клитора. При врожденной патологии коры надпочечников половые губы могут быть частично сращены.

На состоянии человека болезнь отражается депрессией, бессонницей, повышенной утомляемостью. У мужчин при этом заболевании увеличиваются молочные железы.

Какие симптомы указывают на наличие проблемы?

Среди всех симптомов, указывающих на наличие патологии, самыми частыми являются:

• Гирсутизм или, другими словами, идиопатическая гиперандрогения. В МКБ есть патологии, которые могут являться причиной чрезмерного роста волос у женщин. Оволосение по мужскому типу – это самый распространенный признак гиперандрогении. Если же на теле волосы могут расти густо, то на голове наоборот могут быть залысины;
• Чрезмерную сухость кожи и акне больше относят к косметическому дефекту, который сопровождает течение основной проблемы;
• Если развивается поликистоз яичников, то женщина может столкнуться с такими проблемами, как опсоолигоменорея, аменорея и бесплодие;
• На яичниковую патологию может указывать ожирение. Эта проблема также может случиться по причине нарушения работы надпочечников;
• Может развиться синдром Кушинга, при котором атрофируются мышцы рук, ног, живота. Помимо этого кожа становится неэластичной и дряблой;
• Повышается риск инфицирования, что обуславливается снижением иммунитета;
• Нарушается процесс усваивания глюкозы. Чаще всего это происходит по причине поражения надпочечников или яичников;
• Существенным симптомом является формирование половых органов неправильной формы. В частности это касается гипертрофии клитора, частичного сращивания больших половых губ и прочих патологий. Такие проблемы можно выявить сразу после рождения девочки;
• Повреждение сетчатки глаза, которое не сопровождается воспалительным процессом.

Также есть симптомы, по которым выявляется слабовыраженная гиперандрогения. Форум наполнен мнениями разных женщин, которые считают, что данная патология сопровождается постоянными депрессиями, сонливостью и быстрой утомляемостью. Все это можно объяснить нарушением секреции глюкокортикоидов надпочечников.

Диагностика гиперанрогении у женщин

Для выявления заболевания врач сначала обращает внимание на симптомы, которые визуализируются без необходимости проведения вспомогательных методов исследования. В разном возрасте проявление гиперандрогении происходит по-разному. Специалист учитывает изменения в подростковом организме при половом созревании или в организме пожилых людей при старении. Это предполагает связь гиперандрогении с опухолью надпочечников или яичников.

Анализы на гиперандрогению предусматривают сдачу крови и мочи. В крови проверяется уровень стероидных гормонов. В моче также определяются андрогены и продукты их распада.

С помощью ультразвука проводят исследования половых органов. Благодаря томографии определяется состояние надпочечников. Другие методы исследований используются крайне редко.

Методику лечения специалист выбирает исходя из формы и первопричины заболевания.

Гиперандрогения – заболевание, которое предусматривает серьезное обследование. При эффективном лечении женщина может сберечь репродуктивную функцию.

Исходя из статистики, гиперандрогения диагностируется у 10-20 % женщин. Не во всех случаях гиперандрогенное состояние сопровождается повышением концентрации андрогенов в составе крови, поэтому врач может поставить ошибочный диагноз. Если пациентка своевременно не получает необходимого лечения, то ее состояние может ухудшиться.

Даже при нормальном уровне андрогенов в крови может обнаруживаться гиперандрогения. Диагностика в данном случае будет основываться на внешнем осмотре. К признакам наличия заболевания стоит отнести:

Помимо клинического осмотра, женщине нужно сдать анализ крови на исследование таких параметров:

• Уровня Т;
• Фолликулостимулирующего гормона;
• Пролактина;
• Лютеинизирующего гормона;
• Андростендиона;
• ДГЭАС.

Не обязательно каждая женщина должна проходить подобное обследование. Так как при акне или себорее редко растет уровень андрогенов в крови, лечение может быть назначено и без таких анализов.

Многие специалисты считают, что диагностика гиперандрогении у женщин будет точной, если имеются 100% признаки гирсутизма. Этот показатель даже больше учитывается, нежели концентрация тестостерона в крови.

Признаком наличия проблемы является андрогенная алопеция. По сути, это один из типов эндокринного облысения, только в этом случае выпадение волос будет носить диффузный характер.

