Вторичная аменорея лечение

Женщины иногда сталкиваются с таким явлением, как исчезновение месячных. Причем возникает не просто задержка, а их полное прекращение. Если сначала есть надежда, что все само наладится, то постепенно приходит понимание необходимости посетить врача и выяснить, в чем дело. Особенно волнует такая проблема молодых девушек, которые хотели бы родить ребенка. Положение усугубляется появлением непонятных симптомов, признаков начала климакса. В таком случае врач диагностирует вторичную аменорею. Если не лечиться и не восстановить цикл, наступает бесплодие.

Содержание:

• Особенности патологии
• Виды аменореи
• Причины вторичной аменореи

• Аменорея вследствие нарушения функционирования гипоталамуса
• Аменорея из-за расстройства работы гипофиза
• Эндокринные нарушения как причины аменореи

Формы патологической аменореи

Симптомы и признаки

Диагностика

Лечение вторичного отсутствия месячных

Особенности патологии

Детородная способность женщины зависит от того, насколько слаженно протекают гормональные и биохимические процессы, связанные с работой репродуктивных органов. В ходе менструального цикла происходит подготовка организма к возможному наступлению беременности. Менструация является признаком того, что зачатия не произошло и начался очередной цикл.

Считается нормой, если у женщины 16-45 лет месячные приходят более или менее регулярно с интервалом в 21-35 дней. Отсутствие менструаций в течение полугода и больше является аномалией, которую называют вторичной аменореей. От первичной она отличается тем, что возникает у женщин, уже имевших месячные ранее.

Осложнениями могут быть появление заболеваний, связанных с нехваткой эстрогенов в организме (сердечно-сосудистых патологий, остеопороза), а также гиперплазия эндометрия. Повышается риск рака матки и молочных желез.

Виды аменореи

В зависимости от того, какую природу имеет подобная вторичная аномалия, ее подразделяют на физиологическую и патологическую.

Физиологическая вторичная аменорея – это естественное состояние, возникающее во время беременности, при кормлении грудью или в период менопаузы.

Патологическая аменорея у взрослой женщины возникает в результате заболеваний матки, яичников, органов эндокринной системы или головного мозга.

Различают истинную и ложную вторичную аменорею. Истинной аменореей считается отсутствие менструаций при полной дисфункции яичников и прекращении процессов цикла (созревания фолликулов, регенерации эндометрия в матке). Ложной аменореей называется отсутствие месячных из-за невозможности выхода менструальной крови из матки, образования спаек, рубцов, перекрывающих шейку.

Видео: Менструальные нарушения, первичная и вторичная аменорея

Причины вторичной аменореи

Существует ряд причин, по которым появляется аменорея. Их подразделяют на определенные группы в зависимости от того, какого типа патология возникает в организме.

Аменорея вследствие нарушения функционирования гипоталамуса

Это центр головного мозга, регулирующий работу эндокринных желез, а также обмен веществ. В гипоталамусе вырабатывается гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), воздействующий на гипофиз и регулирующий его деятельность. В гипофизе образуются вещества, без которых невозможно образование женских половых гормонов в яичниках. Нарушение функционирования гипоталамуса является наиболее частой причиной вторичной аменореи.

Факторами, провоцирующими возникновение аменореи, являются:

• травмы головы;
• кровоизлияния в мозг;
• инфекционное поражение мозговых тканей;
• воздействие некоторых лекарственных препаратов (например, психотропных средств или препаратов химиотерапии) и воздействие радиации;
• психогенные расстройства (анорексия);
• резкая прибавка веса (ожирение).

Дополнение: Одной из форм гипоталамической вторичной аменореи является ложная беременность. Это невротическое расстройство, в результате которого женщина при отсутствии плода в матке уверена в том, что она беременна. У нее пропадают месячные и появляются признаки, характерные для этого состояния.

Аменорея из-за расстройства работы гипофиза

Кроме ФСГ и ЛГ, регулирующих протекание цикла, здесь под воздействием гонадотропинов гипоталамуса вырабатывается также пролактин. Благодаря ему происходит развитие молочных желез, а в период лактации в них образуется молоко. В норме содержание гормона в крови не должно превышать 512 мМЕ/л. При возникновении гиперпролактинемии он доходит до 3000 мМЕ/л. При этом подавляется выработка эстрогенов и прогестерона, что приводит к постепенному исчезновению овуляций, наступлению вторичной аменореи и бесплодию.

Эндокринные нарушения как причины аменореи

Такие органы, как щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, участвуют в создании общего гормонального фона организма и осуществлении обмена веществ. Их функционирование тесно взаимосвязано с работой гипофиза и гипоталамуса.

Так, при снижении уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы и развитии гипотиреоза повышается уровень ГРГ гипоталамуса. Одновременно стимулируется выработка пролактина, возникает гиперпролактинемия, последствием которой становится вторичная аменорея.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к снижению уровня инсулина – гормона, регулирующего уровень сахара в крови. При нехватке инсулина развивается сахарный диабет – тяжелое заболевание, одним из осложнений которого является дисфункция яичников и нарушение выработки ФСГ и ЛГ, а также половых гормонов.

При ожирении в организме женщины возникает избыток мужских гормонов (гиперандрогения). Это состояние провоцирует появление поликистоза яичников. Заболевание связано с образованием в них множества кист, из-за которых созревшие яйцеклетки не могут выйти в брюшную полость. При этом цикл становится ановуляторным, а затем диагностируется вторичная аменорея.

Причиной гиперандрогении может быть также опухолевое поражение надпочечников или так называемый адреногенитальный синдром (АГС). Это состояние, при котором возникает дефицит ферментов, необходимых для выработки гормонов коры надпочечников. В результате в крови накапливается тестостерон, который является исходным компонентом для их производства.

При нарушении обмена веществ, связанном с истощением организма, возникает нехватка жировой ткани, в результате чего снижается уровень эстрогенов. Сознательное голодание приводит к анорексии – психическому расстройству, при котором нарушаются нейронные связи в отделах головного мозга. Это приводит к снижению уровней ФСГ и ЛГ, а также выработки эстрогенов. Появляется вторичная аменорея.