Если пациентка жалуется на выпадение волос в височной области головы, то врач может поставить предварительный диагноз гиперандрогения у женщин. Какие гормоны сдавать, решит врач, учитывая особенности состояния. Такой тип облысения в дальнейшем распространяется на теменную область.

Акне также является признаком данного патологического состояния. При диагностике заболевания врачи обращают внимание не только на оволосение по мужскому типу, но и на состояние кожи.

Невозможно самостоятельно поставить диагноз гиперандрогения, обследование нужно проходить в любом случае.

Оценка состояния пациента по общему осмотру

Для постановки предварительного диагноза врачу достаточно уточнить такие вопросы:

• Как давно начали появляться лишние волосы;
• Как быстро они растут;
• Где больше всего волос;
• Какой характер и какая длительность менструальных выделений;
• Какие препараты принимались или принимаются;
• Расчет индекса массы тела;
• Есть ли волосы над верхней губой, на щеках, ушах, груди, спине, щеках, подбородке, на бедрах или внизу живота;
• Какая длина и толщина волос, их цвет;
• Состояние кожи и ее склонность к появлению акне;
• Когда началось огрубение голоса;
• Увеличена ли мышечная масса тела;
• Какое состояние молочных желез;
• В какой области тела больше откладывается жира;
• Есть ли сухость влагалища, увеличение клитора, уменьшены ли половые губы.

Лабораторные исследования

Если пациентке ставится предварительный диагноз гиперандрогения, анализы на гормоны нужно будет сдавать обязательно. Без лабораторных и инструментальных исследований не обойтись:

• Выявление уровня тестостерона в крови;
• Определение уровня ЛГ, ФСГ и пролактина;
• Определение концентрации ДГЭА-сульфат;
• Выявление уровня эстрадиола , кортизола и прогестерона.

Помимо этих анализов делается генетическое исследование на предмет выявления наследственных болезней.

Также не обойтись без УЗИ надпочечников и яичников, МРТ этих органов и черепа.

Для подтверждения диагноза гиперандрогения анализы сдать нужно обязательно. Лечение патологии должно быть только комплексным после консультации врачей нескольких направлений.

Препараты и народные средства для лечения гиперандрогении

Как лечить гиперандрогению?

Выбор метода зависит от стадии заболевания и причин, которые вызвали отклонения.

• если нарушена работа гипофиза или гипоталамуса, наблюдается повышение веса, поэтому назначается особая низкокалорийная диета и занятия спортом;
• при адреногенитальном синдроме назначаются глюкокортикоиды, увеличивающие объем ферментов, превращающих мужские гормоны в глюкокортикоиды;
• болезнь Иценко-Кушинга чаще всего определяется с опозданием, ингибиторы стероидогенеза используются во время подготовки к хирургическому вмешательству (аденомэктомии);
• при опухоли надпочечников требуется хирургическое вмешательство и глюкокортикоиды в период реабилитации;
• препараты при гиперандрогении, вызванной поликистозом: перооральные контрацептивы (например, дезогестрел) и глюкокортикоиды (например, дексаметозон), если улучшение не наблюдается, назначается лапароскопическая электрокоагуляция;
• опухоли надпочечников и яичников лечатся в онкологических центрах с применением гормональной, лучевой и химиотерапии, в запущенных случаях требуется хирургическая операция;
• для лечения бесплодия применяются препараты прогестерона.

Для полного выздоровления при гиперандрогении назначаются препараты, лечащие сопутствующие заболевания.

Болезнь гиперандрогения не лечится народными средствами, но вещества, входящие в состав растений, помогают восстановить обменные процессы. Параллельно аптечным медикаментам можно использовать отвары из корня солодки, пиона, мяты, дягиля, левзеи, базилика, пустырника, листьев крапивы, пастушьей сумки, плодов рябины.

Если своевременно диагностировать и лечить болезни, вызывающие гормональный дисбаланс, вопрос «Как лечить гиперандрогению?» в большинстве случаев не возникнет. Исключение могут составить лишь врожденные патологии.

Гиперандрогения – заболевание, которое характеризуется либо избыточной продукцией половых гормонов или чрезмерной чувствительностью рецепторов кожи к этим веществам.

Болеют как женщины, так и мужчины. Если женская гиперандрогения приводит к бесплодию, то мужская – к гинекомастии и эректильной дисфункции.

Действие андрогенов на организм мужчины

Андрогены – мужские половые гомоны, которые у мужчин вырабатываются в яичках и производятся корой надпочечников. Андрогены коррегируют степень возбудимости психосексуальных центров центральной нервной системы, повышают сексуальное влечение (либидо) у мужчин, силу и частоту эрекций полового члена.

Андрогены регулируют развитие вторичных половых признаков по мужскому типу:

• определяют рост волос на теле и лице по мужскому типу,
• стимулируют превращение пушковых волос на теле и лице в терминальные,
• вызывают усиление секреции потовых желез и изменение запаха пота,
• коррегируют увеличение размеров полового члена и яичек, насыщение пигментом кожи сосков и мошонки, развитие складчатости кожи на мошонке,
• увеличение размеров предстательной железы и количества вырабатываемого в ней секрета,
• огрубление и понижение голоса,
• формирование скелета по мужскому типу.

Тестостерон оказывает двойственное влияние: он способствует образованию белков скелетных мышц и в какой-то степени гладких мышц миокарда, способствует уменьшению содержания жира и правильно его распределяет. Так проявляется анаболическая активность тестостерона. Он также влияет на развитие у мужчины вторичных половых признаков. Тестостерон влияет на начальный рост пениса, предстательной железы, рост и развитие мужских семенных пузырьков. С участием тестостерона развиваются и вторичные половые признаки мужчины: размещение и густота волос, огрубление голоса и т. д. Так проявляется андрогенная активность гормона тестостерон.

Причины гиперандрогении у мужчин

Каковы же причины гиперандрогении у мужчин? К этой патологии приводят следующие заболевания:

• патология эндокринных органов,
• опухоли половых и щитовидной желез, панкреатопатии, тимомы,
• опухоли надпочечников.

Пубертатная гиперандрогения у мужчин

Пубертатная гиперандрогения может быть абсолютной и относительной. При абсолютной гиперандрогении уровень свободного тестостерона не выше верхней границы нормы или превышает её. В случае свободной гиперандрогении показатели уровня тестостерона не превышают верхнюю границу нормы. Происходит усиление конверсии андрогенов на периферии. Как правило, это имеет место у молодых ребят, имеющих астеническое телосложение, при слабовыраженной подкожной жировой клетчатке. В этом случае отмечается относительный недостаток уровня эстрогенов и значительно повышается количество свободного тестостерона. Повышается индивидуальная чувствительность рецепторов к андрогенам.

У мальчиков с гиперандрогенией развиваются различные патологические состояния: у них рано начинается половое созревание, появляется угревая сыпь.

Гиперандрогения у взрослых мужчин

Гиперандрогения у мужчин в зрелом возрасте может проявляться угревой сыпью, увеличением молочных желез и эректильной дисфункцией.

Если угревая сыпь появляется у взрослых мужчин, то такое состояние не стоит расценивать как вариант физиологической нормы. Различные проявления этой болезни могут возникнуть при передозировке во время лечения препаратами, вследствие имеющегося сахарного диабета, синдрома Иценко-Кушинга, злокачественных опухолей коры надпочечников.

В результате неконтролируемого приема некоторых лекарственных препаратов может возникнуть ятрогенная гиперандрогения. Это стероиды, гестагены, антигонадотропные и допинговые препараты, глюкокортикоиды, транквилизаторы и иные медикаменты. Гинекомастия представляет собой заболевание, при котором происходит увеличение ткани молочной железы у мужчин. Гинекомастия возникает в результате развившихся гормональных нарушений. Пубертатная гинекомастия развивается более чем у половины мальчиков 10-14 лет. Она, как правило, с двух сторон, иногда сопровождается выделениями молозива из сосков. Вызвана она временным повышением уровня андрогенов. Такая гинекомастия проходит самостоятельно через полгода или год. Если же гинекомастия, которая возникла в пубертатный период с, сохраняется не менее двух лет, то её ещё называют устойчивой пубертатной гинекомастией.

Гинекомастия мужчин пожилого возраста наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет потому, что с возрастом снижается количество тестостерона, вырабатываемого яичками.