Дополнение: Аменорея может возникнуть в результате чересчур интенсивных занятий спортом (особенно его силовыми видами), а также других повышенных физических нагрузок. Такое состояние зачастую приводит к изменению внешности женщины по мужскому типу, к появлению у нее мужских черт характера.

Видео: Причины исчезновения месячных

Формы патологической аменореи

Вторичная аменорея – это аномалия, для выяснения причины которой может понадобиться консультация гинеколога, эндокринолога и психоневролога.

Существует несколько форм.

Маточная аменорея. Одной из причин отсутствия менструальных кровотечений может быть обширное образование спаек в полости матки (синдром Ашермана). Такое состояние возникает иногда после родов или выскабливания. Другой причиной становится образование рубцов в эндометрии. Подобная вторичная патология наблюдается при туберкулезном поражении половых органов.

Яичниковая аменорея. Возникает в результате истощения овариального запаса в яичнике. Обычно запас яйцеклеток истощается у женщины в возрасте 45-50 лет, но иногда климакс начинается преждевременно (в 30-40 лет), что проявляется вторичной аменореей. Последствием раннего климакса и прекращения выработки эстрогенов бывает не только бесплодие, но и преждевременное появление менопаузальных симптомов.

Причиной нарушения функции яичников становится длительное использование гормональных контрацептивов. При этом проявляется «синдром гиперторможения яичников». Риск его повышается при олигоменорее, когда месячные приходят с интервалом больше 35 дней (вплоть до 60 дней). В группу риска входят также женщины, у которых первая менструация наступила в 16 лет и позже, цикл является нерегулярным. В отличие от климакса, при подобной патологии вторичного типа не бывает симптомов сосудистых нарушений и нервного расстройства. Как правило, аменорея исчезает примерно через 3 месяца после окончания использования противозачаточных таблеток и самовосстановления гормонального фона.

«Косметическая» вторичная аменорея. Такое явление наблюдается при резком похудении, которое происходит у женщин, отказывающихся от употребления белковой пищи и страдающих авитаминозом. Потеря веса доходит до 25%. Диета соблюдается в данном случае с «косметической» целью, поэтому подобному состоянию дали такое название.

Психогенная («стресс-аменорея»). Она возникает у женщин, находящихся в состоянии сильного психологического стресса (например, в военное время). Психологическая травма сопровождается резким снижением выработки в головном мозге веществ (эндорфинов, дофамина), необходимых для выработки рилизинг-гормона в гипоталамусе. В этом случае при длительном отсутствии месячных у женщины уменьшаются молочные железы и матка, возникают признаки раннего климакса. Для восстановления репродуктивной функции нередко требуется лечение с участием психоневролога.

Симптомы и признаки

Наиболее очевидным признаком появления вторичной аменореи является исчезновение месячных и их отсутствие в течение более 6 месяцев. Как следствие, наблюдается бесплодие. Различным формам аменореи присущи дополнительные характерные симптомы.

Нарушение функционирования гипоталамуса, как правило, сопровождается у женщины ожирением, признаками образования избытка тестостерона в организме (рост волос на лице, появление прыщей, появление растяжек на коже). Возникают симптомы вегетативно-сосудистых расстройств (тахикардия, покалывание в сердце, усиленное потоотделение, головные боли, скачки артериального давления, головокружение и обмороки).

Проявления яичниковой формы вторичной аменореи зависят от характера вызвавшей ее патологии. Например, если она связана с истощением яичников, то у женщины возникают приливы, сухость слизистых оболочек, головокружения и другие симптомы раннего климакса. А если раннее исчезновение месячных происходит в связи с потерей чувствительности яичников к гормонам гипофиза (резистентностью), то подобных симптомов не бывает. Наступлению вторичной патологии предшествует нарушение регулярности месячных и олигоменорея.

При психогенной вторичной аменорее сопутствующими симптомами являются депрессия, невротические расстройства, головные боли. Месячные исчезают внезапно при отсутствии олигоменореи. Наблюдается нарушение сна, быстрая утомляемость, тревожное состояние, отсутствие полового влечения. Возможно появление невротических болей в сердце, ускоренного сердцебиения. Нервный стресс отражается на состоянии кожи и волос, на работе кишечника.

Симптомы ложной аменореи развиваются постепенно. Уменьшается продолжительность и интенсивность месячных. Появляются спазматические боли в нижней части живота, вызванные скоплением крови в матке. Развивается хронический эндометрит.

Истощение организма и возникающая на его фоне вторичная аменорея проявляются не только потерей веса, но и гипоплазией эндометрия, уменьшением размеров яичников, увяданием грудных желез. Наблюдается слабость, снижение артериального давления, урежение пульса (брадикардия), повышенная зябкость.

Диагностика

Диагностика необходима для установления точной причины отсутствия месячных. Прежде всего, проводится гинекологический осмотр и пальпация живота для того чтобы убедиться в отсутствии беременности. При вторичной аменорее могут быть обнаружены увеличение яичников, изменение формы и положения матки.

Проводятся лабораторные исследования:

• общие анализы крови и мочи;
• микроскопический анализ мазка из влагалища и шейки матки;
• анализы крови на различные виды инфекций (гепатиты, сифилис, ВИЧ, туберкулез и другие);
• анализы крови на гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы;
• анализы крови на эстрогены, прогестерон, пролактин, тестостерон, ЛГ и ФСГ.

Для диагностики используются УЗИ органов малого таза, кольпоскопия, а также рентген, КТ и МРТ головного мозга. При подозрениях на образование опухолей пациентка направляется к офтальмологу для исследования глазного дна (проведения офтальмоскопии). Патологии в матке обнаруживают путем проведения диагностической гистероскопии или лапароскопии.

Лечение вторичного отсутствия месячных

Целью лечения является устранение патологических симптомов, восстановление менструаций и репродуктивной функции организма. Выбор методики зависит от возраста женщины и причины развития вторичной аменореи.

Если причиной отсутствия месячных являются яичниковые патологии, то проводится заместительная гормональная терапия препаратами, содержащими эстрогены и прогестерон (Мерсилон, Линдинет). При необходимости проводится стимулирование овуляций и восстановление цикла с помощью препарата Кломифен.