В некоторых случаях мужская гинекомастия может оказаться проявлением серьезных заболеваний. Гинекомастию у некоторых мужчин вызывает бронхогенный рак легкого, увеличение выработки эстрогенов (гиперандрогения) при злокачественных опухолях яичка. Этот признак бывает при истинном гермафродитизме, аденоме или карциноме.

Диагностические исследования при гиперандрогении у мужчин

При гиперандрогении выполняют анализы крови на содержание и уровень стероидных гормонов. Для того, чтобы уточнить природу заболевания, следует произвести ещё и такие исследования:

При синдроме Кушинга в общем анализе крови находят увеличенное количество лейкоцитов, эозинофилию и лейкопению. В анализе на содержание гормонов определяют повышенный уровень половых гормонов, которые вырабатываются надпочечниками. УЗИ нужно для исключения опухолей, расположенных за пределами надпочечников или над надпочечниками. Если УЗИ не даёт нужной информации либо имеется подозрение на наличие злокачественного образования, стоит выполнить МРТ или КТ.

Для уточнения, нет ли патологии гипофиза, проводят рентгеновское исследование черепа, при котором можно обнаружить деформацию турецкого седла, то есть того места, где гипофиз расположен в клиновидной кости. В случае подозрения на наличие опухоли яичка проводят его пункцию и гистологическое исследование материала.

Лечение гиперандрогении у мужчин.

Для того, чтобы можно было излечить мужчину с гиперандрогенией, надо выяснить её этиологию, устранить причины заболевания и провести симптоматическое лечение. Так, угревую сыпь лечат совместно с дерматологом, гинекомастию – с хирургом. В случае же эректильной дисфункции понадобится помощь андролога.

Гиперандрогения у мужчин может быть оказаться как самостоятельной патологией, так и проявлением иного соматического заболевания. При своевременном обращении к эндокринологу можно установить причину гиперандрогении и излечить её.

Гипоандрогения у мужчин (гипогонадизм).

Патогенез симптомов и признаков

Гипоандрогения развивается вследствие недостаточной секреции или биологического действия тестостерона. В свою очередь, гипогонадизм, возникающий из-за недостаточной секреции тестостерона, разделяют на два типа:

• гипогонадотропный (или вторичный) гипогонадизм, обусловленный недостаточной секрецией гонадотропинов;
• гипергонадотропный (или первичный) гипогонадизм, связанный с поражением тестикул.

Гиперсекреция гонадотропинов при гипергонадотропном гипогонадизме обусловлена тем, что после снижения уровня тестостерона в крови растормаживается секреция ГнРГ гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза (по механизму регуляции обратной связи). Однако в ответ на гиперсекрецию гонадотропинов поражённые патологическим процессом тестикулы не отвечают повышением секреции тестостерона, в итоге при первичном гипогонадизме поддерживается постоянная гиперсекреция гонадотропинов (отсюда — гипергонадотропный гипогонадизм).

Фетальная гипоандрогения. Дифференцирование мужских половых органов — андрогенозависимый процесс, который происходит в I триместре беременности. К 13-й неделе гестации гипофизарная секреция ЛГ в сочетании с ХГЧ продолжает стимулировать секрецию тестостерона. В случае дефицита тестостерона в этот период или при отсутствии реакции на тестостерон в органах-мишенях развивается псевдогемафродитизм. Степень неопределённости развития половых органов зависит от выраженности дефицита андрогенов и может проявляться минимально в виде гипоспадии и вплоть до женского фенотипа наружных половых органов с коротким влагалищем (псевдогермафродитизм). Если недостаток тестостерона возникает после завершения закладки мужских половых органов, он может проявляться микропенисом. Последняя ситуация возникает при врождённом дефиците ГнРГ.

Пубертатная гипоандрогения. В препубертатный период секреция ГнРГ, ЛГ и ФСГ низкая. Знаменует начало пубертатного периода повышение ночной пульсирующей секреции ГнРГ и гонадотропинов. Размер тестикул увеличивается от 2 до 15—35 мл.

Если дефицит андрогенов появляется в препубертатный период, но уже после рождения, то он клинически проявляется задержкой пубертата и евнухоидным строением скелета. Половой член не увеличивается, тестикулы остаются небольшими, плотноэластической консистенции, а кожа мошонки не приобретает характерного вида, формируемого в пубертате. Голос остаётся высоким. Не развивается в достаточной степени мышечная масса тела, что ведёт к снижению физической силы и выносливости. Недостаточная стимуляция андрогенами роста волос проявляется в конечном итоге ростом редких волос в подмышечных впадинах и на лобке (только за счёт андрогенов надпочечников) и отсутствием или очень редким ростом волос на лице, животе и на спине.

У больных гипогонадизмом отсутствует пубертатный скачок роста, но недостаток тестостерона и его метаболита 17р-эстрадиола задерживает закрытие эпифизарных зон роста, и рост длинных костей скелета продолжается дольше, чем и норме, и опережает рост туловища. Это проявляется евнухоидными пропорциями скелета (длина размаха рук на 2 см и более превышает рост, а длина ног до лонного сочленения на 2 см и более превышает длину туловища от лонного сочленения до макушки). В результате рост у этих больных обычно средний или даже выше среднего, но отношение длинных костей верхних и нижних конечностей к размеру осевого скелета (голова и туловище) увеличено. Вследствие относительно более быстрого роста конечностей при гипогонадизме общая длина разведённых в сторону рук может превышать рост более чем на 5 см. Если дефицит андрогенов сопровождается и недостаточной секрецией СТГ, евнухоидные пропорции скелета не развиваются.

Симптомы гипоандрогении у взрослых

Симптомы мужского гипогонадизма, сгруппированные по системам.

Система	Жалобы

Объективные признаки жалоб

Общие признаки/симптомы Быстрая утомляемость/ хроническая, выраженная усталость/астения. Гипергидроз, хроническая повышенная потливость, приступы потливости. Приливы Высокий рост у взрослого пациента, если гипогонадизм возник до завершения пубертата Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка и мышцы — Повышенная морщинистость кожи. Мелкие морщины у угла глаза. Потеря волос на теле/истончение. Сниженный/кустообразный рост бороды. Снижение мышечной массы/ гипопластичные мышцы. Снижение мышечной силы Сердечнососудистая система Автономная нестабильность (АД, пульса) — Нервная система, органы чувств Головная боль — Репродуктивная система — Евнухоидный хабитус. Двустороннее набухание грудных желёз. Пониженное оволосение тела по мужскому типу. Сексуальная дисфункция — импотенция, потеря либидо. Маленькие мягкие тестикулы. Уменьшена предстательная железа.

Диагностические признаки и обследование

История заболевания

• История нарушения развития наружных половых органов, например гипоспадия, позднее опущение в мошонку яичек.
• Задержка полового развития.
• Гинекомастия в пубертатный период или во взрослом возрасте.
• Перенесённые инфекции, в частности эпидемический паротит, операции на предстательной железе, а также в гипоталамогипофизарной области, болезни, передаваемые половым путём, хронические болезни (особенно респираторные, неврологические, кардиальные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека), травма половых органов, облучение.
• История лечения болезней: сульфасалазин, антигипертензивные препараты, химиотерапия, циметидин, приём алкоголя, наркотиков.
• Наследственный анамнез — синдром Янга (синусит, лёгочные болезни и бесплодие) в семье, синдром Каллмана (аносмия), муковисцидоз.
• История сексуальной активности: эректильная функция, частота половых актов, сексуальное поведение. Отсутствие утренних эрекций указывает на органическое поражение, а не на функциональные нарушения.

Физикальное обследование

• Рост и сопоставление его с размахом рук, пропорции тела (евнухоидные).
• Распределение оволосения на лице и теле, морщинистость кожи, наличие акне.
• Распределение жира (может быть по женскому или мужскому типу).
• Гинекомастия.
• Развитие мышечной системы.
• Косвенные клинические признаки остеопороза (переломы, кифоз, деформации скелета и т.п.).