При наступлении преждевременного климакса назначаются препараты эстрадиола, содержащие также прогестерон для предотвращения последствий его передозировки. Обычно при этом используются комбинированные оральные контрацептивы. Одновременно назначаются препараты для устранения климактерического синдрома (Климен, Климонорм).

При эндокринных нарушениях используются аналоги тиреотропного и тиреоидных гормонов (Тиреокомб, Л-тироксин), а также кортикостероиды (Преднизолон). При гиперпролактинемии назначаются средства для подавления выработки пролактина (Бромокриптин, Каберголин).

Если вторичная аменорея имеет психогенное происхождение, пациентке рекомендуется физиотерапия (массаж, лечебные ванны, электрофорез).

Проводится хирургическое удаление опухолей яичников, матки, головного мозга, щитовидной железы. При образовании спаек в матке производится гистерорезектоскопия (их рассекание). Для устранения ложной аменореи, возникшей из-за перекрывания цервикального канала, производится его бужирование с использованием металлических расширителей.

В большинстве случаев лечение является эффективным, менструации удается восстановить. Однако если изменения в репродуктивных органах значительны, то устранить бесплодие невозможно. В таких случаях женщина может воспользоваться ЭКО и другими репродуктивными методиками.

Видео: Почему пропадают менструации

Авторы:
Волкова А.А., врач-эндокринолог, практический стаж с 2015 года.
Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Июнь, 2019.

Код по МКБ-10: N91.1

Синонимы: аменорея, длительное отсутствие месячных.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение полугода и более у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, а также имеющих установившийся менструальный цикл.
Распространенность заболевания в популяции колеблется от 3 до 10%.
Помимо отсутствия менструаций, в зависимости от причины, могут наблюдаться дополнительные симптомы, такие как гирсуртизм (избыточное оволосение), ожирение, бесплодие, акне, гипертония.
Лечение базируется в основном на использовании гормональных препаратов.

Причины

Существует две классификации вторичной аменореи.

Первая – деление на две группы: физиологическую и патологическую.

• Физиологическая аменорея возможна при беременности, в период менопаузы, во время выкармливания ребенка грудью.
• Патологическая вторичная аменорея – это все остальные варианты, связанные с неправильной работой организма.

Вторая классификация основана на причинах развития вторичной аменореи.

Кто в группе риска

Среди факторов риска, способствующих развитию вторичной аменореи, называют:

• наличие лишнего веса,
• хронические заболевания половых или эндокринных органов;
• некомпенсированные хронические заболевания,
• строгие диеты,
• острые инфекции не только половых органов, но и организма в целом.

Причины со стороны головного мозга (центральные)

• Развивается вследствие сильных нервных потрясений, регулярных стрессов, также связана с тяжелым стрессом, угнетающим состоянием. Например, у многих женщин во время войны прекращались месячные. Это называлось термином «аменорея военного времени». Организм в условиях опасности для жизни ставил половой инстинкт на второй план. В гипофизарно-гипоталамической системе не выделялось должное количество гонадотропинов, яичники не получали должной стимуляции и не функционировали.

Патологические изменения в работе гипоталамуса

• Потеря массы тела из-за изнурительных диет, хронических или остро протекающих заболеваний, анорексии. Месячные прекращаются при снижении количества жировой ткани ниже критического минимума. Жировая ткань в норме является внеяичниковым источником небольшого количества эстрогенов. Кроме того, при голодании и соблюдении жесткой диеты всегда имеет место психологическое напряжение, стресс, невроз. Вследствие этого в головном мозге вырабатывается меньше стимулирующих яичники гонадотропных гормонов. Без должной стимуляции яичники не продуцируют достаточное количество половых гормонов.
• Чрезмерно интенсивные занятия спортом.
• Нейрообменно-эндокринный синдром (заболевание с предположительно генетической предрасположенностью, характеризующееся нарушением работы надпочечников и яичников на фоне ожирения).

Патологические изменения в работе гипофиза

• Гиперпролактинемия (избыточный синтез гипофизом гормона пролактина из-за гормон-активной опухоли или функциональных нарушений). Пролактин отвечает за рост молочных желез и выработку грудного молока. Избыток пролактина может наступить при опухоли или повреждении гипофиза, после нейроинфекций, при патологии щитовидной железы и других эндокринных расстройствах, при тяжелом стрессе. При избытке пролактина происходит подавление выработки гонадотропинов в головном мозге. Дальше по типичной схеме: нет гонадотропинов – нет стимуляции яичников – яичники не синтезируют достаточное количество половых стероидов – нет менструации.
• Влияние опухолевых образований на продукцию гормонов гипофиза.
• Синдром Шихана (гибель клеток гипофиза вследствие нарушения кровотока в нем во время осложненных родов или абортов).
• Черепно-мозговые травмы с повреждением гипофиза.

Нарушения работы надпочечников

• Адреногенитальный синдром, характеризующийся врожденной гиперплазией коры надпочечников.
• Опухоли надпочечников, способные синтезировать мужские половые гормоны (вирилизирующие).
• Синдром или болезнь Иценко-Кушинга (длительное лечение системными глюкокортикостероидами или повышенное выделение надпочечниками кортизола).

Патологии в работе яичников

Синдром истощенных яичников

• прекращение функционирования яичников у женщин, чей возраст не достиг отметки в 40 лет. Синдром истощенных яичников развивается при истощении в яичниках запаса фолликулов и яйцеклеток. Именно ткани фолликула при созревании яйцеклетки и в процессе овуляции секретируют в яичниках половые стероиды каждый месяц. В норме запас фолликулов заканчивается в 45-55 лет (время климакса). При истощении яичников это происходит преждевременно. Запас фолликулов при этой болезни может быть исходно уменьшенным (например, заложен генетически малый, или при внутриутробном развитии девочки на беременность матери повлияли токсины, яды, неблагоприятные экологические воздействия). При кистах больших размерах в яичниках может замещаться нормальная ткань яичника и теряться овариальный резерв. Запас яйцеклеток также уменьшается после операций с удалением части яичника.

Синдром резистентных яичников

• нечувствительность яичников к гормонам, вырабатываемым гипоталамо-гипофизарной системой. В тканях яичника достаточное количество фолликулов и яйцеклеток, но яичник не чувствителен к стимуляции гонадотропинами. Есть предположения об аутоиммунной природе этого синдрома. Яичники устойчивы (резистентны) к стимуляции их функции гонадотропинами. Поломка происходит на уровне рецепторов к гонадотропинам.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

• наличие на яичниках большого количества варьирующихся по размеру кист, нарушающих их нормальную функцию. Характеризуется нарушением овуляции (ее отсутствие или редкая овуляция), скудными редкими менструациями или аменореей, гиперандрогенией (увеличением содержания мужских половых гормонов в крови женщины). Часто (примерно в половине случаев) синдрому поликистозных яичников сопутствует избыточный вес и гиперинсулинемия. В яичниках при этом фолликулов много, но их созревания и выхода яйцеклетки не происходит. При первичной форме СПКЯ причиной избытка мужских половых гормонов и инсулина является нарушение в цикле образования этих гормонов (поломка и дефицит на уровне ферментов). При вторичной форме СПКЯ избыток мужских половых гормонов вызывают другие заболевания эндокринных органов (гипотиреоз, ожирение, опухоли головного мозга с повышенной выработкой гормонов пролактина и АКТГ, болезни надпочечников).;

Синдром гиперторможения гонад

• развивается после приема лекарственных гормональных препаратов. Иногда менструация прекращается после отмены комбинированных оральных контрацептивов, после лечения гормональными препаратами определенных групп с целью подавления активного эндометриоза и миомы матки. Обычно аменорея после лекарственных гормональных препаратов самостоятельно излечивается спустя несколько месяцев.

• опухоли и кисты яичников как доброкачественные, так и злокачественные;
• влияние на яичники химиотерапии или лучевой терапии, последствие оперативного вмешательства, искусственно созданная менопауза.

Со стороны матки

• эндометрит,
• частые абортивные вмешательства,
• атрезия цервикального канала,
• наличие внутриматочных спаек.

Сращения (синехии) в матке – синдром Ашермана

• В этом случае поврежден внутренний менструирующий слой матки. У женщин с синдромом Ашермана всегда есть предшествующий травмирующий или воспалительный фактор: травматичный аборт, частые аборты, выскабливание, инфекционные осложнения после хирургических манипуляций с развитием эндометрита.

Сращения цервикального канала (атрезия)

• Возникают после абортов, операций на шейке матки (пластика, ампутация шейки матки по Штурмдорфу), электроконизации шейки матки с повреждением базального слоя слизистой оболочки цервикального канала. Возникают спайки, происходит зарастание цервикального канала и нарушение оттока менструальной крови из матки. Менструации могут быть скудными, мажущими вначале и прекратиться совсем при полной атрезии канала.

Признаки вторичной аменореи

Основной симптом вторичной аменореи – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Однако часто расстройство менструальной функции дополняется другими жалобами, среди которых:

• снижение либидо — сексуального влечения — признак дефицита андрогенов;
• повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение, отложение жира на животе и плечевом поясе — признаки избытка андрогенов (мужских половых гормонов);
• уменьшение размеров матки и яичников, бледная и сухая слизистая во влагалище — признаки дефицита эстрогенов;
• «приливы» (как при климаксе), потливость, сердцебиение, раздражительность, утомляемость, старение кожи — при дефиците половых стероидов;
• галакторея — появление выделений из молочных желез, хоть женщина не беременна и не кормит грудью — при избытке пролактина;
• набор лишнего веса или, напротив, излишнее похудение в короткие сроки без значительных изменений в рационе и образе жизни (увеличение веса наблюдаются при синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии и нарушении функции щитовидной железы);
• появление на кожных покровах стрий («растяжек»);
• депрессивные состояния, резкие перемены настроения;
• повышенная утомляемость, сонливость или наоборот ухудшение качества сна вплоть до бессонницы;
• одутловатость лица, тусклые и выпадающие волосы;
• приступы тахикардии, повышение артериального давления;
• приступы головных болей;
• боли в нижней части живота
• при СПКЯ на осмотре у гинеколога яичники ощупываются увеличенными в объеме, плотными;
• нарушение полей зрения и цветового восприятия – при опухоли гипофиза.

Анализы и обследования

Диагностика факта наличия вторичной аменореи не представляет сложностей. Гораздо труднее врачам установить причину развития заболевания, чтобы подобрать оптимальные варианты коррекции. Обычно назначаются следующие обследования и анализы:

Внешний и гинекологический осмотр

• лишний вес,
• акне,
• гирсуртизм,
• мужская фигура с широкими плечами и узкими бедрами и др.

Для полноценной диагностики важное значение имеют детальный сбор анамнеза пациентки (время первых менархе, регулярность и длительность цикла, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний, абортов, ЗППП).

Исследования крови

Тестирование на беременность (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови) — выполняется всегда при задержках менструации и нерегулярном цикле.

Оценка гормонального статуса по анализу крови:

Определение концентрации гормонов щитовидной железы:

Список рекомендуемых к оценке гормонов может расширяться или сужаться в зависимости от клинической картины в каждом конкретном случае.