Наружное исследование половых органов:

• Следует проводить в тёплой комнате, чтобы предотвратить сокращение гладкомышечной оболочки яичка.
• Половой член исследуют на наличие гипоспадии, эписпадии и деформаций.
• Измеряют дорсальную длину полового члена вне состояния эрекции, от лонного сочленения до вершины головки.
• Консистенция тестикул в норме плотноэластическая. Правое яичко обычно больше левого, и в мошонке левое расположено ниже правого. Максимальная длина яичка в допубертатный период меньше 2,5 см. У взрослого здорового мужчины длина яичка 3,5—5,5 см, ширина 2,1-3,2 см, объём 15—35 мл. Объём яичка (V) можно вычислить, измерив его продольный и поперечный размеры, по формуле: V = 0,52 х длина х (2 х ширина). Каждое яичко сопоставляют с соответствующим эллипсоидом. У взрослого мужчины объём, определяемый этим методом, в норме превышает 15 мл. Тестикулы можно также измерить и с помощью аппарата для УЗИ органов. Поскольку на 80—90% тестикулы состоят из семявыносящих канальцев, то уменьшение их в объёме указывает на недостаточное развитие канальцев или их атрофию.

Лабораторное и инструментальное обследование

Характерные изменения в биохимии крови при гипоандрогении представлены в таблице.

Снижены	Повышены
В крови
Гематокрит	—

Гемоглобин Эритроциты Ретикулоциты В моче N-телопептид Креатинин

Инструментальное обследование заключается в получении объективных признаков остеопороза и в оценке зон роста костей:

• снижение минеральной плотности костей (денситометрия);
• задержка костного возраста/замедление закрытия эпифизов (рентгенография костей).

Исследование семени имеет большое диагностическое значение, поскольку нормальный его вид встречается только при очень редких формах дисфункции гонад. С другой стороны, в однократном исследовании патологию семени выявляют иногда и у здорового мужчины, например, после инфекционных заболеваний и других факторов, временно нарушающих сперматогенез. В этой связи при обнаружении патологии семени в первом исследовании его повторяют 3 раза с интервалом 2—3 мес с исключением всех потенциально неблагоприятных для сперматогенеза воздействий. Сперму исследуют не позже чем через 2 ч после её получения. Нормальный объём семени составляет 2-5 мл и содержит 20х 106 сперматозоидов в 1 мл.

Биопсия тестикул у мужчин с гипогонадизмом показана прежде всего в случаях нормального размера гонад — для дифференциальной диагностики между сперматогенной недостаточностью и закупоркой семенных протоков. Хотя при олигоспермии биопсия тестикул позволяет диагностировать различные формы нарушений сперматогенеза, в этих случаях уточнение диагноза никак не влияет на лечение заболевания. Следовательно, биопсию тестикул обычно не проводят при олигоспермии лёгкой или умеренной степени.

Гормональное обследование

Концентрацию тестостерона определяют в сыворотке крови в базальном состоянии, около 09:00, и это важно, так как у тестостерона отмечаются суточные колебания концентрации с размахом 30%. При умеренных, неотчётливых проявлениях гормональной недостаточности гонад рекомендовано, по крайней мере, 3-кратное взятие крови на тестостерон, которое проводят утром с интервалом 20—40 мин.

Исследование ГСПГ. Обычно исследуют суммарное содержание тестостерона в сыворотке крови, чего в большинстве случаев вполне достаточно для клинических целей. Однако при некоторых патологических состояниях уровень ГСПГ снижается, например при гипотиреозе, ожирении или акромегалии, и тогда общая концентрация тестостерона оказывается пониженной, а уровень свободного тестостерона — нормальным.

У гонадотропинов — пульсообразная секреция, что и определяет аналогичный характер секреции тестостерона. В этой связи взятие крови на исследование гонадотропинов проводят аналогично тестостерону. Содержание ФСГ и ЛГ измеряют в каждой из полученных порций сыворотки крови или в их смеси.

Эстрадиол целесообразно исследовать, когда у больного обнаружена гинекомастия или есть подозрение на тестикулярную опухоль.

Причины повышенного содержания эстрадиола у мужчин

• Новообразование:

• тестикул;
• надпочечников;
• гепатома

Первичная тестикулярная недостаточность

Болезни печени

Тиреотоксикоз

Ожирение

Резистентность к андрогенам

Антиандрогенная терапия

Тест с кломифеном (кломифена цитратом) используют для диагностики функционального состояния гипоталамо-гипофизарного звена регуляции половых желёз. Кломифен (кломифена цитрат) относят к группе препаратов, называемых антиэстрогенами. Как было указано выше, в механизме обратной связи не тестостерон, а образующийся из него в гипоталамусе эстрадиол оказывает регулирующее действие на секрецию гормонов гипоталамуса. Кломифен (кломифена цитрат), блокируя эстрогеновые рецепторы, вызывает в гипоталамусе дефицит эстрадиола.