• Выполнение фармакологических проб (с прогестероном, кломифеном, эстрогенами и гестагенами). Заключается в ведении в организм определенных доз гормонов с последующей оценкой реакции организма на них. Метод помогает определить, каких именно гормонов не хватает и на каком уровне возник дефицит. При отрицательной пробе менструалоподобной реакции на введение гормона не возникает. При положительной пациентка реагирует на введение гормонов кровотечением из матки.
• Анализ на половые инфекции (гонорея, трихомониаз, сифилис и др.).
• Определение уровня глюкозы крови, тест на толерантность к глюкозе при наличии показаний, например, СПКЯ и ожирение;

Обследования

• Гистероскопия – манипуляция, направленная на осмотр полости матки. Помогает диагностировать наличие нефункционирующего эндометрия.
• УЗИ органов малого таза — позволяет выявить синехии в полости матки, гематометру, уменьшение размеров матки и яичников, кисты, отсутствие фолликулов в яичниках, отсутствие роста эндометрия в матке, отсутствие овуляции, поликистозные и увеличенные в размере яичники с плотной капсулой.
• Диагностическая лапароскопия – операция, выполняемая в диагностических целях, особенно информативна при вторичной аменорее яичникового происхождения. Также лапароскопия показана для уточнения диагноза синдрома истощенных или резистентных яичников, в случае бесплодия у женщины и подготовки к ЭКО.
• КТ или МРТ гипофиза при подозрении на патологические изменения в работе этого органа;
• Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза – пролактиному.
• УЗИ почек, по показаниям в/внутривенная урография — необходимы всем пациенткам с пороками развития половой системы, часто сочетающейся с аномалиями почек.
• УЗИ надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи

Терапией аменореи занимается гинеколог-эндокринолог или гинеколог в тандеме с эндокринологом.

Лечение вторичной формы аменореи зависит от ее происхождения. Основная цель – восстановить менструации и, если есть возможность, репродуктивную функцию.

Лечение может быть направлено на непосредственную причину отсутствия менструаций, когда она известна. В случае, если причина заболевания не ясна или само заболевание неизлечимо, назначается симптоматическая терапия.

Если аменорея вызвана каким-либо хроническим заболеванием, сначала добиваются его компенсации, а потом нормализуют менструальный цикл.

К важным пунктам терапии аменореи отнесём также:

• Психотерапию;
• Физиолечение;
• Здоровый образ жизни, нормализацию режима сна и отдыха;
• При потере веса — высокобелковая диета, консультации у психотерапевта или психиатра при анорексии;
• Аменорея, вызванная лишним весом, корректируется с помощью низкоуглеводной диеты, увеличения физических нагрузок;
• При психогенной форме — снижение стрессовых влияний, консультаций у психолога, использования успокоительных препаратов.

Методы лечения

Медикаментозный

Здесь гинекологу и пациентке нужно четко знать цель лечения:

• восстановление менструальной функции и нормального гормонального фона в отсутствие желания зачать или
• восстановление менструации, овуляции и рождение ребенка.

Препараты и тактика лечения будут в этих ситуациях различаться.

Заместительная гормональная терапия

При синдроме резистентных или истощенных яичников

• показана заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Одним из наиболее простых в применении препаратов для ЗГТ в данном случае является препарат «фемостон». Лечение проводится до возраста средней менопаузы, по показаниям и дольше.

• заместительная гормональная терапия гормонами щитовидной железы.

Препараты с антиандрогенным действием при СПКЯ и гиперандрогении

Опять же, говорим о двух целях лечения

• уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов-андрогенов
• восстановление способности к продолжению рода.

Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. КОК подразделяются на группы, в том числе и по наличию антиандрогенного эффекта. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами – этинилэстрадиол + ципротерон («диане-35»), этинилэстрадиол + диеногест («жанин»), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов).

Антиандрогенным эффектом обладают также препараты глюкокортикоидов, например, «дексаметазон» в дозе 0,5 мг на ночь и диуретик «спиронолактон» или «верошпирон» (100 мг 1–2 р./сут.).

Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле, улучшения состояния кожи и волос редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3–6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.

Препараты для стимуляции овуляции в яичниках (например, при СПКЯ)

• используются специальные схемы применения препаратов «кломифен» и «пурегон».

Стимуляция овуляции используется при условиях наличия менструации и отсутствия ожирения. Эти препараты позволяют созреть фолликулу в яичниках. В некоторых случаях беременность наступает самостоятельно после индукции овуляции, а в других случаях стимуляция дает возможность забрать созревшую яйцеклетку для проведения ЭКО.

Препараты для повышения чувствительности к инсулину при СПКЯ с ожирением и гиперинсулинемией

Эти препараты помогают пациенткам с гиперинсулинемией в борьбе со снижением веса, уменьшают плотность капсулы яичников. Снижение веса и снижение уровня инсулина при СПКЯ необходимы для более благоприятного прогноза на зачатие и роды, а также для профилактики присоединения инсулиннезависимого сахарного диабета.

Хирургический метод лечения

Хирургическое вмешательство является необходимым в случае наличия синехий в полости матки и сращения в канале шейки матки.

Пациентке проводится расширение и бужирование канала шейки матки в условиях стационара.

Синехии разрушаются при операции гистероскопии и гистерорезектоскопии. Это влагалищные операции, проводятся в стационаре под наркозом. После хирургического удаления сращений назначается курс противовоспалительной терапии (антибиотики, НПВС, средства для профилактики спаечной болезни, ферменты, физиолечение) и заместительная гормональная терапия.

Хирургический метод лечения применяется также при отсутствии эффекта от консервативной терапии СПКЯ. Проводится операционная лапароскопия, на яичниках делаются насечки плотной капсулы.

При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников.

Хирургическое лечение также применяется в случае растущих гормонпродуцирующих опухолей гипофиза (например, пролактиномы).

Метод вспомогательных репродуктивных технологий

(в том числе ЭКО) — является в некоторых случаях единственным способом стать женщине матерью.

Прогноз и профилактика

Вторичная аменорея при своевременной диагностике и начале терапии имеет благоприятный прогноз. Удается восстановить как менструации, так и репродуктивную функцию женщины. Основное осложнение при запущенности – это бесплодие, которое может тяжело поддаваться коррекции и требовать применения методик репродуктивных технологий.

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99 % пациенток, особенно после коррекции массы тела.

При соответствующей своевременной коррекции эндокринных отклонений в организме прогноз на восстановление менструальной функции благоприятный. Однако нужно помнить, что лечение обычно занимает долгий период, обычно не менее полугода.

Прогноз на деторождение зависит от причины аменореи. Деторождение не возможно при запущенных стадиях синдрома истощения яичников.

Самостоятельное зачатие и роды наступают у пациенток после коррекции гиперпролактинемии, гиперандрогении, гормонов щитовидной железы. С помощью стимуляции овуляции есть возможность индуцировать беременность при СПКЯ и забрать для процедуры экстракорпорального оплодотворения яйцеклетку при синдроме резистентных яичников (при еще сохраненном цикле). ЭКО с донорской яйцеклеткой и суррогатное материнство могут помочь женщинам при синдроме истощения яичников.

Учитывая множество факторов, способных спровоцировать аменорею вторичного типа, специфическая профилактика не разработана.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Все женщины знают, что «женская доля» бывает трудной. Ежемесячные кровотечения с 12-16 лет начинают доставлять девочке, потом девушке определенные неудобства. Когда менструации наступают регулярно, то девушка может жаловаться на боли и невозможность пойти в эти дни в бассейн или спортзал. Мало кто радуется приходу месячных, но когда их нет, а причина неясна, то это уже не дискомфорт, а реальная причина забеспокоиться.

Таким образом, аменорея – это отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста. И это не самая редкая патология, она встречается примерно у 3.5% женщин в возрасте от 15 до 49 лет.

Когда аменорея – это нормально?

• Возраст до полового созревания

Обычно месячные начинаются в 12-16 лет, в возрасте до 12-13 лет отсутствие менструаций – это абсолютная норма.

Нормальный возраст менопаузы 49-52 года. Это очень усредненные цифры, надо ориентироваться на возраст наступления менопаузы у женщин в семье.

Отсутствие менструаций во время периода кормления грудью – это лактационная аменорея. Вот время лактационной аменореи совершенно особый баланс гормонов, высокий уровень пролактина и яйцеклетки не созревают. Но как метод контрацепции мы его не советуем, так как достаточно сделать перерыв в кормлениях более двух часов и какая-то яйцеклетка может созреть. И если половая жизнь регулярна, то можно и не увидеть месячных, а сразу забеременеть.

Отсутствие месячных во время беременности – это закономерно. Функция яйцеклетки выполнена, вы вынашиваете малыша, другие яйцеклетки пока не нужны.

Степени аменореи

1. Легкая степень – месячных нет не более 1 года. На этой стадии легче помочь девушке и подобрать лечение.
2. Средняя степень – отсутствие менструаций от 1 до 3х лет.
3. Тяжелая степень – месячных нет более 3х лет.

Аменорея — диагностика и обследования

• Сбор анамнеза и внешний осмотр

Всегда очень важен опрос пациентки и ее родственниц. Как обстоят дела с менструальным циклом у матери, как проходили роды, не было ли серьезных заболеваний у девочки в детстве, было ли воздействие радиации или химических веществ, какие есть другие проблемы со здоровьем (сердечные проблемы, лишний вес, заболевания суставов).

Внешний осмотр также важен, мы оцениваем рост и массу пациентки, тип телосложения, степень развития молочных желез, наличие и тип оволосения, вид кожи. Часто генетические синдромы имеют характерные признаки и их можно заподозрить уже при первом приеме.

• Осмотр акушера-гинеколога на кресле

Оценивается состояние малого таза, наружные половые органы, у девочек – вид девственной плевы.

• УЗИ гениталий и молочных желез

По результату УЗИ мы получаем массу полезной информации: наличие и размеры матки и яичников, функционирование яичников (созревание в них фолликулов), состояние стенок матки, наличие кист и опухолей.

• Гормональный профиль:

• гормоны щитовидной железы (минимум это — Т4 свободный и ТТГ)
• половые гормоны (ФСГ, ЛГ, ДГЭАС, тестостерон, пролактин, АМГ и другие по показаниям)

• Дополнительные исследования:

• консультация генетика,
• эндокринолога,
• невролога и/или нейрохирурга,
• онколога,
• диетолога,
• педиатра,
• УЗИ щитовидной железы и надпочечников,
• рентгенография черепа,
• компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, малого таза и надпочечников.

Формы аменореи

Аменорею по формам разделяют на первичную и вторичную. Формы и причины аменореи имеют принципиальное значение в выборе метода лечения. И диагностикой причин аменореи должен заниматься только специалист. Как правило, с жалобами на отсутствие месячных идут к акушеру-гинекологу. Но в некоторых случаях может понадобиться еще и помощь эндокринолога, и даже генетика.

Первичная аменорея

Первичной аменорею называют тогда, когда у девушки/женщины вообще никогда не было менструации. Отсутствие месячных до 16 лет не должно сильно настораживать, если в целом девочка развивается гармонично.

Первичная аменорея с задержкой полового развития

Пороки развития половых органов и генетические патологии

Дисгенезии гонад – это врожденные состояния, когда половая система девочки не развивается так, как надо.

Иногда случается так, что новорожденная девочка имеет не свой «законный» набор хромосом 46 ХХ, а патологический. 46 ХО или другие, это результат неправильного деления и движения хромосом во внутриутробном периоде.

Это проявляется не только отсутствием месячных, но и различными патологиями внутренних органов, а также часто имеют характерные внешние проявления. Внешне можно увидеть у такой девушки низкий рост (до 150 см), короткую шею с кожными складками сверху вниз, часто встречаются неправильный прикус, косоглазие, деформированные колени и локти. По УЗИ мы видим, что яичники очень маленькие, и в них нет железистой ткани.

Яичники состоят в основном из ткани, напоминающей рубцовую, в них нет яйцеклеток. Матка также маленькая и неразвитая, иногда в ней нет даже полости, матка похожа на тяж.

Поэтому у таких девочек менструаций нет, беременность у них практически невозможна. Частота примерно 1 на 12 тысяч живых новорожденных.

Окончательный диагноз устанавливается после консультации генетика. Лечение состоит в пожизненной заместительной гормонотерапии (чаще всего это препарат фемостон). Из-за длительного срока приема гормонов рекомендуется также принимать препараты для защиты печени (гептор, гептрал, эссенциале) по 30 дней каждые полгода.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ)

Под научным названием кроется состояние, когда внутриутробно у плода нарушается обмен гормонов. В первую очередь возникают проблемы с выработкой и обменом тестостерона. В результате, внешне девочка выглядит нормально, внешность ее развита по женскому типу. Кого-то настораживает отсутствие пигментации вокруг сосков и отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке, а кто-то не обращает на это внимания.