Тест с ГнРГ. Декапептид ГнРГ (гонадорелин; фактрел) непосредственно стимулирует секрецию гонадотропинов гипофизом, и тест с ним направлен на топическую диагностику поражения гипотоламо-гипофизарной системы. Если введение ГнРГ не повышает уровень гонадотропинов в крови, это указывает на поражение гипофиза; когда исходно сниженный уровень гонадотропинов возрастает после введения ГнРГ — поражён гипоталамус.

В тесте внутривенно струйно вводят 100 мкг ГнРГ, после чего кровь исследуют на ЛГ и ФСГ в следующих временных точках:-15,0, 15, 30, 45,60, 90, 120 и 180 мин. В норме уровень ЛГ повышается в 2—5 раз по сравнению с исходным, а ФСГ — приблизительно в 2 раза.

Локализация патологического процесса

Локализация патологического процесса (первичный/вторичный гипогонадизм) может быть установлена путём одновременного исследования гонадотропных гормонов и тестостерона.

Исследование семени и определение базального уровня тестостерона, ФСГ и ЛГ позволяют дифференцировать больных от первичного гипогонадизма, у которых нарушен сперматогенез, низкий или нормальный уровень тестостерона и повышены уровни ФСГ и ЛГ, от больных вторичным гипогонадизмом, у которых нарушен сперматогенез, снижено содержание тестостерона и низкие или неадекватно нормальные (несмотря на сниженную концентрацию тестостерона) уровни гонадотропинов.

При повышенном уровне гонадотропинов вследствие первичного поражения тестикул проводят исследование хромосом, что позволяет дифференцировать генетически обусловленные от приобретённых болезней гонад.

У больных с изолированным поражением семявыносящих канальцев на фоне тяжёлой олигоспермии уровень ФСГ в крови нормальный или повышенный, а тестостерон и ЛГ в норме. При азооспермии следует исключить закупорку семенного канатика, которую можно устранить хирургически. Если продуцируемую семенными пузырьками фруктозу не обнаруживают в семенной жидкости, это указывает на отсутствие или закупорку пузырьков.

У больных вторичной гонадной недостаточностью, когда снижены уровни тестостерона, ФСГ, ЛГ и нарушен сперматогенез, проводят комплекс дополнительных исследований гипоталамо-гипофизарной системы регуляции.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

При гипогонадизме возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения:

• вазомоторная нестабильность;
• депрессия;
• гинекомастия;
• импотенция/эректильная дисфункция;
• бесплодие/стерильность;
• атрофия тесгикул/тестикулярная недостаточность;
• остеопороз/остеопения;
• патологические переломы;
• анемия.

Лечение андрогеновой недостаточности

Выделяют следующие показания к назначению лечения андрогенами:

• дефицит андрогенов;
• задержка полового развития у мальчиков;
• возрастной гипогонадизм у мужчин с пониженным уровнем тестостерона;
• ангионевротический отёк;
• микропенис (неонатальный);
• показания, которые в настоящее время изучают:

• гормональная контрацепция у мужчин;
• истощающие болезни, сочетающиеся с раком/СПИДом, хронические инфекции;
• в постменопаузе в комбинации с эстрогенами.

Лабораторное обследование, которое следует провести до назначения андрогенов.

• Содержание простатоспецифического антигена, хотя в последнее время его прогностическое и диагностическое значение ставят под сомнение.
• Гемоглобин и гематокрит для диагностирования полицитемии.
• Липиды сыворотки крови для диагностирования гиперлипидемии и своевременного лечения/профилактики осложнений атеросклероза.

Мониторирование лечения проводят через 3 мес после назначения лечения и потом каждые 6-12 мес:

• оценка клинических симптомов гипогонадизма и побочных эффектов лечения;
• тестостерон сыворотки крови;
• простатоспецифический антиген, если возраст более 45 лет;
• гемоглобин и гематокрит;
• сывороточные липиды. Риск и побочные эффекты:
• болезни предстательной железы;
• полицитемия;
• сердечно-сосудистые болезни;
• другие заболевания/состояния:

• акне;
• гинекомастия;
• задержка жидкости;
• ночное обструктивное апноэ;
• гепатотоксичность;
• неустойчивость настроения.