Но при углубленном обследовании выявляется, что у нее есть влагалище, но оно короткое и заканчивается слепо. Матки и шейки нет, яичников тоже. В малом тазу есть недоразвитые семенники (мужские половые органы), в которых не вырабатываются половые клетки. Раз нет яичников и матки, то нет и менструации, а в последующем и беременностей. Частота встречаемости примерно 1 на 15 тысяч новорожденных.

Лечение после установления диагноза обязательно включает удаление мужских органов, так как в них часто развивается рак. Операция показана после 16 лет, после того, как развилась грудь, и сформировалось женское телосложение. Затем пожизненно назначаются женские гормоны (фемостон) и делают пластику влагалища, чтобы позволить девушке жить нормальной половой жизнью.

Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС)

ГГС – это система регуляторных органов в головном мозге, здесь вырабатываются гормоны и другие стимулирующие-тормозящие вещества, которые регулируют не только менструальные функции, о и обмен веществ в целом.

Функциональное нарушение функций ГГС случается на фоне недостаточного питания ребенка, при хронических длительно текущих инфекциях и интоксикациях. Аменорея у девочек-подростков часто наблюдается при низком гемоглобине (анемии).

Когда девочку излечивают от основного заболевания, она набирает достаточный вес, то менструальная функция регулируется сама собой.

Иногда мы можем встретить конституциональную форму задержку полового развития, когда половой возраст немного отстает от паспортного. Так бывает у женщин северных народов (ханты, алеуты, коряки, ненцы, чукчи и другие, более малочисленные). В этих случаях отсутствие месячных в 16 лет и чуть старше нормально при исключении других причин аменореи. Как правило, в таких случаях делают не только исследование гормонов и УЗИ гениталий, но выполняют рентгеновский снимок костей кисти, запястья и предплечья. Если в этих костях нормальные зоны роста, то это генетические особенности развития и задержки полового созревания нет.

Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы

В этом случае нарушение полового созревания обусловлено врожденными опухолями в области гипофиза. Как правило, опухоли хорошо диагностируются при рентгеновском исследовании или компьютерной томографии. После удаления опухоли функции практически всегда восстанавливаются в полном объеме.

Первичная аменорея без задержки развития вторичных половых признаков

В этой группе состояний чаще всего встречаются гинатрезия и аплазия матки.

Гинатрезия – это заращение части влагалища или полное заращение девственной плевы (гимена). Это также образуется внутриутробно, но к счастью достаточно хорошо корректируется хирургически. Обычно, в этом случае яичники функционируют полноценно, но менструальной крови некуда изливаться. После операции и нормальный менструальный цикл, и беременность вполне возможны.

Аплазия матки – это врожденное отсутствие матки. Часто сочетается с недоразвитием влагалища и пороками почек и мочевых путей. Яичники чаще всего работают нормально, гормональный профиль тоже в норме. Но матка представляет собой небольшое плотное образование без полости внутри, либо не определяется вовсе. В этом случае менструальный цикл и беременность невозможны. Но после хирургической коррекции половая жизнь не имеет значительных ограничений.

Многие из перечисленных патологий являются результатом внутриутробных мутаций, наблюдаются уже у подростков. Поэтому врачебные вмешательства чаще всего помогают девушке адаптироваться к своему организму и жить полноценной жизнью. Но полностью вылечить врожденные состояния невозможно.

Вторичная аменорея

Внутриматочная патология

Иногда после внутриматочных вмешательств, таких как инструментальный аборт, раздельное лечебно – диагностическое выскабливание, гистероскопия, удаление полипов, остаются последствия.

Вид повреждения зависит от вида операции, используемых инструментов, квалификации оперирующего гинеколога. Иногда участки внутренней стенки матки истончаются настолько, что перестают функционировать так, как надо. Эндометрий не нарастает в течение цикла и, соответственно, во время менструации нечему отторгаться. Как правило, такая патология развивается постепенно, месячные становятся все скуднее и короче, а затем прекращаются совсем. Особенно опасны такими осложнениями процедуры, которые проводятся на фоне воспаления.

Также в этом случае может развиться атрезия (заращение) цервикального канала. Атрезию лечат хирургически, восстанавливают проходимость канала.

Внутриматочные спайки (синехии) или синдром Ашермана также могут быть последствием аборта или любого другого выскабливания. Матка внутри заполнена спайками, ее полость практически исчезает.

Оба этих осложнения значительно снижают шансы на беременность.

Лечение заключается в лечебной гистероскопии, разделении спаек и введении растворов, чтобы предотвратить образование новых спаек. Часто используются гелевые препараты гиалуроновой кислоты (антиадгезин).

Функциональные нарушения ГГС

• Аменорея на фоне дефицита массы тела

Такая аменорея чаще всего встречается у подростков. Девочка, следуя надуманным идеалам красоты, худеет настолько, что у нее почти не остается жировой ткани. Менструации в таких случаях рассматриваются организмом, как экстремальная потеря крови и энергии. И месячные прекращаются.

Лечение косметической аменореи состоит в том, чтобы набрать оптимальную массу тела. Также часто назначают витамины по циклу.

• Психогенная аменорея или стресс-аменорея

На фоне сильных психоэмоциональных стрессов менструации могут утратить свою регулярность, а затем прекратиться совсем. В пример часто приводят аменорею военного времени, когда у жен, ожидающих своих мужей с войны, прекращались месячные.

Лечение в данном случае состоит в купировании стрессовой ситуации. Гормональное лечение в данном случае не назначается. Если справиться с психическим состоянием самостоятельно не получается, то лучше всего обратиться к психотерапевту. Затягивать обращение к психотерапевту не следует, потому что долгое отсутствие менструаций может привести к раннему климаксу.

Синдром гиперторможения яичников (СГТЯ)

СГТЯ – это отсутствие месячных после длительного приема некоторых гормональных препаратов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), агонисты гонадо-рилизинг гормонов (бусерелин, госерелин), гестагенов (визанна) тормозят определенные гормональные процессы. Для большинства пациенток это обратимый эффект, когда цикл отрегулирован, пройден курс лечения, они отменяют таблетки/инъекции и цикл восстанавливается сам собой. Но у некоторых девушек менструация не начинается и в течение 2-3 месяцев после отмены препарата. Больше рискуют девушки астенического телосложения (худенькие, высокие, в небольшой грудью), имеющие в прошлом нарушение цикла по типу скудных редких менструаций или бесплодие.

Если за 3 месяца месячные не восстановились, то следует обратиться к гинекологу. Врач осматривает пациентку, часто в таких случаях назначают анализ на пролактин. Если пролактин в норме, то возможно назначение кломифена цитрата (препарат для стимуляции овуляции) в течение от 1 до 4-х менструальных циклов. Во время лечения следует контролировать УЗИ гениталий, когда мы видим, что яйцеклетки созревают, а внутренний слой матки нарастает так, как надо, то отменяем препарат.

Если уровень гормона пролактина повышен до 1000 мМЕ и более, то назначаются препараты бромкриптина до нормализации цифр пролактина (до 540 мМЕ и менее).

Органические нарушения ГГС

Это достаточно редкая причина аменореи, здесь речь идет об опухолях и кистах в головном мозге. Кисты или опухоли (чаще всего доброкачественные) сдавливают гипоталамус и гипофиз (органы в головном мозге, которые занимаются регуляцией практически всех гормональных процессов в организме). Из-за этого нарушается целая цепочка гормональных процессов, и исчезают менструации. Лечение здесь хирургическое, после удаления кисты/опухоли в течение 6-12 месяцев постепенно восстанавливается менструальный цикл.

Есть еще 2 состояния, которые нарушают менструальный цикл. Чаще всего они связаны c родами. Аменорея развивается после тяжелой беременности и/или осложненных родов.

Синдром Шихана (Шиена) – это спазм сосудов или кровоизлияние в гипофизе. Чаще всего этот синдром развивается после беременности, протекающей на фоне преэклампсии (высокое артериальное давление, отеки, белок в моче) и после родов, осложненных массивным кровотечением.

Поначалу проблема не видна, лактационная аменорея маскирует ее. Но и после прекращения кормления малыша грудью месячные не приходят. В этом случае не стоит ждать дольше 2-3 месяцев, а сразу консультироваться у гинеколога. Гинеколог расспрашивает вас о течение беременности и родов (вы должны сообщить се подробности, какой было давление, сильно ли отекали, не было ли переливания крови после родов), смотрит на кресле и назначает дообследование (половые гормоны, гормоны щитовидной железы).

После дообследования вам могут назначить стероидные гормоны (преднизолон, метипред), гормоны щитовидной железы (тироксин) и/или заместительную гормонотерапию половыми гормонами (фемостон, дивина, анжелик). Назначать самой себе гормоны крайне неразумно, вы можете не восстановить цикл, зато прибавить в весе или окончательно подавить свои собственные гормоны. Только точная и минимальная в каждом конкретном случае дозировка может быть полезна и неопасна.

Синдром пустого турецкого седла

Турецкое седло – это участок в черепе человека, где располагается гипофиз. «Пустым» оно может стать тогда, когда гипофиз сдавливается и атрофируется. Провоцирующими факторами служат частые беременности, тяжелые роды. Тактика ведения и лечение такое же, как при синдроме Шихана.

Яичниковая аменорея

В этом случае гормональная система в целом функционирует нормально, но яичники либо не отвечают на гормональные сигналы либо повреждены.

Синдром резистентных яичников (СРЯ) – это такое заболевание, когда яичники отчего-то перестают отвечать на стимуляцию половыми гормонами (из гипофиза, гипоталамуса и надпочечников). Развивается он до 36 лет, часто бывает, что в семье несколько таких случаев. Лечение здесь проводится при помощи комбинированы половых гормонов (фемостон). Самостоятельные беременности редки. Но родить ребенка возможно при помощи ЭКО с донорской яйцеклеткой.

Синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ) – это состояние, когда яичники прекращают вырабатывать яйцеклетки, наступает ранний климакс. В отличие от физиологической ранней менопаузы (это заложено генетически и в семье у всех женщин менопауза наступает, например, в возрасте 37-43 года, или 45-47 лет), СПИЯ спровоцирован внешними факторами. Такими факторами являются: перенесенные серьезные инфекции (корь, краснуха, паротит, тяжелый грипп), множественные облучения, химиотерапия.

Лечение

О лечении каждого вида аменореи кратко сказано при описании этих видов. Здесь мы обобщим методы и препараты, гормоны и антигормоны, которые мы используем для лечения аменореи.

Сюда относятся дивигель, эстрожель, фолликулин и другие, применяются для замещения недостатка эстрогенов.

Дюфастон, утрожестан или праджисан, норэтистерон применяются при недостатке гормонов второй фазы цикла или гестагенов.

Кломифена цитрат – это препарат для стимуляции овуляции, применяется строго под контролем врача.

• Комбинированные препараты ля заместительной гормонотерапии

Это фемостон в различных дозировках (1/5, 1/10, 2/10), анжелик, дивина. Применяется тогда, когда мы хотим дать яичникам восстановиться, либо пожизненно при некоторых врожденных состояниях.

• Гормоны щитовидной железы

Левотироксин (L – тироксин, эутирокс) нужен для замещения недостаточной функции щитовидной железы.

• Стероидные (глюкокортикоидные) гормоны

Преднизолон, метипред назначаются при недостаточности функций надпочечников, которые могут быть при нарушениях функций гипофиза и гипоталамуса.

Бромкриптин снижает пролактин. Высокий уровень пролактина вызывает в организме состояние схожее с кормлением ребенка и цикл нарушается.

В этой группе и гинекологические операции (удаление зачаточных мужских органов, разделение спаек и т.д.), и нейрохирургические (полное или частичное удаление опухолей, кист).

Заключение

Таким образом, мы видим, что проблема отсутствия или прекращения месячных не такая простая, как кажется. Самостоятельный прием лекарств, а тем более лечение народными средствами только усугубит проблему. Вы потеряете драгоценное время, и аменорея станет более стойкой. Соблюдайте рекомендации лечащего врача, следите за собой и будьте здоровы!