Лечение тестикулярной (андрогеновой) недостаточности (гипогонадизма) направлено при первичном гипогонадизме главным образом на компенсацию гипосекреции андрогенов, поскольку отсутствуют методы восстановления выраженного поражения тестикул.

Андрогены служат препаратами выбора в лечении гипогонадизма:

• Эфиры тестостерона вводят внутримышечно.
• Тестостерон.
• Имплантаты тестостерона.
• Трансдермальные пластыри 2,5—7,5 мг в день. Достигается физиологическая концентрация в крови.
• Таблетки тестостерона ундеконоата и местеролон (аналог ДГТ) 40 или 25 мг 3 раза в день. Оптимальная доза труднодостижима. Повышен риск гепатотоксичности.
• Защёчный тестостерон. Достигается физиологическая концентрация в крови.

Лечение андрогенами мальчиков с целью индуцирования пубертата имеет некоторые особенности. Во-первых, его обычно не назначают до 13-летнего возраста, так как андрогены могут ускорить закрытие эпифизарных зон роста, что снижает потенциальные возможности роста. Кроме того, с начала лечения андрогены вызывают изменения психоэмоционального поведения, поэтому терапию начинают с минимальных доз тестостерона энантата.

Разработаны специальные гранулы тестостерона для подкожного имплантирования, однако этот метод лечения не пользуется широкой популярностью.

Пероральный препарат тестостерона ундеканоат, быстро метаболизируется в организме, поэтому его принимают 3 раза в день.

Один из новых методов лечения заключается в химическом включении препарата тестостерона в полиэтиленовую мембрану, которую ежедневно накладывают на мошонку. Всасывание тестостерона через кожу мошонки очень высокое и в 40 раз превышает всасывание через кожу предплечья.

Наилучшим критерием эффективности заместительной терапии служит динамика симптомов гипогонадизма.

Лечение андрогенами противопоказано больным раком предстательной железы. Андрогены вызывают задержку жидкости, что способствует повышению АД и развитию сердечной недостаточности у предрасположенных пациентов. Поскольку андрогены стимулируют синтез эритропоэтина, во время лечения может разниться эритроцитоз, что не имеет особого клинического значения.

Андрогены подавляют сперматогенез, ингибируя секрецию гонадотропинов. С начала лечения может развиться гинекомастия, которая исчезает при продолжении терапии. При передозировке препаратов способны возникать приапизм, акне, агрессивное поведение, которые обычно исчезают после уменьшения дозы.

Гонадотропины назначают для стимуляции сперматогенеза и вирилизации, когда гипогонадизм обусловлен неадекватной секрецией гонадотропинов. Поскольку гонадотропины — белки с коротким периодом полураспада, их вводят парентерально 2—3 раза в неделю. Дороговизна и неудобство лечения андрогенной недостаточности этими препаратами ограничивают их применение: используют только для лечения крипторхизма и индуцирования сперматогенеза у мужчин, которые намерены иметь детей.

Для индуцирования сперматогенеза у больных с умеренно выраженной недостаточностью гонадотропинов достаточно лечения только гонадотропином хорионическим. Приблизительно через 2—3 мес на фоне такого лечения нормализуется уровень тестостерона, который достигает значений 200 нг% и более, после чего ещё в течение 6 мес увеличивается объём тестикул. Поскольку полный цикл сперматогенеза составляет 75 дней, а транспорт спермы занимает ещё 15 дней, то признаки стимуляции сперматогенеза в семени появляются не ранее чем через 90 дней с момента начала терапии.

При более тяжёлой гонадотропной недостаточности, вызвавшей бесплодие, гонадотропин хорионический комбинируют с препаратами менопаузального гонадотропина (менотропины, пергонал), лечение которыми начинают после того, как на фоне монотерапии хорионическим гонадотропином достигнуто плато роста тестикул или сперматогенеза. Показания к назначению менопаузального гонадотропина — сохраняющаяся в течение 6 мес, несмотря на лечение хорионическим гонадотропином, азооспермия и отсутствие дальнейшего роста тестикул. Доза менопаузального гонадотропина, индуцирующая достаточный для оплодотворения сперматогенез, составляет 37,5—75 ЕД, её вводят внутримышечно 3 раза в неделю, одновременно с хорионическим гонадотропином.